Вакцинопрофилактика

В борьбе с инфекционными заболеваниями все большее значение приобретают методы специфической профилактики. Защита от инфекции при помощи иммунизации известна уже многие сотни лет. Так, с древних времен китайцы с этой целью втягивали в нос высушенные и измельченные корочки оспенных больных. Однако такой метод, названный вариоляВнцией, был небезопасным мероприятием, чреватым большим риском для жизни и здоровья. В 18 веке Эдвард Дженнер был первым врачом, который проводил вакцинацию людей коровьей оспой, чтобы защитить их от натуральной. В 1777 году он основал в Лондоне первый в мире оспопрививальный пункт. Это было рождением научного подхода к применению активной иммунизации. Через 100 лет Луи Пастер произвел первую успешную вакцинацию человека против бешенства. В настоящее время вакцинация является одним из ведущих методов проВнфилактики инфекционных заболеваний. Цель вакцинации тАФ создание специфической невосприимчиВнвости к инфекционному заболеванию путем имитации естестВнвенного инфекционного процесса с благоприятным исходом. Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течеВнние 5тАФ10 лет у привитых против кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита, или в течение нескольких месяцев у привитых против гриппа, брюшного тифа. Однако при своевременной ревакцинации он может сохраняться всю жизнь. Важной особенностью ребенка на первом году жизни явВнляется наличие у него трансплацентарного иммунитета. Через плаценту проникают только иммуноглобулины класса G, начиВнная с 16 недель беременности. Мать как бы передает ребенку свой индивидуальный Влиммунологический опытВ» в основном в последнем триместре беременности. Поэтому у недоношенных детей концентрация IgG ниже, чем у детей, родившихся в срок. Разрушение пассивно полученных антител начинается после 2-х месяцев жизни ребенка и завершается к 6 мес тАФ 1 году. Пассивно перенесенные lgG-антитела могут препятствовать активному синтезу антител после иммунизации живыми вирусВнными вакцинами. При этом lgG-антитела нейтрализуют вакцинВнный вирус, вследствии чего не происходит вирусной репликации, необходимой для создания иммунитета после введения вакцины. Это явление было учтено при разработке календаря прививок.

Например, иммунизация против кори проводится не ранее, чем в возрасте 12 мес., так как к этому времени пассивно полученные антитела выводятся из организма.

У детей, родившихся недоношенными или с пониженной массой тела, ответные реакции на иммунизацию выражены в такой же степени, как и у родившихся в срок детей того же возраста.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИММУНИЗАЦИИ

Особенности иммунного ответа на внедрение антигена (АГ) определяет главная система гистосовместимости (Major Histo-compatability Complex тАФ MHC). У человека МНС локализована в б хромосоме и обозначается HLA. Такое название дано в связи с тем, что HLA тАФ это антигены, которые достаточно полно представлены на лейкоцитах периферической крови (Human Leucocyte Antigens тАФ HLA). HLA определяет:

1) высоту иммунного ответа;

2) уровень подавления антителообразования.

Иммунизация, как первичный контакт с АГ, должна быть безвредной и проблема приготовления вакцин в целом сводится к выделению протективных антигенов, лишенных реактогеннос-ти. Причем, вероятность осложнений при вакцинации должна быть меньше, чем ожидаемый риск заболевания с его собстВнвенными осложнениями.

