6.2. Методы измерения здоровья населения
Выделяются несколько направлений в развитии методических подходов к измерению состояния здоровья:
тАв совершенствование рутинных измерителей заболеваемости, временной нетрудоспособности, частоты и длительности госпитализаций, инвалидности;
тАв адаптация методологии демографических моделей для описания и анализа других (помимо смертности) характеристик здоровья: заболеваемости, временной (включая госпитализации) и стойкой утраты трудоспособности;
тАв разработка подходов для построения обобщенных индексов здоровья.
Первое направление связано с совершенствованием традиционных показателей санитарной статистики, которое идет в направлении все большей дифференциации. Это связано с необходимостью преодоления недостатков, присущих общим (грубым) показателям. Эта дифференциация касается, во-первых, более точного учета возрастной специфики. При исследовании общей заболеваемости принято рассчитывать отдельно показатели для детей (0 тАФ14 лет), подростков (15тАФ 17 лет) и взрослых (18 лет и старше). При исследовании заболеваемости в отношении видов патологии, учитываемых особо, принята более детальная возрастная дифференциация, специфичная для каждого вида патологии. Так, при исследовании инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), акцент делается на группы подростков и молодежи, при исследовании онкологических заболеваний тАФ на пожилые возраста, туберкулеза тАФ на трудоспособный период жизни. Аналогичным образом индивидуальная возрастная шкала для расчета возрастных показателей принята при анализе инвалидности и госпитализаций. Кроме того, дифференциация традиционных показателей касается расчета показателей для отдельных причин, будь то заболеваемость, инвалидность или госпитализации. Для выделения классов причин и отдельных заболеваний или состояний, для которых рассчитываются показатели, служит Международная классификация заболеваний, травм и причин смерти.
Вторым направлением является адаптация методологии номографических моделей для исследования других, помимо смертности, характеристик здоровья населения.
Рассмотрим применение демографических моделей для анализа заболеваемости. Таблицы заболеваемости бывают грех видов: интегральные; таблицы заболеваемости отдельными хроническими болезнями; таблицы заболеваемости острыми болезнями.
При построении интегральных таблиц заболеваемости населения используются два источника информации: сведения о новых случаях заболеваний (острых и хронических), зарегистрированных по данным обращения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, сведения о вновь зафиксированных случаях хронических заболеваний по данным медицинских осмотров. При расчете показателей заболеваемости в конкретном возрастном интервале численность заболевших принимается равной сумме числа впервые обратившихся с данной нозологической формой и прироста (уменьшения) за этот период числа заболеваний, впервые выявленных при медицинском осмотре. Таким образом, при расчете показателей заболеваемости предусмотрена коррекция данных о числе вновь обнаруженных заболеваний по данным медосмотров, обусловленная периодичностью их проведения. По данным о заболеваемости можно определить число впервые заболевших за определенный период и на этой основе построить интегральные таблицы заболеваемости условного поколения. Сводную характеристику заболеваемости дают два показателя, рассчитанные на основе интегральных таблиц, это среднее число заболеваний, перенесенных в среднем в течение жизни (с учетом и без учета смертности тАФ брутто- и нетто-коэффициенты заболеваемости).
Таблицы заболеваемости отдельными хроническими болезнями строятся для специфических типов болезней, для которых выполняется условие неповторяемости события (заболевания) в течение жизни. При этом также могут использоваться как данные обращаемости, так и комплексных меВндицинских осмотров. Вычисляются коэффициенты заболеваемости, вероятности заболеть, число заболевших и, соответственно, незаболевших в стационарном населении, средний период жизни при отсутствии данного хронического заболевания. Модель таблиц заболеваемости хроническими болезнями состоит из тех же основных функций, что и у таблиц смертности. Таблицы заболеваемости позволяют определить контингента больных теми или иными хроническими заболеваниями (как для всего населения, так и для отдельных возрастных групп) и строить прогнозы их изменения в зависимости от модификации интенсивности и возрастной картины заболеваемости.
Методика построения таблиц заболеваемости острыми заболеваниями предусматривает лишь наличие достоверных повозрастных коэффициентов заболеваемости и данных о численности живущих, получаемых из соответствующих таблиц смертности. Обобщенной характеристикой этих таблиц является показатель среднего числа острых заболеваний в определенный период.
Распространению принципов демографического моделирования на исследования процессов госпитализаций способствовали американские специалисты, для которых именно стационарная статистика (наряду со статистикой смертности) является базовой для суждения о состоянии здоровья значительных групп населения. В содержательном плане были получены новые результаты, связанные с анализом частоты госпитализаций, их продолжительности, интенсивности выбытия, повторности и т. д. В методическом плане модели, описывающие поступление и движение больных в стационаре, аналогичны, с некоторыми модификациями, моделям, разработанным для описания повторных демографических событий (брачности, рождаемости).
Параллельно с дезагрегацией и развитием системы моделей, индексов и показателей, характеризующих отдельные стороны и элементы здоровья населения, нарастает поток работ, посвященных поиску и разработке обобщенных, интегративных характеристик здоровья. В развитии этого направления можно проследить два основных пути.
Первый путь связан с попытками интеграции широкого круга разнообразной информации о здоровье населения в виде так называемых индексов-сумм. В рамках этого пути принципиальные различия авторских подходов связаны с двумя моментами. Один касается полноты охвата информации, т. е. включения не только собственно показателей здоровья, но и важнейших факторов, влияющих на состояние здоровья населения. Следующий момент касается способов определения и учета весовых коэффициентов (коэффициентов значимости) тех или иных показателей здоровья. Несмотря на очевидные недостатки, присущие такого рода интегративным оценкам, они достаточно широко используются в качестве первого приближения, своеобразного ориентира в оценке состояния здоровья. В частности, подобный подход использован Всемирным банком (1986 г.), с тем чтобы попытаться оценить и сопоставить развитие населения в 123 странах мира, охватывающих 97% населения Земли.
В состав индексов развития включались:
тАв индексы здоровья и состояния служб здравоохранения (младенческая смертность, детская смертность, средняя продолжительность жизни, количество населения в расчете на одного врача (медсестру), питание (в килокалориях на душу населения);
тАв индикаторы образования (процент неграмотного взрослого населения, процент включенных во вторичное и, отдельно, в высшее образование);
тАв индикаторы экономического развития (ВНП и энергопотребление на душу населения, процент живущих в городах, процент рабочей силы, занятой в сельском хозяйстве). В соответствии с разработанным алгоритмом, приведенные показатели комбинировались в индекс физического качества жизВнни, который собственно и лег в основу группировки регионов мира по уровню развития.
тАв Измерители здоровья как параметра качества жизни. Качественный прогресс в осмыслении здоровья населения как параметра качества жизни потребовал разработки новых адекватных способов его измерения и оценки. И надо сказать, что этот процесс был хорошо подготовлен, что относится и к соВндержательным, и к методическим проблемам.
тАв В рамках содержательных аспектов выделим два взаимосвязанных момента. Понятие ВлздоровьеВ» изначально имеет позитивную содержательную окраску. Вместе с тем традиционно принято оценивать состояние здоровье негативными характеристиками - частотой болезней и смертей. Это противоречие всегда являлось сильным стимулом поиска адекватных содержанию позитивных критериев здоровья. Второй момент обусловлен относительной информативностью традиционных измерителей здоровья. Многие годы потрачены на аргументацию относительной ценности для определения состояния здоровья таких характеристик, как заболеваемость, госпитализации, временная нетрудоспособность, инвалидность. Ограниченная ценность этих показателей имеет двоякую природу. С одной стороны, регистрируемая частота заболеваний и их последствий является результатом реакции государства в лице его конкретных институтов на поведение населения в отношении собственного здоровья, при условии, что и позиция государства, и поведение населения детерминированы сложным комплексом факторов. С другой стороны, необходимо принимать во внимание специфику рассматриваемых показателей, которые призваны констатировать лишь наличие проблемы в здоровье и (косвенно) ее тяжесть (факт наличия заболевания, факт госпитализации, факт наличия инвалидности), но отнюдь не уровень функционирования в данном состоянии здоровья. Следовательно, потребность объективизировать оценку здоровья населения стимулировала поиск критериев, позволяющих оценивать конкретную степень снижения, обусловленную болезнью.
тАв Прогресс в обоих направлениях связан с разработкой индексов индивидуального здоровья. Было предложено множество способов и конкретных шкал, позволяющих оценить степень выполнения индивидом широкого диапазона функций, а также алгоритмы комплексной оценки функционального состояния на основе полученной информации. Отечественная социально-гигиеническая мысль развивалась в русле общемиВнровых тенденций. Фактически разработка критериев для определения групп здоровья отражает специфический российский путь поиска адекватных измерителей здоровья. Итогом развития этого направления является принципиальная возможность получить представление о распределении некоторой группы лиц (населения) по состоянию здоровья в соответствии с принятыми правилами отнесения в ту или иную группу. ) Это моментный срез, полученный, как правило, по результатам опроса или/и обследования 8,
тАв На этом уровне возникают методические проблемы. Каким образом интегрировать эту информацию в отработанные схемы оценки популяционного здоровья? Собственно, суть проблемы сводится к тому, чтобы оценить продолжительность жизни в разных состояниях здоровья.
тАв Качественно новая ступень в развитии методики моделирования потерь здоровья зависит от мультистатусных подходов. Большое и разветвленное направление демографии связано с анализом переходов из одних состояний в другие, с которыми люди имеют дело в течение их жизни. Это могут быть переходы из состояния холостого в женатое (замужем), от жизни тАФ к смерти, от поступления в школу тАФ к ее окончанию, от увольнения тАФ до нового устройства на работу, от проживания в одном регионе тАФ к проживанию в другом и т. д. Таким образом, анализируется эволюция населения, которая возникает в процессе реализации последовательности переходов индивидуумов между разными состояниями в различные моменты времени и возраста этих индивидуумов. Очевидно, что исследование переходов между здоровьем и болезнью на разных стадиях и этапах с последующей оценкой на этой основе продолжительности здоровой жизни и жизни в состоянии болезни с учетом степени социальных ограничений, обусловленных болезнью, является перспективным приложением мультистатусных подходов.