Аллергические риниты
Донецкий Государственный Медицинский Университет им. М. Горького
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Р Е Ф Е Р А Т
На тему: ВлАллергический ринитВ».
Составил: врач-интерн
Щёлоков И.В.
ДОНЕЦК тАУ 2003
ПРЕДИСЛОВИЕ
Аллергический ринит определяется клинически кок симптоматическое расстройство в полости носа, которое индуцируется после экспозиции аллергена и опосредуется lgE-зависимым воспалением оболочек носа.
Аллергические риниты представляют глобальную проблему здравоохранения. Это широко распространённое в мире заболевание, поражающее по крайней мере от 10 до 25% населения, и распространённость аллергических ринитов увеличивается. Хотя аллергический ринит обычно не является тяжёлым заболеванием, он изменяет социальную жизнь пациентов, влияет на посещаемость в школе и продуктивность труда. Кроме того, расходы на лечение ринита очень большие.
Астма и риниты являются сопутствующими заболеваниями, что подтверждает концепцию Влодни воздухоносные пути, одно заболеваниеВ».
Новые знания о механизмах, лежащих в основе аллергического воспаления дыхательных путей, способствуют улучшению терапевтических стратегий. Изучены и утверждены новые пути назначения препаратов, дозы и режимы применения.
Практические рекомендации по диагностике и лечению аллергических ринитов в прошлом уже разработаны и опубликованы. Однако они не базируются на позициях медицины доказательств и не содержат рекомендаций с учётом сопутствующих заболеваний пациента.
Инициатива ARIA (Аллергические риниты и их связь с астмой) разработана совместно с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Этот документ представлен в форме современного карманного руководства как для врачей-специалистов, так и для врачей общей практики. Его целями являются:
тАв усовершенствовать знания клиницистов по аллергическим ринитам;
тАв подчеркнуть связь аллергического ринита с астмой;
тАв представить основанный на доказательствах диагностический подход;
тАв представить основанный на доказательствах подход к лечению;
тАв представить ступенчатый подход к лечению заболевания.
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Классификация аллергических ринитов как наиболее распространённого хронического заболевания органов дыхания учитывает: распространённость; влияние на качество жизни;
влияние на посещаемость работы/школы и продуктивность труда; экономическое бремя; связь с астмой;
взаимосвязь с синуситами и другими сопутствующими заболеваниями, такими как конъюнктивиты.
2. Наряду с другими известными факторами риска, аллергические риниты следует рассматривать как фактор риска развития астмы.
3. Аллергические риниты в настоящее время разделены на:
тАв интермиттирующие;
тАв персистирующие.
4. Разделение аллергических ринитов по степени тяжести на ВллёгкийВ» или Влсредней тяжести/тяжёлыйВ» зависит от тяжести симптомов заболевания и критериев качества жизни.
5. Описан ступенчатый терапевтический подход, учитывающий классификацию и тяжесть течения аллергического ринита.
6. Лечение аллергического ринита должно сочетать:
тАв избежание влияния аллергенов (по возможности);
тАв фармакотерапию;
тАв иммунотерапию.
7. Следует оптимизировать социальные факторы и факторы окружающей среды для обеспечения нормального образа жизни.
8. Пациентам с персистирующим аллергическим ринитом необходимо провести обследование относительно астмы, включающее оценку анамнеза заболевания, исследование органов грудной клетки и, если возможно, определение обструкции дыхательных путей до и после применения бронходилятатора.
9. Пациентам с астмой необходимо соответственно провести обследование относительно ринита (оценка анамнеза заболевания и объективный осмотр).
10. В идеале следует применять комбинированную стратегию (с учётом эффективности и безопасности) для лечения сопутствующих заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.
1 1. В развивающихся странах следует разработать соответственную стратегию, учитывающую доступность лечения и вмешательств, а также их стоимость.
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Аллергический ринит клинически определяется как симптоматическое расстройство в полости носа, индуцированное lgE-опосредованным воспалением назальных мембран после экспозици аллергена.
Симптомы аллергического ринита включают: ринорею;
заложенность носа; зуд в носу; чиханье, которые проходят спонтанно или вследствие применения лечения.
На предыдущем этапе аллергический ринит подразделялся, базируясь на продолжительности экспозиции аллергена, на сезонный, круглогодичный и профессиональный. Эта классификация является не совсем рациональной.
Новая классификация аллергических ринитов:
тАв учитывает симптомы заболевания и параметры качества жизни;
тАв основана на продолжительности симптомов, и заболевание подразделяется на ВлинтермиттирующееВ» и ВлперсистирующееВ»;
тАв базируется на тяжести течения, и заболевание подразделяется на ВллёгкоеВ» и Влсредней тяжести/тяжёлоеВ» (с учётом симптомов и качества жизни).
Интермиттирующий
Симптомы
тАв < 4 дней в неделю
тАв или < 4 недель
Лёгкий
тАв нормальный сон
тАв не нарушены дневная активность, досуг и занятия спортом
тАв отсутствие проблем на работе и в школе
тАв отсутствие неприятных симптомов
Персистирующий
Симптомы
тАв и > 4 дней в неделю
тАв и > 4 недель
.Средней тяжести/Тяжёлый
один или больше критериев
тАв нарушенный сон
тАв нарушены дневная активность, досуг и занятия спортом
тАв проблемы на работе и в школе
тАв неприятные симптомы
ТРИГГЕРЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Аллергены
Ингаляционные аллергены часто вовлечены в развитие аллергического ринита.
тАв Увеличение количества домашних аллергенов частично является ответственным за рост распространённости ринитов, астмы и аллергии.
тАв Домашними аллергенами преимущественно являются клещи, домашние животные, насекомые или аллергены растительного происхождения.
тАв К распространённым внешним аллергенам относятся пыльца растений и плесень.
Профессиональные риниты не так хорошо задокументированы, как профессиональная астма, однако у одних и тех же пациентов часто отмечаются сопутствующие назальные и бронхиальные симптомы.
Случаи латексной аллергии всё чаще возникают у пациентов и медицинских работников. Медицинские работники должны знать об этой проблеме и необходимо разработать стратегию лечения и профилактики.
Поллютанты
тАв Эпидемиологические данные свидетельствуют, что поллютанты (факторы загрязнения среды) вызывают обострение ринита.
тАв В настоящее время более глубоко изучены механизмы влияния пол-лютантов на возникновение и обострение ринита.
тАв Загрязнение воздуха внутри помещений приобрело большую значимость, поскольку в развитых странах люди проводят более 80% времени внутри помещений. На степень загрязнения помещений влияют домашние аллергены и газовые поллютанты, среди которых табачный дым является наибольшим источником загрязнения.
тАв Во многих странах главными загрязнителями в городах являются автомобили. К основным атмосферным поллютантам относятся озон, оксиды азота и диоксид серы. Эти факторы могут способствовать усилению назальных симптомов как у пациентов с аллергическим ринитом, так и у лиц, не страдающих аллергией.
тАв Продукты сгорания дизельного горючего могут усиливать продукцию IgE и аллергическое воспаление.
Аспирин
Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) часто индуцируют ринит и астму.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Аллергия классически рассматривается как результат lgE-опосредо-ванной реакции, ассоциированной с воспалением слизистой носа.
Аллергический ринит характеризуется воспалительным процессом, который реализуется при помощи различных клеток. Этот клеточный ответ включает:
тАв хемотаксис, направленное продвижение и трансэндотелиальную миграцию клеток;
тАв освобождение цитокинов и хемокинов;
тАв активацию и дифференциацию различных типов клеток, включая эозинофилы, Т-клетки, тучные и эпителиальные клетки;
тАв продление их выживаемости;
тАв освобождение медиаторов этими активированными клетками. Среди них основными медиаторами являются гистамин и цистеинил-лейко-триены;
тАв связь с иммунной системой и костным мозгом.
Неспецифическая назальная гиперреактивность является важной характерной чертой аллергическою ринита. Она определяется как усиление реакции слизистой на нормальные стимулы и проявляется чиханьем, заложенностью носа и/или выделениями из носа.
Интермиттирующий ринит может быть вызван стимулированием носа пыльцевыми аллергенами. Засвидетельствовано, что воспалительная реакция развивается во время поздней фазы реакции.
При персистирующем аллергическом рините триггеры аллергии взаимодействуют с продолжающейся реакцией воспаления. Симптомы заболевания зависят от этого комплексного взаимодействия.
ВлМинимальное персистирующее воспалениеВ» тАФ- новая и важная концепция. У пациентов с персистирующим аллергическим ринитом экспозиция аллергенов изменяется в течение года. Отмечаются периоды, когда экспозиция аллергенов минимальная. Даже несмотря на отсутствие симптомов, у этих пациентов отмечается воспаление слизистой носа.
Раскрытие механизмов патогенеза заболевания обеспечивает основу его рациональной терапии, которая заключается в необходимости влияния, прежде всего, на комплекс воспалительной реакции, а не только лишь на симптомы.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Аллергическое воспаление не ограничивается только воздухопроводящи-ми путями носа. Многочисленные сопутствующие заболевания связаны с ринитом.
Астма
Слизистая носа и бронхов во многом сходна.
Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что астма и ринит часто сочетаются у одних и тех же пациентов.
тАв Большинство пациентов с аллергической и неаллергической астмой страдают ринитом.
тАв Многие пациенты с ринитом страдают астмой.
тАв Аллергический ринит ассоциируется с астмой и также является фактором риска развития астмы.
тАв У многих пациентов с аллергическим ринитом отмечается повышенная неспецифическая гиперреактивность бронхов.
Патофизиологические исследования свидетельствуют, что существует сильная взаимосвязь между ринитом и астмой. Хотя между ринитом и астмой есть отличия, считают, что верхние и нижние дыхательные пути поражены общим и, вероятно, развивающимся воспалительным процессом, который может поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами.
Аллергические заболевания могут быть системными. Вызванная влиянием аллергенов иммунологическая бронхиальная реакция приводит к воспалению слизистой носа, а спровоцированная реакция в слизистой носа приводит к воспалению бронхов.
Когда рассматривается диагноз ринита или астмы, необходимо провести обследование как верхних, так и нижних дыхательных путей.
Другие сопутствующие заболевания
К этим заболеваниям относятся синуситы и коньюнктивиты. Связь между аллергическим ринитом, полипозом носа и средним отитом изучена в меньшей мере.
КЛИНИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Клинический анамнез является важным этапом точной диагностики ринита, оценки его тяжести течения и вероятного ответа на лечение.
У пациентов с лёгким интермиттирующим аллергическим ринитом осмотр полости носа является оптимальным исследованием. Все пациенты с персистирующим аллергическим ринитом нуждаются в осмотре полости носа. Передняя риноскопия с применением рефлектора и зеркала имеет ограниченную информативность. Назальная эндоскопия, обычно проводимая врачом-специалистом, является более информативным методом исследования.
ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Диагноз аллергического ринита базируется на:
тАв Типичном анамнезе развития аллергических симптомов.
тАв Наличии аллергических симптомов, характерных для Влчихающих и с водянистыми выделениямиВ».
тАв Диагностических тестах.
- Тесты in vivo и in vitro, используемые для диагностики аллергических заболеваний, направлены на определение свободного или связанного с клетками IgE. Диагностика аллергии улучшилась благодаря стандартизации аллергенов, что позволило создать качественные диагностические вакцины для большинства ингаляционных аллергенов.
- Кожные пробы с реакцией гиперчувствительности немедленного типа широко используются для выявления lgE-зависимых аллергических реакций. Они считаются главным диагностичеким орудием в области аллергологии. Если пробы правильно выполнены, они являются подтверждающим доказательством наличия специфической аллергии. Так как существует много сложностей в постановке кожных проб и интерпретации, рекомендуется их проведение специально подготовленными профессионалами.
- Определение аллерген-специфического IgE в сыворотке крови является важным и сходным по значению с кожным тестом.
- Назальные провокационные пробы с аллергенами используются в научных исследованиях и в меньшей мере в клинической практике. Они могут быть полезными, особенно при диагностике профессионального ринита.
тАв Методы диагностики, которые дают изображение, обычно не являются обязательными.
Диагностика астмы
тАв Выявление сопутствующей астмы может быть сложным в связи с нестойкостью симптомов заболевания и обратимостью обструкции дыхательных путей (спонтанной или при применении лечения).
тАв Практические рекомендации по распознаванию и диагностике астмы опубликованы в ВлГлобальной инициативе по астмеВ» (GINA) и предлагаются инициативой ARIA.
тАв Определение функционального состояния лёгких и подтверждение обратимости обструкции дыхательных путей являются важными ступенями диагностики астмы.
Рис. 2: Клиническая оценка и классификация ринитов