<< Пред. стр. 92 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу
При неэффективности психотропной терапии прибегают к таким методам
лечения, как инсулинокоматозная терапия и электро-судорожная - ЭСТ (см.
Лечение психических заболеваний). Инсулинокоматозная терапия может при-
меняться и у больных с первым приступом заболевания, которых не лечили
до поступления в стационар. В этих случаях могут быть получены хорошие
результаты с достаточно глубокой и длительной ремиссией. ЭСТ проводится
больным с длительными депрессивными состояниями с навязчивыми, ипохонд-
рическими идеями при неэффективном лечении антидепрессантами и нейролеп-
тиками. Большое значение имеет организация свободного времени больных -
трудотерапия, удовлетворение культурных запросов, прогулки. Психотера-
пия, в основном разъяснительного характера, проводится больным в период
выздоровления, перед выпиской, а также во время амбулаторного наблюде-
ния. Необходимо также проводить беседы с родственниками, членами семьи
больного, в целях создания благоприятного климата в семье и реадаптации
больного после выписки из больницы. Ни больной, ни родственники не долж-
ны пугаться назначенной врачом поддерживающей терапии, т.к. большинство
лекарств практически не оказывает побочных действий, а если они и су-
ществуют, то врач об этом сообщает и дает соответствующие рекомендации.
Кроме того, всем известно, что при многих болезнях, как диабет, гиперто-
ническая болезнь, полиартрит, больные долгие годы или даже всю жизнь
употребляют лекарства, чтобы поддерживать свое физическое состояние. Ес-
ли возникает необходимость в длительной поддерживающей терапии при ши-
зофрении, этого не следует опасаться. Нужно внимательно следить за своим
состоянием и об изменениях в нем сообщать лечащему врачу в целях своев-
ременной корректировки лечения. Настораживающими в плане обострения за-
болевания обычно являются такие симптомы как нарушения сна, отказ от
еды, тревога и страх, подозрительность, беспричинное снижение или повы-
шение настроение. У женщин подобные явления обычно возникают перед
менструацией, что требует дополнительного лечения. Прогноз зависит не
только от типа течения заболевания, но и от своевременности и адекват-
ности лечения, а также эффективности реабилитационных мероприятий.
Эпилепсия - хроническое заболевание, начинающееся преимущественно в
детском и юношеском возрасте и характеризующееся различными пароксиз-
мальными расстройствами и особыми изменениями личности, достигающими
степени выраженного слабоумия. Причины эпилепсии различны: внутриутроб-
ное повреждение головного мозга, неблагоприятное течение родов (родовая
травма), а та"кже черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в течение жиз-
ни, особенно в детском возрасте. В тех случаях, когда причины эпилепсии
не установлены, говорят о генуинной (наследственной) эпилепсии. Парок-
сизмальные расстройства могут сопутствовать какому-то текущему заболева-
нию головного мозга (сосудистые нарушения, опухоли мозга, нейросифилис),
являясь симптомом этого заболевания. В этих случаях говорят о симптома-
тической эпилепсии или эпилептиформном синдроме. Развитие болезни связа-
но с возникновением эпилептогенного очага в различных участках мозга,
являющегося источником патологического возбуждения и судорожных разрядов
нейронов (нервных клеток). Первые припадки часто возникают в период по-
лового созревания, у девочек с первой менструацией. Перед менструацией и
в первые дни ее, а также во время беременности, родов припадки могут
учащаться и утяжеляться.
Симптомы и течение. Клинические проявления болезни складываются из
судорожных и бессудорожных пароксизмов (приступов) и эпилептических из-
менений личности. Все припадки имеют общие признаки: 1) внезапность воз-
никновения и прекращения; 2) непродолжительное течение; 3) стереотип-
ность проявлений, т.е. все приступы как один похожи; 4) повторяемость
приступов. Перед припадком довольно часто за несколько часов или за сут-
ки возникают "предвестники": головная боль, недомогание, плохое настрое-
ние, предчувствие надвигающейся беды, когда больной уже знает, что скоро
будет припадок и может принять определенные меры предосторожности (не
выходить из дома, застраховать себя от возможных падений и повреждений).
Большой судорожный припадок часто начинается с ауры (от греч. "аура"
- дуновение), проявляющейся мимолетными (несколько секунд) расстройства-
ми, которые больной, в отличие от припадка, хорошо помнит. Аура может
быть представлена яркими зрительными галлюцинациями (вспышки красного,
оранжевого, синего цвета), неприятными ощущениями в животе, резким голо-
вокружением, появлением необычных запахов и тд. После ауры больной теря-
ет сознание и падает, издавая своеобразный крик. Во время падения может
получить травму, ожоги, увечья. Около 30 секунд продолжается тоническая
фаза, когда напряжены все мышцы и больной принимает особую позу с полу-
согнутыми в суставах и приведенными к туловищу руками и ногами. Больной
сначала бледнеет, потом синеет, т.к. у него временно останавливается ды-
хание и прекращается сердечная деятельность. За тонической фазой следует
клоническая, когда начинаются ритмические подергивания всех мышц: лица,
рук, ног. В это время может произойти непроизвольное мочеиспускание, де-
фекация, семяизвержение в связи с расслаблением и сокращением сфинкте-
ров. Выделение изо рта розоватой пены объясняется тем, что взбившаяся в
пену слюна окрашивается кровью, появившейся от прикуса языка или слизис-
той оболочки щеки. Судороги продолжаются 2-3 минуты. Выход из припадка
бывает различным: одни испытывают чувство облегчения, а у других бывает
состояние сонливости, разбитости, головные боли в течение нескольких ча-
сов. Если припадки следуют один за другим, и больной практически не при-
ходит в сознание, то это состояние называется эпилептическим статусом.
Он может продолжаться несколько часов и сопровождаться тяжелыми сомати-
ческими осложнениями. В случае неоказания помощи возможен смертельный
исход.
Абсанс - кратковременное выключение сознания больного (на 1-3 сек). В
этот период у больного застывший взгляд, он замолкает, прерывает свое
занятие, из рук может уронить предмет, который держал, но сам больной не
падает. Придя в сознание он продолжает разговор или прерванную работу.
Такие приступы могут быть одиночными или возникать сериями.
Существуют и другие разновидности припадков в зависимости от локали-
зации эпилептического очага. Бессудорожные пароксизмы включают в себя
сумеречное помрачение сознания, амбулаторные автоматизмы (см. Психичес-
кие нарушения при травмах головного мозга), а также периоды мрачного
настроения, со злобой, тоской, агрессивными тенденциями в отношении ок-
ружающих и себя. Такие состояния возникают без причины или по малейшему
поводу. Больные всем недовольны, придираются к близким, издеваются над
ними, а также могут причинять боль себе. Периодически может появляться,
в виде приступов различной длительности, непреодолимая тяга к алкоголю
(дипсомания), к поджогам (пиромания), к перемене мест и бродяжничеству
(дромомания).
Изменения личности - это своеобразные нарушения мышления, настроения,
характерологических особенностей, что ведет к развитию определенного
эпилептического слабоумия. Степень изменений личности различна в зависи-
мости от длительности и тяжести заболевания, своевременности и адекват-
ности проводимого лечения, сопутствующих вредностей и заболеваний. Мыш-
ление у таких больных становится вязким, обстоятельным. Они не могут от-
делить главное от второстепенного, переключиться с одной темы на другую,
застревают на ненужных деталях. Больные становятся взрывчатыми, обидчи-
выми, злопамятными. Их утрированная любезность, слащавость, подобост-
растность уживаются с недоброжелательностью и мелкой мстительностью. Во
всем проявляется медлительность, заторможенность, излишняя аккуратность,
дисциплинированность, ведется постоянная борьба за справедливость и по-
рядок. При этом вся борьба обычно сосредоточена вокруг собственных кров-
ных интересов, что делает их неуживчивыми и конфликтными в семье и кол-
лективе. Больные проявляют чрезмерный педантизм в отношении своей одеж-
ды, внешнего вида, поддержания порядка в доме, на рабочем месте. Каждая
вещь должна знать свое место, во всем должен быть неизменный порядок.
