1.3.5. Технология предоставления медицинских услуг по системе обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является новым для российского государства видом обязательного социального страхования населения. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. То есть оно должно гарантировать равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия. Федеральную программу (базовую) обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут быть ниже по сравнению с Базовой программой.
Действующая базовая программа ОМС утверждена в составе Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Гарантированный перечень видов медицинской помощи (базовая программа) включает скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических мероприятий (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. В рамках базовой программы осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляются независимо от мест проживания и прописки бесплатно, за счет средств бюджетов соответствующих территорий.
Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Права и обязанности субъектов ОМС закреплены Типовыми правилами обязательного медицинского страхования (письмо Федерального фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354).
Субъектами ОМС являются:
- застрахованный;
- страхователь;
- страховая медицинская организация;
- медицинское учреждение.
Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.
Граждане РФ имеют право:
- на выбор страховой медицинской организации и медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- на получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства, в соответствии с качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от размера фактически выплаченных взносов;
- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др.
Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС:
- для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;
- для наемных работников - работодатели;
Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом, они одновременно являются и застрахованными, и страхователями.
При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.
За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.
От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления их уставных целей.
Страхователи имеют право на: выбор страховой медицинской организации; осуществление контроля выполнения договора ОМС.
Страхователи обязаны: заключить договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.
Другим субъектом ОМС являются страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации - это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения.
Страховая медицинская организация выбирает медицинское учреждение для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участвует в аккредитации медицинских учреждений и в определении тарифов на медицинские услуги; предъявляет иски медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др.
Обязанности страховой медицинской организации:
- осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
- заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным лицам медицинской помощи по ОМС;
- выдача застрахованному или страхователю медицинских полисов;
- контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи;
- защищать интересы застрахованных граждан.
К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилактические, научноисследовательские институты и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.
Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию.
Обязательное медицинское страхование является единственным видом государственного социального страхования, который предоставляется на основании договора между страхователем и страховой медицинской организацией. В соответствии с договором страховая медицинская организация обязуется организовать и финансировать оказание застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества по программам ОМС.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соответствующие соглашения.
Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении ОМС налогами не облагаются.
Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу.
Страховая медицинская организация несет материальную ответственность за невыполнение условий договора ОМС. Она обязана защищать интересы пациентов при несвоевременном и некачественном оказании медицинской помощи. В случае возникновения конфликтной ситуации пациенту следует обращаться в страховую медицинскую компанию, выдавшую полис ОМС.
Вопросы и задания для самоконтроля
Что понимается под пособием?
По каким основаниям классифицируют пособия?
Перечислите основные виды пособий.
Кому назначаются и выплачиваются пособия по временной нетрудоспособности?
Приведите понятие «пособие по временной нетрудоспособности».
В каких случаях назначаются пособия по временной нетрудоспособности?
Что является основанием для назначения пособия по временной нетрудоспособности?
Кто выписывает больничные листки?
С какого дня выдается пособие при бытовой травме?
Кому не выдается пособие по временной нетрудоспособности?
В каких размерах выплачивается пособие по временной нетрудоспособности по общему правилу?
Кто является застрахованным в соответствии с законом «Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве...»?
Перечислите страховые случаи в соответствии с законом «Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве...».
Какие виды пособий, и в каком размере назначаются в связи с несчастным случаем на производстве?
Объясните необходимость составления акта о несчастном случае.
Раскройте понятие «государственное пособие гражданам, имеющим детей».
Какие виды пособий устанавливаются гражданам, имеющим детей?
По каким признакам отличаются пособия гражданам, имеющим детей? Объясните.
Кому не назначаются пособия на детей?
Кто имеет право получать пособие по беременности и родам, и в каких размерах?
Какие документы необходимо предоставить для назначения пособия по беременности и
родам?
Какие виды единовременных пособий, и в каких размерах предоставляются гражданам, имеющим детей?
Кто имеет право на пособие на период отпуска по уходу за ребенком до 1,5 лет?
Назовите цель медицинского страхования?
В соответствии, с каким документом гарантируется обязательное медицинское страхование (ОМС)?
Назовите виды медицинского страхования.
Перечислите субъектов ОМС.
На основании какого документа предоставляются услуги по ОМС?
Какие медицинские услуги предоставляются по системе ОМС?