5.1. Понятие эпидемиологического перехода. Типы смертности

   Смертность как объект для изучения в рамках демографии крайне сложна. Здесь особенно так остро проявляются противоречия между биологическим и социальным началами в детерминации индивидуального и группового поведения. В конечном итоге смерть проявляется как торжество биологического закона развития человеческого организма над всеми социальными законами. В то же время, очевидно, что сам биологический организм человека в процессе его существования в обществе постоянно подвергается не только позитивным воздействиям достижений цивилизации, но также испытывает и непрерывные стрессовые импульсы со стороны окружающей его среды обитания. Помимо этого происходит постоянное воздействие на сознание индивида, формирующее модели его поведения в области, непосредственно отвечающей за сохранение здоровья и поддержание разумного баланса жизненных сил.
   На сегодняшний день очевидно, что с момента возникновения человеческой цивилизации вплоть до нашего времени среда обитания человека, как бы она ни видоизменялась и ни модернизировалась, остается враждебна ему по сути с точки зрения сохранения здоровья и жизни. Изменения касаются лишь структуры факторов риска, но не степени опасности для самого факта существования.
   Если рассматривать с этих позиций задачи государства в области политики в отношении здоровья и смертности населения, их нельзя сводить исключительно к контролю над санитарно-эпидемиологической ситуацией, к мониторингу динамики отдельных патологий и т. п. сугубо утилитарным функциям, важность и значимость которых не вызывает сомнения. Необходимо осознать: понятие социального контроля над динамикой смертности в прошлом и настоящем принципиально изменилось. В традиционном обществе, где преобладала смертность от внешних по отношению к человеческому организму причин смерти, под социальным контролем понималась борьба с массовыми эпидемиями и инфекционными заболеваниями. XX век предъявил человеческой цивилизации новые болезни тАФ патологии, обусловленные естественным старением человеческого организма. Наконец, на рубеже XX и XXI в. на первый план помимо уже известных болезней XX в. вышли социопатии, т. е. заболевания и причины смерти, обусловленные неспособностью человека справиться с давлением современной цивилизации. Сегодня социальный контроль за здоровьем и смертностью населения должен быть существенно расширен за счет служб адаптационно-реабилитационной помощи, что можно рассматривать в качестве своеобразной ранней диагностики интенсивно развивающихся в современном индустриальном обществе социопатии разного рода.
   Количественные параметры смертности, наблюдаемые на каждом историческом отрезке развития человеческого общества, определяются совокупностью факторов, от которых зависят преобладающий возраст и структура причин смерти населения. Совокупность этих факторов условно делится на две группы: экзогенные и эндогенные.
   Под экзогенными факторами понимается воздействие на организм человека внешней среды его обитания, под эндогенными тАФ состояния, порождаемые внутренним развитием самого организма.
   Эндогенные факторы смертности или эндогенные процессы, происходящие в человеческом организме от момента рождения до момента смерти, во многом имеют биологическую так и генетическую природу и непосредственно обусловлены естественным старением и деградацией организма в целом и его отдельных подсистем. Говоря об эндогенных факторах смертности, имеют в виду старение человека как биологического существа. Поскольку отдельные подсистемы (органы) человека стареют постепенно и патологические изменения в них накапливаются с возрастом, смертность с эндогенных факторов упорядочена в соответствии с функцией возраста. Соответственно, пик смертности в результате действия эндогенных факторов приходится на старшие возраста.
   Очевидно, что не все случаи смерти от эндогенных факторов локализуются исключительно в старших возрастах, т. е. обусловлены исключительно увеличением возраста и, как следствие, биологического или физического износа организма. Некоторое количество смертей, непосредственно связанных с эндогенными факторами, наступает в молодых и даже детских возрастах. Это смерти в результате наследственных заболеваний, врожденных пороков, генетических расстройств и т. п. В свою очередь, само понятие старости как функции возраста неодинаково у людей с различными генетическими особенностями. В силу этого возраст, к которому происходит полное исчерпание жизнеспособности у конкретных людей, проживающих в одинаковых, даже самых благоприятных условиях, все время колеблется вокруг некоторой величины. Максимальным ее значением является биологическая, или видовая, продолжительность жизни, величина которой рассматривается как некая константа, определяемая возможностями человека как биологического вида, но оценивается специалистами по-разному (в основном от 85 до 100 лет). В реальности тАФ это ожидаемая продолжительность предстоящей жизни, максимально достижимая в данных конкретно-исторических и социальноВнэкономических условиях.
   Разность между видовой и ожидаемой продолжительностью жизни представляет собой интегральную оценку воздействия на уровень смертности совокупности экзогенных факторов, т. е. внешних по отношению к человеку воздействий, несущих угрозу его здоровью и жизни. Если действие эндогенных факторов смертности придает распределению смертей в некоторой совокупности населения упорядоченность относительно функции возраста, экзогенные факторы, напротив, нарушают эту упорядоченность, так как в больВншинстве своем не избирательны относительно возраста человека. Объектом воздействия этих факторов может стать любой человек, вне зависимости от возраста. Они могут стать, но могут и не стать причиной немедленной смерти человека, но их действие редко проходит для организма бесследно. В этом смысле постоянно действующие факторы внешней среды обладают таким же кумулятивным влиянием на организм человека, как и факторы естественного старения. Механизм действия экзогенных факторов таков, что если они и не приводят к смерти в молодом возрасте (к преждевременной смертности в полном смысле слова), то, во всяком случае, ускоряют процесс старения (износа) организма человека и в любом случае обусловливают его преждевременную смерть по отношению к величине видовой продолжительноВнсти жизни. Данный феномен носит название квазиэндогенных факторов смертности.
   В более обобщенном виде совокупность экзогенных факторов может быть определена как уровень и качество жизни населения. Под этим понимаются собственно уровень материального благосостояния (доходы, жилище и т. п.), качество здравоохранения и медицинской помощи, санитарная культура, уровень образования, состояние окружающей среды и т. д.
   Развитие материальной культуры приводит не только к изменению способов производства, но и к постоянным сдвигам и системе расселения и, в конечном итоге, к урбанизации, что принципиально меняет среду обитания огромных совокупностей населения, а также к реструктуризации всей системы экзогенных факторов здоровья и смертности.
   Модернизация и усложнение среды обитания человека идут но двум направлениям: с одной стороны, развитие цивилизации создает новые возможности для контроля за экзогенными факторами, снижающими продолжительность человеческой жизни; с другой тАФ цивилизация сама в ходе своего развития порождает новые, враждебные человеку как биологическому виду экзогенные факторы смертности, преимущественно техногенной природы. В этом смысле совокупность внешних факторов постоянно меняется, усложняется и расширяется.
   В обобщенном виде историческую эволюцию смертности в человеческом обществе можно представить следующим образом. Первым шагом для перехода на новый этап в развитии смертности является изменение материальных возможностей общества воздействовать на смертность и ограничения ее экзогенных факторов. Следствием этого является перемена в отношении общества по поводу возможности сохранения человеческой жизни и ее ценности. Сочетание реальных (объективных) возможностей и нового (субъективного) взгляда на продление человеческой жизни создает предпосылки для изменения меры, способов (стратегий) социального контроля над смертностью и повышения его эффективности. В результате формируется новая система факторов смертности. Происходящие изменения способствуют формированию и закреплению в общественном сознании новых представлений о социально допустимом максимуме смертности и приемлемых нормах человеческого поведения.
   Усиление социального контроля над смертностью, с одной стороны, и новые социальные и индивидуальные нормы поведения тАФ с другой, постепенно, но неуклонно, создают ситуацию ограничения роли экзогенных факторов смертности и, напротив, усиления роли эндогенных факторов. Поскольку каждой из групп факторов соответствует свой, достаточно специфичный, набор причин смерти (патологий), то совокупность изменений приводит к двум следствиям. Первым из них является собственно изменение количественных параметров смертности (увеличение концентрации смертей по мере увеличения возраста и снижение интенсивности смертности в целом вне зависимости от возраста) и рост продолжительности жизни. Вторым следствием становится изменение структуры патологии (набора доминирующих причин смерти) или эпидемиологической ситуации. Два эти процесса развиваются параллельно, поскольку повышение удельного веса эндогенных факторов в детерминации смертности автоматически предполагает и эволюцию структуры причин смерти в сторону доминирования причин, обусловленных старением человеческого организма.
   К числу причин смерти, непосредственно обусловленных действием экзогенных факторов, относятся инфекционные и паразитарные болезни, несчастные случаи, отравления и травмы, болезни органов дыхания, простудные заболевания, ряд болезней органов пищеварения.
   К причинам смерти, имеющим эндогенную природу, относятся болезни системы кровообращения, новообразования, врожденные пороки, эндокринные заболевания, поражения кроветворной системы и ряд других. Этиология целого ряда заболеваний имеет, как считают многие специалисты, смешанную природу. Ярким примером до сих пор считается природа возникновения злокачественных новообразований, поскольку очевидно, что изначально вероятность их возникновения зависит от генетической предрасположенности, но в то же время ярко выражена зависимость от внешних средовых (канцерогенных) факторов. Поэтому эту группу причин смерти принято относить к числу квазиэндогенных (по аналогии с квазиэндогенными факторами смертности) .
   Последовательно сменяющие друг друга этапы эволюции смертности, имеющие принципиальные качественные отличия (по уровням общей и возрастной смертности и структуре причин смерти), и имманентные, наиболее выдающиеся стадии в развитии человеческой цивилизации и ее материальной культуры, носят название типов смертности. В соответствии с общей схемой периодизации демографической истории принято выделять три основных типа: архетип, традиционный и современный типы смертности.
   Архетип смертности охватывает наиболее продолжительный отрезок истории человеческого общества. Его зарождение связано с отделением человека от животного мира и началом формирования принципиально иного типа сообщества представителей одного биологического вида. Его активное формирование относится к периоду неолита и первой аграрной революции, т. е. перехода от исключительно собирательной к производящей экономике. Этот шаг в развитии материальной культуры человека, а именно: появление новых орудий туда и повышение его производительности, совершенствование жилища и изменение системы расселения (концентрация населения и рост оседлости), углубление знаний об окружающей природе и т. п. тАФ стали условиями, повысившими независимость человека от стихийных сил природы, защищенность от окружающего мира. Одновременно в условиях производящей экономики труд стал экономически рентабельным, что автоматически изменило отношение к индивидуальной человеческой жизни.
   Изменения затронули не только материальный мир человека, но и социальные отношения. Важнейшим моментом следует считать активное становление и утверждение семьи в качестве основного социального института, в рамках которого происходит воспроизводство населения. Это обстоятельство способствовало росту общей социальной защищенности личности, индивидуальной жизни, но не могло не сказаться и на уровне смертности, особенно детской и женской.
   Таким образом, утверждение архетипа смертности означало первый шаг в установлении социального контроля над динамикой смертности. Переоценивать значение произошедших изменений ни в коем случае не стоит, однако следует расценивать как начальный этап в борьбе с экзогенными факторами смертности. Продолжительность жизни в условиях архетипа смертности, по оценкам специалистов, не превышала 21 года.