Малейшее нарушение жизненных "принципов" больного окружающими вызывает у
него раздражение, гнев и другие реакции протеста. Состояние больного и
формирование изменений личности во многом зависит от социальных факто-
ров, от отношения и терпимости к больному со стороны близких, педагогов,
сотрудников. При благоприятных условиях и доброжелательном отношении
меньше возникает провоцирующих ухудшение состояния моментов.
Распознавание эпилепсии основывается обычно на совокупности клиничес-
ких признаков: повторяющихся припадков или других пароксизмальных
расстройств; появлении эпилептической активности на электроэнцефалограм-
ме и формировании характерных изменений личности.
Лечение эпилепсии отличается от терапии других заболеваний в связи с
особенностями ее проявлений и течения. Поэтому необходимо соблюдать ос-
новные принципы и правила: 1. При установлении диагноза эпилепсии пола-
гается сразу начать лечение во избежание прогрессирования болезни и пре-
дупреждения последующих припадков.
2. Больному и его родственникам необходимо объяснить цель, смысл и
особенности терапии. 3. Прием лекарств должен быть регулярным и дли-
тельным. Произвольная отмена лекарств может вызвать резкое ухудшение
состояния. 4. Препараты назначают в зависимости от характера припадков и
других психических расстройств. 5. Доза лекарств зависит от частоты при-
падков, длительности болезни, возраста и веса больного, а также индиви-
дуальной переносимости препаратов. 6. Дозу регулируют таким образом,
чтобы при минимальном наборе средств и минимальных дозах достигнуть мак-
симального терапевтического эффекта, т.е. полного исчезновения припадков
или их значительного урежения. 7. При неэффективности лечения или выра-
женных побочных действиях производят замену препаратов, однако, это про-
водится постепенно, желательно в условиях стационара. 8. При хороших ре-
зультатах лечения уменьшают дозу препаратов, делают это осторожно, под
контролем электроэнцефалографического исследования. 9. Необходимо сле-
дить нетолько за психическим, но и физическим состоянием больного, регу-
лярно проверять анализы крови, мочи.
10. С целью профилактики приступов больному следует избегать воз-
действия факторов и ситуаций, провоцирующих припадок: приема алкоголя,
перегрева на солнце, купания в холодной воде (особенно в реке, в море),
пребывания в душной, влажной атмосфере, физического и умственного пере-
напряжения.
Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение раз-
личных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств, пси-
хотропных, витаминов, ноотропов, инъекций алоэ, стекловидного тела, би-
йохинола. Для снижения внутричерепного давления используют внутривенные
вливания сернокислой магнезии с глюкозой, диакарб. При лечении больших
судорожных припадков применяют фенобарбитал (люминал), бензонал, гекса-
мидин, хлоракон, примидон (милепсин, лизкантил), вальпроат натрия. Для
лечения малых припадков и абсансов рекомендуют гексамидин, дифенин, три-
метин, суксилеп (пикнолепсин). Практически при всех видах пароксизмов,
включая сумеречное расстройство сознания и дисфории, эффективен финлеп-
син (тегретол). В последние годы широко применяюттранквилизаторы, обла-
дающие мышечнорасслабляющим действием (седуксен, феназепам, клоназепам).
При выраженных дисфориях добавляют нейролептики (аминазин, сонапакс, не-
улептил).
Лечение эпилепсии должно дополняться правильным режимом труда и отды-
ха, соблюдением рациона питания с ограничением воды, соли, острых блюд,
полным исключением алкоголя.
Показания к отмене противоэпилептических средств. Если припадки и
другие пароксизмы отсутствуют в течение 5 лет и на ЭЭГ отмечается ста-
бильная нормальная картина (в том числе при функциональных нагрузках),
то препараты можно постепенно отменить.
Прогноз при эпилепсии в целом благоприятен, за исключением злокачест-
венно протекающих вариантов с ранним началом, разнообразными и частыми
приступами и быстро нарастающим слабоумием. Своевременно начатое лече-
ние, адекватно подобранные препараты, соблюдение режима, благоприятная
обстановка в семье и на работе (правильный выбор профессии, создание ус-
ловий для учебы и реализации интересов) способствует улучшению состояния
больного и стабилизации его социального и трудового статуса.
Экспертиза психических больных. Психические заболевания, особенно
психозы, изменяют не только психическое состояние больного, но и его со-
циальный статус. Психическая болезнь может привести к утрате трудоспо-
собности, к беспомощности больного, невозможности обслужить себя. В свя-
зи с отсутствием критичного отношения к своему состоянию и окружающему
больной перестает выполнять свои обязанности, не в состоянии пользо-
ваться своими гражданскими правами, не может оценить правомерность своих
поступков. Всвязис этим возникает целый ряд социальных, правовых проб-
лем, решение которых невозможно без привлечения психиатра. Для определе-
ния трудоспособности больного, его дееспособности, вменяемости, годности
к военной службе проводится специальная экспертиза.
Экспертиза трудоспособности осуществляется врачебио-консультативными
комиссиями (ВКК) и врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК).
Вопросы временной утраты трудоспособности, а также облегчения условий
труда на определенный период после выписки (освобождение от работы в
ночную смену, на солнце, командировок) решает ВКК. Выдается больничный
лист сроком на 4 месяца при непрерывном лечении и 5 месяцев - при преры-
вающемся больничном листе. Если больному необходимо для долечивания
продлить больничный лист, этот вопрос решает ВТЭК. При стойкой утрате
трудоспособности (при хроническом течении болезни, частых обострениях,
резком снижении работоспособности, профессиональных навыков) ВТЭК уста-
навливает группу инвалидности.
I группа инвалидности назначается больным при полной стойкой утрате
трудоспособности с необходимостью постоянного ухода и надзора за
больным; II группа инвалидности определяется при полной стойкой утрате
профессиональной трудоспособности, однако больные могут выполнять прос-
тую неквалифицированную работу и обслуживать себя; III группа инвалид-
ности назначается лицам, частично утратившим трудоспособность. Они нуж-
даются в сокращении рабочего дня, уменьшении объема трудовой деятельнос-
ти, переведении на работу более низкой квалификации. Инвалидность с дет-
ства устанавливается лицам до 16 лет (учащимся - до 18 лет). Если инва-
лидность наступила у работающего подростка или учащегося среднего специ-
ального учебного заведения и высшего учебного заведения в возрасте до 18
лет, то ему устанавливается инвалидность в связи с заболеванием. Переос-
видетельствование инвалидов II и III групп проводится через год, 1 груп-
пы - через 2 года, а при хронических психозах и явлениях стойкого дефек-
та инвалидность устанавливается бессрочно и переосвидетельствование не
проводится.
Судебно-псилиатрическая экспертиза - определение психического состоя-
ния подэкспертного применительно к различным судебным вопросам о вменяе-
мости, о дееспособности, возможности отбывания наказания, а также о при-
менении тех или иных мер в отношении невменяемых. Проведение судеб-
но-психиатрических экспертиз поручается постоянным судебно-психиатричес-
ким комиссиям, которые работают на базе психоневрологических диспансеров
(ПНД) и психиатрических больниц. Наиболее сложные экспертизы проводятся
в НИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Кроме того, следо-
ватель и суд могут сами определить персональный состав экспертной комис-
сии. Судебно-психиатрическая комиссия и суд в своем заключении руко-
водствуются формулой невменяемости, данной в ст. II УК Российской Феде-
рации: "Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время со-
вершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемос-
ти, т.е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить
ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстройства ду-
шевной деятельности слабоумия или иного болезненного состояния. К такому
лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры меди-
цинского характера. Не подлежит уголовному наказанию также лицо, совер-
шившее преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом при-
говора заболевшее душевной болезнью, мешающей его возможности отдавать
себе отчет в своих действиях или руководить ими. Ктакому лицу по назна-
чению суда могут быть применены принудительные меры медицинского харак-
тера, а по выздоровлении оно может подлежать наказанию".
Если психическое здоровье человека, совершившего преступление, вызы-
вает сомнение, то следственные органы, прокуратура или суд направляют
его на судебно-психиатрическую экспертизу. Признание больного невменяе-
мым исключает его виновность в содеянном, и действие больного квалифици-
руется не как преступление, а как общественно-опасное деяние. Такие
больные по решению суда направляются на принудительное лечение в психи-
атрические больницы. При выздоровлении больного или улучшении его состо-
яния до такой степени, что он перестает быть опасным для общества, про-
водится освидетельствование больного специальной комиссией больницы, и
заключение направляется в суд. Суд выносит решение о прекращении прину-
дительного лечения.
Решение многих правовых вопросов психически больных связано с опреде-
лением их дееспособности. Критерии недееспособности душевнобольных опре-
деляются ст. 15 УК Российской Федерации: "Гражданин, который вследствие
душевной болезни или слабоумия не может понимать значения своих действий
или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке,
установленном Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации.
Над ним устанавливается опека. От имени душевнобольного или слабоумного,
признанного недееспособным, сделки совершает его опекун". Степень психи-
ческих изменений и слабоумия определяет судебно-психиатрическая комис-
сия, а на основании ее заключения суд выносит определение. При выздоров-
лении больного или значительном улучшении его состояния суд признает
гражданина дееспособным, опека отменяется и тем самым восстанавливаются
все гражданские права.
Военно-психиатрическая экспертиза является частью военно-медицинской
экспертизы. Экспертиза проводится врачами-психиатрами, входящими в сос-
тав призывных комиссий при военных комиссариатах, в комиссии для врачеб-
ного освидетельствования поступающих в военные училища, а также в гарни-
зонные и госпитальные военноврачебные комиссии.
Освидетельствованию подлежат: а) призывники для определения их год-
ности к несению военной службы и для содействия командованию в пра-
вильном распределении призывников по частям и подразделениям различных
родов войск; б) поступающие в военно-учебные заведения; в) военнослужа-
щие и военнообязанные, когда по тем или иным причинам возникает вопрос о
состоянии их психического здоровья.
При выраженных психических заболеваниях (выраженное слабоумие, психо-
зы и др.) призывники и военнослужащие признаются негодными к несению во-
инской службы. При ряде заболеваний (неврозы, черепно-мозговые травмы
без эпилептического синдрома) дается отсрочка от призыва в армию на 5
лет. В дальнейшем производится повторное освидетельствование его психи-
ческого состояния. В случае необходимости длительного наблюдения за
больным и проведения исследований экспертиза проводится в условиях ста-
ционара.
Лечение психических заболеваний. Современный подход к лечению психи-
ческих болезней предполагает комплексное применение различных методов
биологического воздействия с психотерапией и мероприятиями по соци-
ально-трудовой реабилитации больных. Терапевтическая тактика должна быть
клинически обоснованной, т.е. должен быть правильно поставлен диагноз,
определена психопатологическая симптоматика, острота состояния, индиви-
дуальные особенности личности больного и его физического состояния. Те-
рапия должна быть динамичной - зависеть от изменения состояния больного,
стадии развития болезни. Если в остром психозе больному проводят медика-
ментозное лечение, то при выходе из психоза все большее значение приоб-
ретают меры психотерапевтического воздействия и социальной реадаптации.
Способ введения лекарств также определяется состоянием больного, его
остротой и тяжестью. Обычно психотропные средства назначают внутрь (таб-
летки, драже, порошки, капли, сироп) или в виде внутримышечных инъекций.
В ряде случаев используют внутривенный способ введения (для быстроты эф-
<< Пред. стр. 92 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу