От профилактики к лечению. Выбор стратегии первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)
Гийом Вунш,
Институт демографии, Католический университет г.Лувен-ла-Нёв (Бельгия)
Катрин Гурбэн,
Университетский центр общей врачебной практики и Институт демографии, Католический университет г.Лувен-ла-Нёв (Бельгия)
Вступление
Хотя смертность в большинстве промышленно развитых стран снизилась впечатляюще, при этом ожидаемая продолжительность жизни женщин превысила 80 лет (несколько менее среди мужчин), нельзя утверждать, что все проблемы общественного здоровья решаются поступательно. На самом деле, как известно, в результате увеличения продолжительности жизни и весьма низких показателей рождаемости население всех промышленно развитых стран продолжает в целом стареть. По мере ухудшения состояния здоровья людей с возрастом; увеличения количества, повышения качества, но и стоимости медицинских технологий; а также роста наших ожиданий гарантированного сохранения здоровья, затраты на здравоохранение галопируют во всех развитых странах. В Европе пытаются сдерживать рост затрат самыми разными путями, например, ограничивая объемы оказываемой медицинской помощи, сокращая оплату страховыми фондами лишь основных медицинских услуг, увеличивая размер соплатежей или оплаты наличными напрямую пациентами в адрес ЛПУ, стимулируя дополнительные добровольные взносы в частные фонды медицинского страхования, поощряя состязательность между фондами всех форм собственности и, в более общем плане, стремясь повышать эффективность систем здравоохранения.
В этом наборе более или менее вспомогательных стратегий одной из стратегических целей в области охраны здоровья является совершенствование профилактической медицины и охват ею всего населения стран, поскольку здоровый образ жизни и ранняя диагностика заболеваний могут значительно снижать расходы здравоохранения (Центры по профилактике и контролю за заболеваниями - CDC, 2004). Врачи общей практики (ВОП) или семейные врачи находятся в на передовом рубеже системы оказания медицинской помощи и потому выступают как очевидный канал оказания услуг профилактики и раннего выявления заболеваний. В этой связи, как отмечалось в одной из докладов Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ), большой акцент в процессе оказания медицинской помощи следует сделать на развитии систем первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), «уделяющих особое внимание пропаганде здорового образа жизни, предупреждению заболеваний и оказанию экономически эффективной, в равном для всех объеме и достойной всех людей медицинской помощи долгосрочного характера» (ВОЗ, 2002). В том же докладе ВОЗ также отмечалось, что «ПМСП должна находиться в центре любой хорошо спланированной и направленной на эффективность системы здравоохранения».
В данной статье в качестве примера стратегии здравоохранения предлагается описание состояние ПМСП в Бельгии в более широком контексте отрасли в целом, а также мер, предпринимаемых правительствами двух общин по ее перестройке. Затем будет проведено сравнение бельгийской и весьма отличной от нее британской системы. И наконец, вкратце будет освещено положение в звено ПМСП стран Центральной и Восточной Европы.
1. Первичная медико-санитарная помощь в Бельгии Врачи общей практики
До принятия в 1997 г. соответствующего постановления правительства никаких ограничений на численность врачей в Бельгии не устанавливалось. Дипломированный ВОП был вправе сам решать, в каком муниципальном образовании ему работать. В настоящее время врачу это все еще позволено, но ежегодный совокупный выпуск медицинских факультетов распределяется в соответствии с фиксированными квотами для ВОП и специалистов. В Бельгии с населением в 10 млн. человек каждый год позволено каждый год брать на работу лишь 700 новых врачей обеих категорий, в т.ч. 300 первых и 400 вторых.
В Бельгии пациент вправе выбирать или переходить к другому ВОП полностью по своему усмотрению. Пациент также может консультироваться у нескольких ВОП одновременно или обращаться к специалисту напрямую, поскольку направление от первого не является обязательным. ВОП являются «самонанятыми» (предпринимателями) и оплачиваются по гонорарному методу при соплатежах со стороны пациента.
