Ревматизм

Ревматизм (болезнь Сокольского
- Буйо) - инфекционно-аллергическое
заболеВнвание с преимущестВнвенным поражением сердца и сосудов. В этиологии этого заболевания ведущую роль играет бета-гемолитический
стрептококк группы А. В связи с особенностями иммуногенеза
ревматизм склонен к рецидивированию
и прогрессированию.

Клиническая картина этого заболевания хорошо изВнвестна и, несмотря на ряд сообщений об изменении клиВнники ревматизма у детей в современных условиях, проВндолжает оставаться достаточно типичной. В практичеВнской деятельности с высокой степенью надежности можно пользоваться диагностическими критеВнриями, сформулиВнрованными А. А. Киселем-Джонсом с дополнениями А.И. НеВнстерова.

Они разделяются на основные, или тАЬбольшиетАЭ, и доВнполнительные, или тАЬмалыетАЭ, диагностические критерии.

К основным относятся: а) кардит; б) полиартрит; в) хоВнрея; г)
кольцевидная эритема; д)
ревматические подкожВнные узелки.

Дополнительными принято считать клиниВнческие и лабораторные;

клинические - это предшествуюВнщая ревматическая атака или ревматическое поВнражение сердца, артралгии,
лихорадка, доказательства по эфВнфективности антиВнревматической
терапии, утомляемость, боли в животе, носовые кровотечения и др.;

лабораторВнные-острые фазовые реакции: СОЭ, С-
реактивный беВнлок, лейкоциВнтоз, повышение уровня опаловых кислот и т. д.,
удлинение интервала Р
- Q на ЭКГ,
повышение проницаемости капилляров.

Диагноз ревматизма считается достоверным при налиВнчии двух основных критеВнриев или одного основного и двух дополнительных. В последние годы по рекоВнмендаВнции ВОЗ для постановки достоверного диагноза считается обязательным дополнительное подтверждение предшестВнвующей стрептококковой инфекции (увеличение уровня антистрептолизина-
О - АСЛ-О
- или других стрептоВнкоккоВнвых антител, выделение из зева стрептококка групВнпы А, недавно перенесенная
скарлатина).

Характерными признаками ревматического полиартВнрита могут считаться слеВндующие: выраженный болевой синдром с нарушением функции, летучий харакВнтер болей, поражение преимущественно средних и крупных сустаВнвов. В случаях менее типичного течения заболевания боли в суставах выражены умеренно, функция их не нарушена. Поражение суставов при ревматизме обычно нестойВнкое и быстро исчезает при проведении противоВнвоспалительной терапии.

Уже в остром периоде заболевания у 80-85 % больВнных с первой атакой и пракВнтически у всех больных с рецидивами
обнаруживаются признаки поражения сердца, что является основным критерием для постановки диагВнноза. Миокардит - самое частое проявление сердечной паВнтологии при ревматизме у детей. При миокардите наблюВндаются значительное ухудшение состояния ребенка, бледВнность кожных покровов, расширение границ сердца, тахиВнкардия или брадикарВндия, глухость
тонов, иногда их раздвоение, могут отмечаться признаки недостаВнточности кровообращения.

Для современного течения ревматизма более харакВнтерны умеренные изменения миокарда. Общее состояние изменяется мало, удается отметить нерезко выраВнженную тахикардию, реже - брадикардию,
умеренное расширеВнние границ сердца влево, снижение звучности 1 тона, реже - приглушение обоих тонов.

На ЭКГ
может наблюдаться удлинение атриовентрикулярной
проводимости и изменение конечной части желудочкового
комплекса. Для правильной оценки данных ЭКГ
наиболее важно не столько обнаружение каких- либо изменений, сколько их динамика.

Более чем у половины детей уже в остром периоде удается обнаружить поражеВнние клапанного аппарата сердца - эндокардит. Наиболее часто поражается митВнральный
клапан, реже - аортальный. Характерный приВнзнак поражения митральВнного
клапана - это появление систолического шума тАЬдующеготАЭ тембра. В начале атаки эндокардиальный
шум характеризуется умеренной громВнкостью, лабильВнностью, относительно небольшой ирраВндиацией. Большую помощь в диагностике эндокардита митрального
клапана может оказать фонокардиография. ЭндокарВндиальный
шум записывается как высокочастотВнный, чаще всего связан с 1 тоном, убывающий или лентоВнвидный, по продолжительности занимает половину или большую часть систолы. В 10-15 %
случаев наблюдается поражение клапанов аорты. В начале заболевания аортальный диастолический
шум, который лучше всего выслушивается в точке БотВнкина на глубоком выдохе, очень короткий, моВнжет не иметь типичного в последующем льющегося характера, не всегда постоВнянный. Трудности диагностики возрастают вследствие того, что в начальных стадиях этот шум может не регистрироваться на ФКГ.
При первой атаке относиВнтельно редко, чаще при рецидивах, могут одновременно поражаться два клапана - митральный
и аортальный.

При современном течении ревматизма вовлечение в патологический процесс перикарда наблюдается редко. Признаки перикардита обычно встречаются при остром, гиперергическом
течении заболевания и сочетаются с выВнраженными изменениями других оболочек сердца.

Поражение нервной системы при ревматизме у детей чаще всего проявляется в виде малой хореи. Заболевание может возникнуть остро, но нередко отмечается постепенВнное развитие патологического процесса. Дети становятся несобранВнными, раздражительными, изменяется их повеВндение, появляются непроизвольВнные движения (гиперкиВннезы) разной степени выраженности. ГиперкинетичеВнский
синдром часто больше выражен с одной стороны (теми- хорея). ОдновреВнменно у большинства больных появляется гипотония мышц; у 20-30 %
больных хореей
имеется поражение сердца. Довольно редко при современном течении ревматизма наблюдаются такие внесердечные
проявления ревмаВнтизма, как анВннулярная
эритема и абдоминальный синдВнром. Появление этих симптомов харакВнтерно для самого острого периода заболевания.

Основная роль в постановке диагноза ревматизма и его профилактике принадВнлежит участковым педиатрам, поскольку именно они, как правило, впервые сталкиВнваются с этими больными. Правильное ведение стрептоВнкокковой инфекВнции, начатое не позднее З-го
дня от ее начала, практически гарантирует ребенка от заболеваВнния ревматизмом. Профилактика возникновения этого заболевания (первичная профилактика ревматизма) должна обеспечиваться участковыми педиатрами, а также ЛОР-специалистами.

В понятие первичной профилактики ревматизма вклюВнчаются меры общего саВннитарно-гигиенического харакВнтера, уменьшающие стрептококковое окружеВнние и опасВнность стрептококкового заболевания: борьба со скученВнностью, проВнветривание и влажная уборка помещений, соблюдение личной гигиены, своеВнвременная изоляция больного со стрептококковой инфекцией и т.д.
Большая роль в проведении этих мероприятий принадлежит враВнчам детских дошкольных учреждений и школ.

После диагностики острого стрептококкового заболеВнвания ребенка активно наВнблюдает врач; через 7-10 дней от начала заболевания производят анализ крови и мочи, и при отсутствии в них патологии и хорошем самочувстВнвии больного он может быть выписан в детское учреждеВнние. После перенесенной ангины кажВндый ребенок в течеВнние месяца должен находиться под наблюдением участВнкоВнвого педиатра и кардиоревматолога,
поскольку в этом периоде чаще всего появВнляются первые симптомы ревмаВнтизма.
При возникновении эпидемических вспышек стрепВнтококковой инфекции (ангин, острых фарингитов, скарВнлатины и т. д.)
или при одновременном появлении неВнскольких случаев острого ревмаВнтизма, особенно в заВнкрытых коллективах в период их формирования (детские дошкольные учреждения, интернат, пионерский лагерь и др.),
наряду с изоляВнцией и активным лечением больных, показана бициллинопрофилактика
всем контактировавВншим с больными. С
этой целью однократно вводится бициллин-
5 илибициллин-
1 в зависимости от возраста.

При подозрении на атаку ревматизма врач-педиатр должен в максимально коВнроткий срок вызвать на консульВнтацию врача-кардиоревматолога,
а если такая консульВнтация невозможна в течение суток или диагноз не вызыВнвает сомнения, направить больного в специализированВнное или в соматическое отделение. ЭфВнфективность лечеВнния больного ревматизмом, особенно поражений сердечноВнсоВнсудистой системы, определяется не столько выбором медикаментозного лечеВнния, сколько сроками его назначеВнния. Считается доказанным, что начало рациоВннального лечения больного с сочетания антибактериальной и проВнтивовоспалиВнтельной терапии в первые 3 дня от момента возникновения атаки почти в 100 %)
гарантирует ребенка от возникновения клапанных поражений сердца. В связи с этим можно рекомендовать антиревматическую
тераВнпию во всех случаях забоВнлеваний, подозрительных на атаку ревматизма, не дожидаясь консультации карВндиоревматолога.
Лечение всех больных ревматизмом должно осуществВнляться в условиях стационара. Терапия больного опреВнделяется прежде всего характером поражения сердца, активностью процесса, а также состоянием кровообраВнщения. В острой фазе заболевания больному необходим поВнстельный режим от 3 нед
до 1,5 мес.
Уже со 2-й
недели обязательно назначается лечебная физкультура. При обычных формах ревматизма дети не нуждаются в специальной
диете, она наВнзначается только при наличии нарушений гемодинамики
или назначении горВнмональных препаратов.

В стационаре больной находится 1,5-2 мес.
При отВнсутствии или минимальных изменениях в сердце срок пребывания в больнице может быть сокращен до 1 мес.
После стационара всех детей направляют для этапного лечения в местный санаторий на 2-3 мес;
в исключиВнтельных случаях лечение может быть продолВнжено амбулаторно.

После окончания стационарного и санаторного лечеВнния больной ревматизмом поступает под диспансерное наблюдение врача-кардиоревматолога
или врача, котоВнрому поручено вести эту группу больных. На всех завоВндится контрольная карта диспансерного наблюдения. При первом осмотре кардиоревматолог
на основании анамнеза, представленной докуменВнтации (выписки из стационара и санатория), объективных данных оформляет первичный эпикриз в учетной форме 112. В эпикризе подробно указывают характер течения заболевания, его особенности, объем и эффективность терапии на всех этапах ведения больного. Особенно подВнробно излагают данные, относящиеся к изменениям в сердце и проявлениям активности патологического проВнцесса (клинические и лабораторВнные). Следующим раздеВнлом эпикриза являются объективные данные и примерВнный план оздоровительных мероприятий. Желательно, чтобы первичный осмотр больного ревматизмом прохоВндил совместно с участковым педиатром, а в случае неВнобходимости и с другими специалистами.

Примерная схема диспансерного наблюдения с некоВнторыми изменениями реВнкомендуется согласно тАЬМетодиВнческим рекомендациям по проведению диспанВнсеризации детского населениятАЭ, утвержденным МЗ СССР
10.04.74 г. Больных ревматизмом необходимо наблюдать, независимо от характера атаки и остаточВнных явлений,
до достижения подросткового возраста, тем более, что, как покаВнзывает опыт кардиоревматологов,
повторные атаки в настояВнщее время могут возникать после окончания вторичной профилактики ревматизма, т. е.
позднее 5 и более лет.

Кардиоревматолог
наблюдает больного ревматизмом в течение первого года после поступления ребенка на учет помесячно, обычно во время проведения биВнциллино- профилактики;
в последующем - ежеквартально. ОдВннако, если у реВнбенка после атаки имеется поражение сердца (порок сердца, кардиосклероз), наблюдение должВнно быть более частым (не реже 1 раза в 2 мес).
После окончаВнния бициллинопрофилактики
осмотр больного доВнстаточно проводить 2 раза в год. Участковый педиатр также наблюдает больного ревВнматизмом на протяжеВннии первых 2 лет 1 раз в полугодие, затем - 1 раз в год. Особое значение придаВнется
наблюВндению педиатра при возникновении у ребенка интеркуррентного
заВнболевания. При любом инфекционном заболеВнвании назначают антибактериальВнную и противовоспаВнлительную терапию.
Обязателен также лабораторный конВнтроль (клинический анализ крови, мочи) после окончания ин- теркуррентного
заболевания. Других специалистов приВнвлекают для наблюдения по показаниям, за исключением ЛОР-врача и стоматолога, которые осматривают
больного не реже 2 раз в год. При профилактических осмотрах особое внимание обращается
на состояние сердечно-сосудистой системы, в частности на появление новых шумов или измененга
характера уже имеющихся, нарушений ритма, изменений на ЭКГ,
которую снимают 2 раза в год. Обычно на этих же осмотрах проводят пробу с дозированной физической нагрузкой, чтобы оценить адаптацию серВндечно-сосудистой системы к тому режиму, который рекомендован больВнному.

Среди путей оздоровления ребенка, перенесшего ревВнматизм, очень важное меВнсто занимает правильно органиВнзованный режим жизни ребенка. Несомненно, что вопрос о режиме решается строго индивидуально, поэтому можно дать лишь самые общие рекомендации. Больной, у котоВнрого после атаки не имеется приВнзнаков поражения сердца и активности процесса, по сути дела, в строгом ограВнничеВннии режима не нуждается. Он находится на общем реВнжиме, посещает детВнское учреждение. До окончания акВнтивной фазы (1-й
год с момента атаки) ему следует заниВнматься физкультурой в подготовительной группе, а через год при хороших результатах функциональных проб - в основной (без занятий спортом в течение всего 2-го
года). Затем, при адекватной реакции на физическую наВнгрузку, могут быть разрешены и занятия спортом.

При наличии изменений в сердце после перенесенной атаки, но без нарушения кровообращения, больной тоже посещает детские учреждения. Занятия физВнкультурой проводятся, занятия спортом не разрешаются.

Наконец, относительно небольшая категория детей с непрерывно-рецидивиВнрующим
течением ревматизма при наличии пороков сердца с явлениями декомВнпенсации нуждается в индивидуальном обучении.
ДлиВнтельность освобождения от занятий в общеобразовательВнной школе индивидуальна. Могут быть рекоменВндованы только занятия лечебной физкультурой.

Эта же категория детей освобождается от переводных и выпускных экзаменов;
кроме того, от экзаменов иногда освобождают детей, находяВнщихся в активной фазе заболевания (или переносят им экзамены на осень).

Особо важное значение в профилактике повторных атак ревматизма придается
правильно проводимой вто
ричной
профилактике ревматизма. НепосредстВнвенно профилактику
проводят врачи-кардиоревматологи,
а при их отсутствии - врач, ответственный за работу с
больВнными кардиоревматологического
профиля. Контроль за качеством проводимой профилактики возлагается на заВнместителя главного врача поликлиники.

Метод бициллино-
медикаментозной (вторичной) проВнфилактики ревматизма заключается во введении препаВнратов пенициллина пролонгированного дейВнствия (бициллина)
в сочетании с назначением внутрь ацетилсалициловой
киВнслоты или другого противовоспалительного преВнпарата, чем достигается возВндействие на два основных звена патогенеза ревматизма - стрептококковую инфекВнцию и измененную реактивность организма ребенка.

Согласно методическим рекомендациям МЗ
СССР от 19.02.81 г. по профиВнлактике ревматизма и его рециВндивов у детей и взрослых, бициллино
-медикаВнментозной профилактике подлежат все больные ревматизмом независимо от возраста и наличия или отсутствия порока сердца, перенесшие достоверный активный ревматичеВнский процесс.

По отношению к детям, перенесшим первичный ревВнматизм без признаков клапанного поражения сердца или хорею без явных сердечных изменений с острым и подострым
течением, с тщательно санированными очагами хрониВнческой инфекции или при их отсутствии, должна осуВнществляться круглогоВндичная бициллино-
медикаментозная профилактика в течение 3 лет.

Детям, перенесшим первичный ревмокардит с клапан- ными
поражениями, хорею с затяжным и непрерывно- рецидивирующим
течением, всем больным с возвратным ревмокардитом с пороком или без порока сердца, а также с неВнсанированными
очагами хронической инфекции должВнна проводиться в течеВнние 5 лет непрерывная, круглогодичВнная бициллино-
медикаментозная профиВнлактика.

Больным, перенесшим митральную комиссуротомию,
должна проводиться длиВнтельная (не менее 5лет
с моментаоперации) профилактика, дальнейшее ее проВнведение определяется
характером ревматического процесса.

В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики ревматизма может считаться
круглогодичная бициллино-
медикаментозная проВнфилак
тика (сезонная профилактика, используемая ранее по отношению к больВнным ревматизмом, применяться не должна). Круглогодичная профилактика осуществляется
с помощью бициллина-
1 или бициллина-
5. Оба препарата
примерно одинаково эффективны, однако имеются
данные о меньшем аллергиВнзирующем
действии бицил
лина-1. Поэтому бициллину-
1 следует отдавать предВнпочте
ние при проведении длительной профилактики.

Бициллин-1 вводится внутримышечно
детям дошколь
ного возраста в дозе 600 000 ЕД
1 раз в 2 нед, детям
школьного возраста - в дозе 1 200 000 ЕД
1 раз в меВнсяц. Бициллин-
5 применяется у дошкольников в дозе
750000 ЕД,
у школьников- 1 500000 ЕД;
кратностью введения та же, что и бициллина-
1.

Бициллин разводят в 0,5 мл стерильного изотонического
раствора натрия хлоВнрида или дистиллированной
воды (применение для разведения новокаина нежеВнла
тельно из-за возможных побочных реакций) и вводят глу
боко внутримышечно
в верхненаружный
квадрант ягодицы.
После инъекции бициллина
больной в теВнчение часа должен находиться под наблюдением медицинского персонала.

Инъекции бициллина
осуществляются только в процедурном кабинете полиВнклиники. Перед назначением
препарата необходимо уточнить переносимость больным пенициллина в прошлом, так как только тщательно собранный
анамнез является наиболее надежным и позволяет
судить о переносимости больным представителей пенициллинового
ряда.

Индивидуальная непереносимость препаратов пениВнциллина является абсолютВнным противопоказанием к наВнзначению инъекций бициллина.
У таких больных ограВнничиваются текущей профилактикой с использованием вместо пеницилВнлина других антибиотиков.

Кроме регулярных инъекций бициллина,
включая обяВнзательно и летние месяцы, 2 раза в год (весной и осенью) в течение 1,5 мес
назначают ацетилсалициловую
кислоту из расчета 0,15 г
на год жизни, но не более 1,5 г
в сутки. Суточная доза делится на 2-3 приема. При непереносиВнмости ацетилсалициловая
кислота может быть заменена другими противовоспалительными препаратами аналоВнгичного действия в половинной лечебной дозе. При проведении сезонных курсов протиВнвовоспалительной тераВнпии необходим ежемесячный контроль за состоянием крови.

В периоде возникновения ангин, обострений хроничеВнского тонзиллита, фаринВнгита, синуита,
повторных ресВнпираторных заболеваний всем больным ревматизВнмом, несмотря на получаемую бициллино-
медикаментозную профилактику, наВнзначается 10-дневное лечение антибиоВнтиками в сочетании с антиревматичеВнскими
средствами. Это так называемая текущаяпрофилактика ревматизма. При оперативных вмешательствах у больных ревматизмом (например, тонзилВнлэктомия,
экстракция зуба, аппендэктомия
и т. д.)
до и после операции необВнхоВндимо проводить лечение препаратами пенициллина в сочетании с антиревматиВнческими
средствами (кроме ацетилсалициловой
кислоты).

Важным этапом в диспансерном наблюдении за больВнными ревматизмом являВнется их переход по достижении 15 лет в сеть для взрослых. Обычно подготовка к нему начинается заранее и наиболее рационально осуществВнлять ее с начала обучения ребенка в 8-м
классе. УчитыВнвая, что многие учащиеся после окончаВнния 8-го
класса уходят в ПТУ или средние специальные учебные учреж
дения,
врач-кардноревматолог
в беседе с родителями и
больным должен правильно ориентировать их в отноше
нии последующего выбора подростком профессии.

Не дольше, чем за 6 мес
до срока упомянутого перехода, должен быть проведен последний диспансерный
прием со следующим объемом дополнительного обВнследования:

а) клинический анализ крови и мочи;

б) биохими
ческие (протеинограмма,
уровень сиаловых
кислот) и иммунологиВнческие
исследования (С-
реактивный белок, АСЛ-О);

в) ЭКГ
и ФКГ;

г) рентгенологическое обследование
при кардиомегалии;

д) функциональные пробы;

е) осмотры и санация у врача-оториноларинголога
и стоматолога.

Последний осмотр больного перед указанной передачей должен быть проведен в течение последнего месяца. Передача, как правило, осуществляется в планоВнвом порядке в летний период времени (до 1 сентября) лично ревматологу
леВнчебной сети для взрослых, а при его отВнсутствии - заведующему терапевтическим отделением. Подростки, не обучающиеся в общеобразовательных шкоВнлах (по состоянию здоровья или другим причинам), подВнлежат передаче в сеть для взрослых индивидуально по достижении 15 лет.

Передача больных ревматизмом производится с наВнличием следующей докуменВнтации: а) заполненная форма №
30; б) подробный эпикриз, который ревматолог
сети для взрослых обязан вклеить в поликлиническую истоВнрию болезни.

Вместе с этим смотрят:

La drogue

Principala cauza a handicapului

The practice of modern medicine

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу