4.2.3. Основные подходы в коррекционно-реабилитационной и профилактической работе

  Психоаналитический подход.
  Основные цели в психоаналитической практике направлены на коррекцию и реабилитацию невротических состояний клиентов. По З. Фрейду, основы невроза складываются в детстве (до 6 лет) и затем оказывают влияние на всю последующую жизнь. Сами невротики не способны самостоятельно преодолеть свои неврозы и поэтому страдают в процессе своей жизнедеятельности. Психоаналитическое консультирование и психотерапия предполагает достижение трех основных целей:
  1) освобождение либидоносных импульсов;
  2) усиление основанного на реальности функционирования Эго, расширение его за счет присвоения большей части бессознательного (Оно), то есть Эго должно иметь энергию либидо в своем распоряжении, а не растрачивать ее на отражение атак либидоносных импульсов посредством их подавления;
  3) изменение содержания Супер-Эго в направлении его очеловечивания, смягчения жестких моральных стандартов.
  Психоаналитическая работа с клиентом - это процесс перевоспитания Эго. В детстве либидоносные импульсы жестко подавлялись и Эго детей в тот период не могло сопротивляться этой жесткости воздействия Суперэго, так как оно (Эго) было слабым. Эго взрослых клиентов с помощью психоаналитиков на основе определенных методов становится более сильным и развитым, что позволяет снять подавление, добиться понимания процесса (инсайта) и научиться принимать реалистические решения. З. Фрейд полагал, что психоаналитическое лечение является эффективным при разных нервных болезнях - при истерии, повышенной тревожности, ... (навязчивых состояниях). С другой стороны, психоанализ противопоказан при психотизме клиентов. В общем смысле психоаналитические методы должны побуждать ослабленное Эго клиентов к интерпретации (пониманию) с целью заполнения провалов в их психике и осуществления переноса власти их Суперэго на психоаналитиков. В процессе психоаналитических сеансов происходит стимуляция Эго клиента для борьбы с каждым из требований Оно (Ид) и для преодоления сопротивления, возникающего в связи с выдвиганием этих требований. Методы психоанализа восстанавливают порядок в Эго клиента, как писал З. Фрейд, «посредством обнаружения материала и импульсов, которые пробились у бессознательного». Рассмотрим основные психоаналитические методы.
  1. Метод свободных ассоциаций. Между клиентом и психоналитиком должны быть взаимные отношения, основанные на соглашении, суть которого, по З. Фрейду, состоит в следующем. «Больное Эго клиента обещает нам самую полную искренность. Мы, с другой стороны, обещаем клиенту быть чрезвычайно осмотрительными и предлагаем к его услугам наш опыт интерпретации материала, на который оказало влияние бессознательное». Во время психоаналитического сеанса клиенты должны рассказывать консультанту все, что им приходит в голову, даже если это неприятно или кажется бессмысленным. Психоаналитик предлагает клиенту избегать самокритики, свободно делиться своими мыслями, чувствами, идеями, воспоминаниями, ассоциациями. Метод свободных ассоциаций помогает снять подавление путем превращения материала из бессознательного в осознанный процесс.
  2. Метод переноса. В процессе сеанса клиенты (как было установлено Фрейдом) воспринимают консультантов как заместителей значимых в их детском прошлом лиц и переносят на них свои чувства и эмоции, например, любви. При этом любовь носит и клиентов амбивалентный характер - смесь привязанности и враждебности, ревности. В данном случае перенос является трансформацией первоначального невроза в невроз переноса по отношению к психоаналитику. При переносе достигаются три цели. Если клиенты воспринимают консультанта сначала положительно, угождают ему и поэтому их слабое Эго под воздействием психоаналитика становится более сильным. Если клиенты ставят психоаналитиков на место своих родителей, то это дает консультантами доступ к той власти, которой обладают их Суперэго по отношению к Эго.
  Фасилитатор - человек, который не ведет, а сопровождает и поддерживает процесс, самоосознание клиента.
  Выступая в роли Суперэго консультанты могут использовать эту власть для своего рода после - воспитания невротиков (как писал З. Фрейд). Вместе с тем психоаналитики должны уважать потребности своих клиентов. Во время сеанса клиенты воспроизводят, а не просто вспоминают важные моменты из истории их жизни, раскрывают свои психические позиции, защитные реакции, связанные с их неврозами. Позже перенос превращается во враждебность, в сопротивление, так как консультант фрустрирует клиентов и не желает удовлетворить их эротические требования. Метод переноса необходим, так как с его помощью консультант показывает клиентам прототипы прежних детских чувств. Консультант должен предупреждать клиентов о том, чтобы переносы не вышли из под контроля.
  3. Метод сопротивления. Хотя ассоциации клиентов в целом свободны, однако Эго клиентов имеет тенденцию сопротивляться воспроизведению прошлого материала, оно напугано возможностью неудовольствия, которое может быть вызвано исследованием материала, подавленного в бессознательном. Эго защищает себя от подавляемого Ид (Оно) с помощью антикатексиса. Чем сильнее угроза со стороны подавляемого материала, тем упорнее Эго цепляется за свои антикатексисы и тем дольше ассоциации клиентов от бессознательного материала, который стремиться выявить психоаналитик. Один из ряда (5) видов сопротивления, описанных Фрейдом исходит из Суперэго - это бессознательное чувство вины или бессознательная потребность в наказании, которая побуждает клиента сопротивляться любому успеху в преодолении болезни. Клиент хочет оставаться больным, так как не заслуживает ничего лучше. Борьба с этими сопротивлениями - это сложная часть работы психоаналитика и здесь трудно быстро добиться положительных результатов.
  4. Метод интерпретации. Интерпретация - это конструкция или объяснение того, что случилось с клиентом и было им забыто или того, что происходит с ним сейчас и что он понимает. интерпретация является средством, с помощью которого подавляемый бессознательный материал преобразуется в предсознательный материал и сознание. Психоаналитик использует интерпретацию и с целью осознания импульсов ид и с целью оказания помощи клиентам в понимании механизмов защиты и сопротивления, которыми их Эго пользуется, чтобы справляться с подавляемым материалом. С помощью интерпретации заполняются провалы в памяти клиентов. Консультант интерпретирует импульсы, которые стали предметом подавления и объекты, с которыми эти импульсы связаны. Цель интерпретации - помочь клиентам заменить подавление рассудочными действиями, соответствующими ситуациями, сложившимися в настоящий момент, а не ситуациями, которые имели место в детстве. Психоаналитик работает с Эго клиента, побуждая это Эго преодолевать сопротивление и брать под свой контроль до сих пор подавляющую либидоносную энергию. Бессознательные импульсы подвергаются критике посредством прослеживания их пути до самого источника. Материал для интерпретации можно получить из разных источников - свободные ассоциации клиентов, оговорки, сновидения, перенос на аналитиков.
  5. Метод интерпретации сновидений. интерпретация сновидений - это важная часть психоаналитической техники. З. Фрейд во время сеансов с клиентами заметил, что они в ответ на его предложение сообщать ему свои идеи, мысли, приходящие в голову, часто перспективами свои сновидения. Отсюда он сделал вывод, что «сновидение можно вставить в психическую цепь, которую можно проследить в памяти вплоть до патологической идеи». В период сна подавляющее воздействие Эго ослабевает и бессознательный материал осознается в форме сновидений. Сновидения, по Фрейду, это исполнение желаний, замаскированное осуществление подавляемых желаний. Но даже во сне Эго все же продолжает подвергать некоторой цензуре подавляемый материал, поэтому мысли, скрытые в сновидениях, искажаются, таким образом, что явное содержание сновидений становится менее угрожающим. Фактически сновидения являются компромиссом между подавляемыми импульсами Ид и защитным действием Эго. Интерпретация сновидений предполагает понимание скрытых в сновидениях в форме определенных символов мыслят. Часто эти символы в сновидениях представляют сексуальный материал. Там, все удлиненные вещи во сне - палки, стволы деревьев, ножи, зонтики и так далее могут означать пенис. А открытие зонтика может символизировать эрекцию. Коробки, ящики, сундуки, шкафы, печи могут являться символами матки. Сон, в котором человек проходит через ряд комнат, отражает мечту о гареме или борделе. Другие образы сна - например, император или императрицы могут представлять родителей. В своей книге «Толкование сновидений» Фрейд разбирает и дает интерпретации некоторым снам.
  Когнитивно-поведенческий (бихевиоральный) подход.
  Данный подход основывается на теориях и идеях И.П. Павлова, Д. Уотсона, Б. Скиннера, а также А. Бандуры. В практике когнитивно-поведенческого консультирования и терапии основные цели выражаются в следующем: 1) изменение неадекватного поведения (например, усиление социально-ассертивных реакций); 2) научение принятию решений (например, составление списка возможных вариантов действий); 3) развитие эффективных социальных навыков, в частности, способности к самоутверждению; 4) развитие способностей клиента к саморегулированию; 5) снятие повышенной тревожности на основе развития способностей расслабляться; 6) развитие способностей группы к саморегулированию на основе изменений в окружающей среде и когнитивного саморегулирования.
  Поведенческому консультированию предшествует установление диагноза (поведенческой оценки), предполагающей целый ряд приемов и процедур. Поведенческая оценка должна в итоге уточнить проблемные зоны клиентов (психологические проблемы, вызывающие неадекватное поведение). На основе поведенческой оценки, соответствующей реальному состоянию клиента, его поведенческим реакциям консультант выявляет стимулы, которые предшествовали данным неадекватным реакциям и определяет подходящие методы коррекции и реабилитации. Если клиент заявляет, например: «Я чувствую себя очень угнетенным в эти дни», «Я становлюсь напряженным на работе» и т.п., консультант использует СРП - оценку (С-стимулы ситуационного прошлого, Р - переменные реакции, П - последствия, или переменные результаты) для установления ключевых переменных, которые управляют поведением клиентов. Эти переменные могут быть скрыты под другими формами реакций так, причиной агрессивности поведения клиента на работе могут быть плохие отношения в семье. Точность поведенческой оценки зависит конкретности и от объективности информации о поведении клиента. Консультанту необходимо узнать, какова продолжительность, сила и частота неадекватных реакций.
  Важнейшими способностями получения данной информации являются консультационное интервью, выявление особенностей характера и семейной жизни клиента, образовательного уровня, профессионального и сексуального развития (с учетом этической стороны). В качестве дополнительных источников информации о поведении и личностных особенностях клиентов могут выступить: медицинское обследование (если есть подозрение, что их проблемы связаны с нарушениями в психосоматике); отчеты о ранее проводившемся психологическом или психиатрическом лечении (здесь необходимо обращение консультанта к медикам и психиатрам); самоотчеты клиентов на основе специальных вопросников для клиента (например, «Вопросник страха» Вольпе, «Вопросник ассертивности» Альберти и Эмлеонса); самонаблюдения клиентов за своим поведением (ведение клиентами дневников); прямое и косвенное наблюдение за поведением клиента в естественной и моделируемой обстановке; интервью с другими людьми, значимыми для клиента и т.д. Поведенческая оценка и анализ эффективности проводимого лечения необходимы на протяжении всего курса коррекции и реабилитации, в связи с чем, методы лечения могут меняться на том или ином этапе по мере достижения поставленных целей.
  В зависимости от специфики установленных консультантом проблем клиентов используются разные методы и приемы. Так, при наличии напряженности, стрессовых состояний применяются разные приемы релаксации (расслабления): прогрессирующая мышечная релаксация, вербальная, ментальная и дифференцированная релаксация и др.; при наличии специфических тревог и фобий используется систематическая десенсибилизация, важнейшим компонентом которой является также релаксация. Данный метод включает в целом три элемента: 1) обучение клиентов глубокой мышечной релаксации; 2) выстраивание иерархий стимулов, вызывающих тревогу; 3) предложение клиенту воображать, пребывая в состоянии релаксации, объекты из иерархий, вызывающих тревогу.
  В случае, если клиент проявляет низкий уровень ассертативности, недостаточное развитие навыков межличностного взаимодействия (так, часть клиентов не умеет активно слушать собеседника, самораскрываться и т.д.), используется метод репетиционного поведения. Репетиция поведения предполагает разыгрывание ролевых игр (в отличие от психодрамы Морено консультант здесь предлагает клиентам проигрывать новые адекватные реакции, а не закрепленные неадекватные реакции их поведения). Консультант участвует в этих игровых тренингах, в частности, в роли оппонента.
  Репетиционное поведение включает следующие стадии: 1) определение и анализ областей, в которых клиенты испытывают трудности; 2) обеспечение мотивации клиентов относительно метода репетиции поведения; 3) работа с клиентами, проводящаяся с целью определения видов поведения, которые могли бы быть наиболее подходящими в данных ситуациях; 4) предоставление клиентам возможности потренироваться адекватно реагировать на определенные ситуации в процессе ролевой игры; 5) побуждение клиентов применять репетируемое поведение в реальных жизненных ситуациях, одобрение в случае успеха и предоставление подкрепляющих символов. В процессе реализации данного метода консультант может применять моделирование, обучение, выстраивание иерархии сложных задач, определенное когнитивное воздействие.
  Среди приемов и процедур реализации репетиционного поведения важнейшее значение имеет тренинг ассертативности, то есть формирование уверенного без тревожности, страхов и заторможенности поведения клиента. Данный тренинг позволяет снять неадекватную привычку реагировать чувством тревоги на поведение других людей двумя способами путем ослабления страха клиентов и изменения манеры их речи и образа действия.
  В бихевиоральной поведенческой практике активно используются такие методы подкрепления. В их основе лежит в основном операктный принцип обусловливания. При этом используются как положительное, так и отрицательное подкрепление. Положительные подкрепляющие стимулы предполагают предъявление чего-то, а отрицательные - удаление чего- то в данной ситуации. Наказание как один из приемов приводит к снижению вероятности возникновения данной реакции.
  В практике социально-когнитивного консультирования (А. Бандура) особое внимание уделяется научению через наблюдение (моделирование через участие). Важное значение имеет выполнение в естественных условиях задач, вызывающих страх. Успешное выполнение этих задач выступает как средство, необходимое для психологического изменения. Моделирование через участие включает рад стадий: 1) консультант неоднократно моделирует действия, вызывающие страх (например, если у клиента страх перед змеями, консультант успешно демонстрирует свои действия со змеями); 2) клиенты вместе с консультантом производят действия с угрожающими объектами; 3) консультант использует защитные средства (например, перчатки при манипулировании со змеями); 4) консультант постепенно убирает поддержку исполнения, чтобы клиенты самостоятельно взаимодействовали с угрожающими объектами; 5) переход к самоуправлению - клиенты сами без консультанта работают с объектами, вызывавшими ранее страх. В итоге постепенно снижается и снимается страх перед объектом.
  Гуманистический подход.
  Гуманистический подход, разработанный на основе персонологических концепций А. Маслоу, К. Роджерса, В. Франкла был реализован, прежде всего, в конкретных практических методах К. Роджерса, активно занимавшегося консультационно-психотерапевтической деятельностью, а также в логотерапии В. Франкла.
  К. Роджерс явился основателем личностно-центрированного (клиент-центрированного) консультирования. Главная цель консультирования - снятие психологических проблем клиентов, устранение барьеров, мешающих человеку жить полнокровной свободной жизнью, быть удовлетворенным своей судьбой, жить в соответствии со своей внутренней человеческой природой, быть полноценной личностью. Данная цель конкретизируется в ряде конкретных задач, которые ставят в процессе консультирования. К. Роджерс считал, что «эффективность консультирования определяется, прежде всего, качеством межличностного общения консультанта с клиентом». Поэтому при личностно-центрированном консультировании особое значение имеет сам процесс общения консультанта и клиента, их мысли и чувства, а не использование каких-то методик и приемов консультантом.
  Для изменения негативного восприятия Я-концепции клиентов, их коррекции и реабилитации, восстановления конгруэнтности необходимы следующие шесть условий: 1) между консультантом и клиентом должен быть психологический контакт; 2) клиент должен находиться в состоянии неконгруэнтности и быть уязвимым или встревоженным; 3) консультант должен быть «конгруэнтен или интегрирован в данные отношения»; 4) консультант»"безусловно позитивно относится к клиенту»; 5) консультант должен «эмпатически систему взглядов клиента и стремиться об этом клиенту»; 6) консультант должен уметь адекватно донести до клиента свое эмпатическое понимание его и безусловное позитивное отношение. Важнейшее из данных условий - конгруэнтность консультанта, его умение быть открытым, прозрачным, искренним в беседе с клиентом, относиться к нему не как к объекту, а как к равноправному участнику консультирования, не прятаться за маской специалиста, уметь разделять чувства и мысли клиента.
  В процессе консультирования консультант и клиент могут входить в изменяемые состояния сознания, когда возникает интуитивное ощущение сопричастности друг к другу.
  Характеризуя это состояние, К. Роджерс пишет: «Кажется, что мой внутренний дух вытянулся и коснулся внутреннего духа другого человека. Наши отношения выходят за свои пределы и становятся частью чего-то большего. Имеют место глубинный рост, исцеление и приток энергии».
  Безусловно, позитивное отношение предполагает теплое, заботливое отношение и уважение консультанта к клиенту без «если», то есть если он станет умнее, активнее и т.д. Однако есть пределы данного отношения (например, когда клиент физически угрожает консультанту). Консультант не должен одобрять негативные поступки клиента. Безусловно, позитивное отношение консультанта - это стратегия поведения консультанта, предполагающая, что рост и развитие клиента (коррекция и реабилитация) прямым образом зависит от позитивного отношения клиента к консультанту.
  Эмпатия, по К. Роджерсу, эмпатическое отношение к клиенту - это «ощущение внутреннего мира клиента, как будто это ваш собственный внутренний мир», но при сохранении качества «как будто». Консультанты должны быть чувствительными к потоку переживаний, возникающих как у клиентов, так и у них самих в каждый конкретный момент. Эмпатическое отношение создает необходимый эмоциональный климат, в котором клиенты могут помочь консультантам понять им их мир, эмоции, чувства. Консультанты могут сообщать клиентам о своем представлении об их мире, выслушивать их оценки и замечания, адекватно и позитивно реагировать на них. Здесь работают вербальные и невербальные средства (выражение лица и пр.).
  Вот пример интервью взятого К. Роджерсом у одной своей клиентки в 1983 году, у которой, по ее словам, возникло много проблем из-за того, что она отпустила свою двадцатилетнюю дочь учиться в колледж.
  Роджерс: ... Вы чувствуете, будто она ускользает от Вас, и Вы ... и это причиняет боль...и
  Клиентка: Да. Я как будто сижу здесь в одиночестве. Знаете, я словно чувствую, что она ушла, а я так и осталась тут.
  Роджерс: Хм-хм. Вы переживаете именно это: она покидает дом, а Вы здесь - в полном одиночестве.
  Клиентка: Да. Да. Да. Я чувствую себя действительно одинокой (плачет).
  Стремление к установлению доверительных отношений в беседе консультанта и клиента на основе отмеченных условий вызывает соответствующую позитивную реакцию последнего, настраивает обоих на волну сопричастности, взаимодоверия, открытости и искренности. Постепенно клиенты начинают раскрывать себя, делиться сокровенным, достигать конгруэнтности и измененного состояния сознания и на этой основе преодолевать свою отчужденность, повышать самоуважение, решать свои психологические проблемы, становиться полноценно функционирующей личностью в своей реальной жизни.
  В заключении отметим, что К. Роджерс считал, что личностно-центрированное консультирование может использоваться не только при индивидуальной работе, но и в групповых встречах, в аудиторном обучении, при разрешении конфликтов, в сфере менеджмента.
  Различные подходы психоконсультирования и психотерапии наряду с определенными конкретными принципами включают использование разнообразных коррекционно­реабилитационных приемов и средств.
  Одним из них является музыкотерапия на основе онтопсихологического подхода. Музыка - это мощное средство воздействия на психику и действует на самочувствие человека по-разному. Поэтому мелодии входят во все психологические тренинги. В онтопсихологической музыкотерапии А. Менегетти музыка рассматривается как основа семантики внутреннего «Я» человека. Это направление ориентированно на здоровых людей, направленно на поддержку их здоровья, творческого потенциала и т.д. Воздействие музыки на психику связанно с тем, что ее структура наиболее близка естественному восприятию человека, соответствует ритмике души, переживаний, эмоций и чувств и это не зависит от пола, образования, менталитета, национальности, рода занятий. Музыка вызывает глубокие музыкальные реакции ненавязчиво. Это важнейшее средство интеграции и коммуникации. Музыка невербальным способом отражает определенные жизненные реалии и усиливает их эмоциональное восприятие, влияет на характер человека.
  В музыкотерапии развивалось два основных направления: 1) американское - музыка используется как вспомогательное средство воздействия на психическое, как поиск простых и сложных музыкальных форм, оказывающих возбуждающее и успокаивающее воздействие; 2) шведское - под влиянием психоанализа здесь отводится музыке одна из центральных ролей; считается, что она может проникать в глубинные слои (бессознательное). В настоящее время музыка используется в разных функциях: регулирующей, реактивной, коммуникативной, познавательной, воспитательной, рекреативной и др.
  В психологическом консультировании музыку используют для образования и коррекции межличностных отношений, для активизации самосознания личности средствами самовыражения. Музыка активно используется при работе психолога с отдельными клиентами и с группой. Варианты использования: а) простое прослушивание музыки, заранее отобранной для конкретных случаев; б) прослушивание музыки с последующим обсуждением в группе (дополняет социально­психологический эффект); в) исполнение музыки испытуемыми на инструментах; г) пение; д) сочинение музыки; е) исполнение танцев под музыку; ж) метод музыкальной графики - рисование под музыку, что активизирует самостоятельность, улучшает внимание, память, оказывает успокаивающее и расковывающее действие.