<< Пред.           стр. 1 (из 3)           След. >>

Список литературы по разделу

  Малоярославецкое районное территориальное медицинское объединение Калужской области
  Малоярославецкий филиал Калужского областного Фонда ОМС
 
 Учебное пособие
  Практический опыт формирования интегрированной системы управления и финансирования районного здравоохранения
  (на примере Малоярославецкого районного территориального медицинского объединения Калужской области)
 
 
 Степанов С.В. - главный врач Малоярославецкого районного территориального медицинского объединения
 Ентов А.Е. - директор Малоярославецкого филиала Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования
 Шейман И.М. - консультант Проекта "Кайзер Перманенте Интернешнл"
 
 
 
 
 
 Москва - Малоярославец, 1999 г.
 
 1. Предпосылки, цель, задачи и идеология мероприятия.
 
  Действующая система финансирования медицинской помощи даже в наиболее разработанном варианте основана на раздельной оплате каждого вида помощи. В результате учреждения, предоставляющие разные виды помощи, оказываются разъединёнными и, по сути, не являются единой системой оказания медицинской помощи.
  Предлагаемая схема финансирования основана на качественно ином подходе. Объектом финансирования является весь комплекс медицинских учреждений, участвующих в реализации программы ОМС для прикреплённого к страховщику населения.
 Цель мероприятия, проводимого в Малоярославецком районе Калужской области, - создать новую организационно-экономическую модель районного здравоохранения, обеспечивающую повышение качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.
  Можно выделить следующие проблемы управления и финансирования, стоявшие перед районным здравоохранением до 1998 года:
  Дефицит финансовых средств. Районное здравоохранение испытывает острейшую нехватку средств для выполнения Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Переход на ОМС не улучшил ситуацию.
  Дезинтеграция потоков финансирования. Финансирование РТМО осуществлялось из двух источников:
  Филиал территориального фонда ОМС производил расчёты с поликлиникой ЦРБ по смете расходов, а со стационаром - за пролеченных больных по тарифам в разрезе клинико-статистических групп (КСГ).
  Расходы на содержание участковой больницы, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), сельских врачебных амбулаторий, станции скорой медицинской помощи, молочной кухни и социально значимых служб (психиатрия, наркология, венерология, фтизиатрия, отделение переливания крови) покрывались напрямую из бюджета района. Кроме того, из бюджета оплачивалось приобретение лекарств гражданами, имеющими льготы по медикаментозному обеспечению, а также бесплатное зубопротезирование
  .
 
  Эта схема финансирования представлена на рис. 1.
 
  Дезинтеграция потоков финансирования в рамках района существенно затрудняет построение единой системы планирования и оплаты медицинской помощи. Каждый канал финансирования строится по собственной схеме: средства ОМС расходуются на основе показателей объемов и качества медицинской помощи, бюджетные ассигнования - на прямое содержание ЛПУ. Оставаясь в рамках двухканальной системы оплаты медицинской полмощи, трудно осуществлять рациональное планирование и нацеливать все звенья оказания медицинской помощи на конечный результат.
  Слабая экономическая мотивация первичного звена. Поликлиника, а в ее составе участковые врачи, не имеют достаточной заинтересованности к расширению объема деятельности. Участковые врачи слишком часто направляют пациентов к специалистам и в стационар, недостаточно проявляется координирующая роль этих врачей. Недостаточно разработана система оценки качества работы первичного звена.
  Отсутствие заинтересованности в оптимизации объема и структуры стационарной помощи. При действующем порядке оплаты стационарной помощи по фактическому объему оказываемых услуг стационары заинтересованы в наращивании объемов услуг, в том числе и за счет необоснованных госпитализаций. Это увеличивает нагрузку на стационар, ведет к неэффективному использованию ограниченных ресурсов.
 Исходя из поставленной цели и имеющихся проблем формулируются следующие задачи мероприятия:
 1. Создать эффективную систему планирования оказания медицинской помощи на основе координации действий покупателя медицинской помощи (филиал Фонда) и РТМО.
 2. Создать систему управления ресурсами, позволяющую находить и использовать менее затратные способы оказания медицинской помощи.
 3. С помощью экономических рычагов перенести приоритеты оказания медицинской помощи на уровень звена первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
 4. Заинтересовать врачей как стационара, так и амбулаторного звена в повышении качества оказываемых услуг.
  Создание интегрированной системы управления и финансирования медицинской помощи сводится к следующим пунктам.
 * Бюджетные средства сливаются с средствами ОМС и консолидируются в филиале Фонда. Последний выступает в качестве единого покупателя медицинской помощи - планирует потоки пациентов и финансовых средств, согласовывает с РТМО плановые объемы помощи, заключает договора и осуществляет мониторинг за их осуществлением. На основе консолидации средств обеспечивается более активная роль страховщика в реструктуризации здравоохранения района.
 * Для осуществления общей линии на реструктуризацию и экономию ресурсов создается координационный комитет по управлению ресурсами, включающий в себя дирекцию филиала Фонда, администрацию РТМО и представителя Администрации района.
 * Участковые врачи переводится на оплату по методу частичного фондодержания. В состав доводимого им подушевого норматива включаются расходы на узких специалистов, часть объемов стационарной помощи, которые они могут взять на себя, некоторые другие виды внешних услуг. Возникающая экономия сохраняется за звеном ПМСП.
 * Разрабатывается и апробируется система показателей качества работы участковых врачей.
 * Оплата стационарной помощи осуществляется на основе согласованных объемов помощи по методу глобального бюджета.
 
