2. Правовое регулирование в медико-социальной сфере

  Человек, его жизнь и здоровье — высшие первичные ценности, относительно которых определяются другие ценности и блага.
  Непревзойденное значение таких благ, как жизнь и здоровье, обусловливает необходимость их всемерной охраны, в том числе и правовой.
  Согласно уставу ВОЗ, здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а также не только отсутствие болезней и физических дефектов.
  Право на здоровье, в отличие от других прав человека, сравнительно недавно стало предусматриваться конституциями многих стран мира.
  В международном масштабе право человека на здоровье было признано в 1948 г. Всеобщей декларацией прав человека (ст. 25). «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и социальное обслуживание, который необходим для поддержки здоровья его самого и его семьи». Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здоравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование. Государство поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого человека.
  Отношения, возникающие в медико-социальной сфере, регулируются многими отраслями права.
  Так, трудовое право сожержит нормы о рабочем времени и времени отдыха (ст. 41-77 КЗоТ), а также нормы, регулирующие охрану труда, в том числе труда женщин, молодежи, инвалидов (ст. 139-183 КЗоТ), направленные на охрану здоровья рабочих и служащих.
  Административная ответственность предусмотрена за нарушение законодательства о труде и правил по охране труда, нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпи-демических правил и норм (ст. 41, 42 КоАП). Эти нормы прямо или косвенно имеют своей целью охрану населения.
  В УК включена специальная глава о преступлениях против жизни, здоровья свободы и достоинства личности (гл. 3 УК). В уголовное законодательство включены также нормы о принудительных мерах медицинского характера (ст. 58, 62 УК), незаконном врачевании (ст. 221 УК) и др. УПК определяет порядок проведения судебно-медицинской экспертизы (ст. 78, 82 УПК).
  Семейное право в целях охраны здоровья устанавливает брачный возраст (ст. 15 КоБС), не допускает заключения брака между родственниками, а также между лицами, из которых хотя бы одно признано судом недееспособным вследствие душевной болезни или слабоумия (ст. 16 КоБС).
  Одним из важнейших правовых актов в рассматриваемой сфере являются Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. В них определены основные принципы охраны здоровья граждан, задачи законодательства в области здравоохранения, основы его организации и руководства, права граждан при оказании медико-социальной помощи, обязанности и права медицинских и фармацевтических работников, порядок производства медицинской экспертизы, ответственность за причинение вреда здоровью граждан и пр.
  Таким образом, отношения в одной сфере общественной жизни и здравоохранения регулируются нормами разных отраслей права. Это обусловливает постановку вопроса об определении содержания врачебного (медицинского, здравоохранительного) социального права как комплексного правового образования.
  Совокупность законов (норм), регулирующих отношения в сфере здравоохранения, представляет собой комплексную отрасль законодательства, которую принято называть врачебным (медицинским) социальным правом.
  Итак, врачебное социальное право или право об охране здоровья — это система нормативных актов, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам.
  Упорядоченность общественных отношений правовыми нормами присуща организованному обществу. Право — одно из необходимых условий существования и развития как всего общества, так и сферы врачевания. В правовом регулировании нуждается не только управление здравоохранения, но и отношения, возникающие при врачевании непосредственно между пациентом и врачом (медицинским учреждением), поскольку при этом затрагиваются интересы граждан и общества, имеющие первостепенный характер и поэтому выходящие за рамки медицинской этики.
  Особо следует рассмотреть отношения, которые складываются между гражданами и лечебными учреждениями при оказании медицинской помощи.
  Существуют различные мнения о правовой природе отношений между медицинским учреждением и пациентом по поводу врачевания. Этот вопрос имеет существенное значение для определения правового положения пациента, его прав и обязанностей учреждения.
  Некоторые авторы полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу и лишь причинение материального вреда пациенту медицинским учреждением служит основанием возникновения гражданских (деликатных) обязательств по возмещению ущерба.
  Ныне действующие основы законодательства — это комплексный акт, который содержит нормы различных отраслей права. С одной стороны, в него входят нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями по руководству этими учреждениями. С другой стороны, нормы, регулирующие гражданско-правовые отношения, предусматривающие права и обязанности пациентов.
  Согласно ст. 8 ГК, гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций.
  Нам представляется, что отношения лечебного учреждения, с одной стороны, и гражданина, с другой — являются гражданско-правовыми.
  Эти отношения характеризуются равноправием сторон, а не подчинением одной стороны (пациента) другой стороне (лечебному учреждению).
  Обратимся к основаниям возникновения гражданско-правовых отношений между лечебными учреждениями и гражданами. Можно различать возникновение отношений по медицинскому обслуживанию по воле пациента и независимо от нее. Анализ правоотношений между лечебным учреждением и гражданином показывает, что при их возникновении выражается взаимное волеизъявление. Следовательно, основанием возникновения обязательства по оказанию медицинской помощи является гражданско-правовой договор.
  Договорная форма обеспечивает правомерное проникновение в сферу личной свободы, более других форм соответствует конституционным положениям об охране здоровья, является наиболее подходящим средством личной ответственности и обьективных требований.
  Договор в сфере врачевания — юридический факт, на основании которого возникают обязательственные правоотношения и регулятор поведения сторон, поскольку их соглашение определяет (с учетом нормативных актов) права и обязанности участников.
  Иностранным гражданам на территории РФ гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами РФ. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Минздравмедпромом РФ и министерствами здравоохранения республик в составе РФ.
  Способности гражданина самостоятельно осуществлять свои права и обязанности зависит от психологического состояния лица и его возраста. Согласно ст. 24, 32 Основ законодательства, несовершеннолетние старше 15 лет имеют право дать согласие на медицинское вмешательство или отказаться от него. Такие лица самостоятельно заключают договор на оказание медицинской помощи, не спрашивая согласия своих родителей.
  За лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, согласие на медицинское вмешательство дают их законные представители.
  Согласно ст. 26 и 28 несовершеннолетние от 14 до 18 лет приобретают права и обязанности с согласия родителей, усыновителей, попечителей. А малолетние до 14 лет — через законных представителей и лишь в некоторых случаях все несовершеннолетние вправе выступать в гражданском обороте, в частности, заключать мелкие бытовые сделки.
  Особого внимания заслуживают ситуации, когда отсутствуют законные представители малолетних или недееспособных пациентов.
  Действующая в настоящее время ст. 33 Основ законодательства предусматривает: при отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
  Договор на оказание медицинской помощи, как правило, заключается в устной форме. На каждого пациента в лечебном учреждении заводится карточка или история болезни. В некоторых больницах у пациентов берут согласие (расписку) на проведение операции. Все перечисленные документы подтверждают заключение договора в устной форме, так как для письменной требуется не только фиксация данных в карточке, но и письменное закрепление волеизьявления сторон (подписей).
  В международном пакте об экономических, культурных и социальных правах провозглашено право каждого человека на высший достижимый уровень физического и психического здоровья. В идеале медицинская помощь может оказаться квалифицированной, если она соответствует высшему передовому уровню мировой медицинской науки и практики, при условии, что этот критерий применяется во всех случаях заболевания к любому больному.
  Общеизвестно, что медицинская помощь не во всех случаях приводит к полному восстановлению здоровья пациента. Ее результативность зависит не только от качества, но и от объективных факторов как общее состояние организма, вид болезни, ее стадии.
  Действенность медицинской помощи во многом зависит от своевременного обращения к врачу. В связи с этим встает вопрос о праве пациента на оказание немедленной (скорой) помощи. Такое право принадлежит лицам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
  Некоторые граждане имеют право на внеочередное оказание медицинской помощи, например, реабилитированные лица и пострадавшие от политических репрессий. В целях упорядочения приема пациентов целесообразно предусмотреть исчерпывающий перечень лиц, пользующихся правом внеочередного медицинского обслуживания, обеспечить соблюдение назначенного времени амбулаторного приема каждого пациента.
  На протяжении многовековой истории отношения врача и пациента строились на основе взаимной выгоды. Классическая формула известна со времен Древнего Китая: врачу императора платили до тех пор, пока император был здоров. Если же он заболевал, то врачу платить переставали.
  До сих пор здоровье — одно из самых дорогих благ, за которое приходится платить государству, юридическим лицам, гражданам.
  В настоящее время возмездность и безвозмездность в отношениях с лечебными учреждениями предопределена Конституцией РФ: медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ст41).
  Все виды и объем первичной медико-социальной и специализированной медицинской помощи оказываются бесплатно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
  В законодательстве устанавливаются группы населения и категории заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарства по рецептам врачей отпускаются бесплатно или со скидкой (Постановление Правительства РФ 1994 г. «О государственной поддержке медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» и др. акты).
  Так, бесплатно получают все лекарственные средства инвалиды и участники ВОВ, бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гестапо и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, граждане из числа военнослужащих- интернационалистов, принимавших участие в боевых действиях в Афганистане и на территориях других стран, дети первых трех лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до 6 лет, инвалиды 1 группы, неработающие инвалиды 2 группы, дети-инвалиды в возрасте до 16 лет, граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие Чернобыльской катастрофы и другие группы населения.
  Кроме того, бесплатно отпускаются все лекарства для граждан, страдающих такими заболеваниями, как диабет, онкологические заболевания, СПИД, ВИЧ-инфицированные и другие. По отдельным категориям заболеваний (ДЦП, лиопатия, бронхиальная астма, лучевая болезнь, болезнь Паркинсона) граждане бесплатно получают только лекарства, необходимые для лечения данного заболевания.
  С 50 %-й скидкой со свободных цен предоставляются лекарства пенсионерам, получающим пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальных размерах, работающим инвалидам 2 группы, инвалидам 3 группы, признанным в установленном порядке безработными, и иным лицам.
  Органы государственной власти субьектов РФ могут вводить дополнительные льготы на получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения для других групп населения.
  Право социальной работы в медико-социальной сфере не будет полно освещено без рассмотрения гражданско-правовой ответственности медицинских учреждений.
  В практике не исключены случаи невнимательного, иногда неквалифицированного отношения медицинского персонала к гражданам, нуждающимся в помощи. Это может привести к нежелательным результатам — ухудшению здоровья граждан и влечет юридическую ответственность.
  В зависимости от характера нарушения, степени его об- щественой опасности, тяжести последствий в отношении виновных лиц медицинского персонала могут применяться меры дисциплинарной, административной, уголовной ответственности. Кроме того, если в результате нарушения обязанностей медицинскими работниками будет причинен вред пациенту, то наступает гражданско-правовая имущественная ответственность лечебного учреждения перед пациентом.
  Ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, перед ним несет медицинское учреждение. Такая имущественная ответственность наступает при наличии следующих условий противоправности действий (бездействий) медицинского учреждения (его персонала): причинение пациенту вреда, причинная связь между противоправным деянием и возникшим вредом, вина медицинского учреждения.
  Противоправность — это нарушение нормы закона или иного нормативного акта, а также субьективного права лица. Деятельность медицинских учреждений осуществляется их персоналом. Соответственно под противоправностью действий (бездействий) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.
  Вред — это умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий. В отношениях типа «гражданин—медицинское учреждение» восстановление поврежденного здоровья пациента полностью не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред здоровью, а он непоправим, а тем более при наступлении смерти пациента, то ответственность перед ним наступает в форме денежной компенсации.
  Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий медицинского учреждения, может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и т. д.
  Причинная связь — это категория философская. Для юридической науки и практики важно определить, какая причинная связь может и должна приниматься во внимание, учитываться при решении конкретных дел в суде. Так как существует всеобщая связь явлений, «поиски» причинной связи можно вести бесконечно. Очевидно, проблема состоит в том, где и как «вырвать»из всеобщей связи исследуемые явления — следствие (повреждение здоровья пациента) и причину (ненадлежащие действия медицинского учреждения).
  Вина — это психическое отношение лица к своему противоправному поведению и его результатам. Такое понимание вины применяется и к лечебным учреждениям. Для возложения гражданско-правовой ответственности при причинении вреда необходимо установить вину учреждения.
  Вина имеет форму умысла и неосторожности. Умысел означает осознание правонарушителем совершаемых виновных действий и желание наступления связанного с этими действиями результата. При неосторожной вине лицо не предвидит наступления вредных последствий, хотя может и должно их предвидеть, или же предвидит их, но легкомысленно надеется предотвратить.
  Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.
  Лечебная деятельность включает различные по степени опасности (риска) для человека методы лечения. Среди этих методов есть и источники повышенной опасности. Причинение вреда источником повышенной опасности в процессе врачевания влечет наступление ответственности по ст. 454 ГК, то есть независимо от наличия вины лечебного учреждения и его работников пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного его здоровью.
  Пациенты несут ответственность, когда они, например, виновно причиняют вред имуществу медицинского учреждения (приборы, мебель и т. д.).
  В таких случаях наступает гражданская обязанность (возместить имущественный вред), а в предусмотренных случаях — и уголовная ответственность пациента.