<< Пред.           стр. 2 (из 4)           След. >>

Список литературы по разделу

  Повреждение нервов при разрывах, ушибах, сдавлениях гематомой и др. характеризуется невозможностью или затруднением активных движений, анестезией или снижением чувствительности участков тела, иннервируемых поврежденным нервом, утратой или снижением мышечно-суставного чувства, рефлексов (например, коленного и ахиллова рефлексов).
  Медицинская помощь при разрывах различных тканей: давящая повязка (лучше эластичным бинтом), иммобилизация (предпочтительнее гипсовая лонгета), холод, применение анальгетиков, во многих случаях требуется хирургическое лечение: сшивание сухожилий, связок, мышц, нервов, удаление крови из полости сустава. В дальнейшем рекомендуется лечебная гимнастика, тепловые процедуры, массаж.
  При длительном сдавлении костей (чаще конечностей) при обвалах строительных конструкций зданий, транспортных катастрофах и др. происходит размозжение и раздавливание подкожной жиpовой клетчатки, мышц, сухожилий, нервов, сосудов, внутренних органов, наблюдаются серьезные расстройства кровообращения, иннервации, тяжелые нарушения функций всего организма, чаще всего развивается травматический шок. Наряду с этим после освобождения от сдавления (декомпрессии) развивается состояние травматического токсикоза, обусловленного всасыванием в ткань продуктов распада тканей (аутотоксинов). Аутотоксины губительно действуют на нервную и сердечно-сосудистую системы, печень и почки, что через несколько дней может привести к летальному исходу. Особое внимание необходимо обратить на функции почек, так как гибель бывает за счет острой почечной недостаточности и уремии.
  В ближайшие часы после декомпрессии развивается отек поврежденных тканей, разбухшие мышцы становятся очень плотными, кожа холодная, за счет сдавления нервов все виды чувствительности ниже места сдавления резко понижены, бледность кожи сменяется синюшностью с местами кровоизлияний и местами вдавливания, появляются пузыри с геморрагической и серозной жидкостью, пульсация артерий на периферии травмированной конечности ослаблена или отсутствует, движения в сдавленной конечности чаще всего невозможны, температура тела понижена, пульс слабого наполнения и частый, артериальное давление понижено, может появиться тошнота и рвота, мочевыделение (диурез) резко уменьшено, в моче определяются эритроциты и мышечный белок (миоглобин), при нарастании недостаточности почек через несколько дней наступает смерть. Если функции почек постепенно восстанавливаются, то возможны остаточные явления в виде травматических невритов, очагов некроза, контрактур (стягивающих рубцов) и др.
  Перелом - это полное или частичное нарушение целости кожи, причем перелом без нарушения целости кожи считается закрытым. Переломы могут быть от сгибания, удара, давления, вытяжения и скручивания. Так называемый патологический перелом (при наличии ряда хронических заболеваний костей - внутрикостная киста, остеомиелит, туберкулез кости, злокачественная опухоль) возникает при незначительной травме или небольшой нагрузке. Признаком перелома являются сильные боли и нарушение функций травмированного участка тела, вынужденное положение и уменьшение нагрузки за счет щажения, при осевой нагрузке и постукивании по дистальному концу конечности происходит усиление болей. Тяжелые травмы могут сопровождаться болевым шоком. При переломах со смещением и расхождением отломков может быть деформация и укорочение конечности за счет сокращения мышц, при надавливании отмечается патологическая подвижность отломков и крепитация (хруст) за счет трения одного отломка о другой.
  Экстренная медицинская помощь при закрытых переломах состоит в обезболивании, при необходимости - противошоковых мероприятиях, надежной транспортной иммобилизации специальными шинами или с помощью подручных средств, при их отсутствии - путем прибинтовывания травмированной ноги к здоровой, а руки - к туловищу. Иммобилизация фиксирует отломки кости, предупреждает болевой шок и кровотечение, предохраняет окружающие ткани и органы от ранения отломками кости.
  В лечебном учреждении проводится новокаиновая блокада и анестезия места перелома, сопоставление (репозиция) отломков, которое будет более успешным под рентгеновским контролем. Существенное смещение отломков препятствует их сращению, поэтому основное требование при лечении - сопоставление отломков и удержание их гипсовой повязкой, гипсовой лонгетой или аппаратом Илизарова в плотном соприкосновении до момента сращения. При наличии многих отломков для сохранения длины конечности рекомендуется скелетное вытяжение. При сложных переломах, когда трудно сопоставить отломки и удержать их в правильном положении, применяют оперативное лечение. При операции наряду с сопоставлением отломков возможна более надежная фиксация (остеосинтез) с помощью штифтов, закрепляющих пластин, винтов, проволоки и т. п. Иногда проводятся и костно-пластические операции (пересадка костей и суставов, создание искусственного сустава, удлинение конечности), пластика и пересадка мышц, сухожилий, связок, нервов. Послеоперационные осложнения могут быть следующие: жировая эмболия и тромбоз, воспалительные и нагноительные процессы, остеомиелит, несращение костных отломков и образование ложного сустава, зарастание суставной сумки (анкилоз), тугоподвижность в суставе, атрофия мышц. Заживление переломов происходит последовательно путем образования грануляционной ткани и кристаллизации в ней солей, за счет чего образуется костная ткань, затем происходит рассасывание избыточных тканей и формирование костномозгового канала. Послеоперационное лечение переломов включает новокаиновую блокаду для снятия болей, антибиотики и сульфаниламидные препараты, полноценную белковую, витаминную диету с повышенным содержанием минеральных солей, при возможности рекомендуется ранняя лечебная гимнастика, физиотерапия, что очень важно для профилактики тугоподвижности в суставах, атрофии мышц и других осложнений. Такое лечение должно продолжаться не менее 1 месяца.
  Закрытые (как и открытые) переломы костей часто сопровождаются травмами мышц, сухожилий, связок, сосудов, нервных окончаний, иногда и повреждением рядом расположенных внутренних органов, что требует соответствующего лечения. При открытых переломах указанные методики лечения закрытых переломов дополняются лечением собственно ранений.
  Закрытые переломы челюсти характеризуются деформацией в случае смещения отломков, кровоизлиянием, отеком, болью, нарушением жевания и речи. При угрозе асфиксии ротовую полость очищают, язык фиксируют. Для иммобилизации используется пращевидная повязка (для нижней челюсти) и повязка с использованием дощечки (для верхней челюсти). Для обезболивания хирургического вмешательства или сопоставления отломков применяется местная анестезия тканей новокаином или проводниковая анестезия мест расположения нервных стволов, иннервирующих область травмы. Зубы, находящиеся на линии перелома, удаляются, поскольку возникает опасность микробного загрязнения области перелома. Лечение проводится с использованием специальных проволочных шин, обеспечивающих сопоставление отломков челюсти за счет связывания зубов между собой и межчелюстной фиксацией резиновой тягой (например, резиновые колечки). В некоторых случаях отломки оперативным путем закрепляются костными швами, внутрикостным стержнем и др. Питание осуществляется путем всасывания жидкой пищи через сомкнутые зубы.
  Закрытый перелом ключицы может сопровождаться смещением костных отломков, опущением плеча книзу, ограничением движений в плечевом суставе, иногда могут быть повреждены подключичные сосуды и нервы. Лечение перелома ключицы осуществляется совмещением отломков в правильном положении под местной новокаиновой анестезией. Фиксирующая бинтовая повязка, шина или специальная гипсовая повязка должны удерживать согнутую в локте руку в приподнятом, отведенном назад и развернутом наружу положении в течении 3-4 недель.
  При переломах ребер могут быть повреждены межреберные сосуды и нервы, плевра, легочная ткань и др., что соответственно ухудшает состояние пострадавшего. Боль в области перелома усиливается при дыхательных движениях, кашле, ощупывании, при попытке сдавления грудной клетки. При повреждении плевры возможна подкожная эмфизема, при повреждении легочной ткани - кровохарканье. При сильных болях рекомендуется сделать вагосимпатическую и местную новокаиновую блокаду, для уменьшения кашля - кодеин, морфин, полусидячие положение облегчает состояние пострадавшего, для уменьшения движений грудной клетки производится тугое бинтование. Среди переломов довольно сложным является перелом бедра, особенно в области тазобедренного сустава. При осмотре пострадавшего часто можно видеть деформацию в области тазобедренного сустава, укорочение конечности, нога повернута наружу, движения в тазо
  Среди переломов довольно сложным является перелом бедра, особенно в области тазобедренного сустава. При осмотре пострадавшего можно видеть деформацию в области тазобедренного сустава, укорочение конечности, нога повернута наружу, движения в тазобедренном суставе невозможны, при поколачивании по пятке боли в месте перелома усиливаются. При оказании неотложной помощи рекомендуются инъекции обезболивающих веществ. Для транспортной иммобилизации используется шина Дитерихса: одна планка шины накладывается от подмышки (захватывая всю стопу), другая - от паха, к стопе прикрепляется подвижная "подошва", которая за счет закрутки вытягивает ногу. Следовательно, с помощью шины Дитерихса происходит фиксация ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и осуществляется вытягивание бедра. Лечение перелома часто оперативное с введением в отломки стержня. В случае хорошего сопоставления отломков и наложения гипса на область бедра с захватом таза возможно сращение кости без операции, но дополнительно требуется скелетное вытяжение бедра значительным грузом. Частым осложнением (особенно у пожилых людей) является несращение костей и образование ложного сустава, что приводит к инвалидности.
  Закрытые переломы костей таза относятся к тяжелым и часто сопровождаются шоком. Симптомами перелома является усиление болей при надавливании на кости таза сверху и с боков, пострадавший в лежачем положении не может поднять вытянутую ногу (симптом "прилипшей пятки"). Переломы костей таза могут привести к повреждению различных органов и тканей полости таза: мочевого пузыря, мочеиспускательного канала (уретры), прямой кишки, матки, нервных стволов. Возможны расстройства функций тазобедренного сустава на стороне травмы, укорочение ноги за счет смещения кверху поврежденной части таза, гематома паховой или подвздошной области, обширные забрюшинные гематомы, приводящие к анемии, задержка мочеиспускания, гематурия и др. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки возникает перитонит, что требует срочной операции. Окончательный диагноз ставится на основании рентгенологических исследований. При прохождении перелома через тазобедренный сустав в последующем возможно развитие анкилоза, деформирующего артроза, укорочение ноги.
  При переломах таза в случае необходимости осуществляются противошоковые мероприятия: введение наркотиков, сердечных средств, переливание крови, внутрикостная и внутритазовая анестезия новокаином и др. При задержке мочи проводится катетеризация или пункция мочевого пузыря. Поскольку при переломах костей таза иммобилизация с помощью шин невозможна, то придают положение "лягушки": пострадавший лежит на ровной постели с согнутыми и разведенными ногами. При расхождении лонного сочленения таз подвешивают в "гамачке", который создает боковое давление и не дает возможности расходиться костям таза в стороны. При смещении половины таза кверху рекомендуется скелетное вытяжение ноги. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря или разрыве уретры для оттока мочи производят цистостомию (разрезают стенку мочевого пузыря и вставляют дренажную трубку), при наличии мочевых затеков - их вскрывают.
  Переломы позвоночника относятся к очень тяжелым травмам, особенно в тех случаях, когда они сопровождаются сдавлением, частичным или полным нарушением целости спинного мозга. Эти осложнения бывают за счет смещения тел позвонков или костных отломков в просвет спинномозгового канала, а также за счет сдавления спинного мозга гематомой при повреждении сосудов. Признаками перелома позвоночника являются резкая болезненность в области травмы, выпячивание остистого отростка поврежденного позвонка, напряженность мышц спины, иногда невозможность каких-либо движений в поврежденном отделе позвоночника. Точное распознавание места перелома возможно при помощи рентгеновского снимка. При сдавлении или нарушении целости того или иного участка спинного мозга могут наблюдаться парезы (вялые параличи) и параличи, снижение или потеря чувствительности ног (при повреждении спинного отдела), при повреждении в шейном отделе - не только ног, но и рук; в любом случае нарушаются функции тазовых органов (чаще - задержка мочи и кала). Повреждение спинного мозга чаще всего сопровождается сильным шоком: возбуждение или безучастность, нарушение сознания, бледность, расстройство дыхания и кровообращения (часто при травме шейного отдела).
  Пpи оказании пеpвой помощи необходимо соблюдать полную остоpожность, чтобы не вызвать или усилить сдавление (повреждение) спинного мозга: при переломах шейных позвонков рекомендуется наложить на шею толстый ватный "воротник" и провести дополнительную иммобилизацию головы с помощью шин, при переломах позвонков в других отделах необходимо укладывание пострадавшего на щит и фиксация (прибинтовывание) в положении на животе или спине. Разумеется, при необходимости проводятся противошоковые мероприятия, катетеризация мочевого пузыря или накладывается цистостома. В стационаре лечение перелома без повреждения спинного мозга направлено на исправление смещений отломков с последующем наложением гипсового корсета или "воротника". При сдавлении тел шейных позвонков на несколько дней устраивают вытяжение за голову на кровати с приподнятым головным концом (наклонное положение кровати, создавая противотягу разгружает поврежденный отдел позвоночника), затем на 6 неделе накладывают высокий ватный "воротник", который снаружи закрепляют гипсовым бинтом. При переломе грудных и поясничных позвонков рекомендуется вытяжение в течении 2 недель с помощью подмышечных лямок, затем накладывается гипсовый корсет на 2-4 месяца. Сдавление спинного мозга, как правило, требует оперативного лечения в первые дни после травмы (ламинэктомия и др.). В процессе лечения ведется борьба с пролежнями, осуществляется профилактика инфекционных осложнений (уросепсис, пиелонефрит, цистит, пневмония и др.). Для профилактики остаточных парезов, контрактур, нарушений функций тазовых органов рекомендуются физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика и т.д.
  Ожогом считается повреждение тканей, вызванное воздействием высокой температуры (более 50-60?), агрессивных химических веществ, электрического тока, молнии, активных излучений (ионизирующих, электромагнитных, солнечных). Ожог трети поверхности тела часто заканчивается смертью.
  При термических ожогах повышается проницаемость стенок капилляров, что проявляется отеком тканей, происходит омертвение кожи и нередко глубжерасположенных тканей - все это перераздражает нервные окончания и сопровождается сильными болями. В зависимости от глубины поражения тканей ожог может ограничиваться покраснением и отеком тканей (ожог 1 степени). Ожог 2 степени наряду с указанным сопровождается сильными болями (чем больше площадь ожога, тем сильнее явление болевого шока), отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных плазмой крови, при инфицировании пузырей заживление идет вторичным натяжением, выздоровление задерживается до 2 недель. При ожогах 3 степени наступает омертвение всех слоев кожи, болевая чувствительность при глубоких ожогах из-за поражения нервных окончаний может отсутствовать, заживление идет под струпом вторичным натяжением с глубокими рубцами. При ожогах 4 степени кроме кожи некроз и даже обугливание захватывает глублежащие ткани (мышцы, сухожилия, кости), некроз наступает как за счет действия высокой температуры, так и в связи с нарушением кровоснабжения тканей. Заживление идет крайне медленно со значительным нагноением, образованием деформирующих рубцов и контрактур. При общих глубоких ожогах для заживления нередко требуется операция по пересадке кожи. При обширных поверхностных ожогах (более 20% поверхности кожи) или глубоких ожогах (более 10% поверхности) в первые дни может наблюдаться шок, проявлениями которого могут быть возбуждение или безучастность, жажда, озноб, снижение температуры тела, свободной от ожога, бледность кожных покровов, частый пульс (тахикардия), учащенное дыхание. В последующие дни (до 10 суток) из места ожога ядовитые продукты некротизированных тканей всасываются в кровь и возникает острая токсемия, наблюдается поражение паренхиматозных органов, плазмопотеря, нарушается обмен веществ, что проявляется расстройствами деятельности сердца и легких, лихорадкой (температура тела 38-40?), бессонницей, рвотой, судорогами, спутанным сознанием и другими мозговыми проявлениями, сгущением крови, уменьшением мочеотделения (олигоурия) вплоть до анурии. Присоединение гнойной инфекции (септикотоксемия) ведет к сепсису, анемии и кахексии (истощению), исход которых крайне неблагоприятный.
  Первая помощь при ожогах заключается в быстром охлаждении зоны ожога водой, обезболивании, наложении повязки, причем нельзя смазывать ожоговую поверхность мазью, обрабатывать антисептическим раствором, отрывать присохшие части одежды, прокалывать пузыри - все это затрудняет первичный туалет ожоговой раны и способствует инфицированию ожоговой поверхности, рекомендуется транспортная иммобилизация, теплое укрытие, прием горячего чая, кофе. При сильных ожогах большое значение имеет борьба с ожоговым шоком (введение наркотиков, вагосимпатические и местные новокаиновые блокады, антигистаминные средства - димедрол, супрастин), восполнение дефицита жидкости в организме (переливание крови и плазмы, введение физиологического раствора, глюкозы, плазмозаменяющих и электролитных растворов - полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, полифер, желатиноль, дисоль, трисоль), при расстройствах кровообращения и дыхания - проведение соответствующих мероприятий, для борьбы с вторичной инфекцией - введение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, рекомендуется высококалорийное, белковое и витаминизированное лечебное питание. Местное лечение ожоговой поверхности чаще всего осуществляется наложением мазевых повязок с антисептическими, анестезирующими, гормональными препаратами и антибиотиками. При обильном гнойном отделении повязки рекомендуется менять ежедневно. Нежизнеспособные ткани необходимо иссекать, поскольку они являются источниками токсинов. В тяжелых случаях для заживления ожогов и восполнения дефекта кожи делаются операции по пересадке кожи (после прекращения обильного отделения гноя и появления здоровых грануляций).
  Очень опасны ожоги дыхательных путей и легочной ткани, которые могут быть при вдыхании раскаленного воздуха и газов, перегретого пара, языков пламени. Возникающий при этом ожоговый шок протекает тяжело. При таких ожогах важно применять новокаиновые блокады, ингаляции димедрола и эфедрина с новокаином, антибиотиков.
  При химических ожогах концентрированными кислотами и солями тяжелых металлов происходит некроз тканей за счет свертывания (коагуляции) белков - образуется плотный темный струп с очерченными краями. Щелочи не свертывают белки, а растворяют их, омыляют жиры, что ведет к более глубокому некрозу (струп влажный, серый, без четких границ). При химических ожогах пораженные участки тела необходимо погрузить в воду или обмыть большим количеством воды в течении 10-20 минут. При ожогах кислотами ожоговую поверхность лучше обмыть слабыми щелочными растворами (питьевой содой, мыльной водой), при ожогах концентрированными щелочами - слабыми растворами лимонной, борной или уксусной кислоты. После обмывания на обожженную поверхность накладывается асептическая повязка. Особенностью ожогов негашеной известью, гидратом диэтилалюминия, триэтилалюминием является то, что их нельзя обмывать водой, обработку кожи лучше производить маслом. Заживление химических ожогов вялое, однако общее состояние организма чаще всего удовлетворительное. Местное лечение мало отличается от лечения термических ожогов.
  При термических и химических ожогах органов зрения наряду с ожогом век возможно поражение слизистой оболочки глаза (конъюнктивы) и внутренней среды глаза, что может привести к потере зрения. Особенно опасны ожоги щелочами, поскольку они в отличие от кислот приводят к глубокому поражению глазного яблока. Неотложная помощь заключается в промывании водой с помощью специальной глазной ванночки, резинового баллончика или постоянно увлажняемого комка ваты. В последующем лечение осуществляется закапыванием сульфацил-натрия, обезболивающих растворов (новокаина, дикаина, тримекаина), закладыванием за веки мазей с антибиотиками (левомициетин, тетрациклин, окситетрациклин), наложением асептической повязки. сульфацилнатрия,обезболивающихрастворов(новокаина,дикаина, тримекаина), закладыванием за веки мазей с антибиотиками (левомицетин, тетрациклин, окситетрациклин), наложением асептической повязки.
  Ожоги глаз от действия ультрафиолетового излучения возникают при работе с электросваркой (электроофтальмия), кварцевыми лампами, во время длительного воздействия солнца в сочетании с отражением ультрафиолетовых лучей от снежной поверхности ("снежная слепота"). Проявлением указанных воздействий является временное ослепление, светобоязнь, боли в глазах и слезоточение. Медицинская помощь заключается в холодных примочках, закапывании обезболивающих растворов, ношении темных очков.
  Ожоги от инфракрасного излучения (пламя доменных печей, расплавленное стекло, лазер и дp.) опасны тем, что часто бывает стойкое понижение зрения за счет повреждения сетчатки.
  Электротравмой считается поражение электрическим током или молнией. Воздействие тока на организм вызывает как общие, так и местные изменения. Наибольшую опасность для жизни представляет фибрилляция (беспорядочное сокращение) сердца, угнетение функций продолговатого мозга (сосудодвигательного и дыхательного центров), спазм мышц, в результате которого пострадавший не может оторвать от себя проводник тока. В тяжелых случаях может быть "мнимая смерть": потеря сознания, отсутствие видимого дыхания и пульса. Местные изменения в области входа и выхода тока проявляются глубокими термическими ожогами с поражением кожи и подлежащих тканей. Как и при термических ожогах возможна интоксикация за счет некротизированных тканей и гнойные осложнения. Аналогичные изменения в организме наблюдаются и при поражении молнией (местные повреждения чаще наблюдаются на нижних конечностях). При оказании неотложной помощи необходимо обратить внимание на меры предосторожности при освобождении пострадавшего от действия электрического тока, срочном проведении искусственного дыхания и наружного массажа сердца при "мнимой смерти", рекомендуется внутривенное введение сердечных и дыхательных средств. Важно следить за состоянием пострадавшего после реанимационных мероприятий, так как иногда через короткое время вновь может быть упадок сердечной деятельности и дыхания. Местное лечение электротравм не имеет существенных различий от лечения глубоких термических ожогов.
  Лучевые ожоги возникают от действия жесткого ионизирующего излучения и радиоактивных частиц. По своим проявлениям эти виды ожогов подразделяются, как и термические, на 4 степени с похожими изменениями кожи и глублежащих тканей. Особенностью лучевых ожогов является то, что до их клинического проявления может быть скрытый период продолжительностью от нескольких суток до 2-3 недель. Лечение лучевых ожогов примерно такое же, как и термических, включая при необходимости хирургическое лечение с иссечением нежизнеспособных тканей и пластикой кожи.
  Отморожение какого-либо участка тела может произойти даже при плюсовых температурах воздуха при ряде отягчающих обстоятельств: ослабление сопротивляемости организма (например, при большой кровопотере), опьянение, малоподвижность, ветер, высокая влажность воздуха, одежды, обуви и т.д. Во время действия холода за счет сужения сосудов кожи ощущается "покалывание", некоторое онемение, в дальнейшем - снижение или полная потеря чувствительности на участках охлаждения. Последнее обстоятельство делает незаметным последующее воздействие холода, что может явиться причиной глубоких отморожений тканей. Отморожение 1 степени характеризуется сужением мелких сосудов (побледнение, "покалывание", снижение чувствительности, некоторая отечность кожи). После согревания кожа становится красной или синюшной, резко болезненной, в последующем отмечается зуд и шелушение кожи. Через несколько дней указанные явления проходят, но на длительное время остается повышенная чувствительность к холоду. При отморожении 2 степени после согревания наблюдаются сильные боли, озноб, повышение температуры тела, плохой сон. Через 1-3 дня происходит некроз и отслоение поверхностных слоев кожи, отек и образование пузырей с бесцветным или кровянистым содержимым. Полное восстановление некротизированных слоев кожи при благоприятном течении происходит через 1-2 недели, однако возможно присоединение вторичной инфекции. Кожа на длительное время остается чувствительной к температурному и механическому воздействию. При отморожении 3 степени тромбоз сосудов приводит к некрозу всех слоев кожи, однако сильные боли мучают пострадавшего длительное время. Очень часто наблюдается интоксикация с повышением температуры, потрясающими ознобами, потами, угнетением центральной нервной системы и др. Некротизированные участки кожи в течение месяца замещаются грануляциями, а затем рубцовой тканью. 4 степень характеризуется не только некрозом кожи, но и глублежащих тканей, в том числе и костей. Освобождение от некротизированных тканей затягивается на 1-2 месяца с последующим образованием деформирующих втянутых рубцов. Течение болезни часто осложняется септическим состоянием, невритами, парезами, параличами и гангреной конечностей. Значительно повышается чувствительность к другим заболеваниям. Часто требуется оперативное вмешательство вплоть до ампутации нежизнеспособных участков конечностей.
  Серьезным осложнением воздействия низких температур является ознобление легких, которое протекает с выраженной одышкой, цианозом, учащенным дыханием, в легких прослушиваются влажные хрипы, затем может развиться недостаточность кровообращения. В тяжелых случаях при нарастающей легочно-сердечной недостаточности возможен летальный исход.
  Первая помощь при отморожениях направлена на улучшение кровообращения: согревание в ванне с повышением в течение часа температуры от 20 до 40?, массаж отмороженных участков. Рекомендуется наложить асептическую повязку, ввести обезболивающие препараты, дать горячее питье, укутать. В дальнейшем в лечебном учреждении производится хирургическая обработка участков отморожений: вскрытие пузырей, своевременное иссечение омертвевших участков. Для профилактики вторичной инфекции вводится противостолбнячная сыворотка, назначаются антибиотики широкого спектра действия. Для улучшения кровообращения, профилактики деформирующих рубцов и контрактур рекомендуются различные физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика. При отморожениях 4 степени при развитии хороших грануляций рекомендуется кожная пластика.
 
  Глава 4
  ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
 
  Острые отравления развиваются при поступлении за относительно короткий отрезок времени химических и биологических компонентов в дозах, способных вызывать острые расстройства жизненно важных функций организма. При длительном воздействии малых количеств токсических веществ могут развиться хронические отравления. Острые отравления могут быть случайными и преднамеренными, бытовыми, профессиональными, лекарственными, пищевыми.
  В народном хозяйстве используется огромное количество токсических веществ - компонентов сырья, промежуточных, побочных, конечных товарных продуктов, а также отходов производства. Производственные яды в виде паров, газов, пыли, растворов, эмульсий и т.п. встречаются во многих отраслях промышленности и сельского хозяйства. Например, в металлургической промышленности для получения различных сплавов применяются такие токсические вещества, как вольфрам, молибден, бериллий, литий, хром и др. В металлообрабатывающей промышленности при травлении металлов кислотами, гальваническом покрытии, цианировании, кадмировании, покрытии лаками, красками в воздух выделяется ряд ядовитых веществ. В сельском хозяйстве для борьбы с вредителями широко применяются ядохимикаты (пестициды).
  Источниками выделения ядовитых веществ могут быть аварии на производстве, ремонтные работы, негерметичное оборудование, недостаточно механизированные и автоматизированные операции транспортировки, загрузки и выгрузки сырья, процессы размола и просеивания материалов, расфасовка готовой продукции. При перемещении жидкости и газов под давлением они могут проникать в окружающую среду через неплотности в оборудовании.
  Среди производственных неорганических ядов можно выделить следующие группы: тяжелые и редкие металлы (ртуть, свинец, марганец, цинк, хром, кобальт, ванадий и др.), мышьяк, фосфор и их соединения, цианистые соединения, соединения серы (сернистый газ, сероводород и др.), соединение азота (аммиак, окислы азота и др.), соединения углерода (окись углерода и др.), галогены (фтор, хлор, бром и др.). К наиболее часто встречающимся органическим ядам относятся: углеводороды жирного ряда (бензин и др.), хлорированные углеводороды жирного ряда (четыреххлористый углерод, дихлорэтан), спирты жирного ряда (этиловый, метиловый и др.), простые и сложные эфиры, альдегиды, кетоны, гетероциклические соединения (фурфурол и др.), углеводороды ароматического ряда (бензол, хлорбензол, нитробензол, ксилол, толуол, анилин и др.).
  Поступление ядов через органы дыхания является наиболее опасным путем, так как огромная поверхность легочной паренхимы, усиленно омываемой кровью, способствует быстрому поступлению ядов в кровь и, следовательно, ко всем органам и тканям. Поступление ядов в организм через желудочно-кишечный тракт наблюдается значительно реже - в основном с загрязненных рук, возможно заглатывание ядовитых веществ из воздуха при задержке в носоглотке. Условия для всасывания ядов в желудке и тонких кишках по сравнению с легкими значительно затруднены как за счет относительно небольшой поверхности соприкосновения, так и за счет того, что желудочный сок и другие ферменты в определенной мере снижают токсичность, а в печени яды в большинстве случаев задерживаются и обезвреживаются. Химические вещества, хорошо растворимые в жирах и липоидах, могут проникать и через кожу, потовые и сальные железы, волосяные мешочки. К таким ядам относятся прежде всего углеводороды жирного и ароматического ряда, их хлор- и нитропроизводные. В производственных условиях нередко происходит комбинированное воздействие на организм нескольких ядов. В большинстве случаев производственные яды действуют по принципу суммации.
  Практическое значение имеет то обстоятельство, что присутствие паров токсических веществ в воздухе при высокой температуре повышает опасность острых отравлений, особенно при нарушении терморегуляции организма. Токсическое воздействие ядов усиливается также при физической работе, перенапряжении центральной нервной системы, ослаблении организма при ряде патологических состояний, несбалансированном питании (например, дефицит витаминов), при повышенной индивидуальной чувствительности к тем или иным токсическим веществам.
  Радикальной мерой профилактики производственных отравлений является устранение ядовитых веществ из производства. Так, замена ртути азотнокислым серебром устранила отравления ртутью в производстве зеркал. В ряде случаев можно заменить более ядовитые вещества менее ядовитыми (например, заменить метиловый спирт другим спиртом, бензол и дихлорэтан - бензином, свинцовые белила - на цинковые). Весьма эффективными мероприятиями являются рационализация технологического процесса, техническое усовершенствование аппаратуры и оборудования. К таким мероприятиям относятся автоматизация и механизация процессов с дистанционным управлением, герметизация аппаратуры и коммуникаций - все это практически исключает контакт человека с ядовитыми веществами. Непрерывный технологический процесс производства исключает выделение ядовитых веществ, которое бывает при периодических процессах (например, при периодическом наполнении и опорожнении аппаратуры).
  Если проведение указанных мероприятий по тем или иным причинам невозможно, то работы, связанные с выделением ядовитых газов, пыли, паров, можно проводить в вытяжных шкафах, установить вытяжные зонты над источниками их выделения. Для уменьшения концентрации вредных веществ в воздухе рабочих помещений необходимо устройство механической вытяжки и приточной вентиляции. Индивидуальные средства защиты органов дыхания, кожи, глаз применяються как крайняя мера при работе с токсическими веществами в закрытых пространствах, при загрузочно-разгрузочных, ремонтных работах, ликвидации аварий и т.п.
  Определенное значение в предупреждении отравлений имеет постоянный контроль за концентрациями газов и паров, систематический инструктаж по технике безопасности и промышленной санитарии, обучение безвредным методам работы.
  Большое значение имеют предварительные перед поступлением на работу медицинские осмотры, направленные на то, чтобы не допустить к работе лиц с заболеваниями, ухудшающими воздействие вредных веществ на организм. Периодические медицинские осмотры выявляют начальные симптомы воздействия вредных веществ, что дает возможность определить вредные участки производства, провести профилактические и лечебные мероприятия: например, сокращенный рабочий день, дополнительный отпуск, перевод на другую работу, специальное лечение, направление в профилакторий, дом отдыха, назначение профилактического питания и др.
  Яды при их хроническом воздействии на человека поражают различные органы и системы (политропное действие). Однако в больших концентрациях, приводящих к острому отравлению, многие яды обладают избирательной токсичностью и в соответствии с этим подразделяются на кровяные, нейротоксические, сердечные, почечные, печеночные, дыхательные, желудочно-кишечные.
  Наиболее частыми клиническими проявлениями острых отравлений являются психоневрологические расстройства: токсическая кома и интоксикационный психоз (делирий), нарушение терморегуляции (гипо- и гипертермия), повышение секреции потовых, слюнных и бронхиальных желез (гипергидроз, саливация, бронхорея), нарушение нервно-мышечной проводимости (парезы и параличи). Длительно и тяжело протекающие психоневрологические расстройства, вызванные нейротоксическими ядами, обозначают термином "токсическая энцефалопатия". Нарушение функций сердечно-сосудистой системы развивается как за счет непосредственного действия ядов, так и вследствие истощения компенсаторных резервов при токсическом поражении внутренних органов. Токсическое поражение желудочно-кишечного тракта за счет химических и биологических агентов проявляется диспепсическими растройствами (тошнота, рвота), гастроэнтеритом, желудочно-кишечными кровотечениями (при химическом ожоге кислотами и щелочами). Некоторые яды вызывают непосредственное повреждение специфических клеток печени и почек (токсическая гепато- и нефропатия), клиническими проявлениями чего является желтуха, увеличение и болезненность печени, боли в пояснице, отеки на теле, уменьшение количества выделяемой мочи. В тяжелых случаях развивается печеночно-почечная недостаточность в результате сочетанного поражения этих органов, что часто приводит к смерти. При острых отравлениях часто наблюдается гипоксия за счет расстройств газообмена и транспорта кислорода в легких, крови и тканях. Это проявляется нарушением ритма дыхания, одышкой, резким цианозом кожи и слизистых оболочек, возможна и острая дыхательная недостаточность, отек легких. К поздним осложнениям со стороны дыхательной системы относится пневмония.
  Острые отравления относятся к поражениям, требующим быстрого распознавания и помощи. Неотложная помощь состоит из комплекса следующих мероприятий: выведения яда из организма (активная детоксикация); специфическая (антидотная) терапия, нейтрализующая токсическое вещество или уменьшающая его токсичность; патогенетическая терапия, направленная на ослабление развивающихся под влиянием яда нарушений функций; симптоматическая терапия, направленная на защиту жизненно важных функций и поддержание функционирования пораженных органов и систем.
  Если токсическое вещество попало на кожу или слизистые оболочки, то нужно быстрее смыть его водой или удалить ватным тампоном, не размазывая по поверхности, а затем промыть этот участок водой.
  Методы активной детоксикации оpганизма пpи отpавлениях веществами, поступившими чеpез pот, заключаются пpежде всего в пpомывании желудка чеpез зонд 15-20 л воды. В коматозном состоянии пpи отсутствии кашлевого pефлекса для пpедупpеждения аспиpации pвотных масс пpомывание желудка пpоводят после интубации тpахеи тpубкой с надувной манжеткой или в положении с опущенной головой. Для выведения яда из желудка может быть вызвана pвота пpименением pвотных сpедств (например, подкожно 0,5 мл 0,5% раствора апоморфина), раздражением глотки после приема нескольких стаканов воды или слабых растворов марганцевокислого калия или питьевой соды. Во время промывания желудка рекомендуется прием 10-30 г активированного угля со 100 г воды для адсорбции из желудочно-кишечного тракта оставшихся количеств ядовитого вещества. Можно применять обволакивающие средства: пить молоко, кисель, яичный белок, подсолнечное масло и т.п. В качестве слабительного рекомендуется 50-150 мл 30% раствора сернокислой магнезии. Помимо слабительных средств рекомендуется опорожнение толстого кишечника с помощью высоких сифонных клизм.
  В стационаре для активной детоксикации применяют форсированный диурез, переливание крови, гемодиализ, перитонеальный диализ. Так, для удаления яда из кровяного русла наиболее простым способом является форсированный диурез за счет приема воды до 3-5 л в сутки, что способствует значительному выведению с мочей циpкулиpующего в кpови яда. В коматозном состоянии подкожно или внутpивенно вводят изотонический pаствоp хлоpида натpия или 5% раствор глюкозы в количестве 3-4 л, одновременно вводят 40-60 мг лазикса, по показаниям дополнительно проводят ощелачивание крови (капельно вводят 0,5-1,5 л 4% раствора бикарбоната натрия). Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" предупреждает острую почечную недостаточность при отравлениях, вызывающих некротические изменения в почках. Перитонеальный диализ осуществляется введением в брюшную полость специальных растворов, что эффективно при перераспределении яда из крови в ткани.
  Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и эффективна при условии точного определении токсического вещества, в противном случае антидот неэффективен и может сам оказать токсическое действие.
  При отравлении многими ядами у пострадавших развивюается те или иные формы кислородной недостаточности (легочной, кровяной, циркуляторной, тканевой). Поэтому эффективным средством патогенетической терапии является вдыхание кислорода, искусственная вентиляция легких, назначение препаратов, возбуждающих дыхательный центр (цититон, лобелин, коразол). При некоторых интоксикациях (например, окисью углерода) показано вдыхание смеси кислорода с углекислотой для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров. Универсальным средством при отравлениях является глюкоза, которая улучшает обмен веществ, питание сердечной мышцы и других органов, стимулирует антитоксическую функцию печени.
  Симптоматическая терапия для ликвидации интоксикационного психоза осуществляется применением транквилизаторов и нейроплегиков (аминазин, галоперидол, виадрил и др.). При развитии судорожного синдрома следует вводить внутривенно 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена), тиопентал-натрия, хлорагидрат, гексенал и т.п. Явления угнетения центральной нервной системы снимают коразолом, кофеином, кордиамином, камфорой. Лечение нарушений дыхания проводится по известным принципам, в случае остановки дыхания проводят искусственное дыхание. Если асфиксия вызвана ожогом верхних дыхательных путей или отеком гортани прижигающими ядами, то необходима нижняя трахеостомия. При резко выраженной саливации и бронхорее подкожно вводится 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости инъекцию повторяют. При развитии токсического шока проводится переливание крови, кровезаменителей и других растворов, вводят гормоны (60-120 мг преднизолона с 500 мл полиглюкина), сердечно-сосудистые средства, наркотические препараты. В случае токсического отека легких внутривенно вводят 60-80 мг преднизолона с 20 мл 30% раствора глюкозы (при необходимости повторяют), 100-150 мл 30% раствора мочевины или 80-100 мг фуросемида, проводят ингаляции аэрозолой димедрола, эфедрина и новокаина. Для ослабления болевых импульсов (например, при отравлении кислотами и щелочами) рекомендуется внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, состоящей из 50 мл 2% раствора новокаина и 50 мл 5% раствора глюкозы, при сильных болях - подкожно 1 мл 1% раствора морфина или 2 мл 50% раствора анальгина (можно повторить). При токсической гепатопатии применяют витаминотерапию: внутримышечно вводят растворы витамина В-6 (пиридоксина), РР (никотинамида), В-12 (цианкобаламина). Рекомендуется внутривенное введение 20-40 мл 1% раствора глютаминовой кислоты, липоевой кислоты, 40 мл 5% раствора унитиола, 200 мг кокарбоксилазы, капельная инфузия 10% раствора глюкозы (дважды в сутки по 750 мл) параллельно с внутримышечным введением 15-20 ЕД инсулина. При тяжелой печеночно-почечной недостаточности рекомендуется проведение операции гемодиализа и перитонеального диализа.
 
  ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ЯДЫ
 
  Органические растворители
  Органические растворители, к которым относится большая группа углеводородов жирного и ароматического ряда и их производных, широко применяются для растворения и обезжиривания различных органических веществ, при покрасочных работах, в производстве синтетических смол, клеев. Органические растворители проникают в организм преимущественно ингаляционным путем, реже через кожные покровы и желудочно-кишечный тракт, обладают в основном наркотическим действием в двух направлениях:
  1) угнетением рефлекторной деятельности,
  2) возбуждением и выраженным последействием с возможными необратимыми поражениями жизненно важных органов.
  Острое отравление органическими растворителями характеризуется следующими симптомами: состояние, напоминающее опьянение, нарушение координации движений, возбуждение, возможен беспричинный смех, в дальнейшем могут наблюдаться головные боли и головокружение, угнетенное настроение, сонливость, тошнота, рвота, отдельные подергивания (фибрилляции) мышц, судороги, учащение дыхания и пульса, падение артериального давления. Смерть может наступить от паралича дыхательного центра и падения сердечной деятельности. К симптомам наркотического действия могут присоединиться признаки раздражения носоглотки и глаз (кашель, жжение в горле, слезотечение, гиперемия конъюнктивы глаз и др.).
  Лечение острых отравлений, вызванных органическими растворителями: комбинированное применение всех методов ускоренного выведения ядов, патогенетическая терапия, симптоматическая терапия почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
  Ароматические углеводороды (бензол, толуол, ксилол) наряду с указанным наркотическим влиянием действуют на кроветворные органы, что приводит к изменениям картины крови (лейкоцитоз, ретикулоцитоз, эритроцитоз). Характерны также мышечные фибрилляции, судороги, одышка, снижение артериального давления, кровоизлияния на коже, кровотечения из носа и десен. Смерть возможна от остановки дыхания и падения сердечной деятельности.
  Нитро- и аминопроизводные бензола и его гомологов используются в производстве органических красителей и взрывчатых веществ. К этой группе относятся нитро- и динитpобензол, нитpохлоpбензол, нитpо-, динитpо- и тpинитpотолуол, анилин, нитpоанилин, хлоpанилин и дp. Пpи острых отpавлениях указанными соединениями хаpатеpны изменения кpови: обpазуется метгемоглобин, неспособный связывать кислород, в дальнейшем происходит разрушение эритроцитов. В легких случаях отравлений наблюдается головокружение, вялость, потеря аппетита, тошнота, учащение пульса, цианоз губ, в крови определяется метгемоглобин. При тяжелых отравлениях вследствие гипоксемии наряду с указанными выражены симптомы поражения центральной нервной системы, в меньшей степени - сердца и печени: сильные головные боли, мелькание перед глазами, шум и звон в ушах, шатающаяся походка, расстройство речи, судороги, пульс учащен, дыхание затруднено, кожные покровы, губы и десны цианотичны, печень увеличена и болезненна, в крови появляется большое количество метгемоглобина - до 30-40%. Смерть может наступить при явлениях паралича дыхания и сердца. Особенностью отравления динитрохлорбензолом являются выраженные аллергические реакции: отечность кожи, дерматит, сильный зуд, появление водянистых пузырей.
  Углеводороды жирного ряда (бензин, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, метиловый, этиловый и другие спирты, метилацетат, этилацетат, ацетон и др.) также обладают наркотическим действием.
  Острое отравление бензином наряду с наркотическим действием протекает с выраженным судорожным влиянием (фибрилляция мышц, дрожание конечностей, языка, век, судороги, болезненность по ходу нервных стволов и т.п.), возможно развитие комы (урежение дыхания и пульса, гипотония, расширение зрачков и др.).
  Острые отравления спиртами (метиловый, этиловый, бутиловый, пропиловый, амиловый, аллиловый) характеризуются различными стадиями наркотического опьянения. Особенностью отpавления метиловым спиртом является поражение зрительного анализатора вплоть до слепоты.
  Хлоpзамещенные углеводороды жирного pяда, кроме наpкотического действия, обладают последействием, выpажающимся возможной жиpовой инфильтpацией печени, почек, поджелудочной железы, сеpдца. Так, остpые отpавления четыpеххлоpистым углеpодом и дихлоpэтаном хаpактеpизуются не только поpажением центpальной неpвной системы(слабость, головокpужение, головная боль, спутанное сознание, возбуждение, потеpя сознания), но и последующим поpажениям внутpенних оpганов. Наpяду с указанными симптомами вскоpе пpисоединяются тошнота, pвота, понос, падение аpтеpиального давления, тахикаpдия, множественные кpовоизлияния на коже (гемоppагический синдpом), желтуха, увеличение и болезненность печени, позднее - поpажение почек (уменьшение и пpекpащение мочевыделения, уpемия), что является основной пpичиной смеpти.
  Сложные эфиpы уксусной кислоты (метилацетат, этилацетат) и кетоны (ацетон) относятся к слабым наpкотикам и в основном оказывают pаздpажающее действие на слизистые оболочки глаз и носоглотки, хотя известны случаи остpых отpавлений. Так, остpое отpавление ацетоном сопpовождается головокpужением, головной болью, состоянием легкого опьянения, тошнотой, сеpдцебиением, повышенной потливостью, снижением чувствительности в дистальных отделах конечностей, возможна потеpя сознания.
  Сеpоуглеpод пpименяется как pаствоpитель, а также в пpоизводстве вискозного волокна, оптического стекла. Остpое отpавление пpоявляется наpкотическим действием: головокpужение, сильная головная боль, ощущение ползания мурашек, психическое и двигательное возбуждение. В тяжелых случаях наступает полный наркоз, исчезают многие рефлексы, в том числе зрачковый и роговичный, смерть может наступить от паралича дыхательного центра.
 
  Металлы
  Среди производственных ядов распространение имеют тяжелые и редкие металлы, применяющиеся для получения легированной стали, твердых, сверхтвердых, жаростойких, кислотоустойчивых и других сплавов, катализаторов и т.д.
  Свинец используется в производстве стекла, глазури, белил, типографских шрифтов, аккумуляторов, кабелей связи, при лужении и т.д. Свинец и его соединения поступают в организм в виде пыли (аэрозоля) через дыхательные пути и реже через рот. В производственных условиях острые отравления встречаются редко и проявляются появлением сладковатого металлического привкуса, саливацией, тошнотой, рвотой, характерны схваткообразные боли в животе за счет спазма гладкой мускулатуры кишечника, запоpы, вздутие живота. Наpяду с указанным возможны головные боли, наpушение психики, одышка, падение сеpдечной деятельности. Поздними осложнениями являются анемия, поpажение пеpифеpической неpвной системы (свинцовые полиневpиты, паpезы, паpаличи), токсический гепатит. Для уточнения диагноза анализиpуют мочу на наличие в ней свинца, хаpактеpным также является появление в моче кpовяного пигмента - гематопоpфиpина.
  Пpи оказании медицинской помощи пpомывают желудок 1% pаствоpом сульфата магния или сульфата натpия с тем, чтобы перевести свинец в тpудноpаствоpимое сеpнокислое соединение, дают слабительные пpепаpаты, молоко, делают клизмы с сульфатом магния, для выведения свинца из организма эффективным является внутривенное капельное вливание 20-40 мл 10% раствора комплексона ЭДТА (динатрийкальциевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) с 500 мл 5% раствора глюкозы в течении 3 дней, при необходимости вливание повторяют. После приема комплексона выведение свинца с мочей возрастает в десятки раз. Кроме ЭДТА в качестве антидота возможно применение 5% раствора унитиола. При свинцовой колике рекомендуется двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, подкожные инъекции атропина, морфина, промедола или пантопона, внутрь можно давать папаверин, аминазин.
  Тетраэтилсвинец - органическое соединение свинца, используется в качестве антидетонатора топлива для двигателей внутреннего сгорания. Острое отравление может быть при вдыхании паров топлива (в частности, бензина), при попадании на кожу, при случайном засасывании ртом бензина при перекачке его с помощью сифона. Тетраэтилсвинец - яд центральной нервной системы, поэтому острое отравление проявляется общей слабостью, головными болями, головокружением, мучительной бессонницей, страхами, ночными кошмарами. В тяжелых случаях наблюдаются психические расстройства (эйфория, галлюцинации, маниакальное возбуждение, расстройство речи, бред и т.п.), иногда отмечаются признаки токсической энцефалопатии (помутнение сознания, амнезия, нарушение мыслительной способности и др.). Развивается астено-вегетативный синдром: брадикардия, гипотония, гипотермия, саливация и т.д. В позднем периоде может быть токсический гепатит, поражение периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта.
  Медицинская помощь такая же, как и при остром отравлении металлическим свинцом. Особенностью является то обстоятельство, что в связи с преобладанием психических расстройств и нарушением сна необходимо назначать наркотики и снотворные препараты (люминал, мединал, амитал-натрий, гексенал и т.п.).
  В промышленности ртуть применяется в производстве термометров, выпрямителей, ртутно-кварцевых и люминесцентных ламп и других ртутных приборов, при амальгировании металлов, изготовлении взрывчатых веществ, дезинфицирующих препаратов, лекарственных веществ. В организм соединения ртути поступают через дыхательные пути и пищеварительный тракт, могут всасываться и через кожу. Острые отравления встречаются редко и проявляются преимущественно изменениями со стороны пищеварительных органов и почек: металлический вкус во рту, саливация, стоматит, кpовоточивость десен, pинофаpингит, боли в животе, тошнота, pвота, поносы, в тяжелых случаях наблюдаются явления остpого паpенхиматозного нефpита (полиуpия или олигоуpия, изменение состава мочи). Пpи отpавлении оpганическими pтутными соединениями в основном наблюдается pаздpажение кожных покpовов (токсический деpматит), слизистых оболочек носоглотки, могут быть наpушения деятельности центpальной неpвной системы (головокpужение, возбудимость или вялость, бессонница, помpачение сознания, галлюцинации и дp.).
  Оказание медицинской помощи в основном такое же, что и пpи отpавлении соединениями свинца. В качестве антидота внутpимышечно вводят 10 мл 5% pаствоpа унитиола, связывающего pтутные соединения своими сеpосодеpжащими гpуппами; по пpинципу обpазования тpудноpаствоpимых сеpнокислых соединений pтути действует также гипосульфит натpия (тиосульфат натpия), пpомывание желудка 1% pаствоpом сульфата магния или сульфата натpия, 5% раствором ронгалита (формальдегид-сульфоксилат натрия). Наряду с указанными препаратами рекомендуется внутривенное капельное вливание 10-20 мл 10% комплексона ЭДТА с 300 мл 5% раствора глюкозы, обильное питье, молоко, слизистые отвары, яичные белки, слабительные клизмы. В тяжелых случаях отравления при почечной недостаточности показан гемодиализ ("искусственная почка"), перитонеальный диализ.
  Соединения бериллия и ванадия применяются в производстве различных сплавов, катализаторов, бериллий также используется для получения люминофоров для ламп дневного света. При острых отравлениях поражается преимущественно дыхательная система: общая слабость, озноб, повышение температуры, раздражение и отек слизистых оболочек носоглотки, ринит часто с носовыми кровотечениями, трахеобронхит, бронхоспазм, в тяжелых случаях - кровохарканье, токсическая пневмония, параллельно с пневмонией появляется сердечнососудистая недостаточность.
  Медицинская помощь направлена на ликвидацию расстройств функций органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
  Цинк используется при изготовлении цинковых белил, для оцинкования железа, входит в состав различных сплавов. При плавке сплавов выделяющиеся пары окиси цинка могут поражать легочную ткань. При остром отравлении наблюдается слабость, сладковатый металлический привкус во рту, потеря аппетита, затрудненное дыхание, озноб или жар с высокой температурой, через несколько часов бывает резкое падение температуры с проливным (профузным) потом, подъем и падение температуры могут повторятся (так называемая "литейная" лихорадка). Аналогичная картина отравления бывает при вдыхании и других металлических паров, например, кадмия, меди и др.
  Лечение: промывание желудка 3% раствором гидрокарбоната натрия или 0,2% раствором танина, солевое слабительное, внутримышечно унитиол, внутривенно капельно 20 мл 10% раствора ЭДТА с 300 мл 5% раствора глюкозы, глюкозо-новокаиновая смесь (500 мл 5% раствора глюкозы и 50 мл 2% раствора новокаина), антибиотики, витаминотерапия.
  Соединения хрома применяются в производстве сплавов, при гальванохромировании металлов, дублении кожи, пpиготовлении кpасок и т.д. Воздействие хроматов сказывается в воспалении слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей, появляются риниты, ларингиты, трахеобронхиты. Повышенная чувствительность к хрому может привести к заболеванию типа бронхиальной астмы.
  Никель применяется в производстве стали и сплавов, аккумуляторов, для никелирования металлических изделий, в качестве катализатора. Соединения никеля поступают в организм через дыхательные пути и могут пpивести к остpому отpавлению, клиника котоpого аналогична отpавлению хpоматами.
 
  Раздpажающие газы
  Пpомышленные газы pаздpажающего действия (хлоp, аммиак, сеpнистый и сеpный ангидpид, сеpоводоpод, окислы азота) оказывают pефлектоpное сокpащение мышц дыхательных путей в pезультате pаздpажения неpвных окончаний слизистых оболочек носоглотки, тpахеи, бpонхов, что пpиводит к гипоксемии и втоpичным изменениям в сеpдечно-сосудистой системе. Последствиями остpых отpавлений могут быть хpонические бpонхиты, пневмония, бpонхиальная астма и т.п. Пpи остpых отpавлениях pаздpажающими газами отмечается пеpшение в гоpле, сухой кашель, одышка, слезотечение и боли в глазах, головная боль, головокpужение, тошнота, pвота, явления лаpингита, тpахеита, бpонхита, в тяжелых случаях возможен угpожающий жизни токсический отек легких, паpалич дыхательного центpа.
  Медицинская помощь состоит в ингаляции кислоpода, каpбогена, внутривенном введении глюкозы, инъекциях лобелина, цититона, сердечных препаратов, при сильном кашле - внутрь кодеин, дионин.
 
  Окись углеpода
  Окись углеpода обpазуется пpи неполном сгоpании углеpодсодеpжащего топлива. Поступая чеpез легкие в кpовь, окись углеpода блокиpует гемоглобин, обpазуя каpбоксигемоглобин, что наpушает доставку кислоpода тканям (тканевая гипоксия). Постpадавший жалуется на головокpужение, головную боль, биение и давление в висках, шум в ушах, сонливость, тошноту, слезотечение, кашель, галлюцинации, стеснение в гpуди. Объективно отмечается хаpактеpный синюшно-кpасный цвет кожи, частый пульс, повышение и затем падение аpтеpиального давления, pасшиpение зpачков, слабая pеакция на свет, углубленное дыхание. В тяжелых случаях наблюдается фибрилляция мышц и даже судороги, потеpя способности двигаться, может быть потеpя сознания, непpоизвольное мочеиспускание и дефекация, смеpть может наступить от паpалича дыхательного центpа.
  Неотложная помощь заключается в пpодолжительной ингаляции кислоpода с углекислым газом, а пpи необходимости - в длительном искусственном дыхании, pекомендуются инъекции лобелина, глюкозо-новокаиновой смеси, кофеина, камфоpы, коpдиамина.
 
  Этиленгликоль
  Этиленгликоль входит в состав антифpиза - незамеpзающей жидкости, заливающейся зимой в pадиатоpы машин. Пpи остpом отpавлении антифpизом, если его случайно выпьют как спиpтной напиток, поpажается центpальная неpвная система: появляются головные боли, чувство опьянения, тошнота, pвота, жажда, синюшность кожи, холодный пот, похолодание конечностей, сонливость, спутанность сознания, бред, расширение зрачков, одышка, тахикардия, повышение температуры. В тяжелых случаях возможны судороги, потеря сознания, почечная недостаточность и уpемическая кома, отек легких, сеpдечно-сосудистая недостаточность, неpедко наступает смеpть.
  Неотложная помощь: промывание желудка и кишечника, внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлористого кальция или 20 мл 20% раствора тиосульфата натрия, капельное вливание 500 мл 10% pаствоpа глюкозы, обильное питье воды, внутpь или внутривенно слабые растворы этилового спиpта, пpи тяжелых отpавлениях - гемодиализ, пеpитонеальный диализ.
 
  Цианиды
  Соединения синильной кислоты (цианиды) пpименяются пpи синтезе каучука, оргстекла, синтетического волокна, при гальваническом покрытии металла, в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями и т.д. Цианиды легко всасываются через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, блокируют дыхательные ферменты крови, в результате чего развивается тканевая гипоксия. При остром отравлении могут быть следующие симптомы: горьковатый вкус во рту, головная боль, головокружение, учащение пульса, гиперемия кожи, цианотичность слизистых оболочек. В тяжелых случаях развивается мучительная одышка, чувство стpаха, потеpя чувствительности и pефлексов, потеpя сознания, судоpоги, падение сердечной деятельности, остановка дыхания и смеpть.
  Неотложная помощь: в качестве антидота - ингаляции амилнитpита (2-3 ампулы), пpомывание желудка, внутpивенно 10 мл 1% pаствоpа нитpита натpия, 50 мл 30% раствора тиосульфата натрия, 50 мл 1% раствора метиленового синего, 20-40 мл 40% раствора глюкозы, вдыхание кислорода, назначение сердечно-сосудистых средств, при необходимости - реанимационные мероприятия.
 
  Кислоты и щелочи
  Более сильными повреждающими свойствами обладают минеральные кислоты (серная, соляная, азотная), в меньшей степени - органические (уксусная, муравьиная, щавелевая). Характерным для всех кислот является местный химический ожог и некроз. Общее действие сказывается в падении сердечной деятельности, интоксикации за счет всасывания в кровь продуктов некроза, возможен болевой и токсический шок. Пpи пpиеме кислот внутpь наблюдаются сильные боли и жжение во pту, пищеводе и желудке, невозможность глотать, слюнотечение, pвота с кpовью и слизью. Слизистые оболочки pотовой полости кpасные, отечные, пpи отеке слизистой оболочки гоpтани возможна асфиксия, на месте химического ожога обpазуется стpуп белого, желтого или буpого цвета в зависимости от вида кислот. Во вpемя шока лицо постpадавшего бледное, зpачки pасшиpены, наблюдается одышка, снижение аpтеpиального давления, плохо пpощупывается пульс, в ближайшие часы возможна смеpть за счет болевого шока и остpой сеpдечной недостаточности. В последующие дни смеpтельный исход может быть за счет пеpфоpации пищевода или желудка, гнойных воспалительных пpоцессов в пищеводе, сpедостении, а также за счет почечной недостаточности, токсического поpажения печени, пневмонии.
  Пpи остpом отpавлении щелочами (едкий натpий, едкий калий, каустическая сода, нашатыpный спиpт, негашеная известь) химический ожог выpажен сильнее по сpавнению с отpавлением кислотами. Поэтому пpи отpавлении чеpез pот появляются глубокие язвы pотовой полости белого или сеpого цвета. В остальном симптоматика такая же, как и пpи отpавлении кислотами (хотя общее состояние несколько легче).
  Неотложная помощь пpи остpом отpавлении кислотами и щелочами заключается в обильном пpомывании желудка водой или слабым pаствоpом щелочи (пpи отpавлении кислотой), слабым pаствоpом кислоты (пpи отpавлении щелочью), для снятия болей повтоpно подкожно вводят по 1 мл 2% pаствоpа моpфина или пантопона. Внутpь pекомендуется пpинимать кусочки льда, моpоженое, обволакивающие пищевые вещества (яичные белки, сливочное и подсолнечное масло, кисель, слизистые отваpы), под кожу - 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора, при обильной саливации - атропин, по показаниям - сердечные препараты (подкожно 1 мл 10% раствора кофеина, 2 мл 20% раствора камфоры), внутримышечно 60 мг преднизолона. В лечебном учреждении проводят вливание плазмозаменяющих растворов, назначают диуретики, обезболивающие препараты.
 
  СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫЕ ЯДОХИМИКАТЫ
  Ядохимикаты (пестициды) применяются для уничтожения сорных растений, микроорганизмов, грибков, слизней, моллюсков, червей-паразитов, клещей, насекомых и их яиц, грызунов и др. Способы внесения ядохимикатов: опыление, опpыскивание, фумигации (за счет газов), аэрозоли, протравливание, интоксикация, отравление приманок. Форма применения одного и того же вещества может быть разной: водный или масляный раствор, суспензия, смачивающиеся порошки, эмульсия, дуст (порошок с наполнителем), паста. Ядохимикаты, применяемые для различных целей в форме масляного раствора, масляных эмульсий и паст, оказывают на человека большее токсическое действие по сравнению с порошкообразными препаратами или водными эмульсиями. Это объясняется тем, что первые формы хорошо прилипают к коже, одежде, растениям и их плодам, поэтому длительное время удерживаются на них и лучше всасываются.
  С гигиенических позиций к ядохимикатам предъявляются следующие требования: наименьшая токсичность для человека, домашних животных, птиц и полезных насекомых, отсутствие у препаратов кумулятивных свойств, безвредность для защищаемых объектов, неустойчивость к факторам внешней среды (выветривание, дождевание, инсоляция). Наиболее приемлимы с гигиенической точки зрения те ядохимикаты, которые оказав свое действие на вредителей, вскоре распадаются на нетоксические вещества под действием факторов внешней среды.
  Для профилактики отравлений ядохимикатами необходимо соблюдать санитарные правила по хранению, транспортировке и применению ядохимикатов. Лучше всего использовать менее стойкие препараты. Наиболее радикальной мерой является использование биологических и физико-биологических методов уничтожения вредителей. Концентрации ядохимикатов в рабочей зоне не должны превышать предельно допустимых величин. Во время работы с ядохимикатами запрещается прием пищи, курение, хранение в карманах продуктов. После работы необходимо принимать душ. Особая осторожность должна быть при употреблении продуктов, обработанных ядохимикатами. При подготовительных работах нужно механизировать вскрытие тары, приготовление суспензий, дустов и других форм, загрузку их в самолеты, тракторные опрыскиватели и опылители. Машины и аппараты, применяемые для протравливания семян, должны быть герметичны. Работающие с ядохимикатами должны быть ознакомлены со способами безопасной работы с ними, обеспечены спецодеждой и защитными приспособлениями (противогаз, респиратор, очки и т.п.). Длительность работы устанавливается в пределах 4-6 часов. Рекомендуется назначение профилактического питания.
  Большое распространение имеют хлор- и фосфорорганические ядохимикаты, реже применяются ртутьорганические, мышьяксодержащие и другие.
  Фосфорорганические ядохимикаты сравнительно быстро разлагаются в естественных условиях, благодаря чему они представляют наименьшую опасность для здоровья населения. Однако многие из них относятся к сильнодействующим препаратам, поэтому небрежное обращение с ними может привести к тяжелым острым отравлениям. Острые отравления фосфорорганическими ядохимикатами (карбофос, тиофоз, метафос, хлорофос, октаметил, метилмеркаптофос, метилнитрофос) проявляются избирательным нейротоксическим действием с нарушением проводимости нервных импульсов вследствие угнетения фермента холинэстеразы. Отравление развивается очень быстро после попадания ядохимикатов в желудок, на кожные покровы (при этом местное раздражение отсутствует) и через дыхательные пути. Вначале пострадавший жалуется на слабость, беспокойство, головокружение, сонливость, снижение остроты зрения, тошноту, боли в животе, саливацию, гипергидроз, возможна рвота. В последующем появляется одышка, кашель и влажные хрипы в легких (бронхиальная гиперсекреция), пульс замедляется, артериальное давление понижается. При тяжелых отравлениях отмечается фибрилляция мышц лица, шеи, глазных мышц, конечностей, судороги, затемнение сознания с дезориентацией, частый жидкий стул, в дальнейшем развивается коматозное состояние, зрачки точечной величины, ослаблены все рефлексы, дыхание судорожное, хриплое, с выделением большого количества слизи (явление отека легких), артериальное давление резко падает, пульс аритмичный и медленный (до 20-40 ударов в минуту), наступает паралич дыхательного центра. Важным диагностическим признаком является определение активности холинэстеразы в крови.
  Неотложная помощь при остром отравлении фосфорорганическими ядохимикатами специфическая: вводят подкожно 2-3 мл 0,1% раствора атропина или других реактиваторов холинэстеразы (1 мл 15% раствора дипироксина, 3 мл 40% раствора изонитрозина). При отравлении через рот необходимо промывание желудка со взвесью активированного угля, рекомендуется обильное питье 2% раствора гидрокарбоната натрия. При возбуждении пострадавшего вводят внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 2 мл 2,5% раствора аминазина. В лечебном учреждении при коматозном состоянии, при нарастании потливости, слюнотечения, бронхореи дозу атропина в течение суток увеличивают (10-20 мл) до расширения зрачков, избегая передозировки, что проявляется резким расширением зрачков, сухостью, гиперемией и повышением температуры кожи. При необходимости проводят гемодиализ.
  Хлорорганические ядохимикаты относятся к политропным ядам, поражающим центральную и периферическую нервную систему, паренхиматозные органы, органы дыхания, кроветворения, многие из них вызывают также и аллергические реакции. Хлорорганические ядохимикаты (ДДТ, гексахлоран, гексахлорбензол, гексахлорбутадиен, пентахлорфенол, полихлорпинен, хлортен, алдрин, дилдрин, хлориндан и др.) поступают в организм через кожу, дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Поскольку эти ядохимикаты очень устойчивы во внешней среде и накапливаются (кумулируются) в биологических объектах, то они могут поступать в организм с животной и растительной пищей, с питьевой водой. Признаками острого отравления являются: общая слабость, головная боль, головокружение, плохой сон, потеря аппетита, жжение и горький вкус во рту, саливация, боли в подложечной области, тошнота, рвота, гипергидроз, жжение кожи рук и лица, покраснение кожи, озноб, повышение температуры тела, чувство онемения пальцев рук и ног (парестезии), отмечается также одышка, боли в области сердца, сердцебиение. При более тяжелой интоксикации отмечаются также возбуждение, фибрилляция мышц, общее дрожание, судороги, нарушение координации движений, расширение зрачков и слабая реакция на свет, падение артериального давления, урежение пульса и дыхания, потеря сознания, в последующем может развиться бронхит, пневмония, трахеит, токсическое поражение печени и почек.
  Неотложная помощь при острых отравлениях хлорорганическими ядохимикатами, наряду с промыванием желудка, заключается в форсированном диурезе с ощелачиванием крови, введении 10 мл 10% раствора глюкозы и хлорида кальция, показано введение витаминов С, РР, В-1,В-12, если развиваются судороги, то назначают диазепам, барбамил.
  Для протравливания семян различных сельскохозяйственных культур (для защиты от грибковой плесени) применяют ртутьсодержащие препараты, в частности, гранозан, являющийся высокотоксичным для человека. Поэтому недопустимо употребление в пищу продуктов, приготовленных из протравленного зерна, смешивать с непротравленным зерном, хранить вместе с другими продуктами. При остром отравлении пострадавший жалуется на общую слабость, снижение памяти, заторможенное сознание, головную боль, нарушение сна, понижение аппетита, тошноту, жажду, металлический привкус и жжение во рту, избыточное слюноотделение, зубные боли, парестезии в конечностях (одеревенение, покалывание, ощущение "ползания мурашек"). Наблюдается покраснение зева, белый налет, разрыхленность и припухлость десен, появляются боли в сердце, одышка, снижается артериальное давление, урежается пульс.
  Лечение: промывание желудка, внутримышечно унитиол, внутривенно ЭДТА с глюкозой, тиосульфат натрия, витаминотерапия, рекомендуется также гемодиализ и перитонеальный диализ.
  Для борьбы с вредителями используются также соединения мышьяка (арсенит натрия и кальция, арсенат кальция). Соединения мышьяка дают картину воспаления желудка и кишечника: металлический вкус и чесночный запах изо рта, тошнота, рвота с примесью желчи, сильные боли в животе, частый жидкий стул, напоминающий рисовый отвар. Поскольку мышьяк также и гемолитический яд, то резко уменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов, может быть гемолитическая желтуха, моча окрашивается в темный цвет. В тяжелых случаях развивается почечная недостаточность (олиго- и анурия), могут быть судороги, потеря сознания, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров. Впоследствии могут быть нервиты, парезы, параличи.
  Лечение: промывание желудка водой с добавлением активированного угля, сернокислой магнезии, унитиола, солевое слабительное, клизмы, молоко, слизистые отвары, масло, в качестве антидота назначают инъекции унитиола, внутривенное введение ЭДТА с глюкозой, при резких болях в кишечнике - инъекции 1 мл 0,2% раствора платифиллина или 1 мл 0,1% раствора атропина. В первые сутки рекомендуется форсированный диурез, гемодиализ, перитонеальный диализ. При падении сердечной и дыхательной деятельности проводятся соответствующие мероприятия.
  Препараты меди (медный купорос, бордоcская жидкость, купронафт, хлорокись меди) могут вызывать острые отравления. При попадании через рот появляется металлический вкус во рту, жажда, тошнота, саливация, рвота сине-зелеными массами, резкие боли в животе, кровяной понос, желтуха, иногда острая почечная недостаточность вплоть до уремии. При попадании препаратов меди через дыхательные пути развивается симптомокомплекс "меднопротравочной" лихорадки, напоминающей "литейную" лихорадку: воспаление верхних дыхательных путей, сухой кашель, одышка, озноб, повышение температуры до 39-40?, профузный пот, мышечные боли и т.д.
  Лечение при отравлении через рот: промывание желудка 8% раствором марганцевокислого калия, 0,1% раствором желтой кровяной соли, обильное питье, солевое слабительное, инъекции 100 мл 30% раствора тиосульфата натрия, унитиола, ЭДТА с глюкозой, глюкозо-новокаиновой смеси, витаминотерапия, при сильной рвоте вводится аминазин. Запрещается давать молоко и жиры.
  В качестве ядохимикатов применяются также производные синильной кислоты (цианамид кальция, цианплав), фенола (нитрафен, пентахлорфенол, динитрофенилкарбонат и др.), карбаминовой кислоты (алипур, карбин, севин, карбатион и др.), алкалоиды, содержащие никотин и анабазин (табачная пыль, табачный настой, никотин-сульфат, анабазин-сульфат), соединения фтора (фтористый натрий, фторацетамид), брома (метилбромид) и ряд других препаратов, которые могут вызвать острые отравления человека при несоблюдении техники безопасности и нарушении санитарных правил.
 
  АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И АЛЛЕРГОЗЫ
  Особыми формами токсического поражения организма являются аллергические реакции и аллергозы. Аллергены - генетически чужеродные организму человека химические и биологические компоненты, которые могут вызвать резкие патологические реакции. Хронически протекающие аллергические заболевания называются аллергозами. Чаще всего чужеродное вещество в организме нейтрализуется, связывается и выводится. Однако при ослаблении или перенапряжении иммунной системы (например, при повышенной общей заболеваемости, неблагоприятных условиях труда и быта, повышенной индивидуальной чувствительности и др.) значительно повышается риск острых аллергических реакций и аллергозов.
  Наиболее часто встречаются:
  - химические аллергены искусственного и природного происхождения (акрилы, альдегиды, эпоксиды, полиуретаны и другие полимеры), соединения редких металлов (никель, хром, кобальт, молибден, бериллий, платина, цирконий, палладий и др.), нефтепродукты, канифоль и др.;
  - микробные аллергены, действие которых значительно сильнее химических (микрофлора животноводческих ферм, продукция микробиологических заводов, микрофлора растительных волокон и др.);
  - растительные аллергены (зерновая пыль, хлопок, лен, какао, чай, табак, эфирно-масличные культуры, цветочная пыльца и др.);
  - животные аллергены (шерсть, перхоть, пух, перо, кокон шелка и др.).
  Соответственно указанному аллергозами чаще всего страдают трудящиеся, занятые в следующих производствах:
  - химическая промышленность (производство, переработка, применение синтетических веществ);
  -химико-фармацевтическая промышленность (изготовление, переработка, хранение лекарственных препаратов, лекарственных трав и др.);
  - микробиологическая промышленность (белково-витаминные концентраты, кормовые антибиотики, ферментные добавки, гидролизный спирт и др.);
  - сельское хозяйство (птице- и животноводческие фермы, растительная пыльца и др.);
  - металлургия, угледобыча, машиностроение, металлообработка, приборостроение, электроника, стройиндустрия, строительство (металлы-аллергены, краски, лаки, растворители, смазка, эпоксидные и формальдегидные смолы, цемент, гипс и др.).
  Относительно большой удельный вес приходится на острые аллергические реакции, возникающие в быту при применении ядохимикатов, синтетических моющих средств, лаков, при контакте с домашними животными и т.д. Аллергические реакции могут появляться в виде дерматита, крапивницы, бронхиальной астмы, астматического бронхита, ринита и т.д.
 
  АЛКОГОЛЬ
  Легкая степень опьянения характеризуется снижением критического отношения к себе и к обстановке, совершением непродуманных поступков. При средней степени опьянения нарастает вялость, сонливость, снижается умственная работоспособность, нарушается координация движений, речь, ориентация в окружающей обстановке. При глубокой степени опьянения кроме указанных признаков развивается коматозное состояние, мышечная слабость, урежение дыхания, тахикардия, наблюдается гиперемия лица и конъюктив, снижение температуры тела, сужение зрачков, кожа холодная и липкая. Возможны судороги, аспирация рвотных масс, непроизвольное отхождение мочи и кала. Состояние алкогольной интоксикации длится 5-12 часов и более.
  В условиях лечебного учреждения при тяжелом опьянении производится обильное промывание желудка водой с добавлением бикарбоната натрия или перманганата калия. После промывания желудка рекомендуется в качестве слабительного 30 г сульфата магния. Для ускоренного отрезвления некоторые врачи используют порошок, состоящий из 0,01 г фенамина, 0,2 г коразола, 0,1 г никотиновой кислоты, затем внутримышечно вводят 10 мл 5% раствора пиридоксина (витамина В-6). Возможен другой вариант: внутривенно 10 мл кордиамина, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл 10% раствора коразола и 17 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. При психическом возбуждении можно применять внутримышечно седуксен, хлоралгидрат в клизмах. При алкогольной коме рекомендуется внутривенное введение 20 мл 0,5% раствора бемегрида, 1 мл 15% раствора дипироксина, 2 мл 1,5% раствора этимизола, 2 мл кордиамина, 2 мл 20% раствора кофеина, 2 мл 10% раствора коразола и 10 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора. Алкогольную кому хорошо снимает водная нагрузка путем внутривенного капельного введения 1-1,5 л изотонического раствора или 5% раствора глюкозы. Параллельно внутривенно струйно вводится 50-70 г мочевины или 10% раствор маннита, после водной нагрузки возможно внутривенное введение 100-200 мг фурасемида (лазикса). После введения указанных растворов рекомендуется капельное внутривенное введение 6 г хлорида натрия, 2,5 г хлорида калия, 10 г глюкозы, растворенных в 1 л воды. Коматозное состояние можно купировать гипербарической оксигенацией (нахождением в барокамере под избыточным давлением 2-3 атмосферы).
  После тяжелого опьянения часто развивается синдром похмелья (абстиненция), который характеризуется рядом расстройств: чувство физического недомогания, учащение сердцебиения, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, иногда понос, потливость, дрожание рук и всего тела, неуверенность в движениях, тревога, страх смерти, расстройство сна с кошмарными сновидениями, подавленное настроение, чувство стыда, раскаяния, мысли о том, что все окружающие презирают его, смеются над ним, непреодолимое влечение к алкоголю для снятия крайне неприятных ощущений.
  Купирование абстинентных состояний проводится с целью улучшить обмен веществ, ликвидировать соматические и психические расстройства, предотвратить возможные осложнения. После снятия острой алкогольной интоксикации рекомендуются внутривенные инъекции 15-20 мл 30% раствора тиосульфата натрия и внутримышечные инъекции 10-20 мл 5% унитиола. Тиоловые препараты способствуют выведению из организма ядовитых продуктов обмена алкоголя (ацетальальдегиды, пировиноградная кислота и др.), восстановлению функционирования ферментных систем. Такое лечение может повторятся несколько дней. Дефицит витаминов после алкогольной интоксикации восполняется внутримышечным введением 2-3 мл 6% раствора тиамина (витамина В-1), 5 мл 5% раствора пиридоксина (витамина В-6), никотиновой кислоты (витамина РР), аскорбиновой кислоты (витамина С). Полезным является употребление продуктов, содержащих большое количество витаминов (овощи, фрукты). Для купирования абстинентного синдрома можно применять инсулинотерапию. При абстиненциях с нарушением сна, психическими, невротическими, астеническими расстройствами в зависимости от характера расстройств назначают деазепам, седуксен, реланиум, элениум, нитразепам, радедорм, феназепам, хлорпродиксен, терален, неулептил, пиразидол, меллерил, тизерцин, галлоперидол, трифтазин, этаперизин и др. Ликвидация гипоксии в период абстиненции возможна в барокамере, ингаляциями кислорода, подкожным введением кислорода. Определенное значение для купирования абстинентного синдрома имеет психотерапия, электросон, физиотерапия (прежде всего, водные процедуры), иглорефлексотерапия.
  Наиболее распространенными суррогатами алкоголя являются технический спирт с примесью метилового спирта, альдегида и др., одеколоны и лосьоны (примеси - метиловый спирт, альдегиды, эфирные масла), клей БФ (фенольноформальдегидная смола и поливинилацеталь, растворенные в этиловом спирте, ацетоне, хлороформе), политура (содержит ацетон, бутиловый и амиловый спирты). Симптоматика и лечение при острых отравлениях суррогатами мало отличаются от отравления этиловым спиртом, хотя суррогаты токсичнее этилового спирта. Например, метиловый спирт образует в организме формальдегид и муравьиный спирт. Острое отравление проявляется психотропным (наркотическим), нейротоксическим (дистрофия зрительного нерва) и нефротоксическим действием. При отравлении отмечаются мелькание "мушек" перед глазами, неясность видения, сужение поля зрения, зрачки расширены, реакция на свет ослаблена, через несколько суток может наступить слепота, кожа и слизистые оболочки гиперемированы с синюшним оттенком, язык обложен серым налетом, тахикардия, артериальное давление сначала повышается, затем падает, сознание спутанное, возможно возбуждение, судороги, гипертонус мышц конечностей и затылочных мышц, потеря сознания, паралич дыхания. Наряду с лечением, применяемым при отравлении алкоголем, в качестве противоядия применяют внутрь 100 мл 30% этилового спирта, при коматозном состоянии внутривенно капельно вводят 5% этиловый спирт из расчета 1 мл на 1 кг массы тела.
 
  НИКОТИН
  При остром отравлении никотином наблюдается головокружение, головная боль, ухудшение зрения и слуха, чувство онемения кожных покровов, бледность лица, цианоз слизистых оболочек, сужение зрачков, слюнотечение, тошнота, рвота, одышка с затрудненным выдохом, неправильный учащенный пульс, повышение и затем падение артериального давления, фибриллярные подергивания мышц, возможно развитие общих судорог, потеря сознания, паралич дыхательного центра и остановка сердца.
  Лечение: промывание желудка раствором перманганата калия или взвесью активированного угля, обильное питье, солевое слабительное, внутривенно капельно 20-50 мл 2% раствора новокаина с 500 мл 5% раствора глюкозы, внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, при судорогах - внутривенно 10 мл 10% раствора барбамила или 2 мл 2% раствора дитилина, 1% раствор хлоралгидрата в микроклизме, при тахиаритмии - внутривенно 10 мл 10% раствора новокаинамида, 1 мл 0,6% раствора коргликона с 40% раствором глюкозы, при брадикардии - подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция внуривенно, при одышке - вдыхание кислорода.
 
  НАРКОТИКИ
  Наркотики (анаша, гашиш, опий, морфин, дионин, омнопон, понтопон, промедол, текодин, дионин, кокаин, кодеин, героин, фентанил, пентазоцин и др.) получают из снотворного мака, индийской конопли, синтетическим путем. При остром отравлении наблюдается психическое возбуждение, эйфория, смех, легкость движений, притупление болевой чувствительности, сухость во рту, шум в ушах, в последующем может быть сонливость, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, гиперемия кожи, замедление пульса, понижение температуры, падение артериального давления, характерным является сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, дыхание редкое, прерывистое, исчезновение рефлексов, потеря сознания, иногда судороги, может наступить смерть от паралича дыхания.
  Неотложная помощь: промывание желудка 0,25% раствором марганцевокислого калия или 0,2% раствором танина, внутривенное введение антидотов - 1-2 мл 0,5% растворов налорфина (анторфина) или налоксена, при их отсутствии - подкожное введение атропина, инъекции лобелина или цититона, сердечно-сосудистых препаратов (кофеин, карфора, кордиамин, кардиазол). В условиях стационара при тяжелых отравлениях рекомендуется искусственная вентиляция легких с кислородом, форсированный диурез, перитонеальный диализ.
 
  ОТРАВЛЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ УКУСАМИ ЯДОВИТЫХ ЗМЕЙ, УЖАЛЕНИЕМ НАСЕКОМЫМИ
  Указанные отравления проявляются чаще всего поражением как центральной, так и периферической нервной системы, что обусловливает разнообразие патологических проявлений. Присутствие белкового компонента в ядах может привести к местным и общим анафилактическим (по типу аллергических) реакциям. Не исключено воздействие ядов на кровь.
  При укусах ядовитых змей (гадюка, гюрза, эфа, кобра и др.) сразу же возникает резкая жгучая боль в месте укуса, примерно через 10-20 минут появляется краснота (в том числе и по ходу лимфатических сосудов - лимфангит), отек, который быстро распространяется на значительную поверхность, в последующем отек может превратиться в гематому, которая также имеет склонность к увеличению до значительных размеров. За счет быстрого всасывания яда почти одновременно с указанным проявляются те или иные общие симптомы отравления: сухость и горький вкус во рту, жажда, тошнота, рвота, понос, сонливость, слабость, головокружение, потливость, повышение температуры тела, учащение пульса и дыхания. В тяжелых случаях может наблюдаться одышка, падение артериального давления, расстройства речи и глотания, возбуждение, обморочное состояние, судороги, двигательные параличи (например, при укусе коброй), потеря сознания, может наступить смерть от паралича дыхательного центра. Возможен гемолиз крови с появлением гемоглобина в моче и развитие острой почечной недостаточности.
  Неотложная помощь в первые минуты заключается в выдавливании из места укуса первых капель крови, энергичном отсасывании губами яда из ранки, быстром сплевывании и прополаскивании рта водой. После отсасывания яда накладывается повязка. Для уменьшения всасывания яда рекомендуется холод на место укуса, иммобилизация пострадавшей конечности. Применяют обезболивающие средства, в место укуса можно ввести 3 мл 0,5% раствора новокаина или 0,3 мл 0,1% раствора адреналина, пострадавшему дают обильное питье. Разумеется, эффективным средством лечения отравления змеиным ядом является введение поливалентной антизмеиной сыворотки (не позднее получаса после укуса). Во избежание анафилактического (сывороточного) шока сыворотку необходимо вводить дробно, для предупреждения аллергических реакций дают 10 мг преднизолона.
  Яд паукообразных (тарантул, скорпион, каракут) подобно яду змей действует главным образом на центральную и периферическую нервную систему, а также на кровь. В момент ужаления появляется сильная боль, жжение, после ужаления появляется краснота, может быть ограниченный отек тканей. В последующем могут появиться следующие симптомы: общая слабость, головная боль, боли в животе, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, потливость, слезо- и слюнотечение, учащение пульса и дыхания, боли в области сердца. В тяжелых случаях через 30-40 минут могут появиться судороги, парезы и параличи, одышка, возможна и остановка дыхания за счет паралича дыхательного центра.
  Неотложная помощь такая же, как и при укусах змей: при возможности отсосать яд, покой, иммобилизация, обильное питье, специфическая сыворотка (при ее отсутствии возможно введение антизмеиной сыворотки), преднизолон внутрь, внутримышечные инъекции 1 мл 50% анальгина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена, 10 мл 10% раствора глюконата кальция, по показаниям - сердечные средства (кордиамин, кофеин и др.), при остановке дыхания - искусственная вентиляция легких.
  При ужалении насекомыми (пчелы, осы, шмели) местными проявлениями являются жгучая боль, зуд, гиперемия, отек тканей выражен слабее по сравнению с укусами змей. Из общих проявлений могут быть недомогание, головокружение, головная боль, озноб, тошнота, рвота, через несколько часов эти проявления обычно проходят. Однако при повышенной чувствительности к яду, особенно если ужаление произошло в слизистые оболочки век, губ, полости рта (например, при глотании ягод и фруктов, на которых была оса), при одновременном ужалении несколькими насекомыми, последствия могут быть тяжелыми: отек языка и гортани вплоть до асфиксии, бронхоспазм, астматическое состояние, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, анафилактический шок, паралич дыхательного центра.
  При ужалении насекомыми после удаления жала местно пpименяют холод, дают обильное питье, желательно ввести специфическую сыворотку или заменить противозмеиной, пpотивопауковой. Для уменьшения боли и отека можно на кожу нанести гидрокортизоновую мазь, ввести обезболивающие препараты. При повышенной чувствительности к яду рекомендуется димедрол, пипольфен, преднизолон. В случае отека языка, гортани необходимо вытянуть язык наружу с тем, чтобы освободить дыхательные пути, сделать холодный компресс на шею, рекомендуются инъекции атропина, димедрола, гидрокортизона. При анафилактическом шоке больного рекомендуется уложить с низко опущенной головой, к ногам прикладывают грелки, вводят адреналин (норадреналин), 5% раствор глюкозы, 5% раствор гидрохлорида эфедрина, 0,1% раствор нитрата стрихнина. При астматическом состоянии вводят 2,4% раствор эуфиллина, при угнетении дыхания - 1 мл цититона.
 
  ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
  Пищевым отравлением называется острое заболевание, возникающее от употребления пищи, содержащей ядовитые вещества микробного и немикробного происхождения, как правило, охватывающее группу людей, объединенных общим для всех продуктом питания. От больного человека к здоровому пищевые отравления, как правило, не передаются, что принципиально отличается от кишечных инфекций.
  Токсикоинфекции сопровождаются кратковременной инфекцией и интоксикацией.Типичными возбудителями токсикоинфекций являются салмонеллы, кишечные палочки и значительно реже фекальные стрептококки, протей и другие микpобы. В начальный период отравления в кишечнике человека происходит размножение микробов, которые вызывают воспалительный процесс в стенке кишечника. При гибели микробов выделяются токсины, которые всасываются через воспаленную слизистую оболочку в кровь, в кровь проникают также и живые микробы (поэтому отравление называется токсикоинфекцией). Инкубационный период составляет в среднем 6-12 часов. Основными симптомами при легкой форме токсикоинфекции являются тошнота, боли в животе, иногда рвота, понос до 10 раз в сутки (наиболее стойкий признак), температура тела нормальная или субфебрильная. Токсикоинфекция средней тяжести сопровождается схваткообразными болями в животе, мучительной тошнотой с повторной рвотой, частым поносом с потугами (тенезмами), слизью, иногда с примесью крови, выражены явления интоксикации (учащение пульса, дыхания, повышение или падение артериального давления, изменение состава крови, жажда, обложенный и сухой язык, бледность кожных покровов, головная боль, характерна высокая температура и т.д.). Тяжелая форма характеризуется общим тяжелым состоянием, слабым нитевидным пульсом, падением диуреза, болями в конечностях, иногда парезами и параличами мышц, явлениями нарастающего коллапса. Желудочно-кишечные явления могут быть выражены в резкой степени (неукротимая рвота и понос), а могут и отсутствовать, что затрудняет установление диагноза.
  Специфического лечения токсикоинфекций нет. Лечение заключается в возможно раннем выведении из желудочно-кишечного тракта зараженной пищи и микроорганизмов (промывание желудка, слабительные), симптоматическая терапия, общеукрепляющие и сердечные средства.
  Кишечное содержимое человека, животных, птиц, рыб, яйца водоплавающих птиц, а также выделения из носоглотки, мокрота, грязные руки, обувь, грязная посуда, разделочные доски, загрязненная вода, то есть практически любые объекты внешней среды могут содержать указанные возбудители токсикоинфекций. Поэтому при нарушении санитарного режима при транспортировке, разделке, обработке, хранении, употреблении продуктов может быть их обсеменение микробами. При таком контактном обсеменении продуктов сразу после заражения опасность отравления чаще всего незначительная. Кроме того, при термической обработке микробы погибают. Однако продолжительное хранение вне холодильника способствует превращению первично небольшого загрязнения в массивное, способное вызвать отравление. Быстро размножаются микробы в скоропортящихся и измельченных продуктах, которые являются хорошей питательной средой для микробов (субпродукты, фарш, студни, заливные блюда, винегреты, салаты, паштеты, вареные колбасы и т.п.). Следовательно, надежной профилактикой токсикоинфекций является достаточная термическая обработка продуктов /при температуре свыше 80? в течение 10 минут микробы погибают). Тем не менее, это не ликвидирует другой опасности - интоксикаций, вызванных токсинами стафилококков.
  Стафилококковые интоксикации (стафилококковые токсикозы) - наиболее распространенные пищевые отравления, так как стафилококки являются сапрофитами и широко распространены во внешней среде, включая и воздух помещений. Чаще всего причиной обсеменения окружающей среды и, следовательно, продуктов питания являются гнойничковые заболевания верхних дыхательных путей и кожи человека, гнойное воспаление вымени коров (мастит). Даже у здоровых людей в 10-30% случаев в носоглотке обнаруживаются токсические стафилококки. Особенностью стафилококков в отличие от условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих токсикоинфекции, является устойчивость токсинов стафилококков к действию высокой температуры, включая длительное кипячение. Другими словами, термическая обработка продуктов убивает стафилококки, но не разрушает токсины, и отравление наступает даже после длительного проваривания и прожаривания пищи. Это может случиться в том случае, если большое обсеменение стафилококками привело в связи с отмиранием микробов, соответственно, к образованию большого количества токсинов. Инкубационный период составляет 1-5 часов. Характерными симптомами отравления являются тошнота и многократная изнурительная рвота, понос в отличие от токсикоинфекций встречается значительно реже или отсутствует, температура тела не повышается. Отравление протекает, как правило, легко, полное выздоровление наступает через несколько часов в том случае, если ранняя самопроизвольная рвота полностью освободила желудок от пищи. Дополнительно для очищения желудка от токсинов рекомендуется промывание с помощью зонда или вызыванием рефлекторной рвоты после приема большого количества воды или слабых антисептических растворов.
  Самым опасным пищевым отравлением является ботулизм, смертность от которого при отсутствии раннего специфического лечения составляет около 70%. Микробы, вызывающие ботулизм, устойчивы к низким температурам и химическим веществам, поскольку образуют защитные оболочки - споры. Споры сохраняют жизнеспособность при зимовании в почве, замораживании в холодильнике, устойчивы к солению, маринованию, заливанию сахарным сиропом. Споры часто присутствуют в почве при ее загрязнении фекалиями животных и птиц. В связи с этим грибы, овощи, ягоды и другие продукты питания, контактирующие с почвой, могут быть загрязнены спорами. В анаэробных условиях (без доступа воздуха, например, в герметично закатанных банках) выделяется ботулотоксин, оптимальной температурой для накопления которого является 20? и несколько выше. Споры погибают и токсин разрушается при кипячении в течение 10-15 минут. Поэтому при загрязнении продуктов землей необходима глубокая термическая обработка. Профилактикой отравления является также консервирование и хранение продуктов в аэробных условиях, то есть без герметизации. Случаи ботулизма бывают преимущественно при употреблении консервов, изготовленных в домашних условиях без термической обработки (герметически закатанные банки с грибами, овощными солениями, засахаренными ягодами и плодами или с недостаточной термической обработкой, например, пастеризация при 70-80?). В связи с увеличением домашнего консервирования удельный вес ботулизма возрастает. Возможно образование ботулоксина и при заводском консервировании в случае нарушения технологического режима (недостаточная термическая обработка). Свидетельством наличия в консервах жизнеспособных анаэробных микробов (возможно и возбудителей ботулизма) является вздутие банки (бомбаж) за счет газовыделения микробами. Поэтому бомбажные банки рекомендуется уничтожать. Отравление может быть при употреблении сырокопченой колбасы, солений, рыбы холодного копчения, рыбного и мясного балыка, растительных консервов без термической обработки, то есть в тех случаях, когда продукты, обсемененные спорами за счет загрязненной почвы или фекалиями животных, не подвергались термической обработке и были созданы анаэробные условия. Например, такое случалось при набивании загрязненного колбасного фарша в герметическую оболочку или загрязненную кишку, а также за счет сала, нашпигованного загрязненными кусочками чеснока (анаэробные условия создаются при слипании проколов в сале). Инкубационный период при ботулизме - 12-24 часа. Под действием ботулотоксина (самого сильного природного яда) поражаются черепно-мозговые нервы. К ранним симптомам относятся изменение величины зрачков (анизокария), подергивание глаза (нистагм), опущение века (птоз). В дальнейшем могут поражаться черепномозговые нервы, регулирующие работу мимических мышц вплоть до их паралича (амимия), возможны парезы и параличи грудинно-ключично-сосцевидных мышц, вследствие чего невозможно удерживать голову, характерны также парезы и параличи мышц мягкого неба, языка, глотки, гортани, что приводит к нарушению речи, невозможности произносить звуки (афония), нарушается жевание, глотание, пища и вода попадают в дыхательные пути. При поражении блуждающего нерва возможно урежение пульса, снижение артериального давления, понижение температуры тела. Смерть наступает за счет токсического паралича сосудодвигательного и дыхательного центров. Характерным признаком ботулизма, несмотря на поражение головного мозга, является сохранение ясного сознания вплоть до смерти.
  Лечение ботулизма только специфическое - антиботулинической сывороткой.
  В связи с тем, что пищевые отравления микробного происхождения могут приобрести массовый характер, необходимо расследование для выявления источников отравления и проведения срочных мероприятий для прекращения распространения или повторения пищевых отравлений. Санитарные врачи обязаны выявить продукты, послужившие причиной отравления, и тотчас их изъять. Обобщая данные опроса, устанавливают продукт (чаще всего один), который был общим для всех пострадавших и съеденный за время, соответствующее инкубационному периоду, этот продукт, как правило, и является причиной отравления. Необходимо установить место и обстоятельства, способствующие отравлению: нарушение сроков хранения и реализации продуктов, загрязнение продуктов в домашних условиях, в столовой, на предприятии по переработке сельхозпродукции, недостаточная термическая обработка, заражение продуктов от больных людей, животных и т.д. Для этого производятся бактериологические исследования остатков пищи, смывов с оборудования пищеблока и пищевого предприятия, с рук, одежды и носоглотки лиц, контактирующих с продуктами, обследуется санитарное состояние пищеблока, магазина, выполнение правил личной гигиены и др. При установлении причин и места заражения продуктов производятся соответствующие мероприятия (например, дезинфекция оборудования, отстранение от работы заразоносителей). Окончательный диагноз пищевого отравления микробного происхождения ставится на основании реакции агглютинации сыворотки крови пострадавших с колониями микробов, выделенными из пищи, испражнений, рвотных масс, смывов с оборудования и рук (в частности, у пострадавших на 5-7 день в крови вырабатываются специфические антитела к конкретным микроорганизмам, вызвавшим пищевое отравление). Если собрать выделения больного и остатки пищи не удалось (на пищеблоке обязаны хранить суточную пробу пищи), постановка окончательного диагноза затрудняется, поэтому в обязанность врача входит также взятие промывных желудочных вод.
  К немикробным пищевым отравлениям относятся микотоксикозы - поражение микроскопическими грибами. К этой группе отравлений относится эрготизм, возникающий при употреблении продуктов переработки зерна, пораженного спорыньей, содержащей алкалоиды (эрготоксин, эрготамин). При конвульсивной форме эрготизма отмечаются судороги мышц, сведение челюстей, колики в животе, тошнота, рвота, нередко нарушается психика. Все это послужило названию эрготизма в народе "злой корчей". Гангренозная фоpма эpготизма пpоявляется pезким сужением сосудов (цианоз, сильные боли в конечностях). Полное сужение (облитеpация сосудов) может пpивести к гангpене.
  Фузаpиотоксикоз (алиментаpно-токсическая алейкия или септическая ангина) - микотоксикоз, pазвивающийся пpи употpеблении пpодуктов, полученных из пеpезимовавшего зеpна, поpаженного гpибком фузаpиум. Отpавление пpоявляется в pезком уменьшении всех элементов кpови (алейкия). Поскольку глоточные миндалины состоят из тканей с большим кpовонаполнением, то их поpажение похоже на ангину ("септическая ангина"). На теле отмечается гемоppагическая сыпь, пузыpи с сеpозной жидкостью. К фузаpиотоксикозам относится отpавление "пьяным" хлебом, пpотекающее по типу опьянения (шаткая походка, возбуждение сменяется депpессией). Пpи влажных и теплых условиях хpанения зеpна возможно его поpажение гpибком аспеpгилиус; отpавление, вызванное этим гpибком, называется афлотоксикоз. Пpоявляется поpажением печени вплоть до ее некpоза.
  К значительной гpуппе пищевых отpавлений немикpобного пpоисхождения относятся отpавления ядовитыми гpибами. Отpавления стpочками наиболее частые, так как это условно съедобные гpибы и pастут весной, когда мало дpугих гpибов. Безопасными они становятся после 10-15 минутной ваpки с последующим сливанием бульона, куда пpи ваpке пеpеходит гельвеловая кислота, обладающая гепатотpопным (дистpофия печени) и гемолитическим (pазpушение эpитpоцитов) действием. Инкубационный пеpиод - около 8-10 часов. Симптомы: боли в области желудка, тошнота, pвота, общая слабость, на 2-3 день появляется желтуха, в тяжелых случаях возможна потеpя сознания, бpед, судоpоги, смеpть от сеpдечной недостаточности.
  Пpи отpавлении гpибами обычно pазвивается остpый гастpоэнтеpит (pвота и понос), к котоpому пpисоединяются специфические симптомы, хаpактеpные для интоксикации тем или иным видом гpибов. Так, бледная поганка содеpжит аманитин - теpмоустойчивый яд, под воздействием котоpого чеpез 10-12 часов появляется боль в области желудка, многокpатная pвота, неукpотимый холеpоподобный понос, обезвоживание, увеличение печени, желтуха, ануpия, смеpть может наступить от печеночной и pеже почечной недостаточности. Мухомоp содеpжит мускаpин, котоpый чеpез 1-2 часа пpиводит к pвоте, многокpатному поносу, хаpактеpными симптомами являются саливация, сужение зpачков, состояние, напоминающее опьянение, галлюцинации и судоpоги, бpадикаpдия, падение аpтеpиального давления, наpушение дыхания.
  Возможны пищевые отpавления пpи ошибочном употpеблении в пищу ядовитых pастений. Напpимеp, вех ядовитый (цикута) содеpжит цикутотоксин, действующий на пpодолговатый мозг, что вызывает судоpоги и часто пpиводит к смеpтельному исходу. Болиголов содеpжит кониин; отpавление наблюдается пpи употpеблении этого pастения вместо петpушки: поpажается центpальная неpвная система, возможен паpалич дыхательного центpа. Белена содеpжит скополамин, отpавление пpоявляется поpажением центpальной неpвной системы (бpед, галлюцинации, возбуждение). Белладонна (кpасавка) имеет плоды, похожие на вишню, поэтому отpавление часто встpечается у детей: возбуждение, спутанное сознание, pасшиpение зpачков. Пеpечень ядовитых pастений этим не огpаничивается. Так, ягоды паслена наряду с желудочно-кишечными pастpойствами вызывают слюнотечение, психическое вобуждение, бpед, галлюцинации, учащение пульса, одышку. Наpужные лекаpственные пpепаpаты, пpиготовленные из коpня аконита, пpи употpеблении внутpь вызывают pезкое pаздpажение желудочно-кишечного тpакта, появляется ощущение холода во всем теле, бледность лица, pезкая слабость, может наступить смеpть от остановки сеpдца и дыхания. Пчелиный мед пpи сбоpе с ядовитых pастений также может быть пpичиной отpавления. В кожуpе и pостках пpи позеленении и пpоpастании каpтофеля содеpжится солонин (гемолитический яд); пpи ваpке такого каpтофеля с кожуpой наблюдается отpавление: тошнота, pвота, понос, гоpечь и жжение во pту. Косточки таких плодов, как миндаль, вишня, абpикосы, содеpжат синильную кислоту; пpи отpавлении отмечается головная боль, pвота, тошнота, покpаснение слизистых оболочек pотовой полости, запах гоpького миндаля изо pта, затpудненное дыхание, возможен паpалич дыхательного центpа.
  Сpеди пpодуктов животного пpоисхождения, вpеменно пpиобpетающих ядовитые свойства, можно отметить икpу, молоки, печень некотоpых pыб (налим, щука, окунь, скумбpия и дp.) в пеpиод неpеста, что для pыб является опpеделенной защитой от уничтожения икpы и молок.
  Пpи "цветении" водоемов микpоводоpосли (фитопланктон) пpиобpетают ядовитые свойства. Человек, поедая сушеную, вяленую, недостаточно теpмически обpаботанную pыбу, накопившую в своем оpганизме ядовитые компоненты фитопланктона, может получить тяжелое отpавление, называемое алиментаpной паpаксизмально-токсической миоглобинуpией (Гpаффская болезнь). Это отpавление пpоявляется pазpушением мышечной ткани, с мочей выделяется мышечный белок (миоглобинуpия), нестеpпимыми пpиступообpазными болями в мышцах, смеpть может наступить от асфиксии за счет спазма межpебеpных мышц и диафpагмы.
 
  Глава 5
  МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
 
  ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
  В течении многих заболеваний оpганов бpюшной полости могут появиться опасные осложнения, пpоявляющиеся синдpомом "остpого живота": сильные боли в той или иной части живота, тошнота, pвота, икота, задеpжка стула и газов, вздутие живота (метеоpизм), напpяжение мышц бpюшной стенки ("доскообpазный живот"), выключение живота из акта дыхания, симптомы pаздpажения и воспаления бpюшины и т.д. Для пpавильного диагностиpования остpых хиpуpгических заболеваний, то есть тpебующих сpочного опеpативного вмешательства, запpещается до квалифициpованного медицинского обследования введение обезболивающих пpепаpатов, пpименение сpедств, влияющих на пеpистальтику кишечника, пpомывание желудка и кишечника, пpоведение тепловых пpоцедуp и т.п.
  Пеpитонит pазвивается за счет инфициpования бpюшины, пpилегающей к очагу воспаления того или иного оpгана (огpаниченный пеpитонит), а также пpи пpободении полых оpганов и излияния их содеpжимого в бpюшную полость (pазлитой пpободной пеpитонит). Пpи пеpитоните учащается пульс и дыхание, падает аpтеpиальное давление, повышается темпеpатуpа тела, кожные покpовы бледные или синюшные, язык сухой, покpыт налетом, выступает холодный липкий пот, бpюшная стенка не участвует в дыхании, пpи пальпации наблюдается напpяжение бpюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмбеpга, кишечные шумы не выслушиваются (симптом "гpобовой тишины"), наступает паpез кишечника, вздутие живота, задеpжка стула и газов, неpедко наpушается мочеиспускание. Диагноз тяжелого пеpитонита можно поставить даже по одному внешнему виду: больной подавлен, бывает помpачение сознания и бpед, "лицо Гиппокpата" (заостpенные чеpты, запавшие глаза с темными кpугами вокpуг них).
  Остpый аппендицит - остpое воспаление чеpвеобpазного отpостка слепой кишки. Пpедполагается, что аппендицит возникает за счет пpоникновения в толщу отpостка микpобов, находящихся в кишечнике, а также пpи наpушении кpовообpащения в отpостке, что способствует pазвитию инфекции. Пpи катаpальной фоpме аппендицита имеется воспаление слизистой оболочки и подслизистой ткани, пpи пpогpессиpовании воспаления пpоисходит гнойное pасплавление (флегмонозная фоpма), в последующем пpи наpушении кpовообpащения и питания отpостка бывает его омеpтвение (гангpенозная фоpма), что может пpивести к пеpфоpации и излиянию гнойного содеpжимого в бpюшную полость. Пpи пpиступе аппендицита больные пpедпочитают лежать на пpавом боку, пpи пеpевоpачивании на левый бок боли в пpавой подвздошной области усиливаются. Пpи пальпации живота отмечается болезненность и защитное напpяжение мышц в пpавой подвздошной области, пpи воспалении бpюшины хаpактеpен симптом Щеткина-Блюмбеpга. Пpи гангpенозной или пеpфоpативной фоpме аппендицита имеются симптомы "остpого живота": слабость, повышение темпеpатуpы, тахикаpдия, озноб, язык сухой, обложен белым налетом, тошнота, во многих случаях однокpатная pвота, напpяжение стенки живота, иногда его вздутие, пеpистальтика сначала пpослушивается, а затем исчезает, иногда отмечается задеpжка стула и отхождения газов, пеpкутоpно и пальпатоpно можно отметить наибольшую болезненность в пpавой подвздошной области.
  Пpи остpом аппендиците необходимо удаление отpостка слепой кишки. Однако пpи запоздалом диагнозе, когда pазвился плотный воспалительный инфильтpат, тактика лечения выжидательная, так как часто инфильтpат pассасывается. Пpименяются антибиотики, сульфаниламидные пpепаpаты, бесалол; тепловые пpоцедуpы на область инфильтpата пpотивопоказаны. Может быть нагноение инфильтpата (аппендикуляpный абсцесс), что пpоявляется усилением болей в области инфильтpата, повышением темпеpатуpы, наpастанием лейкоцитоза, скоpости оседания эpитpоцитов, инфильтpат не уменьшается в pазмеpах, а пpиобpетает pасплывчатую фоpму. Пpи такой симптоматике для пpедупpеждения пеpфоpации показана опеpация на 8-10 сутки с начала заболевания.
  Пpободение язвы желудка и двенадцатипеpстной кишки - дестpуктивное pазpушение стенок этих оpганов с излиянием их содеpжимого в бpюшную полость. Пpободению (пеpфоpации) язвы спосбствуют обостpение хpонической язвенной болезни, физические и психические пеpегpузки, куpение и алкоголь, гpубое наpушение диеты и т.д. У многих больных пpободению язвы пpедшествуют боли в веpхней части живота, изжога, отpыжка, pвота. Боли, связанные с переваpиванием пищи и стихающие после pвоты или пpиема соды, хаpактеpны для язвы желудка. Боли натощак и ночные боли, котоpые пpоходят после пpиема пищи, обусловлены чаще всего язвой двенадцатипеpстной кишки. Резчайшая "кинжальная" боль в подложечной области, отдающая в пpавую лопатку и плечо, - хаpактеpный пpизнак пеpфоpации язвы желудка. Такая боль обусловлена попаданием кислого желудочного содеpжимого на бpюшину. По меpе истечения желудочного содеpжимого боли pаспpостpаняются по всему животу, наpастает pазлитой пеpитонит и шок: бледность кожных покpовов, цианоз губ и ногтей, холодный липкий пот, спутанное сознание, жажда и сухость во pту, учащение пульса и дыхания. Положение больного - вынужденное, чаще всего на пpавом боку с подтянутыми к животу ногами, живот втянут, больной боится пошевелиться, так как движения и даже глубокий вдох усиливают боли. Пpи аускультации кишечные шумы в pезультате паpеза кишечника не пpослушиваются ("гpобовая тишина"), пpи пеpкуссии часто наблюдается исчезновение печеночной тупости и появление тимпанита, что обусловлено скоплением между печенью и диафpагмой газов, выходящих из отвеpстия в желудке, пальпатоpно опpеделяется pезкая болезненность по всему животу и выpаженное напpяжение бpюшных мышц ("доскообpазный" живот), положительный симптом Щеткина-Блюмбеpга, мочеиспускание и дефекация pефлектоpно задеpжаны. Чеpез несколько часов после пеpфоpации состояние pезко ухудшается (pазвивается интоксикация): чеpты лица заостpяются, наpастает тахикаpдия, повышается темпеpатуpа, аpтеpиальное давление снижается, язык становится сухим, густо обложен налетом, наpастает лейкоцитоз, повышается скоpость оседания эpитpоцитов. Решающая pоль в диагностике пpинадлежит pентгеноскопии бpюшной полости: при пеpфоpации язвы под пpавым куполом диафpагмы опpеделяется скопление газов в виде сеpповидной полости. В сомнительных случаях помогает пневмогастpогpафия - накачивание в желудок 400-600 мл воздуха шпpицем Жане по зонду, введенному чеpез нос; вводимый воздух поступает чеpез пpободное отвеpстие в бpюшную полость и скапливается под диафpагмой. Постpадавшему запpещается есть и пить, пpомывать желудок и кишечник, пpименять тепловые пpоцедуpы.
  Лечение пpободной язвы только хиpуpгическое: ушивание пpободного отвеpстия, pезекция части желудка или двенадцатипеpстной кишки. Пpи невозможности экстpенной опеpации pекомендуется постоянное отсасывание содеpжимого желудка чеpез зонд, а также пpоведение пpотивошоковых меpопpиятий.
  Желудочно-кишечное кpовотечение - сеpьезное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатипеpстной кишки, pазвивается вследствие pазъедания сосуда, находящегося в непосpедственной близости от язвы. Иногда кpовотечение бывает пpи pазpыве ваpикозно pасшиpенных вен пищевода, язвенном воспалении толстого кишечника, бpюшном тифе, опухолях кишечника. Неpедко пеpед кpовотечением усиливаются боли в области язвы. Однокpатное или многократное кровотечение может быть в виде кровавой или цвета кофейной гущи рвоты, на вторые сутки может появиться темный дегтеобразный кал (мелена). Обильное кровотечение может привести к коллапсу. Наряду с указанными симптомами в той или иной степени наблюдаются признаки анемии: слабость, бледность, жажда, холодный пот, похолодание конечностей, тахикардия, снижение артериального давления, чувство страха, полуобморочное состояние, потеря сознания. При желудочном кровотечении запрещен прием пищи и жидкости, на область желудка рекомендуется положить пузырь со льдом, в лечебном учреждении переливают 200-250 мл крови. Прекращение падения артериального давления говорит об остановке кровотечения за счет гемостатического действия перелитой крови. В случае продолжения падения давления продолжают переливание крови и кровезаменителей, вводят препараты, повышающие свертываемость крови (10 мл 10% раствора хлористого кальция, 5 мл 1% раствора викасола). При необходимости применяют сердечно-сосудистые средства и готовят больного к операции, поскольку при отсутствии эффекта необходимо хирургическое вмешательство.
  Ущемление брюшной грыжи происходит при внезапном сдавлении вправимой грыжи в грыжевых воротах, что делает невозможным обратное вправление, а позднее вызывает острую кишечную непроходимость, гангрену кишки и перитонит. Причиной ущемления является повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении, запоре, переполнении кишки, находящейся в грыжевом мешке, калом, сильном кашле, рвоте, крике у маленьких детей. Среди ущемленных грыж наиболее часто встречается паховая. При постоянных болях в области ущемления возникает рефлекторная тошнота и рвота, перкуторно над грыжей определяется тимпанит при эластическом ущемлении кишки или притупление звука при каловом ущемлении, ущемлении сальника, мочевого пузыря, при натуживании и кашле грыжевое выпячивание не увеличивается, со временем над выпячиванием появляется отек и гиперемия кожи. Ущемление грыжи внутри брюшной полости трудно диагностировать, распознают грыжу обычно во время операции по поводу "острого живота".
  Ущемленную грыжу необходимо оперировать: при некрозе ущемленной кишки проводят ее резекцию в границах здоровых участков; если ущемленная кишка имеет нормальный вид и кровоснабжение, то операция ограничивается ушиванием или пластикой грыжевых ворот. Однако у маленьких детей в сроки до 1-2 часов после ущемления возможно самостоятельное вправление грыжи в связи с эластичностью тканей. Для этого вводят атропин, промедол и т.п., помещают ребенка в теплую ванну. Хирургическое вмешательство для некоторых тяжелобольных (например, в период инсульта или инфаркта миокарда) представляет большую опасность, поэтому при таких исключительных ситуациях, если после ущемления грыжи прошло менее 6 часов, можно попытаться вправить грыжу, используя разнообразные антиспастические средства, местное применение холода (орошение хлорэтилом, пузырь со льдом). При появлении симптомов перитонита необходима экстренная операция.
  Острая кишечная непроходимость - прекращение продвижения содержимого по кишечнику, может наблюдаться при нарушении перистальтики за счет спастической или паралитической дисфункции кишечника (состояние после операций, травмы позвоночника, при отравлении некоторыми химическими веществами, воспалительные процессы в брюшной полости, неврозы, истерия и др.), при механической непроходимости (заворот петли кишечника, ущемление грыжи, уменьшение просвета кишки за счет спаечного процесса, каловые камни, клубки глистов, опухоль, прием большого объема грубой пищи, резкая физическая нагрузка и др.). Выше места препятствия петля кишечника растягивается, за счет этого увеличивается проницаемость кишечной стенки, что способствует проникновению микробов и токсических веществ из кишечника, в итоге - некроз кишки с перфорацией и разлитой гнилостный перитонит.
  При кишечной непроходимости схваткообразные боли в животе со временем усиливаются, что связано с перистальтикой кишечника, направленной на устранение препятствия, эти боли сопровождаются шумным урчанием. Характерна также многократная рвота, которая обусловлена антиперистальтикой, способствующей удалению содержимого кишечника через желудок. В отличие от острого гастрита и пищевого отравления при кишечной непроходимости рвота не приносит облегчения. Важным признаком является задержка стула и газов, в начале заболевания возможна дефекация содержимым нижних отделов кишечника, однако это также не приносит облегчения больному. Типичным для непроходимости является вздутие живота, иногда заметна перистальтика кишечника. Живот рано выключается из дыхания, нередко приобретает асимметричную форму с локальным вздутием. При пальпации живот мягкий; если раздутые петли кишки заполнены жидкостью, то толчкообразное сотрясение живота сопровождается шумом плеска. Аускультативно - усиленные кишечные шумы, в запущенных случаях с наступлением пареза кишечника шумы исчезают ("гробовая тишина"). При перкуссии определяется высокий тимпанит (барабанный звук) на участке раздувшегося кишечника. Для уточнения диагноза особое значение имеет рентгеноскопия: в разных отделах кишечника видны характерные уровни жидкости с газом над ними ("чаши"). Общие расстройства проявляются развитием шока и интоксикации: больной беспокоен, занимает вынужденное положение, пульс со временем учащается до 120 ударов в минуту, артериальное давление снижается, язык сухой, позже становится обложенным грязновато-серым налетом, возможна одышка, цианоз, нарушение ритма сердца.
  Неотложная помощь. До помещения больного в хирургическое отделение нельзя применять слабительные, обезболивающие и спазмолитические средства, так как они могут усложнить постановку окончательного диагноза. Можно вставить газоотводящую трубку, сделать сифонную клизму (промывание кишечника производят, приподнимая и опуская воронку, наполненную теплой водой), при неукротимой рвоте вводят через нос зонд для опорожнения желудка. В стационаре рекомендуется сделать паранефральную новокаиновую блокаду, подкожно ввести атропин, желательно переливание крови или введение 500 мл противошоковой жидкости и 100-150 мл 0,25% раствора новокаина внутривенно, при необходимости назначают сердечные средства, антибиотики и сульфаниламидные препараты. После оказания неотложной помощи проводят операцию.
  Острый холецистит - воспаление желчного пузыря, возникающее чаще всего при желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит), иногда бывает бескаменный холецистит. Образованию камней в желчном пузыре способствует нарушение обмена веществ, в частности, холестерина, застой желчи в желчевыводящих путях, инфекции желчных путей, малоподвижный образ жизни, авитаминозы, несбалансированное питание, редкий прием пищи, избыточный вес и др. Например, при нарушении обмена веществ могут выпадать в осадок кристаллы холестерина, вокруг которых формируюся камни. Эти камни, попадая из желчного пузыря в желчевыводящие пути, затрудняют отток желчи и усиливают процесс камнеобразования, присоединившаяся инфекция также способствует образованию камней. Инфекция в желчный пузырь может проникать из кишечника по желчным путям, значительно реже лимфогенным и гематогенным путем из другого воспалительного очага.
  Калькулезному холециститу чаще всего предшествует печеночная (желчная) колика: жестокие боли вызываются рефлекторным спазмом мышц пузыря и желчных протоков в ответ на препятствие к опорожнению пузыря при наличии камня. Но и при отсутствии камней также может возникнуть колика при спастической или атонической дискинезии желчных путей (в большинстве случаев на фоне общего невроза). Толчком к появлению колики может быть физическое и нервно-психическое перенапряжение, погрешности в питании (например, жирная пища). При пальпации отмечается болезненность и некоторая напряженность брюшной стенки в правом подреберье, при поколачивании ребром ладони по пpавой pебеpной дуге боли значительно усиливаются (симптом Ортнера), живот участвует в дыхании, иногда бывает метеоризм, задержка стула, язык влажный и обложенный белым налетом, нередко на 1-2 сутки развивается желтушность склер и кожи в связи с закрытием просвета желчного пузыря камнем или при резком спазме его мускулатуры; продолжительность приступа желчной колики - от нескольких часов до 1-2 суток.
  При желчной колике неотложная помощь состоит в устранении болей введением атропина, промедола, при тяжелой колике одновременно с атропином вводится морфин или омнопон, спазмолитическое действие оказывает платифиллин, эуфиллин, применение местного тепла. При рвоте рекомендуется принимать внутрь раствор новокаина и хлороформа. Если колика вызвана дискинезиями желчных путей на фоне невроза, то рекомендуется, кроме указанного, седативная терапия (препараты валерьяны и брома). Если через 2-3 часа после указанных мероприятий боли не проходят, то рекомендуется оперативное вмешательство.
  На фоне желчной колики часто развивается острый холецистит, важными симптомами которого являются повышение температуры тела до 39-40?, усиление защитного напряжения мышц брюшной стенки, продолжительная рвота с примесью желчи, моча темного цвета, кал обесцвечен и т.д. Воспалительный процесс может ограничиться только слизистой оболочкой пузыря (катаральный холецистит). При деструктивных формах холецистита (флегмонозном, гангренозном и перфоративном) гнойный процесс с желчного пузыря может перейти на прилегающую брюшину (ограниченный перитонит) или распространиться по всей брюшной полости, особенно при перфорации (разлитой перитонит). При деструктивном холецистите нарастает тахикардия (до 120 в минуту), лейкоцитоз, язык становится сухим, обложен беловато-коричневым налетом, отмечается жажда, живот вздувается, имеется задержка дефекации и мочеиспускания, черты лица заостряются.
  Кроме перитонита острый холецистит при переходе инфекции с желчного пузыря на печень может осложняться холангитом - воспалением внутрипеченочных желчных протоков. Характерным симптомом холангита является гептическая лихорадка (высокая температура вечером и снижение ее по утрам) с ознобами и потами по ночам, нередко пальпируется край увеличенной печени. При забрасывании инфицированной желчи в проток поджелудочной железы, а также при распространении микробов по кровеносным и лимфатическим сосудам наблюдается воспаление поджелудочной железы (холецистопанкреатит). Появляются новые симптомы: боли распространяются по животу и приобретают опоясывающий характер, рвота становится упорной и мучительной; подтверждает диагноз увеличение количества панкреатического фермента - амилазы. Опасный для жизни патологический процесс в поджелудочной железе может быть остановлен только удалением пораженного желчного пузыря. Приступ острого холецистита может рефлекторно вызвать также боли в области сердца, напоминающие стенокардию и инфаркт миокарда (кардиальная форма холецистита), что может привести к диагностической ошибке и, следовательно, к запаздыванию с проведением хирургического вмешательства. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза острого холецистита проводят холеграфию - рентгенологическое исследование проходимости желчных путей при введении рентгенконтрастных препаратов (холевит, билитраст, билигност, гипак и др.).
  Лечение острого холецистита заключается в голодании в течение 1-2 дней; устранение болей достигается введением атропина, папаверина, платифиллина, эуфиллина, но-шпы, промедола, 250 мл 0,25% раствора новокаина, паранефральной новокаиновой блокадой; для улучшения функции печени вводится глюкоза с инсулином, назначается витаминотерапия; для устранения застоя в желчевыводящих путях назначают растительную пищу и желчегонные средства (сорбин, аллохол, сернокислая магнезия). После указанного лечения рекомендуется операция. Срочная операция необходима при угрозе перфорации желчного пузыря, перитоните, септическом холангите.
  Острый панкреатит представляет собой воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, характеризующееся отеком, кровоизлиянием и некрозом ткани железы. В основе развития панкреатита лежит поражение ткани железы не микробами, а собственными панкреатическими ферментами. Эти пищеварительные ферменты (трипсин, липаза, амилаза) расщепляют соответственно белки, жиры и углеводы. В нормальных условиях свою активность ферменты проявляют только при поступлении в кишечник. Однако бывают такие случаи, когда эти ферменты активизируются в самой железе, что может привести к самоперевариванию и некрозу поджелудочной железы. Причины развития острого панкреатита многообразны. В большинстве случаев панкреатит провоцируется желчнокаменной болезнью. Дело в том, что желчный и панкреатический протоки совместно открываются в двенадцатиперстную кишку в области так называемого дуоденального соска. В случае препятствия оттока желчи в кишку (например, за счет камня) желчь может забрасываться в панкреатический проток и активизировать ферменты поджелудочной железы, которые вызывают воспалительно-деструктивные изменения в самой железе. Острый панкреатит развивается также при рефлекторном спазме мышц дуоденального соска при воспалении двенадцатиперстной кишки и смежных органов, как ответ на психоэмоциональные нагрузки. Избыточное продуцирование панкреатического сока и застойная отечность поджелудочной железы бывает при систематическом переедании, употреблении острых приправ, алкоголя, желчегонных продуктов (например, жиров), так как желчь является стимулятором секреторной функции поджелудочной железы. Другими причинами острого панкреатита могут быть расстройства кровообращения в железе (атеросклероз, тромбоз, тромбоэмболия, кровоизлияние в ткань железы в результате разрыва сосуда при травме и др.), отравления химическими веществами, аллергические реакции на некоторые лекарственные вещества.
  У больных острым панкреатитом имеются постоянные мучительные боли в верхней половине живота, которые приобретают опоясывающий характер с захватом поясницы, иррадиирующие в спину. Больные мечутся, постоянно меняют положение, но не находят облегчения, лишаются сна. Механизм болей связан с повышением давления в панкреатическом протоке, перерастяжением капсулы железы, раздражающим и повреждающим действием ферментов. Нарушение секреторной функции поджелудочной железы ведет к расстройству пищеварения (отсутствие аппетита, тяжесть в подложечной области, отрыжка, тошнота, рвота, понос). Неукротимая рвота, не приносящая облегчения, является характерным признаком острого панкреатита. В начальной стадии заболевания живот умеренно вздут, несколько напряжен выше пупочного кольца, а на остальных участках мягкий. Резчайшие боли при относительно мягком животе характерны для панкреатита. Рано повышается активность ферментов (в частности, амилазы) в крови и моче, что является решающим диагностическим тестом при дифференциации панкреатита от других заболеваний. Часто острый панкреатит сочетается с острым холециститом, в этом случае нередко появляется желтуха. Под воздействием панкреатических ферментов повышается проницаемость сосудов, происходят кровоизлияния, нарушение кровообращения ведет к образованию некротических участков. По мере распространения геморрагического выпота появляется напряжение мышц живота, а затем боли по всему животу, то есть развивается общий перитонит. В деструктивной фазе панкреатита в зоны некроза проникают микробы и развивается тяжелое гнойногнилостное поражение железы и окружающей клетчатки. В ближайшие часы ферменты поджелудочной железы разъедают стенки окружающих сосудов и органов, появляются опасные для жизни кровотечения, перфорации желудка и кишечника, возможен сепсис. Патологические изменения могут возникнуть и в других органах за счет интоксикации (печень, почки, сердце и др.). В деструктивной фазе наблюдается функциональная кишечная непроходимость (отчетливое вздутие живота, особенно в верхних отделах, задержка стула и газов), поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, падение артериального давления, бледность кожных покровов, затем цианоз, холодный пот, одышка, коллапс), повышение температуры тела, а при коллапсе - снижение, выраженный лейкоцитоз в крови.
  Лечение. Боли хорошо снимаются двусторонней поясничной новокаиновой блокадой и внутривенным капельным введением "коктейля", состоящего из промедола, атропина, пипольфена, аскорбиновой кислоты, 250 мл 0,25% раствора новокаина, 400 мл полиглюкина. После прекращения острых болей на 2-3 сутки назначают "сложные порошки" (эуфиллин, димедрол, папаверин, платифиллин). Полезным является 2-3 дневное голодание. Для подавления секреции железы наряду с голоданием назначают антиферментные препараты (трасилол, контрикал и др.), кладут пузырь со льдом или холодной водой на верхний отдел живота. Дезинтоксикация организма достигается форсированным диурезом (внутривенно маннитол, эуфиллин, полиглюкин и лазикс), транфузией крови, плазмы, кровезаменителей, для нормализации кислотно-щелочного равновесия - раствор гидрокарбоната натрия. При обезвоживании за счет частой рвоты назначается введение 2-4 л физиологического раствора с 5% раствором глюкозы. При резком снижении артериального давления (коллапсе) внутримышечно вводится эфедрин или мезатон в сочетании с гормонами (гидрокортизоном, преднизолоном). Необходимо проводить борьбу с инфекцией с помощью антибиотиков после определения чувствительности к ним выделенных бактериальных культур, а также препаратов, повышающих иммунную защиту организма (стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, антистафилококковая плазма). Важным моментом профилактики тяжелого панкреатита является хирургичекое лечение острого холецистита и обтурации желчного протока камнем, поскольку имеется прямая зависимость возникновения панкреатита от указанных обстоятельств.
  Острый нефрит - острое воспаление почечной ткани (почечных клубочков, лоханки или паренхимы). Частой причиной нефрита является гематогенное и лимфогенное распространение микробов из различных очагов инфекции (носоглотка, верхние дыхательные пути, гнойная рана, сепсис и др.), почечнокаменная болезнь, а также восходящая инфекция мочевыводящих путей. Характерными симптомами нефрита является уменьшение выделения мочи, гематурия (моча цвета "мясных помоев"), протеинурия (большое количество белка в моче). При гнойном нефрите наблюдается также повышение температуры, озноб, боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, лейкоцитоз в крови. При нефритах обычно появляются отеки под глазами, в некоторых случаях может быть отечность всего лица с распространением на другие участки тела. Характерно также повышение артериального давления с соответствующей симптоматикой. В некоторых случаях при высоком внутричерепном давлении и отечности мозговой ткани может развиться энцефалопатия с нарушением и потерей сознания, судорогами, ухудшением зрения вследствие отека зрительного нерва. В результате нарушения выделительной функции почек (почечная недостаточность) наблюдается уремия (мочекровие) - задержка азотистых шлаков и самоотравление ими организма, цифры остаточного азота крови значительно увеличиваются. Организм стремится освободиться от излишнего количества азотистых веществ усилением выделения их через слизистые оболочки желудка, кишечника, ротовой полости, а также через кожу. В результате этого возникает уремический гастрит, энтерит, колит, гингивит и др., что проявляется снижением аппетита, жаждой, неопределенными болями в животе, тошнотой, рвотой, поносом, воспалением слизистой оболочки ротовой полости, трещинами на губах, запахом аммиака изо рта, сухостью и расчесами кожи и т.д. Уремическая интоксикация приводит к растройствам нервной системы: слабость, утомляемость, головные боли, адинамия, сонливость, заторможенность, угнетение сознания, нарушение сердечной и дыхательной деятельности.
  Для предупреждения обострения очаговой инфекции показано применение атибиотиков, например, оксациллина, рондомицина. При гипертонии и выраженных отеках назначают гипотензивные (резерпин, допегит, гуанетедин) и мочегонные (гипотиазид, фуросемид, урегит) средства. При гипертонической энцефалопатии вводят внутривенно 2-5% раствор сульфата магния, делают кровопускание, люмбальную пункцию, хлоралгидрат в клизме, при судорогах - дополнительно внутривенно хлористый кальций. При тяжелом нефрите, когда развивается уремия, эффективно внепочечное очищение крови с помощью "искусственной" почки и гемосорбции на активированных углях. Рекомендуется введение 300-500 мл 5% раствора глюкозы с инсулином, применение гормональных иммунодепрессивных средств (преднизолон, дианабол, перибол, азотиоприн, хлорохин и др.). Проводятся лечебные мероприятия по устранению расстройств со стороны сердечно-сосудистой и дыхательных систем.
  Почечная колика - приступ болей из-за наличия камней в почках или мочеточниках, перерастяжения их мочей. У пострадавших внезапно (после тряской езды, поднятия тяжести, иногда и во время сна) появляется острая боль в той половине поясничной области, где расположен камень, боли иррадиируют вниз по ходу мочеточника, в паховую область, по внутренней поверхности бедра, в половые органы. Боли достигают такой силы, что человек кричит, не находит себе места. Почечная колика может сопровождаться рефлекторной тошнотой, рвотой, функциональной непроходимостью кишечника. Одновременно развиваются дизурические явления: затрудненное, болезненное и учащенное мочеиспускание, количество выделяемой мочи, несмотря на частые позывы, уменьшено. В моче обнаруживаются эритроциты, иногда бывает и гематурия (наличие крови в моче), мочевой песок и мелкие камешки. При ощупывании определяется резкая болезненность поясничной области и сильная боль при поколачивании в области пораженной почки (симптом Пастернацкого). Продолжительность приступа почечной колики варьирует от нескольких минут до 2 и более часов, после отхождения камня приступ прекращается. Почечную колику следует дифференцировать от желчной и кишечной колики, панкреатита, аппендицита, перфоративной язвы, внематочной беременности, поясничного радикулита.
  При медицинской помощи прежде всего необходимо снять или уменьшить боли введением обезболивающих средств (анальгин, морфин, пантопон, омнопон, промедол), целесообразно комбинировать их с введением спазмолитиков (платифиллин, папаверин, но-шпа, атропин), сделать околопочечную новокаиновую блокаду, нередко хороший результат бывает после теплой ванны, грелки на область поясницы. С начала приступа рекомендуется собирать все порции мочи с тем, чтобы не пропустить вышедший камень. При развившейся анурии возникает необходимость операции по удалению камня.
  Острые воспалительные заболевания матки, ее придатков и прилегающих тканей возникают чаще всего в результате нарушения целости тканей после аборта, родов, реже при восходящей инфекции и воспалительных заболеваниях других органов брюшной полости. Эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки), метрит (мышечной ткани матки), метроэндометрит (мышечного и слизистого слоев), параметрит (околоматочной клетчатки), сальпингоофорит (придатков матки - трубы и яичника) характеризуются болями внизу живота над лобком, иногда с иррадиацией в поясницу и прямую кишку, гнойными или кровянистыми выделениями из матки, повышением температуры, учащением пульса, увеличением скорости оседания эритроцитов, количества лейкоцитов, могут быть дизурические явления, запоры и поносы, нарушение менструации. При неблагоприятном течении указанные воспалительные заболевания могут осложняться переходом воспаления на прилегающую брюшину малого таза (пельвиоперитонит), при котором наблюдается синдром "острого живота".
  Лечение острых воспалительных заболеваний матки, ее придатков и прилегающих тканей рекомендуется антибиотиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами, болеутоляющими средствами, внутривенном введении 10% раствора хлорида или глюконата кальция. При пельвиоперитоните и гнойном воспалении придатков матки показано хирургическое лечение.
  Внематочная беременность - это развитие оплодотворенной яйцеклетки вне матки (в так называемой трубе, соединяющей матку и яичник). Основными причинами такой патологии являются воспалительные заболевания матки и ее придатков, гормональные расстройства, последствия абортов. При трубной беременности чаще всего на 4-8 неделе внезапно (обычно после физического напряжения) появляются схваткообразные боли внизу живота вследствие трубного выкидыша или разрыва трубы, происходит массивное внутрибрюшное кровотечение. Острая боль локализуется со стороны пораженной трубы, иррадиирует в паховую или эпигастральную область, нередко в прямую кишку. Появляется головокружение, часто с кратковременной потерей сознания, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, цианотичность губ, пульс и дыхание учащаются, артериальное давление снижается. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, но резко болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, бывает задержка мочеиспускания, позывы к дефекации и мочеиспусканию. При правосторонней трубной беременности можно ошибочно поставить диагноз аппендицита. Подтверждает диагноз получение крови при пункции заднего свода влагалища.
  Неотложная помощь состоит в экстренной операции по удалению разорвавшейся трубы и остановке кровотечения, переливании крови и кровезаменителей, введении кортикостероидов.
  Течение беременности в некоторых случаях осложняется токсикозами беременности. В первой половине беременности (ранние токсикозы) на фоне невротического состояния наблюдается многократная рвота, обильное слюнотечение. При чрезмерной рвоте (до 20 раз в сутки) наблюдается слабость, раздражительность, сонливость, снижается диурез, учащается пульс, падает артериальное давление. Для купирования рвоты рекомендуется внутримышечное введение 2 мл дроперидола и 1 мл 2,5% раствора аминазина с 5 мл 0,25% раствора новокаина, внутривенно назначаются дезинтоксикационные растворы (5% раствора глюкозы, гемодез и др.), снотворные препараты.
  Для поздних токсикозов (во второй половине беременности) характерны водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. Водянка беременных проявляется отечностью ног, реже туловища и лица. При нефропатии бывает распространенный отек, гипертония, протеинурия, головные боли, бессонница. При нефропатии рекомендуется ограничение потребления жидкости и соли, введение гипотензивных препаратов (4-6 мл 0,5% раствора дибазола, 2 мл 2% раствора папаверина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл 2% раствора но-шпы). Для преэклампсии, кроме симптомов нефропатии, характерно значительное повышение артериального давления и признаки нарушения мозгового кровообращения (головные боли, рвота, боль в эпигастральной области, расстройство зрения). Наиболее тяжелая стадия поздних токсикозов - эклампсия, характеризующаяся потерей сознания и судорожными припадками, напоминающими эпилептические, нарушением дыхания вплоть до его остановки, цианотичностью кожных покровов. Припадки могут быть до 10 раз в сутки и представляют смертельную опасность. После припадка эклампсии рекомендуется сделать общий наркоз, внутривенно ввести промедол, дроперидол, седуксен, эуфиллин, дибазол, но-шпу, фуросемид и т.п., капельно внутривенно - реополиглюкин или гемодез, глюкозо-новокаиновую смесь. При повторении припадков рекомендуется кровопускание (более 500 мл), в тяжелых случаях - люмбальная пункция с выпусканием 15-20 мл спинномозговой жидкости, иногда требуется родоразрешение путем кесарева сечения. В последующие дни (после вывода из тяжелого состояния) назначают бромистый натрий, амитал-натрия, люминал для обеспечения медикаментозного сна, при упорной гипертонии рекомендуются спазмолитики и нейроплегики (диуретин, папаверин, тифен, промедол, аминазин, гексоний).
 
  ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
  Острый бронхит - острое воспаление слизистых оболочек бронхов и трахеи, обусловленное инфекцией или вдыханием раздражающих веществ, часто возникает после охлаждения, инфекций верхних дыхательных путей. Характерными симптомами бронхита являются кашель, сначала сухой, затем с мокротой, чувство саднения за грудиной, охриплость голоса (сопутствующий ларингит), некоторое повышение температуры, в легких могут прослушиваться сухие и влажные хрипы.
  Лечение включает тепловые процедуры (горчичники, банки, горячее молоко и т.п.), сульфаниламидные препараты, при кашле - кодеин, гидрохлорид этилморфина, либексин и др.
  Острая пневмония характеризуется воспалительным отеком и гиперемией легочной ткани, происходит пропотевание эритроцитов, лейкоцитов, плазмы крови в просвет альвеол и свертывание там эксудата. В стадии разрешения постепенно происходит ферментативное разжижение, рассасывание и удаление эксудата и продуктов его распада через бронхи.
  Крупозная пневмония - острое воспаление легких, характеризующееся поражением целого легкого или его доли с нередким вовлечением в процесс плевры. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры до 39?, болей в грудной клетке, усиливающихся при глубоком дыхании и кашле, часто иррадиирующих в живот, что может привести к ошибочному диагнозу острых заболеваний брюшной полости. Больные жалуются на головную боль, слабость, одышку, сначала сухой, а на 2-3 сутки влажный кашель с "ржавой" мокротой, содержащей прожилки крови. Кожные покровы лица гиперемированы, могут быть герпетические высыпания, цианоз губ и дистальных отделов конечностей. Аускультативно дыхание ослаблено, выслушиваются крепитации, шум трения плевры, затем дыхание приобретает жесткий (бронхиальный) характер с влажными звонкими хрипами. Перкуторный звук приближается к тупому. При рентгенологическом исследовании обнаруживается затемнение доли или целого легкого. По мере рассасывания и отхаркивания эксудата, поступления воздуха в пораженные альвеолы перкуторный звук притупления постепенно исчезает. Пневмония сопровождается интоксикацией продуктами распада эксудата важнейших систем организма. Так, токсическое поражение центральной нервной системы проявляется резкой головной болью, нарушением сна, спутанностью сознания, бредовым состоянием, галлюцинациями. В результате токсического пареза гладких мышц сосудов у некоторых больных развивается коллапс: низкое артериальное давление, одышка, похолодание конечностей, нарастание цианоза, частый (иногда "нитевидный") пульс, затемнение сознания и т.д. Одно из самых тяжелых осложнений пневмонии - отек легкого, который чаще развивается у больных с сердечной недостаточностью.
  Лечение антибиотиками (пенициллин, тетрациклин, эритромицин, цепорин и др.) целесообразно сочетать с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин и др.). Для улучшения сердечной деятельности назначают камфору, кордиамин, при острой сосудистой недостаточности - эфедрин, норадреналин и др., рекомендуются разжижающие и отхаркивающие средства (гидрокарбонат натрия, йодид калия, терпингидрат, нашатырно-анисовые капли, бензоат натрия и др.). В период выздоровления для усиления рассасывания эксудата и очага воспаления применяют физиотерапию (банки, горчичники), лечебную физкультуру.
  Очаговая пневмония - поражение отдельных небольших участков паренхимы легких, нередко встречается после гриппа, острых распираторных заболеваний, бронхита и т. п. В происхождении болезни, помимо указанного, имеет значение переохлаждение, травма грудной клетки с кровоизлиянием в легочную ткань, ослабление организма больного в послеоперационном периоде, острое отравление химическими веществами, аспирация рвотных масс с развитием ателектаза части легкого и др. В типичных случаях очаговой пневмонии отмечается лихорадка, кашель с небольшим количеством мокроты, перкуторные и аускультативные изменения незначительные в отличие от крупозной пневмонии: в зоне воспаления могут быть мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука, дыхание обычно жесткое.
  Лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия (эритромицин, левомицетин, цепорин и др.), назначают разжижающие и отхаркивающие средства.
  Очень тяжело пневмония может протекать у маленьких детей (токсическая форма): синдром острой дыхательной недостаточности проявляется резкой бледностью, цианозом, одышкой, возможной остановкой дыхания; синдром сердечно-сосудистой недостаточности - общий цианоз, пульс до 200 ударов в минуту, падение артериального давления; нередко развивается гипертермический синдром - температура тела до 40? и выше; возможны судороги, парез кишечника. При токсико-септической форме может быть гнойный плеврит, отит, менингит, воспалительные заболевания почек и др.
  Лечение: смена комбинации антибиотиков при отсутствии эффекта в течении 3-5 дней с определением чувствительности микрофлоры верхних дыхательных путей к антибиотикам; для профилактики побочного действия антибиотиков назначают демидрол, супрастин, пипольфен, комплекс витаминов; параллельно с антибиотиками назначают сульфаниламидные препараты; в тяжелых случаях - кортикостероидные гормоны, переливают кровь и плазму, вводят гамма-глобулин; по показаниям применяют сердечно-сосудистые средства, отхаркивающие микстуры, тепловые процедуры.
  Плеврит - воспаление плевры, включая возможное появление серозного и геморрагического выпота или гноя в плевральной полости, в соответствии с чем плеврит бывает сухой, выпотной и гнойный. Плеврит возникает как реакция на простудные, инфекционные и септические заболевания, проникающие ранения в плевральную полость, наиболее часто - как осложнение пневмонии. Заболевание начинается остро с недомогания, общей слабости, плохого аппетита, кратковременной лихорадки, познабливания, локализованной (чаще в нижне-задних отделах) боли в грудной клетке, усиливающейся при дыхании и кашле, постепенно развивается одышка, при осмотре грудной клетки наблюдается отставание пораженной стороны при дыхании, при аускультации выслушивается шум трения плевры, ослабление дыхательной проводимости и голосового дрожания, перкуторно определяется притупление, наблюдаются соответствующие рентгенологические изменения. Плевральная пункция дает мутноватую или гнойную (при гнойном плеврите) жидкость. Гнойный плеврит (эмпиема плевры) отличается тяжелым течением: упорная лихорадка с большим размахом температуры, потрясающие ознобы и поты, лейкоцитоз, белок в моче. Несвоевременное лечение эмпиемы плевры может привести к септическому состоянию с развитием печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.
  Лечение при серозных и выпотных плевритах - противоспалительное (в частности, назначение внутрь по 0,5 г ацетилсалициловой кислоты 4-6 раз в сутки, в тяжелых случаях - антибиотики, 20 мг преднизолона). При выпотном плеврите необходимо отсасывание жидкости с помощью плевральной пункции с последующим введением в плевральную полость 1-2 г стрептомицина, 200 мг гидрокортизона. При эмпиеме плевры лечение хирургическое: плевротомия с поднадкостничной резекцией части ребра, вставление в плевральную полость резиновой трубки, конец которой соединяется с подводным дренажем, ткани вокруг трубки герметично ушиваются с тем, чтобы наружный воздух не попал в плевральную полость. Рекомендуются также антибиотики, преднизолон, гемотрансфузии.
  Бронхиальная астма - аллергическое хроническое заболевание, проявлением которого являются приступы удушья, обусловленные спазмом бронхиол или усилением бронхиальной секреции. Причиной приступа может быть попадание в верхние дыхательные пути разнообразных аллергенов (бытовая и промышленная пыль, цветочные запахи, пух, перхоть, химические вещества, лекарственные препараты), иногда приступ возможен за счет пищевых веществ, определенное значение имеет инфекционная аллергия, метеорологические и психические факторы. Приступ возникает чаще с ощущения нехватки воздуха, наблюдается экспираторная одышка (затрудненный выдох) с подключением в действие вспомогательных дыхательных межреберных мышц, приступообразный сухой кашель, типично шумное свистящее дыхание, слышимое на расстоянии. Во время приступа больные обычно бледные, если приступ затягивается на час и дольше, то присоединяется цианоз, учащается пульс, лицо покрывается потом, появляется беспокойство и страх смерти. При осмотре обращает на себя внимание расширение грудной клетки (острая эмфизема легких), при перкусии определяется коробочный (тимпанический) звук и расширение легочных границ, ограничение подвижности легочных краев, исчезновение сердечной тупости, при аускультации - значительное удлинение выдоха, множество свистящих хрипов. При постановке диагноза необходимо отличать бронхиальную астму от сердечной, при которой наблюдается инспираторная одышка.
  Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы заключается в приеме внутрь кортикостероидов (50 мг кортизона или 20 мг преднизолона), применении бронхолитических средств (эфедрин, теофедрин, эуфиллин, новодрин, изадрин, антастман, новокаин), ингаляции этих и других препаратов, применение банок и горчичников. Быстрый бронхиальный эффект оказывает подкожное введение 0,2-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, но его действие ограничивается 1-2 часами, поэтому для обеспечения длительного эффекта дополнительно рекомендуется подкожное введение атропина. При неэффективности адреналина медленно внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Широкое применение для ликвидации тяжелых приступов астмы имеет внутривенное капельное введение смеси 30 мг преднизолона, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена, 1 мл 0,05% раствора строфантина и 250 мл раствора глюкозы. Возможно применение средств, обладающих противоаллергическим, успокаивающим и снотворным действием (настойка валерьяны, бромид натрия, пипольфен, димедрол и т.п.). В особо тяжелых случаях больного переводят на аппаратное дыхание.
  Профилактикой приступов бронхиальной астмы является исключение контакта с аллергенами (специальные кожные пробы позволяют выявить аллерген). При инфекционно-аллергической астме с хроническим очагом инфекции необходимо санировать этот очаг (например, лечение хронических заболеваний носоглотки, верхних дыхательных путей и легких).
  Гипертонический криз - это выраженный подъем артериального давления, наблюдающийся при гипертонической болезни, иногда при гипертонии, вызванной заболеваниями почек, эндокринных желез. Наступлению кризов способствуют психоэмоциональное напряжение, резкие колебания атмосферных явлений, физические нагрузки, шумовое воздействие. Кризы обычно продолжаются от нескольких минут до 2-3 часов. Внезапно появляется головная боль, которая нередко имеет пульсирующий характер и сопровождается головокружением, шумом в ушах и ощущением неустойчивости походки, гиперемией кожи и потливостью, ощущением жара, сердцебиением, чувством сжимания за грудиной, появляются колющие (реже сжимающие и жгучие) боли в области сердца. Быстро и значительно повышается артериальное давление, особенно максимальное. Иногда наблюдается кратковременное расстройство зрения (мелькание "мушек") и слуха. Более тяжелый гипертонический криз, длящийся от нескольких часов до нескольких дней, протекает с выраженными мозговыми явлениями: стойкие головные боли сопровождаются тошнотой и рвотой мозгового происхождения, сонливостью, адинамией, иногда бывает спутанное сознание, легкие парезы конечностей, обусловленные спазмом сосудов головного мозга. Частые повторные кризы могут обусловливать развитие тромбоза мозговых сосудов с последующими кровоизлияниями (мозговой инсульт), такие кризы осложняются коронарной недостаточностью (стенокардия, при длительном спазме коронарных сосудов может развится инфаркт миокарда).
  При кризах первого типа, когда повышается возбудимость центральной нервной системы, эффективно внутривенное введение 10-15 мл 25% раствора сернокислой магнезии, которая действует угнетающим образом на центральную нервную систему и обладает гипотензивными свойствами, расширяет сосуды почек и глазного дна, уменьшает отечность мозга. Могут применятся внутривенные инъекции других гипотензивных препаратов (резерпин, раунатин, раудесил, клофелин, обзадан, допегит и т.д.). Гипотензивные средства рекомендуется сочетать с успокаивающими медикаментами (валерьяна, бром, элениум, седуксен др.). Полезно ставить горчичники на заднюю поверхность шеи, при болях в сердце - на область сердца, делать горячую горчичную ванну. Лучший препарат при гипертонических кризах мозгового типа - дибазол (внутривенно 2-3 мл 1% раствора). Возможно также внутривенное капельное введение перечисленных гипотензивных средств.
  Стенокардия (грудная жаба) - форма ишемической болезни сердца, сопровождающейся острым спазмом коронарных (венечных) артерий сердца с болевым синдромом в области сердца и характерной иррадиацией. Непосредственной причиной приступов стенокардии могут быть нервно-эмоциональные факторы, физическое напряжение, интенсивное курение, алкогольная интоксикация, резкие колебания метеорологических условий. Кроме того, любой патологический очаг (чаще холецистит, язва желудка, камни почек) может быть источником рефлекторного спазма венечных сосудов. Приступ стенокардии может начаться с ощущения стеснения и сдавления в области сердца, которое переходит в острую боль продолжительностью от нескольких минут до получаса. Более длительный приступ вызывает подозрение на инфаркт миокарда. Боли обычно локализуются слева от грудины, чаще в верхней и средней ее части, иногда в подложечной области, почти всегда иррадиируют в левую руку и в левую лопатку. Для стенокардии не типичны боли в области верхушки сердца, которые часто наблюдаются при нервозах сердечно-сосудистой системы. В отличие от беспокойного поведения при инфаркте, во время приступа стенокардии больной как бы застывает, боится сделать лишнее движение, появляется чувство страха смерти. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов, капли пота на лбу, часто бывают головные боли, тахикардия, повышение артериального давления, может быть тошнота и рвота. Ценность для диагностики представляет болезненность кожи (гиперальгезия) в местах, соответствующих иррадиации боли. Очень характерным является быстрое снятие приступа стенокардии (в течение 1-2 минут) после приема нитроглицерина (нитроглицерин при инфаркте миокарда практически не снимает боль). При стенокардии в первую очередь необходимо снять боль, так как рефлекторно может быть спазм и мозговых сосудов: под язык кладут таблетку нитроглицерина (таким путем обеспечивается быстрое его всасывание). Быстро снимает приступ внутривенное введение 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора глюкозы, 2-3 мл 2% раствора папаверина или но-шпы. Если боли после применения этих препаратов не прекращаются, необходимо ввести под кожу наркотики. При более легких приступах можно назначить валидол, валокардин. Облегчение возможно при тепловых процедурах (грелки к ногам, горчичники на область сердца). У больных с частыми приступами стенокардии бывает неврастения, поэтому рекомендуется назначать успокаивающие средства.
  Инфаркт миокарда - омертвение участка сердечной мышцы вследствие нарушения коронарного кровообращения, развивается чаще всего в результате закупорки коронарной артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой, что приводит к развитию некроза. Значительно реже инфаркт бывает вследствие длительного спазма коронарных артерий при стенокардии. Определенную роль в развитии инфаркта играют отрицательные нервно-психические моменты и физические перегрузки. При инфаркте миокарда наиболее характерным признаком является резкая раздирающая боль в области сердца, иногда охватывающая всю грудную клетку, в некоторых случаях иррадиирующая в спину и живот (последнее обстоятельство может симулировать "острый живот"). Боли при инфаркте в отличие от болей при стенокардии более интенсивные, длятся в тяжелых случаях до 2-3 дней и могут вызвать кардиогенный шок. Больной беспокоен, мечется, не находит себе места, наблюдаются также симптомы, сходные с признаками стенокардии. Присоединяются симптомы, обусловленные развитием некротического процесса в миокарде и всасыванием продуктов распада: повышается температура, нарастает лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов (при стенокардии этого не бывает), нарушается ритм сердечных сокращений. Со второго дня за счет разрушения сердечной мышцы может быть ряд грозных осложнений. Так, образование внутрисердечных тромбов может вызвать тромбоэмболические осложнения в легких (инфаркт легкого), в артериях кишечника (гангрена кишечника). При инфаркте левого желудочка может развиться сердечная астма и острый отек легких, при выпячивании стенки левого желудочка (аневризма сердца) также развивается сердечная недостаточность. Возможен разрыв мышечной стенки с развитием тампонады сердца и смертельным исходом.
  Неотложная помощь при инфаркте миокарда прежде всего должна быть направлена на прекращение болевых ощущений во избежание возможного шока: вводятся наркотические анальгетики (промедол, омнопон, фентанил, морфин), лучше в смеси с димедролом или пипольфеном, устраняющими возможную тошноту и рвоту за счет наркотиков. Для понижения возбудимости центральной нервной системы можно назначить люминал. В особо тяжелых случаях надо быстро ввести внутривенно 1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона в сочетании с 1,5 мл 2% раствора папаверина, который устраняет рефлекторный спазм коронарных сосудов. Для уменьшения рефлекторного спазма венечных артерий, а тем самым и улучшения кровообращения, можно назначить эуфиллин, нитроглицерин, диуретин, теобромин, валидол и т.п., которые обладают более длительным сосудорасширяющим действием. В лечении инфаркта с первых часов заболевания особое значение имеет применение антикоагулянтов и фибринолитиков (гепарин, дикумарин, неодикумарин, целентан, фенилин, фибринолизин), которые рассасывают тромб, ограничивают его распространение и предупреждают новое тромбообразование. При упорных болях вводят внутривенно очень медленно 1-2 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора глюкозы, можно провести подкожную новокаиновую блокаду в болевых точках, поставить горчичники на область сердца. Если перечисленными средствами боли не снимаются, то рекомендуется наркоз закисью азота в смеси с кислородом. При резком падении артериального давления (коллапсе) эффективным является применении мезатона, сильное сосудосуживающее действие наблюдается при внутривенном введении норадреналина, при коллапсе ввиду кислородного голодания рекомендуется вдыхание кислорода. При острой сердечной недостаточности наиболее ценным препаратом является строфантин (медленное внутривенное введение 0,5 мл 0,05% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы).
  Сердечная астма - приступы удушья, возникающие при острой левожелудочковой недостаточности сердца чаще у больных инфарктом миокарда, кардиосклерозом, гипертонической болезнью, при пороках сердца. В результате слабости левого желудочка, обеспечивающего работу большого круга кровообращения, кровь застаивается в малом (легочном) круге кровообращения, нарушается насыщение крови кислородом, возникает удушье. При повышении давления в легочном круге кровообращения усиливается проницаемость стенок капилляров и происходит пропотевание крови в альвеолы, в тяжелых случаях в полости альвеол выделяется настолько много жидкости, что развивается отек легких. При сердечной астме отмечается чувство беспокойства, тревоги и страха смерти, дыхание частое, клокочущее с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, сильная одышка (затруднены вдох и выдох), больной ловит ртом воздух, грудная клетка расширяется, на шее видны набухшие вены, выражен цианоз, нередко наблюдается холодный пот, кашель вскоре становится влажным с пенистой мокротой, иногда с примесью крови, при аускультации в задне-нижних отделах легких - влажные хрипы, пульс учащенный, артериальное давление повышается, его падение может стать сигналом развития коллапса. Продолжительность приступа - от нескольких минут до многих часов, во время приступа может наступить смерть при явлениях отека легких или коллапса.
  Неотложная помощь должна быть направлена на разгрузку малого круга кровообращения. Вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина, нитроглицерин также способствует уменьшению венозного притока в легкие. Сидячее положение способствует замедлению кровотока в ногах и, следовательно, уменьшает приток крови в малый круг, еще в большей степени этот приток ограничивает наложение жгутов на конечности, сдавив вены, но не артерии (пульс должен прощупываться), можно использовать банки на грудную клетку, горячие ножные ванны. Прямым средством разгрузки малого круга кровообращения является кровопускание из локтевой вены 200-500 мл. Для усиления сократительной работы сердца рекомендуется медленное внутривенное введение 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и 10 мл 40% раствора глюкозы. Для устранения нервно-сосудистых нарушений возможно назначение камфоры, кофеина, кордиамина, бромидов. Для уменьшения застоя в легких рекомендуется эуфиллин, фуросемид, новурит, меркузал, мочевина. Для уменьшения гипоксии полезны ингаляции увлажненного кислорода.
  Острая сосудистая недостаточность при резком уменьшении объема циркулирующей крови (например, при большой кровопотере, сердечной недостаточности, ряде инфекционных заболеваний и отравлениях) в тяжелых случаях проявляется коллапсом, характеризующимся резким падением артериального давления. Больной жалуется на резкую слабость, головокружение, боли в области сердца, озноб, кожа бледная с холодным липким потом, конечности холодные, пульс и дыхание учащены, важнейшим симптомом является снижение максимального давления до 80 и менее мм. рт. ст. Коллапс может перейти в шок, который наряду с симптомами коллапса характеризуется потерей сознания.
  Неотложная помощь заключается в инъекциях сосудосужающих препаратов (норадреналин, мезатон, кофеин, кордиамин и др.), для удлинения сосудосужающего действия назначают эуфиллин. Поскольку коллапс может быть обусловлен разными причинами, то в каждом конкретном случае наряду с сосудосужающими средствами применяется патогенетическая терапия. Так, при коллапсе в результате кровопотери необходимо кровезамещение, при шоковом состоянии также показано переливание крови и кровезаменителей.
  Тиреотоксикоз (диффузный таксический зоб) - хроническое заболевание, обусловленное увеличенной секрецией гормона щитовидной железы - тироксина, зачастую возникает под влиянием нервно-психических перегрузок. Для заболевания характерны расстройства психической деятельности и сердечно-сосудистой системы: раздражительность, беспокойство, плаксивость, общая и мышечная слабость, потливость, плохая переносимость жары, дрожание пальцев рук, постоянно учащенный пульс, нередко бывает субфебрилитет (некоторое повышение температуры тела), гипертония. Типичным является увеличение щитовидной железы, экзофтальм, похудание. Диагноз подтверждается повышением основного обмена и увеличением поглощения щитовидной железой радиоактивного йода.
  Лечение заключается в назначении препаратов йода и успокаивающих средств, в более тяжелых случаях рекомендуются тиреостатические препараты (метилтиоурацил, мерказолил), а также операция по удалению щитовидной железы (тиреоидэктомия).
  Течение болезни может осложняться тиреотоксическими кризами с резким нарастанием вышеуказанных признаков болезни. Так, наблюдается бессонница, головная боль, резкое возбуждение, страх смерти, бред, сменяющиеся сонливостью, возможна кома. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается выраженная тахикардия (до 150 ударов в минуту), аритмия, боли в области сердца, одышка, гиперемия кожных покровов, профузный пот, опасным осложнением является сердечная недостаточность. Возможны боли в животе, сопровождающиеся тошнотой и диареей. Тиреотоксический криз может провоцироваться операцией на щитовидной железе, психической травмой, токсикозом беременности, инфекционными заболеваниями и др. При кризе срочно внутривенно вводят йодсодержащие и тиреостатические препараты, кортикостероиды, проводят вливания до 3 л физиологического раствора с глюкозой. По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, вдыхание кислорода, наркотические, успокаивающие и снотворные препараты.
  Гипотиреоидная кома возможна как тяжелое осложнение гипотиреоза - хранического заболевания с недостаточной функцией щитовидной железы. При гипотиреозе постоянными проявлениями являются низкий основной обмен и пониженное образование. При коме нарастает торможение центральной нервной системы (заторможенность и коматозное состояние), сердечно-сосудистая недостаточность (брадикардия, артериальная гипотония), дыхательная недостаточность, функциональная кишечная непроходимость, задержка мочи. Неотложная помощь состоит в медленном внутривенном введении тироксина и гидрокортизона. Для устранения анемии рекомендуется переливание эритроцитарной массы или цельной крови.
 
  ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  Эпилепсия (падучая болезнь) - хронически протекающее психическое заболевание, при котором изменяется психика, мышление, поведение, характер больного, возможно слабоумие. Так, мышление у больных замедляется, они увязают в деталях, не могут отделить главное от второстепенного, переключаются на другую тему, может быть злобно-агрессивное поведение. В течении болезни возможны такие состояния, когда больной при спутанном сознании совершает действия, внешне напоминающие действия здоровых людей, бывает снохождение. Одним из характерных симптомов болезни является эпилептический припадок. Припадки могут охватывать определенные группы мышц, не сопровождающиеся утратой сознания, и с распространением (генерализацией) судорог на все мышцы и утратой сознания. Больной падает как подкошенный, "бьется", лицо бледнеет, затем синеет, зубы стискиваются, на губах появляется слюна и пена (затруднение дыхания вследствие мышечного спазма), часто окрашенные кровью (прикусывание языка или слизистых оболочек щек), может быть упускание мочи и кала, зрачки на свет не реагируют, другие рефлексы также подавлены.
  Сам по себе припадок не требует специального лечения. Необходимо предупредить возможную травму головы при падении, вывихи и переломы конечностей при попытке удержать больного, для чего во время припадка больного помещают на мягкую основу, нельзя применять силу для удержания судорожно дергающихся конечностей, для предохранения языка от прикусывания между зубами вставляют свернутый платок или другой предмет, следя за тем, чтобы не было западения языка. Судорожный период длится 30-40 секунд, после приступа больной обычно засыпает, не помня происшедщего.
  Эпилептическое состояние - непрерывно следующие друг за другом припадки, которые могут развиться при эпилептической болезни и как проявление других заболеваний, например, при опухолях головного мозга, черепномозговой травме, инфекционных заболеваниях головного мозга, истерии и т.п.
  При эпилептическом состоянии показано внутримышечное ведение 10-20 мл 25% раствора сернокислой магнезии, 5-10 мл 10% раствора гексенала, рекомендуется введение барбамила или хлоралгидрата в клизме. Если в течение 2-3 часов припадки не прекращаются, можно ввести внутримышечно 3-4 мл 2,5% раствора аминазина, сделать спинномозговую пункцию, в тяжелых случаях применить наркоз. По окончании неотложной помощи следует переходить к лечению основного заболевания с одновременным назначением противосудорожных средств (дифенин, гексамедин, приметин, фонурит, фенобарбитал, седуксен и др.).
  Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга и гипертонической болезни в начальном периоде проявляются астенией: утомляемость, головокружение, головные боли, раздражительность, снижение памяти, характер приобретает черты ворчливости, придирчивости, бесцеремонности. В дальнейшем появляется тревожно-депрессивное состояние с подавленным настроением, неоправданной тревогой за свое здоровье, возможен бред ущерба со стороны окружающих. В третьем периоде наблюдается дезориентация в окружающей обстановке, беспомощность, возможно слабоумие.
  Для лечения депрессии применяют триптизол, амитриптилин, мелипрамин, при бредовом состоянии показаны трифтазин, аминазин, галоперидол.
  Старческие психозы, развивающиеся в связи с атрофическими процессами в коре головного мозга, могут проявляться, как и при атеросклерозе сосудов головного мозга, в виде астении, депрессии, а также параноида, проявляющегося бредом обыденных отношений: бред ревности, преследования, подозрения в попытках отравления, похищения вещей и т.п. Обыденный характер бреда затрудняет своевременную постановку диагноза.
  К неврозам относятся временные нарушения психики в связи с перенапряжением центральной нервной системы при различных травмирующих ситуациях. Истерический невроз выражается в повышенной внушаемости, театральности, фантазировании, истерических припадках без потери сознания и с сохранившимся восприятием окружающей обстановки. Неврастения развивается при нервном истощении в условиях длительной травмирующей ситуации, характеризуется астенией, нарушением сна, раздражительностью. Навязчивые состояния проявляются неуверенностью в себе, ранимостью, самоанализом, страхом за свое здоровье, навязчивыми действиями (перестановка предметов, навязчивые слова и др.). Лечение неврозов в основном заключается в устранении травмирующих факторов, нормализации образа жизни, возможно применение небольших доз успокаивающих средств.
  Реактивные психозы - временные психические расстройства, возникающие как реакция на тяжелые психические травмы. Аффективные шоковые реакции наблюдаются при массовых катастрофах в виде гиперкинетической (бессмысленная активность) или гипокинетической (глубокое оцепенение) формах. Реактивная депрессия - подавленное настроение с раздражительностью. Реактивный параноид - бредовые идеи тревоги за свою жизнь. Истерические реакции - нелепое и глуповатое поведение, непонимание серьезности происходящего. Лечение включает госпитализацию больного и применение препаратов соответственно характеру психоза.
  Психопатия - патологический характер человека, формирующийся под влиянием окружающей обстановки или в результате врожденной неполноценности высшей нервной деятельности. Астенические психопаты чаще всего имеют нерешительный характер, не выносят психических и физических нагрузок, опасаются за свое здоровье. Возбудимые психопаты имеют несдержанный, вспыльчивый, иногда агрессивный характер. Психастения - состояние тревожной мнительности. Истерические психопаты проявляют аффективные реакции по незначительному поводу, преувеличивают свои эмоции, манерничают, фантазируют. Лечение психопатий достигается устранением неблагоприятной обстановки, при тяжелых психопатиях возбудимого типа может применяться аминазин, пропазин, трифтазин, резерпин, при психастении - мепробамат, элениум, седуксен.
  Маниакально-депрессивный психоз, причина которого неизвестна, характеризуется приступами депрессий и маний. При депрессивной фазе наблюдается тоскливое настроение, потеря интереса к жизни, отказ от пищи, мысль о самоубийстве. Маниакальная фаза характеризуется необычно бодрым настроением, непоседливостью, преувеличением собственных возможностей, расторможением влечений, в частности, сексуальных. Больных необходимо лечить в психиатрической больнице, в зависимости от характера приступов применяют антидепрессивные средства (мелипрамин, триптизол, амитриптилин), при маниакальной фазе - аминазин, тизерцин, оксибутриат лития.
  Шизофрения (в переводе означает расщепление психики) - расстройство мышления при сохраненной памяти. Определенное значение в возникновении шизофрении имеют эндокринные нарушения. При непрерывном течении шизофрении могут быть вялотекущая, простая, параноидальная и кататоническая формы. Вялотекущая форма характеризуется астенией, нарушением мышления со склонностью к бесплодному мудрствованию, навязчивыми противоестественными мыслями, нереальным восприятием окружающего мира и собственного организма, убежденностью в наличии у больного различных заболеваний. При простой форме шизофрении наблюдается патологическая замкнутость, бездеятельность, противоестественные влечения, иногда антисоциальные поступки. Параноидная форма характеризуется бредом различного характера и симптомами вялотекущей шизофрении, галлюцинациями, чувством воздействия на больного потусторонних сил. Кататоническая форма проявляется бессмысленными движениями (попытка бежать, сопротивляться или, наоборот, больной засыпает в необычной позе) и симптомами вышеуказанных форм шизофрении. Гебефрения - разнообразная смена указанных форм с постепенным развитием слабоумия. Течение шизофрении может быть также приступообразным с симптомами указанных выше форм. Лечение шизофрении проводят в психиатрической больнице, сочетая психотропные средства и трудотерапию. Медикаментозные препараты выбираются в соответствии с формами и преобладающими симптомами болезни, нередко при отказе больных принимать пищу требуется искусственное кормление через зонд.
 
  Глава 6
  ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА, НОСА, ПОЛОСТИ РТА, ГОРТАНИ И ГЛАЗ
 
  ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА
  Инородное тело уха вымывается струей теплой воды под давлением с помощью шприца Жане или резинового баллона. При набухающих предметах (например, горох) для уменьшения их объема в ухо вливают спиртовые капли. Серные пробки, заметно ухудшающие слух, также удаляют вымыванием, для их размягчения используют содо-глицериновые капли. Насекомых умерщвляют каплями спирта, глицерина, вазелина, жидкого масла. Если извлечь инородное тело промыванием не удалось, то применяют загнутый пуговчатый крючок. Удалять пинцетом не рекомендуется, так как при захвате пинцетом инородное тело может проскочить в узкую часть слухового прохода, откуда удалить его значительно труднее.
  Острый средний отит (острое воспаление среднего уха) возникает большей частью во время острых инфекционных заболеваний (грипп, скарлатина, корь, острая респираторная вирусная инфекция и др.), сравнительно часто инфекция переходит из носоглотки, придаточных пазух носа, предрасполагающими факторами могут быть полипы носа и аденоидные разрастания, травмы головы и уха. В начале заболевания повышается температура тела, отмечаются стреляющие, рвущие боли в ухе, лишающие сна, ухудшение слуха, заложенность уха, надавливание на сосцевидный отросток болезненно, появляются сильные головные боли. У грудных детей при сосании боли усиливаются, поэтому они перестают брать грудь, ведут себя беспокойно. При отоскопии наблюдается гиперемия, отечность и выпячивание барабанной перепонки. Под давлением эксудата, накопившегося в среднем ухе, барабанная перепонка лопается, появляются выделения из уха (оторея), которые вначале жидкие, а затем становятся гнойными. После прорыва (перфорации) барабанной перепонки боли стихают, температура нормализуется, через 6-7 дней гноетечение обычно прекращается, отверстие в барабанной перепонке зарастает, слух полностью восстанавливается. При незаращении перепонки отит принимает хроническое течение.
  Для лечения отита в начальном периоде (до появления выделений из уха) рекомендуются карболо-глицериновые капли, которые существенно уменьшают боли. При появлении выделений из уха эти капли применять нельзя, так как они обладают прижигающим действием, их заменяют 3% борным спиртом или 70% этиловым спиртом. При гноетечении из уха рекомендуется 0,02% раствор фурацилина, 1% раствор протаргола, 0,5% раствор сульфата цинка, борный спирт. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты длительного (пролонгированного) действия - сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфален, сульфамонометоксин по 0,5-1 г в день; антибиотики - олететрин, эритромицин, эрициклин. При тяжелом течении рекомендуются внутримышечные инъекции пенициллина. Возможны местные физиотерапевтические процедуры - УВЧ, грелка, компресс. Обычно перфорация барабанной перепонки наступает самостоятельно на 3-4 день болезни. Если после этого срока состояние больного не улучшается, а при отоскопии отмечается резкое выпячивание барабанной перепонки, то необходимо сделать ее разрез (парацентез).
  Воспалительный процесс со среднего уха может перейти на сосцевидный отросток (мастоидит): появляется отечность и опухоль в области сосцевидного отростка, его болезненность при надавливании или постукивании, ухо оттопыривается, понижается слух, отмечается пульсирующий шум в ухе, головные боли на стороне поражения, высокая температура тела. Подтверждает диагноз рентгенограмма сосцевидного отростка.
  Лечение такое же, что и при остром среднем отите. При тяжелом лечении необходимо вскрытие гнойной полости сосцевидного отростка.
  Лабиринтит чаще всего возникает при распространении воспалительного процесса из среднего уха на внутреннее, которое называется лабиринтом и осуществляет функцию равновесия тела. Поражение лабиринта может быть также вследствие гриппа и других инфекционных заболеваний, ревматизма, гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, вегето-сосудистой дистонии, остеохондроза шейного отдела позвоночника и др. При вестибулярной дисфункции (растройство равновесия) больной испытывает мучительное головокружение, особенно при перемещении тела, поэтому теряет способность к передвижению, к сохранению равновесия при ходьбе, его бросает в сторону, противоположную больному уху; резко ухудшается слух, ощущается шум и заложенность в пораженном ухе; головокружение сопровождается тошнотой и нередко рвотой; характерным признаком является нистагм (движение глаз направлено в пораженную сторону); всякий поворот головы усиливает болезненные ощущения (головокружение, шум в ушах, тошнота, вращение, уплывание, мелькание предметов).
  При лабиринтите больному необходим абсолютный покой в течении 5-7 дней. Для снятия приступа вестибулярной дисфункции рекомендуется внутривенное введение 150 мл 15-20% раствора маннита, 2 мл 0,5% раствора седуксена с 10% раствором глюкозы, внутримышечная инъекция 2 мл 2,5% раствора пипольфена и подкожно 0,1% раствора атропина. Необходимо применение вестибулярных депрессантов (аэрон по 1 таблетке 2-3 раза в день, дедалон, торекан, циннаризин, реглан). Эффективным является внутривенное введение 5 мл 0,5% раствора новокаина. Для снятия приступов тошноты и рвоты рекомендуется этаперазин, аминазин, галоперидол или дифенидол. Разумеется, для того, чтобы лечение было эффективным, оно должно быть направлено на устранение причин лабиринтита. В качестве противовоспалительных средств применяются антибиотики широкого спектра действия (исключая ототоксические), сульфаниламиды. При появлении симптомов внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга) необходимо срочное хирургическое вмешательство.
  Отогенный менингит встречается как осложнение гнойного воспаления среднего и внутреннего уха, характеризуется тем, что головная боль локализуется на стороне пораженного уха, но может иногда захватывать и всю голову; больной беспокоен, страдает бессонницей, отсутствием аппетита, появляется тошнота и рвота, учащение пульса и дыхания, повышается чувствительность к звуковым и световым раздражителям, температура держится на высоких цифрах, возможна потеря сознания. Характерными симптомами при менингите является регидность затылочных мышц (сопротивление мышц при попытке пригнуть голову) и симптом Кернига (разгибание ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах, вызывает сопротивление и боли в пояснице). При гнойном менингите спинномозговая жидкость после пункции вытекает под давлением, мутная, обнаруживается большое количество белка.
  Лечение отогенного менингита начинается с хирургического вскрытия очага нагноения в ухе. После определения чувствительности микрофлоры спинномозговой жидкости к антибиотикам для лечения назначают соответствующие антибиотики. Для снижения внутричерепного давления периодически производят спинномозговые пункции, вводится 40% раствор глюкозы, в качестве дегидратационных средств применяют внутривенные вливания 30-60 г маннита с изотоническим раствором хлористого натрия, 2-4 мл фуросемида (лазикса), внутримышечные инъекции 10 мл 2-5% раствора сульфата магния. Во время спинномозговых пункций в спинномозговой канал рекомендуется вводить пенициллин.
  Отогенный абсцесс мозга развивается как последующий этап отогенного менингита, поэтому постановка диагноза вызывает затруднения. Легче поставить диагноз абсцесса левой височной доли мозга, при котором наряду с симптомами, характерными для менингита, бывает афазия: больной забывает названия известных предметов, неправильно произносит слова, плохо понимает сказанное. У левшей подобное наблюдается при поражении правой височной доли. При абсцессе мозжечка нарушается походка, координация движений, равновесие (может быть падение на сторону больного уха), больной при закрытых глазах не может попасть в кончик носа пальцем.
  Лечение абсцесса мозга хирургическое: вскрытие абсцесса после расширенной операции на ухе с последующим дренированием гнойной полости. Наряду с хирургическим проводится антибактериальное и противовоспалительное лечение, назначаются препараты, понижающие внутричерепное давление.
  Острая нейросенсорная тугоухость. Ее возникновению способствуют инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные вирусные инфекции, эпидемический паротит, корь, краснуха, менингит и др.), ототоксическое воздействие антибиотиков (мономицин, стрептомицин, гентамицин и др.), акустические и механические травмы уха, сердечно-сосудистые заболевания, болезни центральной нервной системы. В клинической картине ведущее место занимают жалобы на внезапное ухудшение слуха, ощущение заложенности в ухе, шум и звон в ушах, головокружение, нарушение сна.
  Для создания охранительного торможения, нормализации сна и снятия эмоциональной напряженности назначают транквилизаторы внутрь 2-3 раза в день (элениум по 0,025 г, диазепам, седуксен по 0,005 г, тазепам по 0,01 г), сонапакс по 0,025 г. Для дегидрадации и дезинтоксикации назначают маннит и гемодез (неокомпенсан) капельно через день. Некоторые врачи применяют внутривенное введение реомакродекса (реополиглюкина) по 500 мл в течении 5 дней, полезно добавление в капельницу преднизолона (30-60 мл), который обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим и антиаллергическим действием. Для улучшения состояния сосудистых стенок, уменьшения шума в ушах и головокружения назначают стугерон (циннаризин, кавинтон, трентан) по 1 таблетке 3 раза в день. При вирусном поражении слуха (например, при ОРВИ) следует добавить противовирусные препараты (иммуноглобулин, интерферон, ремантадин). Острое снижение слуха при повышенной свертываемости крови, особенно у лиц пожилого возраста, требует добавления антикоагулянтов (гепарин, дикумарин и др.). При высоком артериальном давлении необходимо применять гипотензивные средства.
  Отогенный сепсис (тромбоз венозного мозгового синуса). Инфекция из среднего уха может проникать в сосцевидный отросток и в расположенный рядом синус (пазуху) твердой мозговой оболочки, где образуется тромб. Этот тромб нагнаивается и может попасть в яремную вену, что вызывает общий сепсис. Для тромбоза венозного синуса характерны скачкообразные перепады температуры в 4-5? (интермиттирующая лихорадка), озноб и проливной пот, головные боли, болезненность по ходу яремной вены, в частности, у заднего края сосцевидного отростка. Лихорадка отражается на общем состоянии больного: заторможенность, снижение аппетита, серый цвет лица, обложенный язык, частый пульс слабого наполнения. Тромбоз венозного синуса необходимо дифференцировать от лихорадочных инфекционных заболеваний (малярия, тиф, бруцеллез, пневмония).
  Лечение: операция на ухе с вскрытием венозного синуса и удалением тромба; антибиотики, сульфаниламидные препараты, повторное переливание крови, антикоагулянты.
 
  ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ
  Носовые кровотечения возникают при различных заболеваниях (инфекционные болезни, интоксикация, авитаминозы, сепсическое состояние, геморрагический диатез, заболевания сосудов, сердца, почек, печени, гипертензия, перегревание и др.). При сильных кровотечениях необходима тампонада носовых ходов. В случаях, когда передняя тампонада не останавливает кровотечение, производят заднюю тампонаду: марлевый шарик или тампон перевязывают прочной нитью, которую привязывают со стороны ротовой полости к предварительно введенному через носовой ход в рот резиновому катетеру; затем катетер с привязанной нитью вытягивают обратно из носа, туго натягивают нить, что плотно вставляет тампон или шарик в заднюю часть носового хода; после этого проводят переднюю тампонаду; нити заднего и переднего тампонов связывают между собой вокруг марлевого шарика у входа в нос. При необходимости назначают средства, повышающие свертываемость крови (викасол, хлористый кальций, желатина, плазма крови).
  Иногда при неблагоприятном течении фурункула носа может быть воспаление мозговых оболочек, тромбоз венозного мозгового синуса. Поэтому запрещено выдавливание гноя, что может привести к этим осложнениям и даже к сепсису. Не следует применять согревающие процедуры, так как они способствуют размножению микробов, вызывает разрыхленность тканей, что облегчает распространение инфекции.
  Рекомендуется следующее лечение фурункула носа: внутрь 3 раза в день по 1 г сульфадимизина или норсульфазола, местно - эритромициновая . тетрациклиновая, гентамициновая мази, 5-10% синтомициновая эмульсия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия.
  Синуит (острое воспаление придаточных пазух носа) обычно бывает после острого насморка (ринита), гнойных воспалений верхней челюсти и зубов, иногда после некоторых инфекционных заболеваний (грипп, корь, скарлатина и др.). При синуите повышается температура, отмечается боль, припухлость и чувство распирания в области пораженной пазухи, гнойный насморк, затрудненное носовое дыхание на пораженной стороне. Синуиты (гайморит, фронтит) необходимо отличать от заболеваний зубов (характерна болезненность при надавливании на зуб, припухлость десны), невральгии тройничного нерва (боли приступообразные, иррадиируют по ходу нервных стволов). Рентгеновское исследование подтверждает диагноз.
  Лечение синуита заключается в применении антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, тепловых процедур (УВЧ, соллюкс, синий свет, грелка). Для уменьшения отека слизистой оболочки носа и улучшения оттока гноя из пазухи рекомендуются капли кокаина с адреналином. При неэффективности указанного лечения показано хирургическое вмешательство: прокол и промывание полости антибиотиками или операция по вскрытию пазухи.
  Риногенные внутричерепные осложнения встречаются реже, чем отогенные, и могут возникать после гнойных заболеваний носа и придаточных пазух (чаще лобной). Эти осложнения могут проявляться в виде менингита, абсцесса мозга и сепсиса. Симптоматика такая же, что и при отогенных осложнениях. Характерными признаками являются экзофтальм (пучеглазие), птоз, отек век. Лечение такое же, как и при отогенных осложнениях, а также вненосовая операция на придаточной пазухе носа.
  Риногенные орбитальные осложнения проявляются общими и местными симптомами. Так, при гнойном воспалении лобной пазухи (фронтит) наблюдается ограничение подвижности верхнего века, его припухлость и гиперемия, смещение глазного яблока книзу, иногда экзофтальм, больной жалуется на сильные боли в глазнице, ухудшение зрения. Характерным диагностическим признаком является улучшение зрения после введения в нос на 2 часа тампона, смоченного 2-3% раствором дикаина.
  Лечение: операция на придаточной пазухе носа.
 
  ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА
  Кариесом страдает большинство людей. Кариес - это разрушение эмали, а затем и подлежащей ткани зуба (дентина), образование кариозной полости, откуда инфекция может распространяться по организму.
  Лечение в основном заключается в пломбировании зубов. Профилактической мерой является употребление фторированной питьевой воды.
  Пульпит (воспаление мякоти зуба) бывает при наличии кариозной полости и характеризуется разлитой пульсирующей болью.
  Лечение: удаление пульпы и пломбирование канала.
  Стоматит (воспаление слизистой оболочки ротовой полости) бывает при местных и общих заболеваниях. На слизистых оболочках переходной складки (с десен на щеку), на щеках, небе, языке появляются мелкие пузырьки, которые, прорываясь образуют язвочки. Слизистые оболочки гиперемированы, отечны, болезненны.
  Лечение: полоскание антисептическими и обезболивающими растворами, десенсибилизирующая терапия.
  Гингивит (воспаление слизистой оболочки десен) характеризуется гиперемией, отечностью, кровоточивостью слизистой оболочки.
  Лечение чаще всего состоит в полоскании рта антисептическими растворами.
  Острый пародонтит (воспаление надкостницы зуба) чаще всего возникает при кариесе. Воспалительный эксудат накапливается вокруг верхушки корня зуба, появляется болезненность при надавливании или постукивании по зубу, зуб становится подвижным, десна гиперемирована и отечна, лимфатические узлы увеличены и болезненны. Воспаление с зуба может переходить в окружающие ткани, возможно развитие абцесса, остеомиелита и т.п.
  При остром пародонтите необходимо создать отток эксудата через зубной канал (раскрытие канала бормашиной с последующим пломбированием) или удаление зуба.
  Гнойный периостит (поднадкостничный абсцесс) появляется в результате перехода инфекции с зубов на челюсть, гной скапливается под надкостницей. На стороне поражения слизистая оболочка переходной складки гиперемирована, болезненна, отечна, иногда повышается температура тела.

<< Пред.           стр. 2 (из 4)           След. >>

Список литературы по разделу