 2. Этапы осуществления мероприятия.
  2.1. Консолидация бюджета здравоохранения района в филиале Фонда ОМС
 В интегрированной системе финансирования районного здравоохранения принцип расчёта с каждым учреждением за предоставленный вид помощи уступает место принципу финансирования комплекса взаимосвязанных учреждений на основе подушевого норматива. Интегрированная система ЛПУ получает финансирование на одного застрахованного на основе предварительного платежа, то есть независимо от объёма оказанных услуг. Таким образом появляется возможность соединить общую заинтересованность всего комплекса ЛПУ в повышении качества и экономической эффективности оказания медицинской помощи с ответственностью и экономической заинтересованностью каждого звена. Принцип формирования подушевого норматива - включение в него расходов на все взаимосвязанные виды помощи. Для этого в Малоярославецком районе сформирован консолидированный бюджет здравоохранения на уровне филиала Фонда.. Таким образом, подавляющая часть бюджетных средств сливается со средствами ОМС и концентрируются в руках одной финансирующей стороны - единого покупателя медицинских услуг. Из бюджета напрямую финансируются только приобретение дорогостоящего оборудования, распределение которого действительно требует централизованного планирования, и капитальный ремонт. Для юридического закрепления факта консолидации бюджета здравоохранения потребовалась разработка и подписание ряда документов:
 1. Подписано Соглашение о работе Малоярославецкого района в условиях реформирования здравоохранения между Администрацией Малоярославецкого района и Исполнительной дирекцией КОФОМС.
 2. Подписано Постановление Главы муниципального образования "Малоярославецкий район" о реформе системы здравоохранения Малоярославецкого района.
 3. Издан Приказ Калужского областного фонда ОМС "О работе Малоярославецкого филиала КОФОМС в условиях реформы".
 4. Малоярославецким филиалом Фонда открыт банковский счёт для операций по бюджетной части средств консолидированного бюджета.
 5. Между Администрацией района и Малоярославецким филиалом Фонда подписан договор об использовании средств бюджета Малоярославецкого района, предназначенных для здравоохранения, для создания интегрированной системы финансирования и управления здравоохранением района.
 (см. Приложения)
 В настоящее время все средства на развитие здравоохранения концентрируются в филиале Фонда. Пока это первый в России эксперимент по формированию одноканальной системы оплаты медицинской помощи. В нем находит отражение линия на переход от так называемой бюджетно-страховой модели здравоохранения к полностью страховой модели.
 Важно отметить, что интегрированная система оплаты медицинской помощи отнюдь не исключает наличие других покупателей медицинской помощи. Часть услуг РТМО может оказываться по договорам с другими страховщиками, действующими за пределами района. Филиал Фонда также может заказывать помощь в ЛПУ области или даже за ее пределами. Но главные права и обязательства сторон относятся именно к выбранной интегрированной системе.
 
 
 Схематично новая система финансирования РТМО выглядит следующим образом (см. Рис.2):
 
 
 Главные отличия от ранее действующей схемы:
 * Все виды медицинской помощи оплачиваются филиалом Фонда на основе договоров
 * Ключевым звеном оказания амбулаторной помощи становится участковый врач. Он является заказчиком на многие виды услуг, выступая в роли координатора медицинской помощи приписанному населению.
 * Филиал фонда оплачивает стационару не фактические, а плановые объемы стационарной помощи.
 2.2. Реорганизация звена ПМСП и переход на метод частичного фондодержания
 Методы оплаты амбулаторно-поликлинического звена имеют особое значение для повышения эффективности использования ресурсов, поскольку на этом уровне начинаются и заканчиваются большинство случаев лечения. Деятельность этого звена во многом определяет размеры затрат на прочих этапах оказания медицинской помощи.
 Амбулаторная помощь подразделяется на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь. ПМСП оказывается участковыми врачами (терапевтами, педиатрами) в поликлинике ЦРБ, участковой больнице и врачебных амбулаториях, а также в фельдшерско-акушерских пунктах под наблюдением врача сельского участка ЦРБ.
 По ряду причин (низкая зарплата, относительно низкий престиж профессии, отсутствие экономической мотивации к рациональному расходованию ресурсов) врачи ПСМП не занимают должного места в системе оказания медицинской помощи и не несут достаточной ответственности за состояние здоровья прикрепленного к ним населения. При любом усложнении проблем они спешат уступить больного "узкому" специалисту поликлиники или госпитализировать его, что приводит иной раз к удорожанию лечения во много раз. При анализе потоков амбулаторных больных оказывается, что "своего" участкового терапевта больной посещает лишь в 30% случаев. (см. рис.3)
 
 Анализ госпитализаций показал, что, даже не используя в поликлинике новые технологии, уже сегодня можно лечить амбулаторно до 20% госпитализируемых больных. Прямая экономия от перевода этой части больных на амбулаторное лечение (с учётом стоимости этого лечения) составляет до 10% всех затрат на стационар ЦРБ (см. Приложение 1).
 Методом выбора для финансирования первичного звена, способным побудить поликлинику, а в её составе звено ПМСП, брать на себя ответственность за организацию всех видов медицинской помощи, является метод частичного фондодержания. Общие контуры схемы частичного фондодержания представлены на Рис.2.
 Схема оплаты организации и финансирования ПМСП выглядит следующим образом:
 Оплата ПМСП осуществляется филиалом Фонда на основе договора между ним и РТМО. По договору РТМО открывает в банке отдельный счет для финансирования нестационарной помощи.
 На этот счет поступают средства на оплату:
 * основной части ПМСП.
 * льготное медикаментозное обеспечение
 * хозяйственных расходов поликлиники ЦРБ и других помещений, предназначенных для оказания первичной медико-санитарной помощи.
 * скорой медицинской помощи, стоматологической поликлиники, молочной кухни, участковой больницы и отдельных служб поликлиники ЦРБ.
 * формирование резервного фонда поликлиники.
 Эти средства распределяются по участковым врачам на основе подушевого норматива финансирования с учетом с половозрастной структуры приписанного населения. Они отражаются на лицевых счетах каждого участкового врача, открываемых в централизованной бухгалтерии РТМО.
 На лицевые счета участков поступает также около 20% глобального бюджета стационара (пропорционально числу приписанного населения). Расчет этой части норматива основан на выводе о том, что примерно такой объем стационарной помощи уже сегодня может предоставляться в условиях поликлиники.
 В процессе работы участков с их лицевых счетов снимаются средства для оплаты услуг, оказанных больным данного участка специалистами поликлиники и консультантами стационара.
 При возникновении экономии финансовых средств и достижения установленных показателей качества медицинской помощи эта экономия распределяется следующим образом:
 10% - поступает в фонд развития данного участка,
 90% - поступает в фонд материального поощрения данного участка.
 Фонд материального поощрения данного участка распределяется главным врачом РТМО следующим образом:
 10% - на материальное поощрение административно-хозяйственного аппарата,
 15% - на материальное поощрение специалистов и медсестер поликлиники.
 Оставшиеся финансовые средства используются для поощрения участкового врача, среднего и младшего медицинского персонала данного участка (в пропорции 6 к 4).
 Финансовые средства, не вошедшие в фонд материального поощрения участка, поступают в резервный фонд поликлиники. Часть фонда материального поощрения, переходящая на конец года, распределяется по тем же принципам.
 Участковый врач работает на участке самостоятельно, имея в своем подчинении 1-2 участковые медицинские сестры. На сельских участках в подчинении участкового врача, кроме медсестры, находятся фельдшера ФАП'ов, претендующие на часть фонда материального поощрения данного участка. Участковые врачи вправе объединяться в групповые врачебные практики.
 Участковые врачи заключают соглашения с ведущими специалистами стационара с целью получения консультативной помощи в диагностике и лечении сложных и неясных больных.
 Специалисты поликлиники работают на основании контрактов заключенных с главным врачом РТМО и соглашений с участковыми врачами и отделениями стационара.
 Специалисты ведут прием больных по направлению участковых врачей, так и больных, обратившихся к ним непосредственно. Они обязаны визировать у участкового врача все льготные рецепты, выписываемые больным данного участка.
 Специалисты поликлиники обязаны предоставлять участковому врачу всю информацию о лечении больных, прикрепленных к участку данного врача.
 В составе РТМО создана единая параклиническая служба (рентген, УЗИ, клинические лаборатории и проч.). Средства на оплату работы параклинических подразделений заложены в глобальный бюджет стационара (с разбивкой по каждому отделению) и в подушевой норматив на одного жителя. За услуги, оказанные параклиническими отделениями по направлениям участковых врачей, специалистов и отделений стационара, им производится оплата согласно утвержденным тарифам.
 Главный врач РТМО заключает договор (контракт) с каждым сотрудником поликлиники. Контракт содержит следующие положения:
 - функциональные обязанности сотрудника,
 - модели конечных результатов, коэффициент достижения результатов для конкретного участка,
 - условия оплаты труда сотрудника,
 - условия премирования сотрудника, с учетом показателей качества работы,
 - процент отчисления из фонда материального поощрения сотрудника (отделения) для премирования административно-хозяйственного аппарата.
  2.3. Разработка и апробация показателей качества работы участковых врачей.
 В дополнение к экономическим стимулам совершенствования деятельности, в РТМО была разработана и апробирована система показателей качества работы участковых врачей.
  Для оценки качества работы участкового врача было решено использовать две группы показателей.
  1. Показатели результативности работы участковых врачей:
 * уровень качества лечения
 * выполнение плана профилактических прививок
 * уровень флюорографического обследования населения в течение 2 лет
 * активное посещение на дому
 * заболеваемость населения участка (общая)
 * уровень госпитализации больных терапевтического профиля
 * число диспансерных больных не давших обострения по основному заболеванию.
  2. Показатели дефектов работы участкового врача:
 * смертность трудоспособного населения (кроме травм и суицидов)
 * первичный выход на инвалидность трудоспособного населения
 * запущенные случаи патологии
  а) онкологические заболевания
  б) патология органов брюшной полости
  в) осложнение сахарного диабета (кома, кетоацидоз)
  г) туберкулёза легких
 * расхождение клинико-анатомических диагнозов между поликлиникой и стационаром
 * обоснованные жалобы населения
 * количество вызовов скорой медицинской помощи к хроническим больным
 * несвоевременная госпитализация
 * число отказов в плановой госпитализации терапевтическим больным
  По каждому показателю установлены:
 * нормативы
 * количество баллов за достижение норматива
 * единицу отклонения
 Например, профилактическими прививками должно быть охвачено 96% населения. При достижении этого показателя врач получает 6 баллов. За каждые 5% отклонения от норматива добавляется или снимается 0,5 балла. Рассчитывается сумма полученных баллов по всем показателям.
 Нормативы показателей устанавливались на основании изучения статистических данных ТМО за последних пять лет, причем в сравнении со средними областными показателями.
  Учёт этих показателей ведётся еженедельно, ежемесячно, ежеквартально и выходит на годовые итоги работы, которые учитываются и оцениваются по единой таблице.
  В подведении итогов работы и анализа качества работы участковых врачей принимает участие комитет по управлению ресурсами и качеством медицинской помощи. Председателем комитета является заместитель главного врача РТМО по медицинской части, в состав комитета входят: директор ФОМС, заместитель главного врача по поликлинике, главный экономист, заведующие ведущих отделений стационара ЦРБ.
  Заседания комитета проводятся ежемесячно. Регулярный анализ показателей работы позволяет иметь оперативную информацию о состоянии дел на каждом конкретном участке, позволяет выявить слабые стороны деятельности врачей и даёт возможность своевременно принять меры по устранению выявленных недостатков.
  Для оперативного учета показателей качества введен используется набор медицинской документации.
  В РТМО налажен оперативный учет за объемом и стоимостью медицинской помощи приписанному населению в разрезе отдельных участков. Учитывается частота и стоимость всех внешних услуг - направлений на консультацию узких специалистов, число и стоимость койко-дней, назначение лекарств льготной рецептуры, параклинических услуг. Для этого введен талон амбулаторного пациента, позволяющий учитывать потоки услуг по каждому пациенту в разрезе отдельных участковых врачей. Экономист РТМО рассчитывает стоимость внешних услуг.
  Итогом анализа работы участкового врача является расчёт полученного коэффициента достижения результата (КДР), который определяется следующим образом:
  КДР = (Сумма полученных баллов по результатам) - (Сумма баллов за дефекты работы)
  Сумма баллов по нормативам показателей
  При КДР 0,5 и ниже работа участкового врача оценивается как неудовлетворительная. При КДР от 0,51 до 0,7 работа считается удовлетворительной. При КДР свыше 0,7 и выше, работа считается хорошей. (см. Приложение 10)
  Показатели качества становятся все более сильным рычагом экономического управления деятельностью участкового врача. Его доход зависит как от объема фондодержания, так и общего качества работы. Стимулы к задержке направлений пациентов на консультации или в стационар в значительной степени нейтрализуются необходимостью достичь определенных конечных результатов работы. Появляется зависимость дохода участкового врача от показателей здоровья населения прикреплённого участка.
  2.4. Перевод стационара на метод оплаты на основе глобального бюджета
  Главные характеристики глобального бюджета:
 * Размер оплаты определяется соглашением между финансирующей стороной и ЛПУ до момента оказания помощи, то есть оплачивается согласованный объём помощи
 * Обязательства финансирующей стороны ограничиваются определённым периодом времени
 * Устанавливаются возможные отклонения фактических объёмов от плановых ("коридор риска"), за пределами которых ЛПУ оплачивается по более низким ставкам
 * ЛПУ может самостоятельно использовать экономию, возникающую в результате оптимизации структуры помощи.
 В ходе работы над глобальным бюджетом использовалась следующая схема. РТМО разрабатывает вариант глобального бюджета и на этой основе формирует план-заявку на оказание стационарной помощи. Одновременно страховщик (филиал фонда ОМС) рассчитывает свой вариант глобального бюджета, основываясь на оценке потребности застрахованных, ожидаемых финансовых ресурсах, возможностях переноса части случаев стационарного лечения в амбулаторное звено. Глобальный бюджет выступает в форме плана-заказа страховщика. Далее обе стороны согласовывают параметры глобального бюджета и заключают договор на оказание согласованного объема стационарной помощи. Страховщик осуществляет мониторинг и оценку выполнения договорных обязательств.
 Согласованию подлежат:
 * объемы стационарной помощи
 * требования к ее качеству
 * ставки оплаты.
 В РТМО была проведена следующая работа по расчету глобального бюджета:
 Обучение сотрудников.
  Обучение врачей, особенно заведующих отделениями стационара, имело особое значение. Заведующие отделениями стационара стали не просто исполнителями воли администрации (зачастую сторонними наблюдателями), а единомышленниками, готовыми взять на себя часть общей работы. Это стало возможно только тогда, когда врачи поняли, что они заинтересованы профессионально и экономически в достижении поставленных целей.
 Постановка задач по расчету. Доведение до отделений форматов для сбора данных.
  Перед заведующими отделениями и ведущими специалистам стационара были поставлены задачи по сбору необходимых данных:
 Определение необоснованных госпитализаций в отделения стационара по нозологиям.
 Заведующие отделениями и ведущие специалисты отделений совместно с соответствующими специалистами поликлиники определили нозологии, лечение которых возможно в условиях поликлиники без ущерба для больного, но по различным причинам получавших лечение в стационарах. К таким причинам мы относим:
 а) традиционно сложившееся мнение врачей;
  б) необходимость ежедневных физиотерапевтических или иных процедур;
  в) материальные затруднения больных, не относящихся к категориям населения, имеющим право на льготы при приобретении медикаментов для амбулаторного лечения;
  г) преобладание при госпитализации социальных показаний над медицинскими.
 Совместными усилиями участковых врачей, специалистов поликлиники и врачей стационарного звена были определены потоки больных, которых можно лечить амбулаторно уже сегодня, без серьёзного преобразования звена первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). В основном это больные, госпитализируемые в стационар по причинам, указанным в пунктах а); г) и частично б). Общее их количество приблизительно составляет около 12% от числа больных, получавших стационарную помощь в течение года.
 Уточнение технологической схемы лечебно-диагностической работы по каждой выбранной нозологии.
 Технологическая схема включает в себя перечень и количество используемых для лечения данной нозологии медикаментов и изделий медицинского назначения, а также перечень и количество параклинических услуг, необходимых для ведения случая по каждой нозологии. Для облегчения разработки этой схемы был разработан стандартный формат заполнения данных (см Рис.4).
 
 
 Установление требований к качеству лечения каждой конкретной нозологии
 Определены те критерии состояния здоровья пациента, при которых он может быть выписан на амбулаторное лечение.
 Нормирование сроков госпитализации по каждой нозологии
 Сроки госпитализации по каждой нозологии определены с учетом возможностей интенсификации лечебно-диагностического процесса. Оценены возможности проведения как можно более полного обследования больных на догоспитальном этапе, использования стационаров на дому и прочих стационарозамещающих технологий. Определены источники интенсификации работы персонала в самом отделении и параклинической службе.
 Планирование использования имеющихся мощностей
 Заведующие отделениями представили свое видение заполнения мощностей отделения. В плане использования мощностей следует отражена работа отделения не только по договору со страховщиком на реализацию программы государственных гарантий, но и виды деятельности по альтернативным источникам финансирования (платные услуги, ДМС и проч.).
 Сбор информации в отделениях и расчеты по предложенной схеме.
 Задача врачей состояла в создании как можно более полного перечня нозологий, которые, по опыту предшествующих лет работы, лечатся в соответствующем отделении данного ЛПУ, и лечение их разрешено лицензионной комиссией.
 Формирование первого варианта планов-заявок отделений по объемам.
 Сгруппировав полученные данные в предложенные форматы, заведующие отделениями стационара сформировали план-заявку глобального бюджета отделения в части объемов медикаментов, изделий медицинского назначения, параклинических услуг и количества больных в разрезе нозологий.
 Согласование результатов расчетов с администрацией ЛПУ.
 Этот этап необходим для корректировки полученных результатов с учетом мощности параклинических подразделений и имеющихся ресурсов стационара.
  Расчет стоимости койко-дня по общим затратам отделения и стоимости койко- дня отделения по общебольничным затратам (подробней см. Учебное пособие "Методические подходы к формированию глобального бюджета стационара").
 Поэлементный расчет тарифов по отдельным нозологиям
 Это - наиболее трудоемкий этап расчетов. По каждой нозологии, помимо усредненных затрат, включенных в стоимость койко-дня, определялась стоимость лекарственных средств и параклинических исследований. Поэлементный расчет основывался на предварительно разработанных протоколах ведения больного по каждой нозологии.
 Формирование первого варианта глобального бюджета отделения и стационара в целом.
 Предоставление страховщику плана-заявки на основе глобального бюджета.
 Представляемый финансирующей стороне глобальный бюджет стационара в виде плана-заявки (состоящей из планов-заявок отделений) - есть пожелание стационара и, одновременно, представление его возможностей финансирующей стороне (см. Рис.5).
 
 
 
 Подготовка к переговорам со страховщиком.
 Важным моментом подготовки к переговорам является определение коридоров риска. Коридор риска предусматривает процент колебаний пролеченных больных, в пределах которого не происходит изменений объема финансирования по глобальному бюджету стационара.
 Коридор риска может быть определен в 5%. Это означает, что если стационар пролечит на 5% больше больных, то увеличения объема финансирования не происходит, а если стационар пролечит больше на 6% больных - объем финансирования увеличивается на 1%. В то же время, если стационар пролечит на 5% меньше больных, то уменьшения объема финансирования не происходит, а если стационар пролечит меньше на 6% больных - объем финансирования уменьшается на 1%.
 Согласование глобального бюджета стационара со страховщиком.
 После серии согласований, филиал Фонда соглашается с представленным планом-заявкой. Таким образом, план-заявка автоматически переходит в план-заказ. Глобальный бюджет стационара сформирован и утвержден. После этого подписывается договор на согласованный объем медицинской помощи (см. Приложение 9)
 3. Результаты осуществления мероприятия.
 1.Создана интегрированная система управления и финансирования здравоохранением района. Средства из разных источников объединены в филиале Фонда. В результате существенно повысилась его роль, как покупателя медицинской помощи. Страховщик не просто оплачивает услуги, а планирует потоки пациентов и финансовых средств с акцентом на ресурсосберегающие формы оказания медицинской помощи.
 В результате осуществления мероприятия удалось продемонстрировать необходимость координации плановой деятельности медиков и страховщиков в рамках интегрированной системы. Эта координация позволила до минимума свести последствия острейшего дефицита финансовых средств и осуществить ряд мер по реструктуризации здравоохранения района.
 2.Разработана методическая база для осуществления интегрированной системы финансирования здравоохранения, в частности:
 * набор нормативных актов, регулирующих слияние средств ОМС и бюджета
 * учебное пособие "Методические подходы к формированию глобального бюджета стационара"
 * типовые договора
 * варианты расчетов глобального бюджета при разных сценариях поступления средств и объемах стационарной помощи
 3. Началась практическая реализация разработанной системы:
 * Сформирован консолидированный бюджет здравоохранения, из которого оплачиваются все виды медицинской помощи
 * Оплачиваются только согласованные объемы стационарной помощи
 * Проведен комплекс мер по управлению ресурсами и качеством медицинской помощи
 4.Осуществление реформы здравоохранения района обеспечило существенную реорганизацию коечной сети. В результате сокращения нерационального использования коечного фонда обеспеченность койками населения района (на 1000 жителей) сократилась с 97 в 1994 г. до 48, 3 в 1998 г. Для сравнения отметим, что этот показатель для Калужской области составляет 114,6, а для российского здравоохранения в целом - 116,2. При этом частота направлений пациентов в ЛПУ за пределы района в Малоярославецком районе ниже, чем в большинстве других районах области, то есть основная часть стационарной помощи предоставляется на основе ресурсов РТМО.
 Имея значительно меньший коечный фонда и сравнимый с другими районами области объем финансирования на душу населения, РТМО имеет примерно средние по области сроки ожидания плановых госпитализаций. В отличие от других районов, пациенты стационара получают бесплатные лекарства (в пределах утвержденного перечня) и питание, а персонал больницы регулярно получает заработную плату.
 5. За 1996-1998 гг. обеспечен вывод из стационара на амбулаторный этап примерно 12% случаев лечения. Это обеспечило экономию примерно 530 тыс. руб. в год (приложение 1).
 Другой источник экономии связан с использованием освобожденной мощности стационара для лечения больных, ранее вынужденных получать медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, прежде всего в областной больнице. Стоимость лечения в областной больнице в несколько раз выше, чем в Малоярославецком РТМО. По примерным оценкам, экономия составляет около 300 тысяч руб. в год.
 6. В результате проведенных мероприятий по реструктуризации в Малоярославецком районе обеспечены условия для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи на интенсивной основе, то есть на основе эффективного использования имеющихся ресурсов, а не за счет из наращивания. Как видно из приведенной таблицы приложения 2, показатели деятельности Малоярославецкого РТМО не уступают, а иногда и превосходят средние по Калужской области и Российской Федерации. В то же время эти показатели достигаются при значительно меньшей нагрузке на стационар.
 Можно констатировать, что созданная в районе модель управления и финансирования здравоохранения демонстрирует реальные возможности глубокой реструктуризации здравоохранения без ущерба для качества медицинской помощи населению.
 
 
 Приложение №1
 
 Таблица 1.
 Экономический эффект перевода части больных на лечение в условия поликлиники:
 
 Показатели Стационар Поликлиника Экономия Пролечено в стационаре до реформы в год 6 552 - Количество больных выводимых на лечение в поликлинику (12 % ) 786 - Длительность пребывания на лечении в днях одного больного 11,5 5 Длительность лечения всех выводимых больных в днях 9 042 3 930 Стоимость одного к/д в стационаре и одного посещения в поликлинике(руб.) 61, 98 7, 98 Общие расходы на лечение выводимых больных ( руб.). 560 417 31 377 529 040
 
 Приложение №2
 Таблица 2.
 Основные показатели деятельности Малоярославецкого РТМО за 1996-1998 гг. в сравнении с средними показателями по здравоохранению Калужской области и Российской Федерации.
 
 Показатель
 Малоярославецкий район
 Калужская область
 Российская Федерация 1996г. 1997г. 1998г. Численность населения 53003 53186 54803 983648 147,6 млн. Рождаемость (на 1000 нас.) 8,7 9,0 8,9 7,2 8,9 Смертность (на 1000 нас.) 19,0 18,4 18,7 15,4 14,2 Естественный прирост -10,3 -9,4 -9,8 -8,2 -5,3 Младенческая смертность (на 1000 родившихся) 18,8 26,7 10,2 19,3 17,4 Материнская смертность (на 100 тыс. Родившихся живыми) нет нет нет 56,9 48,9 Болезненность (на 1000 нас.) 1201,9 1203,8 927,9 1364,5 1132,8 Заболеваемость (на 1000 нас.) 869,0 836,6 640,5 843,4 643,7 Заболеваемость туберкулёзом (на 100 тыс. Населения) 53,0 35,4 43,8 68,0 67,5 Смертность от туберкулёза (на 100 тыс. Населения) 9,0 14,9 11,1 21,6 17,0 Заболеваемость злокачественным новообразованиями (на 100 тыс. населения) 337,8 349,9 377,7 340,5 287,6 Заболеваемость психическими расстройствами (без алкоголизма и наркомании)(на 100 тыс. населения) 190,0 178,7 201,9 210,7 178,7 Заболеваемость наркологическими расстройствами (на 100 тыс. населения) по нозологиям:
 * алкогольные психозы
 * хронический алкоголизм
 * наркомания
 
 
 47,1
 94,3
 1,8
 
 
 29,8
 64,5
 1,9
 
 
 29,1
 83,9
 5,4
 
 
 35,9
 82,9
 13,9
 
 нет данных Заболеваемость венерическими болезнями (на 100 тыс. населения) по нозологиям:
 * сифилис
 
 
 278,3
 
 
 238,3
 
 
 149,6
 
 
 235,2
 
 
 264,6 Число врачей 109 113 3024 600,2 тыс. из них имеют категорию 37 40 - высшую 4 5 - первую 25 25 - вторую 8 10 Обеспеченность врачами (на 10 тыс. Населения) 19,8 20,3 20,6 30,7 40,9 Число среднего медперсонала 288 323 8658 1474,7 тыс. из них имеют категорию 127 155 - высшую 12 41 - первую 77 78 - вторую 38 36 Обеспеченность средним медперсоналом (на 10 тыс. населения) 57,9 53,6 58,9 88,0 100,5 Укомплектованность врачами в % 99,6% 100% 93,9% 94,9% Укомплектованность средними медработниками в % 99,1% 98,9% 96,3% 93,6% Частота совместительства
 врачей
 средних медработников
 
 1,6
 1,4
 1,57
 1,32
 1,5
 1,3
 1,1
 1,0 Число коек на конец года 265 265 265 11271 нет данных Обеспеченность койками (на 10 тыс. Населения) 51,1 49,3 48,3 114,6 116,2 Работа койки в год 306,9 300,8 266 303,4 300,0 Средняя длительность пребывания больного на койке 11,8 11,4 11,0 18,7 16,9 Уровень госпитализации (на 100 человек) 13,3 13,2 10,7 18,8 20,6 Число койко-дней (на 1000 населения) 1563,7 1483,6 1070,2 3503,5 3481,0 Охват диспансерным наблюдением 23% 22,5% 22% 20,3% 22,5% Охват профосмотрами
 подростков
 рабочих промышленных предприятий
 рабочих сельского хозяйства
 97,7%
 93,7%
 
 84,6%
 98,2%
 93,7%
 
 84,6%
 97%
 85%
 

<< Пред.           стр. 1 (из 3)           След. >>

Список литературы по разделу