<< Пред. стр. 38 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу
пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий характер.
Больные, особенно дети, при малейших движениях пораженной конечностью,
толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усиления болей. Чтобы
уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. В связи с глубоким рас-
положением очага важное значение в таких случаях приобретает методичес-
кая пальпация, которую необходимо проводить осторожно. Она позволяет
обозначить участок наибольшей болезненности, соответсвующий центру про-
цесса. Метод ранней диагностики - поколачивание по пятке или по локтю,
что вызывает сильные боли в месте поражения.
В последующие 1-2 суток местные явления выступают отчетливее. Соот-
вественно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тка-
ней, которая быстро нарастает, умеренная краснота и отечность кожи, по-
вышение ее температуры. Несмотря на то, что рентгенологическое исследо-
вание в этот период еще не дает никаких данных, диагноз становится до-
вольно ясным. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают
просвечивать расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические
узлы. В конце 1 недели у детей и недели через две у подростков в центре
болезненной и плотной припухлости начинает определяться флюктуация.
При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного несколько
улучшается, если же остается тяжелым, необходимо искать те или иные ос-
ложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множественное пораже-
ние костей, образование пиемических очагов и др.). Без хирургического
лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с последую-
щим образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессиру-
ет и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и
сепсису.
Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности
начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это указывают
врачебная практика, отмечающая увеличение за последнее время "подострых"
форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев.
Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продол-
жающийся некроз инфицированного участка губчатого или компактного слоя
кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанато-
мических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей
костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное рез-
ким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому
течению.
Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим остеомиелитом
при наличии свища или без него, большей частью незначительны и усилива-
ются только при обострении воспалительного процесса. Они возникают при
ослаблении сопротивляемости организма гнездящейся в кости инфекции
(травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание и др.).
Распознавание. Рентгенологическое исследование ценно для определения
локализации и протяженности очага поражения, помогает установить харак-
тер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические
симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания.
В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При хро-
ническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место
занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию секвестра и
выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фис-
тулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и
др.). Наиболее точно зону поражения кости удается определить методом ра-
диоактивного сканирования с применением радиоактивного технеция, что
чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме операции.
Лечение. Высокая эффективность применения антибиотиков значительно
улучшила исходы при консервативном лечении и уменьшила необходимость
операций. Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий об-
щего воздействия на организм больного и местного - на очаг инфекции.
Иммобилизация, проводимая с первых же дней заболевания, способствует
ограничению процесса, уменьшает боли и улучшает общее самочувствие
больного. Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запу-
щенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда консерватив-
ное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров.
Острый живот. Возникает при острых хирургических заболеваниях органов
брюшной полости и внебрюшинной локализации. Может возникнуть при:
1. Остром заболевании желудка и 12 п. кишки. 2. Остром заболевании
кишечника. 3. Тромбозах мезентериальных сосудов. 4. Остром заболевании
желчного пузыря и поджелудочной железы. 5. Ущемлении грыжи. 6. Закрытой
травме живота. 7. Остром перитоните. 8. Болезнях женской половой сферы.
9. Урологических заболеваниях.
Симптомы и течение. Клинически острый живот выражается целым рядом
признаков: боль, рвота, явления кишечной непроходимости, напряжение мышц
передней брюшной стенки. Больные с этими явлениями должны быть госпита-
лизированы в стационар, в ряде случаев (большинстве) лечение хирургичес-
кое.
Необходимо помнить - чтобы точно провести распознавание и выбрать
правильную тактику лечения, чтобы не осложнить патологический процесс и
не "смазать" клиническую картину, больным с "острым животом" нельзя до
окончательного диагноза:
1. Назначать обезболивающие.
2. Давать слабительные и делать очистительные клизмы.
3. Промывать желудок.
4. Применять тепловые процедуры.
Отморожение. Повреждение тканей, вызванное длительным воздействием
низкой температуры. Этому способствует повышенная влажность, ветер, а
также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением,
авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением и др.
Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях, в подавляющем
большинстве поражаются пальцы стоп.
Выделяют четыре степени отморожения.
I степень - поражение кожи в виде обратимых расстройств кровообраще-
ния. Темно-синий или багрово-красный цвет кожи. В последующем наблюдает-
ся незначительное шелушение эпидермиса. Остается повышенная чувстви-
тельность отмороженных участков к холоду.
II степень - образование пузырей в результате некроза поверхностных
участков кожи. Содержимое пузырей - прозрачное с геморрагическим оттен-
ком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление - без грануляций и
рубцов.
IIl степень - некроз всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. За-
живление - с образованием грануляций и рубцов.
IV степень - некроз мягких тканей и костей. Продолжительность зажив-
ления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.
Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70 % наблю-
дений вначале ставят диагноз более легкой степени (I и II), а при после-
дующем течении процесса выявляется отморожение III или даже IV степени.
Отморожения являются термическими поражениями, при которых решающее
значение приобретает экспозиция, т.е. время действия. Поэтому могут нас-
тупать и при температуре выше 0°С (+1 - +5 С), особенно, если она соче-
тается с высокой влажностью. Особенностью реакции кожных сосудов на хо-
лод является то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает фаза
расширения. Однако у ослабленных, истощенных, анемичныхлюдей стадия рас-
ширения сосудов может и отсутствовать, уже первичный спазм у них оказы-
вается стойким, чем и объясняются частые отморожения у таких людей.
Спазм раньше всего появляется в мелких сосудах-капиллярах, а затем в
крупных венах. В результате его наступает замедление кровотока, с после-
дутощими морфологическими изменениями и тромбозом сосудов.
Симптомы и течение. Нарушение кровообращения является первым, главным
и длительно удерживающимся признаком поражения тканей холодом. При отмо-
рожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика
тканей нарушается. В течении оморожений различают дореактивный и реак-
тивный периоды.
Дореактивный период. Симптомы очень скудны. Отморожение часто насту-
пает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений,
иногда бывает небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно
можно отметить похолодание, побледнение кожи.
Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей.
Симптомы зависят от глубины поражения и имеющихся осложнений. При неос-
ложненном отморожении 1 степени отмечается жгучая боль, зуд, небольшая
отечность и цианотический цвет кожи, которые держатся 4-6 дней и прохо-
дят. У больных со II степенью к этой картине добавляется образование пу-
зырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная
жидкость, и более выраженный отек тканей. Эти изменения постепенно, в
течение 2-3 недель, исчезают. Развитие инфекции при отморожепиях II сте-
пени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и
появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, измене-
ния состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход оп-
ределяются силами организма и вирулентностью инфекции. При отморожении
III-IV степени клиническая картина определяется характером гангрены тка-
ней и инфицированностью. Отморожения, протекающие по типу сухой гангре-
ны, характеризуются постепенной мумификацией, высыханием тканей, тем-
но-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляций на гра-
нице с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После от-
деления мертвых тканей образуется рубец.
При развитии влажной гангрены возникает резкий отектканей, большое
количество пузырей с геморрагическим содержимым, появляются высокая тем-
пература, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница и
др.
Границы некротизированных тканей при отморожениях III-IV степени в
первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно
определяются при развитии демаркации, поэтому тактика хирургического ле-
чения выжидательная.
Профилактика. Большое значение имеет сухая, свободная обувь, теплая
одежда, горячее питание, а также закаливание, тренировка, спортивные уп-
ражнения.
Первая помощь. При оказании ее пользуются методами, которые обеспечи-
вают быстрое восстановление кровообращения. Пострадавшего доставляют в
теплое помещение. Согревают конечности (здоровой и отмороженной) в тече-
ние 40-60 мин. в ванне с постепенным повышением температуры воды от 20
до 40°С. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят
массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения
кожи. Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода
и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положе-
ние.
Наряду с местными проводят общие мероприятия, направленные на улучше-
ние кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, алко-
голь внутрь, сердечные средства и др. При отсутствии условий для согре-
вания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой, а затем.
производят активный массаж до восстановления кровообращения. Всем пост-
радавшим вводят противостолбнячную сывортку и столбнячный анатоксин.
Лечение. При 1 степени отмороженную поверхность протирают спиртом и
покрывают асептической повязкой. При медленном уменьшении красноты и
отека применяют физиотерапевтические процедуры, электросветовые ванны,
УВЧ и др.
При II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри и удаляют
отслоеппый эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на 6-10
дней. Для профилактики инфекции вводят антибиотики. Для предупреждения
контрактур и улучшения кровообращения конечностей - физиотерапевтические
процедуры (соллюкс, УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.), а также дви-
жение в суставах.
При III степени отморожений необходимо ускорить удаление мертвых тка-
ней, не допустить развития влажной гангрены и инфекции. После выявления
демаркационной линии на 8-14 день удаляют мертвые ткани (некрэктомия)
или рассекают их (некротомия). Для быстрейшего высушивания мертвых тка-
ней используют тепло электролампочки или повязки со спиртом, гипертони-
ческим раствором хлорида натрия и др. Применяют физиотерапевтические
процедуры, лечебную физкультуру. Дальнейшее лечение как при обычных
гнойных ранах. При обнажении кости ее следует ампутировать так, чтобы
можно было закрыть культю здоровыми мягкими тканями. При обширной грану-
лирующей поверхности и задержке эпителизации процессы регенерации стиму-
лируют повторными переливапиями крови и производят пересадку кожи.
При лечении больных с IV степенью отморожения, кроме некротомии и
некрэктомии с удалением омертвевших костей, иногда приходится прибегать
к ампутации или экзартикуляции отмороженного сегмента конечности.
Чрезвычайно важный момент при лечении отморожений - устранение боле-
вого синдрома. Для этого, кроме наркотических веществ, хороший эффект
дают новокаиновые блокады конечности.
При отморожениях необходимо общее лечение: а) стимулирование процес-
сов регенерации (высококалорийное, богатое витаминами питание, перелива-
ние крови и др.); б) терапия инфекции (применение антибиотиков местно,
парентерально и внутрь с учетом чувствительности флоры к ним); в) восс-
тановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем (лечебная
физкультура, сердечные средства, переливание кровиидр.); г) борьба с ин-
токсикацией (введение больших доз изотонического раствора, сыворотки,
оксигенотерапия и др.).
Панариций. Гнойное воспаление тканей пальца. Больные с панарицием и
его осложнениями на длительное время теряют трудоспособность и составля-
ют 20-25 % посетителей хирургических кабинетов поликлиник.
Возбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже стреп-
тококки, нередко отмечается смешанная флора. Мелкие травмы (ссадины,
уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэ-
тому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии забо-
левания. Выделяют следующие виды панариция: 1) кожный, 2) подкожный, 3)
костный, 4) суставной, 5) сухожильный (тендовагинит), 6) паронихия, 7)
подногтевой, 8) пандактилит (поражение всех тканей пальца).
Симптомы и течение. Постоянным признаком является очень сильная боль,
что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его ин-
нервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней
поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно
отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе наруше-
на: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить
резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в по-
лусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.
Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется в толще самой
кожи, развивается вслед за незначительным поверхностным повреждением
(заноза и др.). Эпидермис отслаивается экссудатом, который просвечивает-
ся через поверхностнгый слой кожи. Вокруг гнойного очага часто отмечает-
ся гиперемия кожи и лимфангит, продолжающийся на кисть и предплечье. Ле-
чение оперативное.
После снятия эпидермиса при неосложенном кожном панариции лучше всего
наложить повязку с синтомициновой эмульсией или индиферентной мазью. При
кожном панариции с лимфангитом слегка страдает общее состояние. В этих
случаях после операции накладывают повязку с гипертоническим раствором
хлорида натрия и внутримышечно назначают антибиотики. Конечность иммоби-
лизуют косыночной повязкой.
Подкожный панариций. Часто встречающаяся форма. Воспалительный про-
цесс локализуется главным образом на ногтевой фаланге, но распространя-
ется и на другие.
Отмечается некроз клетчатки и ее гнойное расплавление. Боль, припух-
лость, ограничение подвижности пальца и нередко повышение температуры.
При всех панарициях резкая боль носит пульсирующий характер. Определяе-
мая ощупыванием пальца, локальная боль позволяет точно установить точку
наибольших изменений тканей, что важно для вскрытия очага, обычно пугов-
чатым зондом. При правильном проведенном разрезе должно быть обнаружено
и обработано место очага некроза и гнойного расплавления тканей. При бе-
зуспешности консервативного лечения или при обращении больного в разгар
воспалительного процесса показано срочное хирургическое вмешательство,
которое должно проводиться НЕ ПОЗЖЕ ПЕРВОЙ БЕССОННОЙ НОЧИ больного.
Успех операции определяется полнотой обезболивания и хорошим обеск-
ровливанием пальца.
Костный панариций. Различают первичный, развивающийся после инфициро-
ванных колотых ран с повреждением надкостницы или кости, и вторичный
костный панариций, возникающий как осложнение подкожного. В ранней ста-
дии симптомы те же, что и при подкожном, но выражены резче. Характерно
колбообразное утолщение ногтевой фаланги, при пальпации определяется
резкая боль. При исследовании пуговчатым зондом ограниченной болезнен-
ности нет, она отмечается на всем протяжении фаланги. Страдает общее
состояние больного. Температура повышается до 39-40°С, отмечается голов-
ная боль, нередко озноб. На рентгенограмме деструктивные изменения в фа-
лангах обнаруживаются спустя 10-14 дней после начала заболевания.
Диагноз уточняют во время операции. Вначале проводят энергичное лече-
ние антибиотиками, которые вводят местно в сочетании с новокаиновой бло-
кадой пальца, а также в вены тыльной поверхности кисти. Палец и кисть
должны быть иммобилизованы гипсовой лонгетой. При отсутствии эффекта
консервативного лечения в течение 2 суток показано хирургическое вмеша-
тельство. В ранней стадии заболевания оно ограничивается вскрытием очага
в мягких тканях и тщательном удалении иекротизированной клетчатки. На
фаланге никаких манипуляций не производят. Операцию заканчивают дрениро-
ванием раны. Дальнейшее лечение состоит в смене и применении антибиоти-
ков.
Суставным панарицием называется гнойное воспаление межфалангового или
пястно-фалангового сустава. Микроорганизмы могут попасть в сустав при
колотых ранах и открытых повреждениях или же заболевание возникает в ре-
зультате распространения гнойного процесс при подкожном и костном пана-
риции, а также при гнойном тендовагините. У больных отмечается сильная
боль в пальце, веретенообразный его вид, покраснение кожи. Гнойный про-
цесс разрушает боковые связки сустава и появляется ненормальная подвиж-
ность его, а затем и крепитация (хруст). Вначале процесс поражает только
мягкие ткани сустава, потом разрушаются хрящи и суставные поверхности
фаланг. При наличии в суставе гноя делают артротомию: сустав вскрывают
двумя параллельными разрезами и промывают антибиотиками. В подкожную
клетчатку для предупреждения склеивания вводят резиновую полоску. Если
рентгенографически определяется разрушение суставных поверхностей, дела-
ют их резекцию. При суставных панарициях первого пальца очень важно сох-
ранить подвижность сустава. Для этого необходимо после операции начинать
ранние движения, способствующие образованию нового сустава. При запущен-
ных тяжелых суставных панарициях может потребоваться ампутация пальца.
Тендовагинит. Гнойное воспаление сухожильных влагалищ развивается в
результате непосредственного попадания в них микроорганизмов или
вследствие перехода воспалительного процесса при гнойном панариции. Тен-
довагинит - наиболее тяжелый вид панариция, вызывающий, как правило, из-
менения со стороны общего состояния больного и приводящий к длительному
нарушению функции кисти.
Сухожильные влагалища II, III, IV пальцев начинаются от основания
ногтевых фаланг и заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища 1
и V пальцев также начинаются от основания ногтевых фаланг, но их концы
не закапчиваются слепо, а сообщаются с синовиальными сумками ладони -
лучевой и локтевой. Для гнойных тендовагинитов II, III и IV пальцев ха-
рактерны опухание пальца, согнутое его положение, ограничение активных
движений, особенно сильные боли при движении, при попытках разгибания и
при давлении пуговчатым зондом по ходу сухожилия. Больные жалуются на
<< Пред. стр. 38 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу