1.2. Особенности российских консультантов

  В одной восточной притче говорится о рыбе, которая никак не могла понять, что же такое вода. Однажды, позарившись на вкусного червячка, рыба попалась на крючок хитрого рыбака. В миг отчаяния, уже находясь в воздухе, рыба с поразительной четкостью поняла - что же такое вода. Разговор об особенностях профессии важен представителям любой профессии. Консультанты не являются исключением. София Фрейд, внучка великого основоположника психоанализа, посвятила свою научную жизнь изучению проблемы идентификации. Выбор темы неслучаен - ведь основная ценность, основной ресурс консультирования - это личность консультанта. В хирургии многое зависит от оборудования, которое использует в своей работе врач. В психотерапии - инструментом является сам специалист. При организации консультативного центра главные затраты и временные и финансовые идут на подготовку специалиста, остальное: помещение, аудио- и видео­оборудование и т.д., несравненно менее емкая часть затрат. Консультант сам по себе - тонкий, сложный, очень чувствительный инструмент, самое ценное из того, что есть в терапии. Его профессиональное развитие напрямую связано с его личностным ростом и представляет собой нескончаемую последовательность кризисов и достижений. В. В. Макаров пишет: «Кризисы, которые переживает психотерапевт, - это очередные инициации, дающие доступ к следующим профессиональным вершинам. Настоящий психотерапевт проходит череду таких инициаций. Чаще всего если нет кризисов - нет развития». Особенность российского в целом и дальневосточного профессионального сообщества в особенности заключается в интенсивном и быстром развитии. То, что вера казалось несбыточной мечтой, сказкой, сегодня безнадежно устарело. 1997 год. Согласно приказа Минздрава психотерапевту для получения права работать необходимо пройти 700 часов тренинга, - это представлялось невозможным! 2003 год. Требования Европейской Ассоциации Психотерапии о прохождении 1500 часов представляются неоправданно мягкими. Как же должны были сильно измениться личности консультантов! От посттоталитарного типа личности (любимая тема семинаров восточно­европейских коллег), до европейского за 5-6 лет! Это фантастическая реальность, плата за которую тоже была сказочной - тысячи сломленных судеб коллег, оказавшихся неспособными к таким стремительным изменениям.
  Учитывая опыт рыбы, история которой была рассказана выше, для рассмотрения особенностей российского консультанта используем результаты транскультурального исследования «типичного» российского и «типичного» немецкого психотерапевтов, проведенного в 1998 году Х. Пезешкианом, иностранцем, много лет прожившим в России. Материал исследования дополнен комментарием, в котором содержится описание изменений, произошедших в отечественной психотерапии за последние пять лет.
  1. Личность и поведение. Примечательна альтруистическая базовая установка российских психотерапевтов. Она проявляется в неподдельной заинтересованности помочь страдающему пациенту («каждому приходится страдать, и когда-нибудь нам потребуется помощь других»); в выполнении профессиональной поддержки без соответствующего материального стимула (низкая зарплата, которая может задерживаться на полгода и зачастую не может служить основным средством к существованию); в бесплатной помощи нуждающимся, но не обеспеченным материально пациентам. Это основывается как у пациентов, так и у врачей на широко распространенном взгляде, что неэтично брать деньги с того, кто попал в беду. Существует моральная ответственность в том, чтобы помочь этому человеку. Далее следует назвать простоту в понимании человеческих проблем, а также гуманную позицию в отношении психических аномалий.
  Транскультуральное сравнение. В то время, как раньше часто говорили о призвании, теперь психотерапия все больше рассматривается как «нормальная» профессия, в которой нет места альтруизму. Напротив, говорят о «синдроме помогающих людей», о том, что «помощь утомляет», о «синдроме профессионального сгорания», а в процессе обучения и повышения квалификации специалистов все больше внимания уделяется необходимости умения устанавливать собственные границы. Одним из аспектов установки границ является вопрос оплаты. Финансовые проблемы пациентов наряду с другими рассматриваются как лимитирующий фактор, и, если пациент не в состоянии оплатить лечение или за него не заплатит больничная касса, «не существует возможности для адекватного лечения». Требуется, чтобы ответственные психотерапевты были в состоянии устанавливать собственные границы, воспринимать лимитирующие условия со стороны пациентов и определять ограничения, возникающие в совершенно специфическом взаимодействии или констелляции между участниками процесса. Как ключ, к этому рекомендуется постоянная супервизия.
  Комментарий. С момента публикации исследования Пезешкиана прошло 5 лет. Можно сказать, что пропасть, разделяющая профессиональные культуры запада и России, если не исчезла, то значительно уменьшилась. Да, по прежнему российские консультанты преимущественно альтруисты, люди с болящей душой. Однако две волны исхода коллег из профессии середины и конца 90-х годов прошлого века заставили обратить внимание на проблему профилактики синдрома «эмоционального выгорания» у профессиональных консультантов. Это была большая цена, заплаченная за учебу. В настоящее время проблема состоит скорее не в альтруистической установке характерной для россиян, а в недостаточной институализации смежных сфер. Западный коллега, чей клиент из-за окончания страховки больше не в состоянии оплачивать психотерапевтическую помощь, рекомендует ему обратиться в социальный фонд, спонсирующий подобную работу. В России социальные институты, призванные аккумулировать материальные ресурсы для финансирования социальных программ, еще недостаточно развиты и обращаться фактически некуда, возможна скорее личная помощь депутата, чиновника, бизнесмена. Непросто складывается ситуация и в Европейском Союзе. После перехода на единую валюту инфляция во входящих в него странах в год составила 15-20 %. Как следствие, изменилась политика страховых компаний, ужесточивших свои требования. Большая часть небольших консультативных центров и индивидуальных практик (кабинетов) не смогла приспособиться к работе в условиях не стабильности и разорилась.
  2. Применяемые методы и техники. Почти не существует психотерапевтов, работающих в одном направлении (по западному образцу), обычно комбинируются элементы различных методов. В большинстве психотерапевтических направлений работают психотерапевты различной специализации, и лечение основывается на междисциплинарном аспекте. Существует огромный интерес (и необходимость) к краткосрочной психотерапии, поэтому так популярны и пользуются спросом психологические техники. Применяются преимущественно директивные и суггестивные методы, чисто аналитических почти нет. Предпочитаются холистические и семейно-центрированные методы. Психотерапия понимается широко, и наряду с «чисто» психотерапевтическими элементами применяются физиотерапевтические (как массаж, ванны, занятия спортом), а также акупунктура, двигательная терапия, релаксация, искусство и литература. Лечение разносторонне и целостно в смысле «комплексной психотерапии». Согласно Б.А. Барашу (1993), прошлый опыт России имеет также позитивные аспекты, которые приводят к тому, что российские специалисты более свободны, чем их западные коллеги в выборе и принятии идеи и методов работы.
  Транскультуральное сравнение. Клиники и институты известны теми методами, которые они представляют, а лечебный план основывается на одном единственном базовом методе (например, аналитические клиники, клиники поведенческой терапии и т.д.). В Германии врачу можно получить 4-летнее психотерапевтическое образование только в одном институте, сертификаты, полученные где-либо еще, не признаются. Психотерапевт идентифицируется со своим методом и/или институтом. Акцент ставится на индивидуальной психотерапии. Различные техники представляют самостоятельные направления и интегрируются в лечебный план другими психотерапевтами. В последние годы, однако, возрастает интерес к эклектической или интегративной психотерапии.
  Комментарий. В настоящее время ситуация в нашей стране двойственная. С одной стороны, нормативные документы, регламентирующие подготовку профессионального консультанта, стимулируют мульти-модальное (эклектическое) образование, в тоже время все большее количество специалистов предпочитают идентифицироваться в одном методе. Примером этого явления служит получения российскими коллегами Сертификата Специалиста Европейской Ассоциации Психотерапевтов по определенной модальности (методу). Так, коллеги сертифицируются по Позитивной Психотерапии, Гештальт-терапии, Трансакционному Анализу и нескольким другим методам.
  3. Форма психотерапии. Психотерапия носит преимущественно суппортивный характер. Глубинно-психологический процесс встречается редко. Психотерапевт работает в основном директивно-суггестивным способом и «ведет» пациента. Техники и методы не всегда различаются и часто применяются одновременно. Психотерапевтический процесс часто включает индивидуальную, а также семейную и групповую формы лечения. Психотерапевт стремится быстро достичь субъективного улучшения у пациента и вынужден укладываться в рамки 5 - 10 сеансов. В психотерапию нередко вовлекаются социальные проблемы (работа, квартира, семья, закон, деньги), и психотерапевт вынужден заниматься и этими проблемами.
  Транскультуральное сравнение. Психотерапевты работают преимущественно глубинно-психологически, преимущественно в индивидуальной форме. В Германии лечение рассчитано в среднем на 50 сеансов, так как в таком объеме оно оплачивается больничными кассами. Социальные проблемы решаются социальными работниками и соответствующими службами, так что практикующий психотерапевт лишь изредка сталкивается с этими факторами.
  Комментарий. Действительно, в связи с тем, что в России клиент оплачивает работу консультанта из семейного бюджета, он ориентирован на скорейшее улучшение и средняя продолжительность психотерапии составляет в большинстве случаев до 10 сеансов. Однако ряд высококлассных отечественных специалистов, получивших западное образование и ориентирующихся на стандарты Европейской Ассоциации Психотерапевтов, работают более глубоко и длительно. Так, краткосрочной считается психотерапия, длящаяся от 24 до 40 встреч, а глубинная терапия - это больше 40 консультаций. Существенное влияние на процесс увеличения продолжительности консультирования оказали два момента: а) появление у профессионалов понимания, что быстро - это не обязательно качественно, скорее симптоматически, чем патогенетически; б) прохождение в процессе обучения полноценной личной терапии самим консультантом, что в отличие от упражнений на тренингах дает другое видение консультативного процесса.
  4. Образование. Психотерапевтическое образование и особый метод работы психотерапевт должен выбрать самостоятельно, так как в настоящее время практически не существует института, который предлагал бы полноценное многолетнее обучение. Подготовка занимает несколько месяцев, акцент в ней делается на теорию. Собственный опыт не предполагается; для супервизии почти не существует опытных практикующих психотерапевтов. Психотерапевт - своего рода «один в поле воин», зачастую он очень творческий, гибкий и относительно уверенный в себе.
  Транскультуральное сравнение. В Германии психотерапевтическое обучение и повышение квалификации сопутствуют профессиональному и осуществляются обычно в течение 4-х лет в признанном институте постдипломного образования. Обучение финансируется участниками самостоятельно и часто представляет собой серьезную финансовую проблему. Акцент образования делается на собственном опыте (самоанализе) обучающихся; важны также теоретическая подготовка, практика, супервизия и Баллинтовские группы. Следует, однако, заметить, что после окончания обучения у психотерапевта еще мало практических познаний, которые он должен будет получить затем в самостоятельной работе.
  Комментарий. Сейчас в России появились институты, аккредитированные международными организациями и дающие психотерапевтические образование по западным стандартам качества. Так, в Институте Позитивной Психотерапии, Транскультурной Семейной Терапии и Психосоматической Медицины г. Владивостока, прошедшем аккредитацию в Европейской Федерации Центров Позитивной Психотерапии и Европейской Ассоциации Психотерапевтов, обучение ведется по стандартам принятым в странах Европы. 1-й этап - Базовый курс составляет 120 часов лекционно-практической работы, в ходе которых начинающий консультант знакомится с базовыми концепциями Позитивной Психотерапии и осваивает основные техники работы. По окончании выдается сертификат Висбаденской Академии Психотерапии (Германия), подтверждающий прохождение Базового Курса Позитивной Психотерапии. 2-ой этап - Мастер-курс составляет 725 часов, включая 120 часов Базового Курса. Из них теория позитивного консультирования - 300 часов, личная терапия - 20 часов, тренинговая работа в качестве клиента - 80 часов, супервизия - 50 часов, собственная практика под наблюдением супервизора - 6 случаев продолжительностью 25 сессии, всего 150 часов. 3-ий этап программа Европейского Сертификата - 1500 часов.
  5. Положение в обществе. Психотерапевт постоянно сталкивается с вызовом всякого рода целителей и шарлатанов, обещающих чудесное исцеление («лечу все болезни», «избавлю от алкоголизма за один сеанс»), а в обществе существует немало невежественных, наивных пациентов. Даже самый серьезный психотерапевт должен иметь в своем репертуаре магические элементы и «экспресс-техники». Одновременно многие психотерапевты на рабочем месте также подвергаются значительному давлению с требованиями успешного лечения. Руководитель часто не осведомлен о механизмах действия в психологии и психотерапии, так что психотерапевту приходится регулярно доказывать свои способности и оправданность своего существования («Если Вы психотерапевт, решите проблемы этого сотрудника», «Сделайте что-нибудь с моим ребенком, чтобы он лучше учился»). Его зарплата нередко приводится в соответствие с успешностью его работы. Окружающими психотерапевт иногда воспринимается как маг и волшебник, нередко наделяется сверхъестественными способностями («Вы же психотерапевт - что Вы можете сказать обо мне?»). Здесь - в обществе - он, в конечном счете, находит признание и восхищение своей деятельностью.
  Транскультуральное сравнение: Психотерапия рассматривается как серьезная профессия. В оценке профессии часто исходят из того, какое она предполагает образование. Общепризнанно, что психотерапия представляет собой длительный, нередко многолетний процесс, который не всегда может быть успешным. Общественное положение не отличается существенно от других академических профессий и обычно связывается с базовым образованием, например, медицинским, психологическим или педагогическим.
  Комментарий. Психологи-консультанты современной России находятся в условиях жесточайшей конкуренции. Произведем приблизительные расчеты. В течение последних десяти лет ежегодно в Приморье приблизительно 300 человек получают дипломы психологов и еще приблизительно 100 психиатров прошли специализацию по психотерапии. Более 3000 консультантов на 2500 тысяч населения - это много или мало? Получается, что один консультант приходится на 800 жителей Приморья. И это вершина айсберга! Мы не учли суррогатных психотерапевтов - магов, целителей, дианетиков, хэлперов и т.д. Все эти «специалисты» умело маскируются под психологов, чего стоит объявление в центре Владивостока: «Психоанализ, снятие порчи, ясновидение»! По данным В.В Макарова в России только официально работают более 300.000 целителей. Во многом ситуация вызвана тем фактом, что психологическое консультирование - один из немногих видов деятельности, в котором для работы не требуется лицензия! Отсутствие контроля со стороны государства и общественных институтов порождает ощущение вседозволенности. А. Г. Лидерс, психолог с большим стажем, преподаватель московского ВУЗа, редактор специализированных журналов и т.д. пишет: «Лет пятнадцать назад в самом начале становления практической психологии в нашей стране, психологи, столкнувшиеся с необычными для них проблемами гонораров, договоров с клиентами, претензий клиентов к психологам и пр., поинтересовались у юристов, в каких случаях клиент может привлечь психолога к ответственности (подать в суд, например). В частности, нас интересовало, не могут ли психолога привлечь к ответственности за то, что он занимается врачебной деятельностью, не имея диплома и разрешения на оную. Может ли клиент подать в суд на психолога, который якобы «залечил» клиента, вызвал ухудшение его состояния? Ответ юриста был прост: «Ни один суд не квалифицирует (а значит, и не обвинит психолога) отношения между профессионалом и клиентом как факт лечения, если профессионал не выписывал рецепты на лекарства или не назначал те или иные лечебные процедуры, о чем есть запись в медицинской карте клиента». Вот в чем дело: чем бы ни занимались профессионал и клиент, какие бы душещипательные разговоры они ни вели, как бы ни смотрел профессионал в глаза клиенту, сколько бы ни брал клиента за руку, для суда это не будет содержанием лечения, если нет факта выписки рецепта на лекарство, назначения врачебной процедуры. «Лечить — это выписывать рецепты! Как просто!». В приведенной цитате, а это строки из учебника, изданного академическим издательством, есть существенная неточность. На поставленный ребром вопрос может ли суд осудить психолога за причинение вреда клиенту, возможен лишь один ответ - да! И это несмотря на тот факт, что консультирование не лицензируется. В Европейских странах несколько лет назад был принят закон, позволивший допустить к психотерапевтической практике помимо врачей еще и психологов. Как следствие, во много раз снизились расценки на консультативные услуги и большое число специалистов объявили о своем банкротстве. Российские же консультанты живут и работают в таких условиях очень давно, с момента появления профессии.
  6. О нарушениях, которые подлежат лечению. К психотерапевту обращаются пациенты с различными расстройствами, ожидая если не излечения, то уж наверняка облегчения. Низкая самооценка существует почти у всех пациентов; многие это осознают и хотели бы изменить. Почти все пациенты испытывают значительные проблемы и надеются избавиться от них в ходе психотерапевтического процесса. Тема смерти, как и на Западе, является совершенно вытесненным феноменом. Однако многие чувствуют облегчение в связи с предложением поговорить об этом (что, к сожалению, психотерапевты делают редко, поскольку не до конца прояснили свое собственное отношение к смерти и умиранию!). Почти не существует специальных психотерапевтических стационаров.
  Транскультуральное сравнение: Показания к психотерапии достаточно узки. Пациенты сначала обследуются врачом на предмет органических заболеваний и только после исключения органической патологии направляются к психотерапевту. В среднем проходит несколько лет, пока пациент с органическим заболеванием будет направлен к психотерапевту. Пациенты, приходящие на лечение, страдают в основном депрессиями, страхами, психосоматическими нарушениями и невротическими расстройствами. Трудные пациенты могут быть приняты в психотерапевтические и психосоматические отделения.
  Комментарий. За прошедшие годы ситуация изменилась кардинально! Слоган нового времени: «Психотерапия слишком хороша, чтобы доставаться только больным людям и профессионалам»! В настоящее время для консультанта нет табуированных тем, лучшие бизнес-тренеры совмещают психотерапию и организационное консультирование, среди ведущих консультантов по политическим и избирательным технологиям большинство - практические психологи и т.д.
  7. Особенности психотерапии в России расстановка, психотерапевтический альянс и отношения психотерапевт - пациент.
  Комментарий. Setting в буквальном смысле значит «рассаживаться» или «организовывать» и часто используется в психологической литературе для объяснения внешних и внутренних аспектов психотерапевтической работы, - это одно из ключевых понятий консультирования. Правила расстановки относятся не столько к технике, сколько к философии консультирования. Рассмотрим это утверждение на примере изменения расстановки в психоанализе. Согласно классическим представлениям З. Фрейда о консультанте как «идеальном зеркале», на которое клиент может проецировать свои переживания, консультант должен сидеть под углом 90 градусов к лежащему на кушетке пациенту. Запрещается какой-либо, кроме вербального, контакт между консультантом и клиентом, его нельзя касаться, на него нельзя смотреть. Клиент пассивен и полностью зависит от консультанта. Предложенное позже положение «в креслах лицом к лицу» требует от клиента более активной позиции и снижает властные полномочия консультанта, психотерапия начинает строиться на демократических принципах, речь идет уже не о лечении, а о консультировании. Ниже приведены результаты транскультурного сравнения различных элементов психотерапевтического союза.
  а) Российские психотерапевты работают в различных институтах и организациях; психотерапевт сталкивается с определенными трудностями, так что его деятельность должна соответствовать этим условиям. Большое число практикует в больницах, поликлиниках или частных центрах. Психотерапевтов можно встретить в школах, педагогических учреждениях, медицинской службе крупных фирм и предприятий, военных и государственных учреждениях.
  Комментарий. Работа в непрофильных организациях вынуждает консультанта искать компромисс между принципами профессиональных культур. Например, в школе ему необходимо быть консультантом и хотя бы чуть-чуть педагогом, в больнице - врачом и т. д. Консультант вынужден искать компромисс для снижения давления со стороны коллег по учреждению, начальства, но поступления принципами собственной профессии снижают его эффективность и приводят к дополнительной травматизации.
  б) Большинству психотерапевтов не приходится находить себе пациентов, так как их либо направляют к ним, либо психотерапевту по различным причинам не удается уклониться от пациентов. «Быть направленным» к психотерапевту в этой связи означает, что другие коллеги направляют к психотерапевту пациента, нуждающегося на первый взгляд в психотерапии, без всякого предварительного выяснения его мотивации и готовности к психотерапии. Если состояние пациента, например, поведение «трудного» ребенка, не улучшается, это вина исключительно психотерапевта. Роль, задача и ответственность пациента в психотерапевтическом процессе почти не учитываются и не являются значимыми. Сильно также семейно-социальное давление с необходимостью лечения родственников и друзей, а отказ воспринимается как оскорбление, критерий ненадежности дружбы и т.д.
  Комментарий. Приведенная выше ситуация, в которой консультанту не надо искать клиента, изменилась. Современный психолог работает в условиях сильной конкуренции со стороны коллег и суррогатных специалистов. Подтверждением этого утверждения может служить тот факт, что из десятка центров психологической помощи, ежегодно открывающихся во Владивостоке, более половины оказываются финансово несостоятельными в течение нескольких месяцев.
  в) Психотерапевт должен, прежде всего, исходить из того, что пациент придет всего на один сеанс. Вернется ли он еще раз после первой беседы, зависит от многих факторов, в существенной степени от того, насколько «успешным» и убедительным показался психотерапевт (не пациент!). Параметрами хорошего психотерапевта являются улучшение самочувствия после сеанса, принятие субъективной позиции, устраивающей пациента, и сообщение практических техник и советов, которые могут быть употреблены сразу же. Психотерапевт постоянно находится под гнетом достижения эффекта и цейтнота, так как при «плохом начале» пациент просто больше не придет.
  Комментарий. В последнее время все больше консультантов, прежде всего работающих в элитных центрах и имеющих хорошую профессиональную репутацию, используют технологию «листа ожидания», запись к ним может вестись на несколько месяцев вперед. На длительность терапии в этом случае влияют скорее рамки метода, в котором работает консультант, скорость с которой клиент готов вносить изменения в свою жизнь, его финансовые возможности, нежели предубеждения клиента.
  г) Обсуждение формальных условий психотерапии затруднительно для обеих сторон. Если пациент, наконец, обрел доверие к психотерапевту и начал свободно высказываться, то последний не может ограничить время сеанса или объяснить, что отведенное время истекло. Доверие, чувства и эмпатия не хотят подчиняться никакой регламентации. Так, психотерапевтический сеанс может длиться 90 минут, а иногда и 2 - 3 часа. Здесь отчетливо проступает транскультуральный аспект психотерапевтических отношений: в то время как на Западе психотерапевтический союз является деловым соглашением, в России на первый план выступают человеческие отношения. Если психотерапевт выдержит временные рамки, он вступит в конфликт со своей совестью, правильно ли он поступил, прервав страдающего пациента только лишь потому, что окончилось время.
  Комментарий. Приведенная выше особенность связана скорее с уровнем образования и опытом работы, чем с национальными особенностями.
  д) Вопрос оплаты - еще один сложный аспект. В государственных учреждениях, таких, как больницы и поликлиники, существует положение, что психотерапевты обслуживают пациентов бесплатно, и психотерапевт обязан принять каждого желающего. Многочисленные психотерапевты имеют небольшую частную практику, помимо официальной деятельности, чтобы зарабатывать деньги, а также заниматься «чистой» психотерапией. Типичный пациент почти не имеет финансовых возможностей для такого лечения, так что в последнее время очень благоприятной клиентурой являются в основном так называемые «новые русские» и в особенности их жены. Брать деньги за услуги, особенно для человека, обязанного помогать, считается неэтичным («новые русские» являются исключением). Все работающие сегодня психотерапевты пережили советское время и помнят общественно-идеологическую установку по отношению к деньгам. Еще одну проблему представляет собой необязательность пациентов и их частые финансовые проблемы. Особенно сложно, когда пациент мотивирован на психотерапию, однако не имеет на это денег. Отказать такому пациенту почти невозможно как с общественной позиции, так и эмоционально, об этом трудно договориться с собственной совестью. В повседневности же получается так, что существует слишком мало платежеспособных пациентов, которые бы позволили обслуживать других неимущих пациентов. Часто оплата обусловливается успехом психотерапии («Заплатите в соответствии с оценкой моей работы и Вашего выздоровления»), явкой пациента или его общими представлениями («Заплатите столько, сколько считаете нужным» или «Сколько не жалко»).
  Комментарий. Вопрос оплаты наиболее часто поднимается на Баллинтовких группах и действительно является не простым, как для новичка, так и для умудренного профессионала. Одним из решений этой проблемы представляется разделение функций, когда консультант занимается терапией, а вопрос оплаты решает менеджер или секретарь. Сам факт существования проблемы «плавающей цены» за консультацию, ставит консультанта в уязвимое положение перед службой налогового контроля, комитетом по охране прав потребителей, милицией и т. д.
  е) Психотерапевтический процесс предполагает преимущественно индивидуальную психотерапию. Часто на первый сеанс пациента приводят родственники (чаще всего - матери), это они сказали ему о необходимости лечиться, однако, впоследствии они редко появляются на сеансах, особенно если психотерапевт (прямо или косвенно) замечает, что они - родственники - также причастны к заболеванию.
  Комментарий. Наиболее модной и востребованной клиентами разновидностью стала семейная терапия. Прежде всего, речь идет о фокусе консультирования: позитивная семейная терапия, семейная личностоно-ориентированная терапия и п.т. То есть о сочетании идеологии семейного консультирования с техниками традиционных школ.
  ж) Частым феноменом является вопрос вины. Нередко уже в первой беседе звучит следующее: «Мы расскажем Вам ситуацию, а Вы скажите, кто виноват». Происхождение вопроса вины, безусловно, имеет исторические корни в недавнем прошлом («поиск врагов народа и виноватых»). Психотерапевт наделяется ролью судьи, он должен обладать достаточным опытом, чтобы не принять эту роль, а сконцентрироваться на содержательном аспекте отношений.
  Комментарий. Клиент не только подталкивает консультанта к роли судьи, но и при случае сам осуждает консультанта, делая его виновным в своих жизненных неуспехах.
  з) Отношения между психотерапевтом и пациентом продолжаются после сеанса, и после завершения лечения, как это принято и требуется в коллективистских обществах. Прерывание отношений в смысле «психотерапевтической абстиненции» психоанализа истолковывается пациентом как обесценивание и не вызывает понимания. Пациенты в дальнейшем часто становятся хорошими друзьями психотерапевта и готовы оказать помощь, обычно связанную с их профессиональной деятельностью (ремонт автомобилей, приобретение водительских прав и т.д.). Б.Д. Карвасарский (1985) указывает на то, что ни в какой другой области медицины этические аспекты не имеют такого значения, как в психотерапии.
  Транскультуральное сравнение: Во время лечения внимание уделяется не только психотерапевтическим отношениям, но уже с самого начала работы - общению психотерапевта и пациента, которое начинается с установления контакта. Уже сам способ установления этого контакта должен указывать психотерапевту на характер нарушения, особенности ожидаемых в последующем взаимодействий и на прогноз возможного лечения. Было установлено, что качество психотерапевтического альянса в начале психотерапии существенно корреллирует с результатом лечения. При первой беседе, психотерапевтическом сборе анамнеза, речь идет, наряду с постановкой диагноза, прежде всего об оценке показаний или противопоказаний возможной психотерапии. Для «процесса определения показаний» значимыми являются четыре аспекта: пациент, расстройство, форма психотерапии и психотерапевт. Психотерапевт заинтересован в том, чтобы последовательно проверить мотивацию пациента, и не только с точки зрения выраженности его страдания, но и исходя из представлений пациента о ценности и необходимости психотерапии.
  С транскультуральной точки зрения здесь особенно интересен вопрос так называемого соответствия. Не только пациент, но и психотерапевт должен быть мотивирован на начало лечения. Он должен проанализировать свои чувства к пациенту (эмпатию, антипатию) и вполне вправе отказать пациенту. «Только мазохисты лечат всех одинаково охотно», - говорят в психотерапевтических кругах на Западе.
  Существует список показаний к глубинно-ориентированной психотерапии. С. Reimer (1996) приводит 8 основных критериев, и только если эти критерии выполняются, может быть начата собственно психотерапия. Аналогично существуют и противопоказания. Большое значение придается процессу окончания психотерапии, поскольку он актуализирует предыдущий опыт расставаний и потерь. Здесь используются некоторые техники, так же как пробное расставание и последующие беседы, которые должны помочь пациенту (и психотерапевту) подготовиться к расставанию и периоду после завершения психотерапии.
  Важной целью первой беседы, наряду с диагностической и психотерапевтической функциями, является обсуждение формальных и содержательных рамок психотерапевтического процесса, которым придается существенное значение в успехе лечения. В основном при этом речь идет о выборе психотерапевта, формы психотерапии, частоте и длительности сеансов, оценке длительности психотерапии и условиях оплаты.
  В формальных условиях психотерапии различают пространственные и временные факторы. Под пространственными условиями понимают, помимо прочего, расположение пациента и психотерапевта во время работы, вплоть до многозначительного угла между ними (Примечание: оба должны сидеть под углом 90 градусов друг к другу). Под временными условиями понимаются частота и длительность сеансов. Как правило, при глубинно­психологическом лечении речь идет об одном сеансе в неделю (около 50 минут) и общей длительности психотерапии от двух до пяти лет. В Германии, например, пациенты вынуждены ждать места на лечение до года, будучи включены в специальный список ожидающих психотерапевта. Это, помимо прочего, должно усилить страдания пациента и проверить его мотивацию - и то, и другое можно считать хорошей предпосылкой для успешной психотерапии.
  При формулировании содержательных условий психотерапии пациент рассматривается как (нуждающийся в помощи) партнер, который должен участвовать в планировании психотерапии. Принято говорить о «максимально возможной открытости» по отношению к пациенту, о «совместно запланированной работе и сотрудничестве». При этом речь идет об установлении рабочего союза, формулировании совместных представлений о цели, концентрации на «актуальном невротическом конфликте» и выяснении защитных механизмов, таких, как регрессия, перенос и контрперенос. С транскультуральной точки зрения вопрос оплаты особенно значим. В США не только принято, но и поощряется обсудить этот вопрос в конце первого сеанса. В целом пациент должен соответствовать финансовым критериям психотерапевта или подыскать себе другого (соответствующего возможностям) врача. Категорически не рекомендуется лечить пациента бесплатно или принимать оплату ниже установленной психотерапевтом границы. Последнее может привести к контрпереносу, например, к потере интереса или скуке. Есть психотерапевты, которые требуют оплаты любого пропущенного сеанса (включая болезнь или отпуск пациента) или допускают 24­часовую отсрочку оплаты.
  Отношения с пациентом вне психотерапии рассматриваются как неэтичное поведение и нарушение закона абстиненции. Фрейд требует: «Лечение должно проводиться в абстиненции». В последние годы в этой связи широко дискутируется вопрос о сексуальном злоупотреблении психотерапевтами-мужчинами. (Примечание: каждый сексуальный контакт между психотерапевтом и пациентом, в том числе и вне сеанса, рассматривается как злоупотребление), появились многочисленные публикации специалистов и пострадавших. Исследователи интересовались дальнейшей судьбой пострадавших пациентов и показали, какие эмоциональные расстройства впоследствии развиваются у этих людей. Психотерапевтическая абстиненция распространяется не только на сексуальные отношения, но и на другие этические проблемы, например, рестриктивное финансовое регулирование, перенос собственных ценностных представлений и идеологии на пациентов, обязанность психотерапевта контролировать свои нарциссические, эмоциональные потребности по отношению к пациенту (нарциссическое злоупотребление) и сохранение интимности и анонимности пациента. Требуется, чтобы предмет этики изучался в рамках психотерапевтического обучения и повышения квалификации, предлагаются специальные семинары, посвященные вопросам этики.
  8. Психотерапевтическое образование и повышение квалификации в России. С конца 80-х годов интерес к психотерапии в России резко возрос как среди населения, так и среди специалистов, так что сегодня многие работают «психотерапевтами». Так как понятия «психотерапия» и «психотерапевт» не защищены законом, психотерапевты получили самое различное образование. В целом можно различить две группы:
  1) врачи, в основном психиатры, которые в рамках своей клинической деятельности несколько месяцев практиковали в качестве психотерапевтов, приобретя таким образом некоторый практический опыт, и в дальнейшем углубили его на семинарах;
  2) люди различных профессий (от медицины и психологии, педагогики до технических специальностей), которые интересуются психотерапией, приобретают опыт на различных семинарах и курсах, отчасти являются практикующими психотерапевтами.
  Эти группы, в свою очередь, подразделяются на серьезно относящихся к психотерапии и тех, кого можно назвать шарлатанами и целителями. Ситуация несколько изменилась с тех пор, как Министерством здравоохранения России 30.10.1995 был издан приказ «О психиатрической и психотерапевтической помощи», который впервые регламентировал психотерапевтическое образование для врачей (но не других профессиональных групп). Проект приказа был разработан под руководством проф. Б.Д. Карвасарского и устанавливает правила подготовки и получения сертификатов «психотерапии». Обучение включает 700 часов и подразумевает теоретические знания (минимум 150 часов), практический опыт (минимум 350 часов) и самостоятельный опыт (а также балинтовские группы, супервизию - минимум 150 часов). Помимо прочего, требуется соответствующая клиническая практика в области психиатрии. Это постановление является важной вехой в развитии российской психотерапии. Трудности состоят теперь во внедрении требований в практику, в учебные планы институтов и образовательных центров.
  Комментарий. История психотерапии в нашей стране намного богаче и драматичнее. Первые шаги психотерапии в России прослеживаются уже с конца 18-го - начала 19-го веков и связаны с философским осмыслением возможности терапии словом. Во второй половине 19­го века возник интерес к изучению гипноза, можно упомянуть Бехтерева, Данилевского, Тарханова и др. Однако уже в 70-х годах того же века появился первый официальный запрет. По инициативе чиновников от психиатрии были запрещены публичные сеансы гипнотизма и значительно ограничена возможность медицинского применения гипноза. Этот запрет привел к появления «черного рынка» гипнотических услуг, которые оказывали разного рода шарлатаны. Тринадцать лет понадобилось Бехтереву и другим прогрессивным врачам, чтобы отменить этот запрет. Снятие ограничений дало толчок не только к изучению гипноза, но и других методов. И уже в начале 20-го века З. Фрейд называл Россию третьей психоаналитической державой! Осипов, Вульф, Асатиани, Лурия внесли неоспоримый вклад в развитие не только российского, но и мирового психоанализа. После октябрьской революции развитие психотерапии продолжалось вплоть до прихода к власти И. В. Сталина. Сталинщина и психотерапия - несовместимые понятия. После освидетельствования Сталина странно умирает Бехтерев. В июле 1936 года появляется постановление ЦК ВКП(б) «О педологических извращениях в системе наркомпроссов» и начинается разгром научных школ и репрессии в отношении психотерапевтов. Очагом свободомыслия остался Ленинградский НИИ Психоневрологии им. Бехтерева, сильно уменьшенный после вынужденных реорганизаций, но, тем не менее, остающийся самым крупным психологическим институтом Европы. И, тем не менее, научная жизнь продолжалась! В 1962 в Харькове и 1982 годах открываются первые кафедры, на которых проводится повышение квалификации врачей по психотерапии. С гордостью можно вспомнить, что 5-ая в СССР кафедра психотерапии была открыта во Владивостоке. 2 сентября 1975 года выходит приказ № 791 Минздрава СССР «О мерах по улучшению психотерапевтической помощи населению», содержащий положение об открытии в стране нескольких сотен психотерапевтических кабинетов. 31 мая 1985 года выходит приказ № 750 Минздрава СССР, узаконивший новую медицинскую специальность - «врач- психотерапевт». И, наконец, 30 октября 1995 года выходит приказ № 294 Минздрава России, о котором и идет речь в тексте.
  В настоящее время существует небольшое число институтов и высших школ, которые предлагают многолетнюю полноценную психотерапевтическую подготовку, обычно на базе кафедры психотерапии (и/или психиатрии или медицинской психологии и педагогики).
  Комментарий. Только во Владивостоке можно назвать: «Институт Позитивной Психотерапии, Транскультурной Семейной Терапии и Психосоматической Медицины», «Приморское краевое отделение Российской Психотерапевтической Ассоциации», факультет Многоуровневого Образования Гуманитарного Института Морского Государственного Университета им. Адм. Г. И. Невельского - это не так мало, хотя конечно меньше, чем могло бы быть.
  На семинарах и курсах преподаются преимущественно теоретические знания и психологические техники, но не подразумеваются собственный опыт и супервизия. Семинары проводятся в качестве интенсивных тренингов или в рамках «Недель психотерапии». Если раньше основное внимание уделялось теоретической подготовке, то теперь акценты смещаются на практическую работу. В супервизии нуждаются многие молодые коллеги, однако этот спрос не удовлетворен. Многие психотерапевты находятся в поиске примеров, которых все еще немного. Старшие коллеги в большинстве своем являются теоретиками, так что у молодых практикующих психотерапевтов почти нет живых примеров, и им приходится самим формировать свою профессиональную идентичность. Заинтересованность и потребность в институте с фундаментальным обучением, где можно получить не только специальные знания, но и постичь человеческо-этические ценности в отношениях учителей - учеников, выражены так сильно не только в России. Различными авторами указывается на то, что подготовка врача в России занимает около 8000 часов (Кабанов М.М., 1994), из них 97% посвящается изучению человеческого тела и отдельных органов и только 3% - психологии, этике и родственным им предметам. Это было названо «ветеринарным подходом» в образовании врачей (цит. по В.Т. Кондрашенко и Д.И. Донскому, 1997).
  Транскультуральное сравнение. Как и последующая психотерапия для пациентов, так и образование для врачей являются длительным многолетним процессом. С длительностью и комплексностью образования связывается профессиональная компетентность. Обучение длится около 4-6 лет после окончания института (обычно медицинского или психологического). Согласно L.Wolberg (1977), «не существует коротких путей для приобретения профессионализма», он посвящает в своем руководстве целую главу «вооружению психотерапевта» и описывает в связи с этим следующие предпосылки компетентности психотерапевта:
  1) Знания: обучение должно включать такие области знаний, как учение о поведении, базовые знания нейропсихиатрии, историю психиатрии, развитие динамической психологии, техники психотерапии, групповую психотерапию, супружескую психотерапию, семейную психотерапию, аспекты поведенческой психотерапии, детской психотерапии, профилактику, социальную психотерапию, культурологию и теорию личности, психологическое тестирование, исследовательские методы, специальные формы лечения и клинические конференции, а также разбор клинических наблюдений.
  2) Личность: важнейшей переменной психотерапевтического процесса является не техника, а человек, который эту технику применяет, то есть сам психотерапевт (Strupp H.H., 1960). Называются пять предпосылок, которые должны существовать у психотерапевта для построения и поддержания необходимых психотерапевтических отношений: восприимчивость (к восприятию вербальных и невербальных посланий пациента и собственного поведения), гибкость (в применении методов и техник с учетом индивидуальности пациента), объективность (при переносе и контрпереносе), эмпатия (в страдании и ситуации пациента) и относительная отстраненность от тяжелых эмоциональных или характерологических нарушений пациента (владение собственными импульсами, потребностями и ожиданиями).
  3) Практический опыт: при многолетней супервизии, лечении различных заболеваний и расстройств, в разнообразных формах (индивидуальная, семейная, групповая психотерапия и т. д.).
  Комментарий. Сказанное выше во многом остается болевой точкой отечественной школы до сих пор. Несомненно, сказываются проблемы роста, ведь еще 15 лет назад российские консультанты практически ничего не знали о западной психотерапии. Однако есть и позитивные сдвиги. В настоящее время сформировалась и постоянно растет группа профессионалов в возрасте от 30 до 40 лет, имеющих опыт практической работы более10 лет и прошедших обучение по западным стандартам. Неслучайно к 2002 году около сотни отечественных специалистов были внесены в Единый Реестр Специалистов Европейской Ассоциации Психотерапевтов, из них один - специалист из Владивостока.
  Согласно «Страссбургской декларации о психотерапии от 1990 года» (World Council for Psychotherapy, 1990) «психотерапия является самостоятельной научной дисциплиной, занятие которой представляет собой отдельную свободную профессию. Психотерапевтическое образование проходит на высоком, квалифицированном и научном уровне». «Интегральное специальное обучение по психотерапии» Европейского Сообщества Психотерапии (ЕАР, 1995) длится минимум четыре года и должно включать четыре образовательных сферы: собственный опыт (минимум 250 часов), теорию (знания) (минимум 250 часов), работу с пациентами и супервизию (минимум 130 часов). Обучение проводится на базе признанного института в течение всего вышеназванного срока. З. Фрейд еще в 1927 году подчеркивал необходимость «аналитических высших школ» и пояснял: «...Прежде всего нужно создать план занятий, который должен включать духовно-научный, психологический, культурно­исторический и социологический материал, а так же анатомический, биологический и историю развития... Легко выступать против этого предложения, таких аналитических школ не существует, это идеальное требование. Да, это идеал, однако такой, который может и должен быть реализован».
  Комментарий. Требования к получению Европейского Сертификата Специалиста существенно ожесточились, но это не пугает, так как пропасть, существовавшая между профессиональными культурами России и стран Европы еще пять лет назад, исчезла.