В целях ограничения количества консультаций, получаемых одним и тем же пациентом у нескольких ВОП, а также доступа к специалистам, министерство здравоохранения Бельгии ввело в 2002 г. централизованную базу персонифицированного учета пациентов. Последние могут теперь выбрать только одного семейного врача, получая у него направление (при ряде исключений) к специалистам. Это преобразование призвано повысить эффективность системы оказания медицинской помощи и снизить затраты на социальное страхование. Централизованная база учета также должна улучшить взаимосвязь между самими врачами. База, находящаяся у ВОП, аккумулирует результаты диагностических обследований и врачебных осмотров пациента, в т.ч. выполненных специалистом и им зарегистрированных. И наоборот, ВОП предоставляет специалисту по его просьбе всю необходимую тому информацию о пациенте.
Помещение истории болезни в централизованную базу персонифицированного учета пациентов в настоящее время не является обязательным, но если пациент согласен, как и на определенные связанные с этим шагом ограничения, то он получает скидку в 30% от суммы соплатежа при каждой консультации у своего семейного врача. Пациентам старше 75 лет или страдающим хроническими заболеваниями эта льгота предоставляется также при посещении его врачом общей практики на дому (в отличие от ряда других стран, ВОП в Бельгии такая форма обслуживания еще существует). Что касается самого ВОП, то он получает 750 евро в год из фонда социального страхования на обслуживание программного обеспечения, если, конечно, соглашается перевести истории болезни своих пациентов в электронный формат. Министерство здравоохранения поставило перед собой общую задачу построения вертикали доступа к уровням медицинской помощи, что обеспечит снижение совокупных затрат. Централизованная база учета - первый шаг в этом направлении, который, как предполагается, улучшит обмен информацией и гармонизирует процесс оказания медицинской помощи благодаря большей взаимодополняемости врачей и учреждений. Финансирование здравоохранения
Во основе бельгийской системы обязательного медицинского страхования лежит модель социального страхования, охватывающая все население страны за весьма малым исключением. При этом система ОМС является частью централизованной сети социального страхования. Здравоохранение в Бельгии финансируется государством, а медицинская помощь оказывается главным образом частными ЛПУ. В 1995 г. финансирование отрасли было централизовано при объединении всех денежных средств, едином управлении и распределении их по различным фондам социальной сферы (здравоохранение, пенсии, детские пособия, пособия по безработице и пр.). До 1995 г. работодатели и работники платили соответствующие взносы в каждый из них. В настоящее время работодатель отчисляет в государственный фонд социального страхования сумму в размере примерно 35% от фонда заработной платы до вычета налогов, а работник - несколько больше 13%. Взносы обеих сторон составляют основную часть фонда (74%), при этом остальное поступает в форме субсидий из госбюджета (12%) и альтернативных источников (14%), главным образом отчисления на цели НДС, а также акцизы на табачные изделия и пр. Расходы на здравоохранение в Бельгии составляют 35% (2005 г.) от всех затрат на нужды социального страхования в стране.
Интегрированная система оказания медицинской помощи
Хотя ВОП находится на передовом рубеже системы оказания медицинской помощи и потому его роль важна, обеспечение эффективности системы здравоохранения, как отмечалось выше, требует такой ее структуры, когда каждый поставщик медицинских услуг (врач или ЛПУ) действует во взаимодействии со своими партнерами при взаимном уважении сфер компетенции. В идеальной ситуации, ВОП должен отвечать за интегрирование и координацию процесса оказания медицинской помощи, обеспечивая пациенту, в отличие от специалистов, ее универсальный характер и преемственность. Структуры совершенствования такой координации сестринского ухода на дому («стационар на дому») были созданы в Бельгии в начале 80-х годов, хотя некоторые частичные преобразования были проведены ранее. Целью было перегруппировать различные существующие службы, например, медико-социальную, сестринского ухода в интернатных учреждениях, поддержки семьи, домашних сиделок и пр. под единым управлением, как правило, муниципального центра социальной защиты или компаний взаимного страхования (т.е. страховых фондов), перераспределяющих медицинские страховые пособия среди пациентов. Ряд координирующих структур были созданы самими ВОП отдельно от центров социальной защиты и страховых фондов.
В 1989 г. правительство приняло постановление об учреждении и финансировании координационных центров, однако проблемы остались. Во-первых, существующие структуры весьма различны по виду деятельности, квалификации персонала, модели финансирования и пр. Во-вторых, многие ВОП не сотрудничают с этими центрами из опасения «дележа» пациентов со сторонними игроками. Более того, ВОП нередко не отдают себе отчета в формализованной сетевой структуре оказания помощи пациенту и не видят четко своего места в ней.
Отделения неотложной помощи больниц
Как уже отмечалось выше, пациент в Бельгии вправе выбирать и менять ВОЗ по своему усмотрению, консультироваться у нескольких ВОП одновременно или обращаться к специалистам напрямую. Он может также приходить без предварительной записи в отделение неотложной помощи больниц по поводам, которые в принципе относятся к компетенции ВОП. В этой связи, в Бельгии были предприняты меры по исключению нецелесообразного использования ресурсов отделений неотложной помощи. В марте 2003 г. федеральное правительство ввело фиксированную сумму сопла- тежа в размере 12,5 евро за посещение указанных отделений больниц, если на то нет соответствующего направления от ВОП. Пациент может быть освобожден от соплатежа, если, например, его доставила скорая помощь, другое ЛПУ, направил ВОП или полиция. Введение оплаты призвано побудить пациента обращаться к ВОП или в центр ПМСП.
Вместе с тем, обзор соответствующих международных публикаций, сделанный одним из авторов данной статьи (Catherine Gour- bin et al., 2004) приводит к выводу об отсутствии доказанного влияния соплатежей на сокращение числа обращений в отделения неотложной помощи. Более того, представляется, что пациенты идут туда из-за затрудненного доступа в ЛПУ ПМСП (например, в праздники или ночью). Кроме того, они считают больницы значительно лучше оснащенными для экстренных случаев, чем ВОП. Решением проблемы может стать усовершенствованная структура ЛПУ ПМСП, удовлетворяющая потребности пациентов (например, дежурные клиники).
2. Служба ПМСП в Великобритании
В основе содержания данной главы доклад «Краткие сведения о здравоохранении стран-членов ВОЗ» (2005), который, в свою очередь, подготовлен с использованием «Европейский обзор о состоянии систем оказании медицинской помощи и политике в области здравоохранения».
В Соединенном Королевстве полномочия в деле организации оказания медицинской помощи переданы на уровень составляющих СК субъектов (Англия, Шотландия, Уэльс, Северная Ирландия). При этом финансирование сектора осуществляется за счет общегосударственных налоговых поступлений, медицинские услуги оказываются государственными ЛПУ, а функция закупки услуг передана местным органам исполнительной власти: трестам ПМСП в Англии, сетевым партнерствам ПМСП в Северной Ирландии, комитетам по охране здоровья в Шотландии и Уэльсе. Как и примерно в случае Бельгии, британская система здравоохранения финансируется главным образом из общих налоговых поступлений в госбюджет (прямые налоги, НДС, индивидуальный подоходный налог). ВОП имеют статус предпринимателей. 1 апреля 1004 г. в оплате их труда произошел переход от подушного финансирования и фиксированных выплат к сочетанию первого с вознаграждением в соответствии со шкалой баллов за качество. В отличие от Бельгии, ВОП в Великобритании объединены в групповые практики (в среднем три врача). Для прикрепления к ВОП пациент должен проживать на обслуживаемом участке. Имеется небольшое число государственных клиник приема без предварительной записи. ВОП являются своего рода диспетчерами направлений к специалистам, чего нет в Бельгии. Эта система охватывает все население страны, при том услуги предоставляются главным образом бесплатно в точке их оказания.
Затраты на здравоохранение в Великобритании оставались на весьма низком уровне (на 8% ниже на душу) по сравнению со среднеевропейским (на 7% выше в Бельгии). Вместе с тем, степень удовлетворенности пациентов британской системой также низка: длинны листы ожидания, особенно к специалистам и, тем более, на госпитализацию, хотя обеспечивается свободный доступ к услугам независимо от уровня доходов пациента (Blendon et al., 2002). Правительство Великобритании утвердило масштабный план реформирования Национальной системы здравоохранения, предусматривающий, в частности, сокращение времени ожидания хирургической операции и повышение качества услуг. Однако передача полномочий конституциональным субъектам Соединенного Королевства обуславливает все большую разнонаправленность преобразований в масштабе страны.
3. Службы ПМСП в странах Центральной и Восточной Европы
Предлагаем нижеследующее описание нынешнего положения в ряде стран Центральной и Восточной Европы в области общей практики, права выбора пациентом ВОП, доступа к специалистам и стоимости услуг ПМСП для пациента.
Болгария
В июле 2000 г. общая врачебная практика стала частной. Пациент может сам выбирать ВОП и переходить к другим два раза в год. Если пациент застрахован, обслуживание у ВОП предоставляется ему бесплатно. Для консультации у специалиста необходимо получить соответствующее направление у ВОП. В ином случае пациенту приходится оплачивать свое посещение специалиста.
Чехия
Общая практика имеет статус частного предприятия. Застрахованные пациенты вправе выбирать ВОП среди тех, кто имеет договор на оказание медицинских услуг со страховщиком. Обслуживание при этом бесплатно. Возможно как направление пациента к специалисту, имеющему договор со страховщиком первого, так и обращение пациента напрямую. ПМСП оказывается ВОП, педиатрами, гинекологами и стоматологами.
Эстония
Общая практика имеет статус частного предприятия. Но если ВОП имеет договор со страховщиком на оказание медицинских услуг, то может рассматриваться также как служащий государственной системы здравоохранения. Пациент вправе выбирать семейного врача. Консультации предоставляются бесплатно, исключая посещение на дому (3 евро). Для обращения к специалисту необходимо направление от ВОП. Количество ВОП, работающих вне системы страхования пациентов, весьма ограничено.
Венгрия
Общая практика является частной, но ВОП оказывают услуги по договору с органами местного управления, отвечающими за организацию ПМСП населению. Пациент вправе сам выбирать ВОП, оставляя при этом свою личную карточку у соответствующего врача. ОМУ обязаны обеспечивать бесплатное оказание услуг семейного врача. С этой целью с последним подписывается соответствующий договор при оплате труда из средств Государственного Фонда медицинского страхования в объеме, учитывающим количество личных карточек пациентов у конкретного врача. Вместе с тем, существуют и частные врачи, клиники и больницы, не финансируемые Фондом. Обслуживание в них полностью платное. Необходимость получения направления от ВОП к специалисту зависит от профиля последнего (например, оно необходимо для гинеколога, офтальмолога, отоляринголога).
Латвия
Семейные врачи могут трудиться как государственном, так и частном здравоохранении. Пациент сам выбирает ВОП и может переходить к другим один или два раза в год. Стоимость медицинских услуг фиксирована независимо от вида общей практики или ее организационно-правового статуса. Минимальный объем услуг предоставляется бесплатно, если пациент застрахован. По ряду услуг возможно также возвращение части уплаченного налога. Направления от ВОП не требуется при посещении психиатра, гинеколога или эндокринолога.
Литва
Семейные врачи могут трудиться как государственном, так и частном здравоохранении. В обоих случаях обслуживание бесплатное. Выбор ВОП пациентом свободный. Получение направления от ВОП к специалисту необходимо.
Польша
Семейные врачи могут трудиться как государственном, так и частном здравоохранении. Выбор ВОП пациентом свободный. Обслуживание в государственном секторе бесплатное. Направление от ВОП необходимо только к офтальмологу, гинекологу, дерматологу и психиатру.
Румыния
Семейные врачи могут трудиться как государственном, так и частном здравоохранении. В первом случае они заключают договор с государственным фондом медицинского страхования, который финансирует их с учетом количества обслуживаемых пациентов и предоставленных консультаций. Пациент сам выбирает ВОП может сменить его через 3 месяца. Получение направления от ВОП к специалисту необходимо. Врачи государственных ЛПУ обычно консультируют бесплатно, в ином случае требуется оплата наличными. Россия
В условиях государственного здравоохранения возможно обращение к ВОП, работающему в поликлинике по месту жительства пациента или по договору с работодателем последнего. Имеются также ВОП в составе частных практик на базе частных клиник. В первом случае обслуживание предоставляется бесплатно. В принципе, возможна смена ВОП в пределах одной и той поликлиники. В государственном секторе для доступа к специалисту требуется получение направление от ВОП. Если пациент в состоянии оплатить услуги, он может идти к специалисту в частном секторе напрямую или же в государственную клинику соответствующего профиля. Заключение
Служба ПМСП все более децентрализуется и переходит в частный сектор как в Восточной, так и Западной Европе и даже в странах с системой государственного медицинского страхования. Свободный выбор ВОП стал общим правилом, хотя в ряде стран он ограничен. Однако эта относительная свобода сопровождается на Западе возрастающим влиянием государства, главным образом в целях сдерживания роста стоимости услуг. Такая регулятивная политика наблюдается в следующем:
- ограничение числа ВОП (также стоматологов, медсестер, физиотерапевтов и пр.), которое весьма давно введено в Франции и недавно в Бельгии;
- создание различных структур, например, координирующих центров, призванных укреплять преемственность между уровнями медицинской помощи, а также лучшую взаимосвязь и межпрофильное взаимодействие на передовом рубеже системы ее оказания;
- многолетняя политика поощрения направления пациентов из звена ПМСП к специалистам в Центральной и Восточной Европе, Великобритании, весьма недавно во Франции и обсуждается в настоящее время к возможному внедрению в Бельгии;
- продолжающееся создание систем сбора данных (например, электронные истории болезни) об оказании медицинских услуг в звене ПМСП в целях совершенствования организации и управления.
Что касается оплаты пациентом предоставляемых ему услуг, то ныне существующие в странах Европы системы допускают как полностью бесплатное, так и полностью платное обслуживание за наличные, при промежуточном положении механизма соплатежей со стороны пациента между двумя этими крайностями. Если полная оплата услуг обычно ведет к возникновению неравенства между хорошо и мало обеспеченными пациентами, то бесплатное оказание медицинской помощи нередко чревато избыточными ее объемами и длинными листами ожидания. Соплатежи в объемах, учитывающих уровень дохода отдельного пациента или семьи, представляются лучшим решением в плане сопряжения предложения и спроса и потому должны быть эффективны в работе всех врачей первого контакта с пациентом, т.е. звена ПМСП.
Благодарность за содействие в подготовке статьи Татьяна Котцева (Болгария), Житка Ричарикова (Чехия), Калев Ка- тус (Эстония), Эва Гардос (Венгрия), Юрис Круминьш (Латвия), Влада Станкуниене (Литва), Анита Абрамовска (Польша), Василе Гетау (Румыния), Наталья Калмыкова (Россия).
ЛИТЕРАТУРА
Blendon R., Schoen C., DesRoches C. et al. (2002) United Kingdom Adults' Health Care System Views and Experiences, 2001, The Commonwealth Fund, 3p.
CDC (2004), Chronic Disease Overview, US Centers for Disease Control and Prevention, Internet address:
http://www.cdc.gov/nccdphp/overview.htm, consulted March 5, 2005.
GOURBIN C., BUYLAERT W., MOREELS R. et al.. (2004), Measures to change emergency department attendance of hospitals: a preliminary literature study, KCE, Brussels (in press).
SICILIANI L. and HURST J. (2005) “Tackling excessive waiting times for elective surgery: A comparative analysis of policies in 12 OECD countries”, Health Policy, Volume 72, Issue 2 , pp. 201-215 WHO (2002) The European Health Report 2002, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 156 p.
WHO (2005) WHO country highlights on health, Internet address:
http://www.euro.who.int/eprise/main/WHO/Progs/CHH/), consulted March 25, 2005.