Сердечные средства
СЕРДЕЧНЫЕ СРЕДСТВА
ВаВаВаВаВаВа Среди нарушений работы Ва сердца можно выделить :
ВаВаВа а) сердечная недостаточность и
ВаВаВа б) нарушения ритма
ВаВаВаВаВаВа Поэтому сердечные средства делятся на :
ВаВаВа а) Кардиотонические средства
ВаВаВа Увеличивается сила сердечных сокращений, улучшается гемодинамика.
ВаВаВа б) Антиаритмические средства
ВаВаВа Устраняют различные аритмии, действуют на проводящую систему и возбудимость сердца.
ВаВаВа Кардиотонические_. :
ВаВаВаВаВаВа 1. Сердечные гликозиды
ВаВаВа Безазотистые соединения растительного происхождения
ВаВаВаВаВаВа 2. Камфара
ВаВаВаВаВаВа 3. Другие кардиотонические средства
ВаВаВа Не являются избирательными средствами, Ва возбуждение Ва ЦНС Ва (кордиамин ), воздействие на нейромедиаторы ( Адреналин ).
ВаВаВаВаВаВа Наперстянка_. ( Дигиталис )
ВаВаВа Открыта в 1543 году Л. Ва Фуксом. Ввел в применение 1785 году В. Визарер. Ва Он описал ее основные свойства как мочегонные. Позже она была изучена Боткиным в качестве средства для лечения сердечной недостаточности.
ВаВаВаВаВаВа Строфант
ВаВаВа Молекула состоит из 2-х частей : гликона и агликона, в состав агликона Ва входит Ва лактонное кольцо. Гликон ( сахаристая часть ) отвечает за :
ВаВаВаВаВаВа Растворимость, транспорт через клеточные мембраны, тропность к белкам, скорость выведения.
ВаВаВаВаВаВа Агликон определяет кардиотонический эффект, по структуре напоминает стероидные Ва гормоны. Ва Разрыв Ва лактонного Ва кольца уменьшает или Ва устраняет кардиотоническое действие гликозида. Этой структурой определяются и некоторые Ва минералкортикоидные свойства Ва строфанта. Ва В Ва зависимости Ва от количества Ва сахаристых частей молекулы сердечные гликозиды Ва разделяются на монозиды, Ва диозиды, . и так далее ( не более 5 сахарис тых частей ).
ВаВаВаВаВаВа Раньше_. сердечные гликозиды разделяли на 2 группы :
1. Препараты для лечения хронической сердечной Ва недоста точности ("группа Наперстянки" )
ВаВаВаВа ВаВа 2. Препараты для лечения острой сердечной недостаточнос ти ( "группа Строфанта" )
ВаВаВа Но с появлением чистых гликозидов ( вторичных и третичных ) препараты наперстянки применяются и для лечения острой сердечной недостаточности.
ВаВаВаВаВаВа Сейчас_. классификация по заряженности молекулы.
ВаВаВаВаВаВа 1. Полярные
ВаВаВа Производные Строфантина : Коргликон
ВаВаВа Хорошо растворимы, Ва менее липофильные, Ва плохо всасываются в желудочнокишечном тракте, Ва почти Ва не Ва связываются с белками плазмы, назначаются внутривенно, Ва применяются Ва для Ва лечения обострения или острой сердечной недостаточности.
ВаВаВаВаВаВа 2. Неполярные
ВаВаВа Пример препарата : Дигитоксин, все свойства противоположны, принимают энтерально, Ва используются для лечения хронической Ва сердечной недостаточности.
ВаВаВаВаВаВа 3. Относительно полярные
ВаВаВа Пример препарата : Дигоксин ( Изоланид ), все свойства промежуточны, используются для лечения и острой и Ва хронической сердечной недостаточности.
ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Механизм
ВаВаВаВаВаВа Общий для всех, 5 основных действий :
ВаВаВа 1. Положительное инотропное ВаВаВаВаВаВаВа увеличение силы сердечных сокращений
ВаВаВа 2. Положительное тонотропное ВаВаВаВаВаВаВа увеличение тонуса миокарда
ВаВаВа 3. Отрицательное хронотропное ВаВаВаВаВаВаВа уменьшение частоты сердечных сокращений
ВаВаВа 4. Отрицательное дромотропное ВаВаВаВаВаВаВа нарушение проведения импульса
ВаВаВа 5. Положительное батмотропное ВаВаВаВаВаВаВа увеличение возбудимости, нарушения ритма
ВаВаВа Лечебными эффектами являются 1,2 и 3 Ва действия, Ва 4 Ва и Ва 5 Ва - ВаВаВаВа признаки передозировки.
ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа 1. Положительное инотропное
Увеличение силы Ва сердечных Ва сокращений - Ва результат прямого действия на Ва кардиомиоциты Ва ( Ва проверено Ва на Ва изолированном Ва сердце ). Сердечные гликозиды взаимодействуют с собственными рецепторами, они есть в сердце и ЦНС. При взаимодействии открываются кальциевые и натриевые каналы.
ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Нормальное сокращение миокарда
ВаВаВаВаВаВа Этапы :
ВаВаВаВаВаВа 1. Мембранного электрогенеза
ВаВаВаВаВаВа 2. Сопряжения мембранного электрогенеза с биохимическими ВаВа процессами
ВаВаВаВаВаВа 3. Непосредственной биохимии образования актомиозинового ВаВа комплекса
ВаВаВаВаВаВа 4. Энергообеспечение.
Потенциал действия передается неидентифицированными системами внутрь клетки :
ВаВаВаВаВаВа а) Выброс Ва кальция Ва из Ва саркоплазматического ретикулума.
ВаВаВаВаВаВа б) Увеличивается вход кальция в клетку через Ва кальциевые каналы, Ва включается Ва кальций-натриевый насос ( уменьшающий Ва выход кальция ).
ВаВаВаВаВаВа в) Резко увеличивается концентрация кальция внутри клет ки.
ВаВаВаВаВаВа Под влиянием Ва кальция неактивный глобулярный актин переходит в фибриллярную форму. Этому переходу препятствуют ионы калия. Ва Меромиозные Ва отростки Ва на миозине при сокращении Ва связываются с миозиновыми рецепторами на Ва актине, Ва движение происходит путем Ва относительного Ва смещения миозина и актина друг относительно друга, катализатором этой реакции является тропомиозин, Ва который исходно закрывает рецепторы на актине. Кальций взаимодействует с активной группой Ва тропомиозина ( Ва тропонином Ва ) Ва - открываются рецепторы - происходит гребущее движение.
ВаВаВаВаВаВа Энергия : Ва миозин разрушает АТФ Ва - Ва кальций Ва увеличивает АТФ-азную активность миозина. Ва Энергетические Ва субстраты Ва - ВаВаВа АТФ, АДФ, креатин-фосфат. Кальций увеличивает оборот АТФ.
ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Гликозиды воздействуют на все этапы_. :
ВаВаВаВаВаВа 1. Лактонное Ва кольцо Ва блокирует Ва ферменты с SH-группой в калий-натриевом насосе - он работает медленнее - Ва ионы Ва ка лия, которые уже вышли не возвращаются - гипокалиегистия.
ВаВаВаВаВаВа 2. Увеличивается выброс ионов кальция.
ВаВаВа Увеличивается количество кальция, входящее через кальциевые каналы. Нарушение функционирование калий-натриевого Ва насоса Ва - задержка Ва выхода кальция - еще больше увеличивается кальциевый "залп". Ва Увеличенная концентрация кальция и Ва дефицит калия приводят к ускорению образования фибриллярного актина Ва из глобулярного. Увеличение содержания кальция :
ВаВаВаВаВаВа Увеличение скорости взаимодействия его с актином - ускорение открытия рецепторов на актине.
ВаВаВаВаВаВа Ускорение взаимодействия Ва миозина Ва с Ва АТФ Ва + Ва увеличение АТФ-азной активности миозина приводит к ускорению Ва движения - ускорение Ва расщепления АТФ ( увеличение энергообеспечения).
ВаВаВаВаВаВа Гликозиды :
ВаВаВа 1. Блокируют активный транспорт катехоламинов Ва к Ва сердцу Ва - Ва уменьшение Ва их Ва содержания Ва в тканях - их больше в активной Ва форме
ВаВаВа 2. Перераспределение натрия и калия
ВаВаВа Высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума Ва - Ва инотропный эффект.
ВаВаВа 3. Уменьшение фактора расслабления ( не идентифицирован ) Ва Выброс кальция из ретикулума.
ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Общий итог влияния на обмен.
ВаВаВаВаВаВа Содержание гликогена - уменьшается, содержание ВаВа лактата - уменьшается, потребление глюкозы Ва - уменьшается, Ва потребление жирных кислот - увеличивается, обмен АТФ, АДФ, креатинфосфата - увеличивается, содержание АТФ, АДФ, креатинфосфата - увеличивается, Ва потребление кислорода уменьшается или не изменяется
ВаВаВа В результате не только увеличивается работа, Ва но и увеличивается энергетический обмен, не приводя к дефициту кислорода и увеличению потребления глюкозы.
ВаВаВаВаВаВа 2. Отрицательное хронотропное (в основе лежит инотропное действие).
ВаВаВа Брадикардия из-за включения блуждающего нерва :
ВаВаВаВаВаВа а) синокардиальный эффект
ВаВаВа Если увеличивается Ва работа Ва сердца - увеличивается давление - начинают реагировать барорецепторы синоаортальной зоны Ва - Ва импульсы идут Ва в ядро блуждающего нерва - замедление работы сердца.
ВаВаВаВаВаВа б) кардиокардиальный эффект
ВаВаВа При увеличении силы сокращения происходит и Ва более Ва сильное Ва сжатие - Ва реагируют специальные рецепторы, Ва расположенные в Ва самом миокарде - импульсы в ядро блуждающего нерва - замедление работы сердца.
ВаВаВаВаВаВа Сердечная недостаточность сопровождается застоем Ва в Ва венозной системе, Ва особенно в устьях полых вен ( там есть рецепторы ). Чем больше застой - тем больше влияние на симпатические центры - увеличение частоты сокращений. Ва Сердечные гликозиды увеличивают работу сердца и Ва устраняют Ва застой.
ВаВаВаВаВаВа Дополнительно, Ва при ВаВа воздействии Ва сердечных Ва гликозидов уменьшается гипоксия ( которая снижает критический Ва уровень деполяризации синусового Ва узла Ва ) - медленнее возникают потенциалы действия - уменьшается частота сердечных Ва сокраще ний.
ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Суммарно :
ВаВаВа Увеличиваются :
ВаВаВа коэффициент полезного Ва действия, Ва ударный Ва объем, Ва насосная функция сердца, коронарный кровоток, минутный объем крови (не смотря Ва на Ва замедление частоты сокращений ), Ва циркуляция крови, давление, скорость кровотока, мочеотделение ( увеличивается почечный Ва кровоток ) - снижается объем циркулирующей крови.
ВаВаВа Уменьшаются :
ВаВаВа период достижения максимального напряжения, остаточный объем, венозное Ва давление ( + увеличивается тонус вен ), Ва портальная гипертензия, застой крови в тканях - исчезают отеки.
Параметры
|
Полярные
|
Неполярные
|
Получают из
|
Наперстянки, Горицвета
|
Строфанта, Ландыша
|
Активность
|
1000 - 4000 КЕД
|
8000 - 11000
|
Кумуляция
|
выражена
|
не выражена
|
Эффект
|
через 30-50 минут
|
2-5 минут
|
Энтеральный коэффициент
|
= 1
|
менее 0,1 - 0,2
|
Ва
|
Квота элиминации 7-20 %
|
более 50 %
|
( доля выведения ) ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Полярные не связываются с белками - быстрый и сильный эффект и быстрая элиминация через почки
ВаВаВа КЕД - Ва кошачья единица действия - количество препарата достаточное для того, Ва чтобы вызвать Ва остановку сердца у кошки Ва в систолу.
ВаВаВаВаВаВа Препараты наперстянки связываются до 80% Ва - Ва циркулируют Ва по энтеропеченочному кругу :
ВаВаВаВаВаВа Желудочно-кишечный тракт - печень - с желчью в ЖКТ Ва - Ва в ВаВа печень и так далее.
ВаВаВаВаВаВа Сравнительная характеристика препаратов Наперстянки :
Ва
|
Дигоксин
|
Дигитоксин
|
Всасывается
|
60 - 80 %
|
до 100 %
|
Связывается с белками
|
25 %
|
90 - 98 %
|
Разрушается в печени
|
70% Ва (30 % Ва выводится в неизменном виде)
|
100%
|
Энтеропеченочная циркуляция
|
6 - 8 %, до 10 %
|
до 50 %
|
Период полужизни в плазме
|
24 - 48 часов
|
до 5 дней
|
Терапевтическая концентрация
|
0,5 - 2,0 наног/мл
|
20-35 нг/мл
|
Активность
|
4000 - 5000
|
1500 - 2000
|
Время максимального эффекта
|
4-6 часов
|
6-12 часов
|
Длительность действия после отмены
|
до недели
|
до 18-20 дней
|
Недостаток сердечных глликозидов - очень маленькая терапевтическая широта
Субтерапевтическая доза
|
0.8
|
20
|
Терапевтическая
|
0.9-2.0
|
20-35
|
Токсическая
|
3.0
|
45-50
|
ВаВаВаВаВаВаВаВа ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Интоксикация
ВаВаВаВаВаВа Резко выраженная брадикардия с появлением Ва дромотропного действия ( атрио-вентрикулярная задержка ).
ВаВаВаВаВаВа 1. Уменьшение концентрации калия - нарушение проведения
ВаВаВаВаВаВа 2. Блок SH-групп ферментов - нарушение проведения
ВаВаВаВаВаВа 3. Увеличение Ва интервала PQ ( или полный атрио-вентрикулярный блок ) - должно насторожить ( токсическое действие ).
ВаВаВаВаВаВа Если доза еще увеличена - проявляется батмотропное действие
ВаВаВаВаВаВа 1. Увеличение Ва входа Ва кальция Ва - более крутое нарастание Ва деполяризации
ВаВаВаВаВаВа 2. Уменьшение Ва калия - снижение уровня критической деполяризации
ВаВаВаВаВаВа 3. Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости
ВаВаВаВаВаВа Все это приводит к тому, Ва что желудочки начинают Ва сокращаться независимо Ва от предсердий - явная гликозидная интоксикация - требует специального ВаВа лечения : Ва препараты калия, комплексоны, связывающие Ва кальций Ва ( Ва магниевая и натриевая соли ЭДТА - этилендиаминтетрауксусной кислоты Ва ), Ва донаторы SH-групп,на западе Ва - Ва введение Ва антител к Дигиталису ( Наперстянке ).
ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Побочно :
1. Тошнота и рвота, Ва в том числе при парентеральном введении Ва ( Ва центральное действие - рецепторы в рвотном центре).
2. Нарушения зрения, ксантопсия ( видение всего в желтом свете ).
3. Головные боли, головокружение
4. Нейротоксические нарушения до делириев ВаВаВа Исчезают только при отмене препаратов
ВаВаВа Факторы увеличивающие чувствительность к сердечным гликозидам
ВаВаВаВаВаВа 1 Пожилой возраст
ВаВаВаВаВаВа 2 Выраженная сердечная недостаточность ( поздняя стадия )
ВаВаВаВаВаВа 3 Легочная недостаточность, гипоксия
ВаВаВаВаВаВа 4 Почечная недостаточность
ВаВаВаВаВаВа 5 Электролитные нарушения ( особенно гипокалиемия )
ВаВаВаВаВаВа 6 Нарушения кислотно-основного состояния ( поэтому Ва комбинируют с диуретиками )
ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Камфара
ВаВаВаВаВаВа Эффект слабее сердечных гликозидов, Ва является препаратом выбора при легочной недостаточности ( рефлекторная стимуляция дыхания Ва ), Ва является поверхностно-активным веществом - Ва вытесняет токсины.
ВаВаВаВаВаВа Недостатки :
ВаВаВа Масляный раствор - поэтому вводится подкожно - Ва болезненно, медленно развивается Ва эффект Ва - применяется Ва поэтому не при чрезвычайных состояниях.
ВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВаВа Другие
ВаВаВаВаВаВа Не должны применяться. Увеличивают работу сердца на 20%, но Ва при этом в 5-7 раз увеличивают потребление сердцем кислорода. Применяются при кардиогенном шоке - Дофамин. Стимулирует сердце + расширяет сосуды, Добутамин более эффективен ( селективный бета-1 миметик ).
Ва
Вместе с этим смотрят:
Серое и белое вещество головного мозгаСимптоматология и диагностика остеомиелита у детейСимптомы и диагностика остеомиелита у детейСинантропные средства