§ 3.1.4. Опухоли и заболевания мочевыводящей системы
Злокачественные новообразования. Проблема лечения онкологических больных пожилого возраста весьма актуальна в настоящее время в силу неуклонного роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и демографических изменений в современном обществе, проявляющихся ростом средней продолжительности жизни и увеличением группы больных пожилого и старческого возраста. В 1999 г. численность лиц пенсионного возраста составила пятую часть населения Российской Федерации. Прирост онкологической заболеваемости за 1990-1999 гг. в России составил 15,0%. Этот рост объясняется, прежде всего, неблагоприятными демографическими процессами, обусловливающими "постарение" населения. Хорошо известно, что риск выявления злокачественных опухолей увеличивается с возрастом (более 60% опухолей выявляется после 65 лет), причем максимальный уровень совокупной онкологической заболеваемости (13343,7 на 100 000 населения) в России отмечается в возрастной группе 75-79 лет. На этом фоне во многих странах, в том числе и в нашей, у врачей многих специальностей наблюдается стереотипное негативное отношение к больным пожилого и старческого возраста с точки зрения проведения им лекарственного противоопухолевого лечения. Это явление связано с представлением о худшей переносимости лечения пожилыми больными, большем риске побочных токсических эффектов и необходимости редуцирования доз цитостатиков. Последнее неизбежно сопровождается снижением эффективности лечения. В результате большая группа пациентов не получает современных высокоэффективных методов терапии или получает их в редуцированной форме. Правильно ли это? Действительно ли больные пожилого и старческого возраста нуждаются в особом подходе к выбору лекарственного лечения? Корректный ответ на этот вопрос тесно связан с:
• существованием возрастных особенностей течения опухолевого процесса
• соматическими особенностями больных пожилого возраста, которые могут оказывать влияние на эффективность и токсичность терапии.
В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что при некоторых опухолях действительно наблюдается ухудшение прогноза по мере увеличения возраста пациента. Механизм этих изменений только отчасти понятен и может быть связан как с изменениями опухолевых клеток, так и особенностями организма пожилых. Также больные пожилого и старческого возраста имеют не только целый ряд соматических особенностей, которые оказывают влияние на проведение лекарственного лечения, но характеризуются и некоторыми особенностями заболевания, которые оказывают влияние на его прогноз. Это подтверждает необходимость нестандартного подхода к этим больным при выборе и проведении лекарственного лечения.
Аденома простаты в последнее время привлекла к себе внимание новыми возможностями терапевтической коррекции. Ранее считалось, что эта доброкачественная опухоль постепенно прогрессирует и неизбежно приводит к развитию тяжелых осложнений практически у всех мужчин пожилого возраста. Поэтому широко использовалось оперативное лечение этой патологии. В последнее время оказалось, что устранение нарушений мочеиспускания позволяет избежать операции, а ряд препаратов способствует уменьшению размеров простаты. В лечебной практике применение получили дальфаз, омник - эти препараты уменьшают спазм мочевыводящих путей и тем самым устраняют основные симптомы заболевания. При их применении возможно снижение артериального давления, поэтому их не рекомендуют или принимают с осторожностью при низких цифрах артериального давления.
Если у пожилого мужчины постоянны позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря необходимо обратиться за консультацией к урологу - при ультразвуковом исследовании можно определить объем остаточной мочи в пузыре и решить вопрос о хирургическом (если задерживается много мочи) или терапевтическом лечении аденомы.
Пиелонефрит часто развивается у пожилых больных, чему способствует мочекаменная болезнь, аденома простаты, другие нарушения прохождения мочи по мочевым путям, сахарный диабет, недостаточная санитарная обработка промежности (отсутствие ежедневного ухода) и т.д. Пиелонефрит протекает хронически, редко давая клинику острой мочевой инфекции. Даже появление гнойных расплавлений в почках не всегда сопровождается у пожилых адекватной картиной. Нередко признаком тяжелой инфекции становится резкое изменение сознания и психики - внезапная гневливость, раздражительность, ругань. Часто у пожилых при тяжелом воспалении не бывает температуры. Из других симптомов может быть боль в пояснице, иногда отдающая в промежность, познабливания, потливость, слабость, рези при мочеиспускании. Проявлением пиелонефрита может быть и артериальная гипертония.
Пиелонефрит диагностируется при обнаружении в моче лейкоцитов. Их может быть различное количество - от 2-3 до густо покрывающих все поля зрения в микроскопе. В любом случае анализ мочи нужно повторить, проведя тщательную санитарную обработку наружных половых органов и промежности теплой водой с мылом. Только если моча получена таким образом можно говорить о том, что лейкоциты действительно содержатся в моче, а не попали в нее с кожи. В некоторых случаях прибегают к забору мочи катетером, однако использовать этот способ нужно по тщательным показаниям, так как сама по себе катетеризация может служить дополнительным провоцирующим пиелонефрит фактором.
При обнаружении лейкоцитов в моче необходимо проконсультироваться с врачом. Лечение пиелонефрита - сложная и длительная работа, это заболевание трудно поддается терапии, в том числе и потому, что редко удается устранить причину, послужившую началом пиелонефрита. Обычно для лечения пиелонефрита применяют антибиотики, чередуя их с почечными травами, обладающими антисептическими и мочегонными средствами. Терапия обычно проводится длительно, курсами по 1,5-2 недели в течение 610 месяцев и более. Назначает и контролирует терапию пиелонефрита врач.
Хроническая почечная недостаточность является результатом течения заболеваний почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, аденома простаты), поражения почек при сахарном диабете или артериальной гипертонии, а может быть следствием инволютивного процесса - старения.
При хронической почечной недостаточности функционирующая ткань почек - нефроны, замещается на соединительную ткань - развивается склероз. Если остается 1520% от исходного объема почечной ткани, то почки продолжают обеспечивать очистительную функцию.
Самым ранним признаком почечной недостаточности является ночное мочеиспускание, которое может на много лет появиться раньше, чем другие симптомы. Долгое время едва ли не единственным признаком почечной недостаточности будет артериальная гипертония. Еще одним признаком является быстрое похудание больных.
Простым и надежным лабораторным тестом является обнаружение небольших количеств белка в моче, стойкое снижение удельного веса мочи - эти изменения могут появиться задолго до клинических признаков почечной недостаточности.
Почечная недостаточность начинает быстро прогрессировать при неконтролируемой артериальной гипертонии и при некоррегируемом сахарном диабете, при обострении любой инфекции, в частности пиелонефрита, при нарушениях пассажа мочи при аденоме простаты. Появляется резкая слабость, нарушается ночной сон, можно обнаружить анемию, повышается уровень азотистых шлаков - мочевина, креатинин. При отсутствии лечения почечная недостаточность прогрессирует, появляются носовые и десневые кровотечения, резкая сухость кожи, зуд, расчесы, сладковатый запах изо рта. Позже нарушается сознание, больной впадает в уремическую кому.
Методом поддержания жизни таких пациентов является "искусственная почка" (гемодиализ или перитонеальный диализ), позволяющая иногда на годы отсрочить наступление смерти. Однако методы эти стоят дорого, пожилые больные плохо переносят гемодиализ, в этой группе больных такое лечение применяется редко. Поэтому большое значение приобретают методы консервативной терапии.
При обнаружении белка в моче и низкого удельного веса следует обследоваться у врача, определить функцию почек. Проводится лечение, направленное на коррекцию того заболевания, которое привело к почечной недостаточности - артериальной гипертонии, сахарного диабета, пиелонефрита.
Диета больных с почечной недостаточностью должна быть богата углеводами (если позволяет сахарный диабет), жирами, и обеднена животным белком (резко уменьшается содержание в диете мяса, рыбы). Дополнительно назначаются кетоаналоги аминокислот (кетостерил) до 8-12 таблеток в день, активированный уголь до 10 г. в сутки или энтеродез 5-10 г. в сутки. Мочегонные препараты малоэффективны. Такое комплексное лечение нередко позволяет, при компенсации основного заболевания, продлить жизнь пациенту на несколько лет.