Иммунология вакцинального процесса

В иммунном ответе на введение вакцины участвуют макроВнфаги, Т-лимфоциты (эффекторные тАФ цитотоксическими, регуВнлярные тАФ хелперы, супрессоры, Т-клетки памяти), В-лимфоциты (В-клетки памяти), продуцируемые плазматическими клетками антитела (Ig M, G, А), а также цитокины (монокины, лимфо-кины). После введения вакцины макрофаги захватывают антигенный материал, расщепляют его внутриклеточно и представляют фрагменты антигена на своей поверхности в иммуногенной форме (эпитопы). Т-лимфоциты распознают представленные макрофагом антигены и активизируют В-лимфоциты, которые превращаются в клетки, продуцирующие антитела. При избытке продукции AT в процесс включаются Т-суп-рессоры, кроме того на IgG могут вырабатываться антиидио-типические AT, что прерывает процесс выработки AT. Образование антител в ответ на первичное введение вакцины характеризуется 3 периодами: тАФ латентный период или Вллаг-фазаВ» тАФ интервал времени между введением антигена (вакцины) в организм и появлением антител в крови. Его длительность составляет от нескольких суток до 2-х недель в завичсимости от вида, дозы, способа введения антигена, особенностей иммунной системы ребенка; тАФ период роста. Для него характерно быстрое нарастание антител в крови. Продолжительность этого периода может составлять от 4 дней до 4 недель; примерно 3 недели в ответ на столбнячный и дифтерийный анатоксины, 2 недели тАФ на коклюшную вакцину. Быстро нарастают антитела на введение коревой, паротитной вакцин, что позволяет использовать акВнтивную иммунизацию для экстренной профилактики кори и эпидемического паротита при ее проведении в первые 2тАФ3 дня от контакта. В случае дифтерии и коклюша этот метод профилактики неэффективен, так как нарастание титров антител до протективного (защитного) уровня при введении дифтерийВнного анатоксина и коклюшной вакцины происходит в течение более продолжительного времени, чем инкубационный период; тАФ период снижения тАФ наступает после достижения максиВнмального уровня антител в крови, причем их количество снижается вначале быстро, а затем медленно в течение неВнскольких лет и десятилетий. Существенным компонентом первичного иммунного ответа являются иммуноглобулины класса М, тогда как при вторичном иммунном ответе иммуноглобулины представлены в основВнном IgG. Повторные дозы антигена приводят к более быстрому и более интенсивному иммунному ответу, Вллаг-фазаВ» отсутствует или становится короче, максимальный уровень антител выраВнбатывается быстрее и выше, а период персистенции антител дольше. Происходит это за счет быстрого вступления в реакВнцию В- и Т-клеток памяти. Оптимальный промежуток времени между первым и вторым введением вакцины тАФ 1тАФ2 месяца. Сокращение сроков вакциВннации может способствовать элиминации антигенов вакцины предшествующими антителами. Удлинение интервала между введениями вакцины не вызывает снижения эффективности иммунизации, однако ведет к увеличению неиммунной прослойки и возможности заболевания между вакцинациями. На введение вакцины дети с аллергией могут ответить развитием аллергических реакций. Аллергенным действием обВнладают коклюшный компонент АКДС вакцины, компоненты питательных сред и клеточных культур, на которых выращиВнваются вакцинные штаммы вирусов, антибиотики, которые исВнпользуются для приготовления вакцин. Однако исследования последних лет показали, что вакцинация АКДС, хотя и может вызывать кратковременное повышение уровня общего IgE в крови, как правило, не ведет к стойкому его нарастанию и не представляет опасности. Было показано также, что введение анатоксинов детям с аллергией не влечет за собой повышения специфических IgE-антител к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам и аллергические реакции после вакцинации анатоксинами встречаются редко. Какие существуют типы вакцин?

Живые вакцины тАФ состоят из живых аттенуированных (осВнлабленных) вирусов тАФ коревая, полиомиелитная Сейбина, па-ротитная, краснушная, гриппозная и другие. Вакцинный вирус размножается в организме хозяина и индуцирует клеточный, гуморальный, секреторный иммунитет, создавая защиту всех входных ворот инфекции. Живые вакцины создают высоконапряженный, прочный и длительный иммунитет.

Недостатки:

Возможна реверсия вируса, то есть приобретение им вирулентных свойств тАФ вакциноассоциированный полиомиелит.
Их трудно комбинировать, так как возможна интерфеВнренция вирусов и одна из вакцин становится неэффективной.
Термолабильны.
Естественно циркулирующий дикий вирус может тормозить репликацию вакцинного вируса и снизить эффективность вакцин (размножение полиовируса может подавляться другими энте-ровирусами).

Важно до введения живой вакцины выявить детей с иммуВннодефицитом. Живые вакцины не следует вводить больным, получающим стероиды, иммунодепрессанты, радиотерапию, а также больным лимфомами и лейкозами. Живые вакцины противопоказаны беременным женщинам в связи с высокой чувствительностью плода.

Вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроорганизмы, вызывающие при введении человеку ослабВнленную инфекцию, которая защищает от более тяжелой. ПриВнмером такой вакцины является БЦЖ, приготовленная из микВнроба, вызывающего туберкулез крупного рогатого скота.

Убитые вакцины (коклюшная), их легко дозировать и комбинировать с другими вакцинами, термостабильны. ВызыВнвают появление нескольких типов антител, в том числе и опсонинов, способствующих фагоцитозу микроорганизмов. Некоторые клеточные вакцины, например, корпускулярная коклюшная, оказывают адъювантное действие, усиливая имВнмунный ответ на другие антигены, входящие в состав ассоциВнированных вакцин (АКДС). Недостатком убитых вакцин является то, что они создают только гуморальный нестойкий иммунитет, поэтому для достиВнжения эффективной защиты необходимо вводить вакцину неВнсколько раз при вакцинации и повторно на протяжении всей жизни. Так 4-кратное введение коклюшной вакцины создает иммунитет на 2 года. Убитые вакцины часто приходится вводить с адъювантом тАФ веществом, которое при одновременной инъекции с антигеном увеличивает иммуный ответ. Принцип действия большинства адъювантов в создании резервуара, в котором антиген длительное время сохраняется либо в свободном виде во внеклеточном пространстве, либо внутри макрофагов. В качестве адъюванта обычно используют соединения алюминия (фосфат или гидроокись).

Все убитые вакцины содержат консервант тАФ мертиолят, представляющий собой органическую соль ртути. Его содерВнжание в вакцине ничтожно мало (менее 0,1 мг/мл) и, кроме того, ртуть в мертиоляте содержится не в активной, а в связанной форме, что исключает какое-либо ее влияние на организм.

Анатоксины (столбнячный, дифтерийный, стафилококкоВнвый). Вызывают стойкий антитоксический иммунитет, легко дозируются и легко комбинируются. При введении анатоксинов вырабатывается только антитокВнсический иммунитет, что не позволяет предотвратить бактери-оносительство и локализованные формы заболевания. Получают анатоксины путем обработки экзотоксина форВнмальдегидом при особом температурном режиме, что обезвреВнживает экзотоксин, но не повреждает иммуногенные детермиВннанты. Анатоксины адсорбируют на гидроокиси алюминия.

Химические вакцины, состоящие из антигенных фракций убитых микроорганизмов (пневмококковая, менингококковая и др.).

Рекомбинантные вакцины (вакцина против гепатита В). Вакцины безопасны, высоко технологичны. В то же время необходимо отметить, что для достижения достаточного уровня иммунитета требуется трехкратное введение препарата.

Для производства вакцины используют рекомбинантную техВннологию, встраивая субъединицу гена вируса гепатита В в дрожжевые клетки, дрожжи культивируют, затем из них выВнделяют белок HBsAg, который подвергают очистке от дрожВнжевых белков. Вакцина содержит мертиолят в концентраВнции 0,005% в качестве консерванта и адсорбирована на гидВнроокиси алюминия.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

БЦЖ тАФ живая вакцина, содержит живые бактерии вакцинВнного штамма БЦЖ-1 туберкулеза крупного рогатого скота. Выпускается в виде двух препаратов тАФ вакцина БЦЖ и БЦЖ-М (содержит меньшее число жизнеспособных микробных клеток). Вакцина лиофилизирована, антибиотиков не содержит. Перед употреблением вакцину разводят стерильным изотоническим раствором NaCI, ампулы с которым прилагаются к вакцине. Вакцина БЦЖ вводится туберкулиновым шприцем строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в дозе 0.1 мл, содержащей 0.05 мг вакцины БЦЖ или 0.025 мг БЦЖ-М в физиологическом растворе. Хранить вакцину следует при температуре не выше 4'С.

Вводят БЦЖ на 4тАФ7-й день рождения. Если ребенок не получил БЦЖ в роддоме тАФ в последующем он прививается БЦЖ-МтАФвакциной. Детям старше 2-х месяцев перед вакцинаВнцией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Ревакцинация БЦЖ проводится в 7 лет после отрицаВнтельной реакции Манту, в 14 лет ревакцинация проводится неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.

Через 4тАФ6 недель после вакцинации БЦЖ у ребенка возникает малосимптомный, обычно не тревожащий его, местВнный процесс в виде небольшого инфильтрата (5тАФ8 мм в диаметре) с обратным развитием в течение 2тАФ3 месяцев с образованием рубца. Иногда бывает запоздалое появление инфильтрата тАФ через 2 мес.

Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) тАФ представляет собой живой 3-валентный препарат из аттенуированных штаммов Сэбина вируса полиомиелита типа 1, 2, 3. Соотношение типов в вакцине 71,4%, 7,2%, 21,4%, соответственно. Вакцина предВнставляет собой прозрачную жидкость красновато-оранжевого цвета без осадка.

Вакцинный вирус долго выделяется во внешнюю среду, поэтому он передается и тем людям, кто не был иммунизирован в медицинском учреждении. Это особенно важно на территоВнриях, где охват населения прививками против полиомиелита остается пока на низком уровне.

Вакцину применяют в зависимости от активности либо по 2 капли (при розливе вакцины 5 мл тАФ 50 доз, то есть 1 доза вакцины в 0,1 мл), либо по 4 капли (при розливе вакцины 5 мл тАФ 25 доз или 2 мл тАФ 10 доз, то есть 1 доза вакцины в объеме 0,2 мл) на прием. Прививочную дозу вакцины заВнкапывают в рот прилагаемой к флакону капельницей или пипеткой за 1 час до еды. Есть и пить после прививки в течение часа не разрешается.

Для предотвращения паралитического полиомиелита необВнходимо 5 введений вакцины.

Нужно ли прививать ребенка после перенесенного полиВномиелита? Надо, так как он перенес заболевание, обусловВнленное одним из трех вирусов. Полиомиелитная вакцина слабо реактогенна и обычно не вызывает общих и местных реакций.

Коревая вакцина приготовлена из живого аттенуированного штамма вируса Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. В качестве консерванта содержит антиВнбиотики (неомицин или канамицин). Вакцина выпускается в форме лиофилизированного препарата желто-розового цвета. Перед применением разводится в растворителе, встряхивается.

Разведенная вакцина хранению не подлежит. Должна быть введена в течение 20 минут. Вводят подкожно 0.5 мл подлопатку или в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча на наружной стороне). Хранить вакцину следует при температуре бВ±2В°С. Обязательно соблюдение хо-лодовой цепи при транспортировке.

Нормальный и специфические иммуноглобулины человека, плазма и цельная кровь содержат антитела против вируса кори, краснухи, эпидемического паротита, которые инактиви-руют антигены и препятствуют выработке иммунитета.

Раньше, чем через 2тАФ3 месяца после введения гамма-глоВнбулина, 6тАФ7 месяцев после переливания крови или плазмы, 8тАФ10 мес после инфузии иммуноглобулина для внутривенного введения в дозе 0,4тАФ1,0 мл/кг вакцину вводить не рекоменВндуется. Желательно перед прививкой определить уровень про-тивокоревых антител. В случае необходимости введения преВнпаратов крови или иммуноглобулина человека ранее, чем через 2 недели после введения живой коревой вакцины, вакцинацию против кори следует повторить, но не ранее, чем через 2тАФ3 мес. Введение в организм вакцины против кори вызывает вак-цинальный процесс. Вакцинированные как бы ВлпереболеваютВ» корью в легчайшей форме и неконтагиозны для окружающих. Клинические проявления вакцинальной реакции (в случае их появления) возникают с 5тАФб-го по 15 день после прививки. Повышается температура, которая держится 2тАФ3 дня, появВнляются нерезкие катаральные явления тАФ конъюнктивит, наВнсморк, кашель, иногда необильная мелкопятнистая бледно-роВнзовая сыпь, появляющаяся одномоментно. Эти явления проходят без лечения в течение 3-х суток.

Поствакцинальные реакции делятся на местные и общие. По степени выраженности поствакцинальных реакций различают:

тАФ слабую реакцию тАФ повышение температуры тела до 37,5'С при отсутствии симптомов интоксикации;

тАФ среднюю реакцию тАФ температура тела повышается от 37,6'С до 38,5В°С с умеренными симптомами интоксикации;

тАФ сильную реакцию тАФ повышение температуры выше 38,5В°С с выраженными, но кратковременными симптомами интоксикации.

Паротитная вакцина тАФ живая, приготовлена из аттенуиро-ванного штамма Л-3, содержит антибиотики из группы ами-ногликозидов. Выпускается в форме лиофилизированного преВнпарата желто-розового или розового цвета. Вакцину необходимо хранить при температуре бВ±2В°С. Вводят подкожно 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 8 лет. Плановая вакцинация проводится с 12 мес до 7 лет, не болевшим эпидемическим паротитом. Иммуноглобулинопрофи-лактика неэффективна при эпидемическом паротите.

На 4-12 день вакцинации может быть небольшое увеличение слюнных желез, повышение температуры до 38 С, катаральные явления, продолжающиеся в течение 1тАФ3 суток. Ребенок с поствакцинальной реакцией не заразен для окружающих.

АКДС-вакцина (адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная) является ассоциированной вакциной, в 1 мл коВнторой содержится 20 млрд убитых коклюшных микробов, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязы-вающих единиц столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия.

Хранить вакцину следует в сухом темном месте при темВнпературе 6В±2В°C. АКДС-вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл в верхний наружный квадрат ягодичной мышцы или в передненаружную часть бедра.

Коклюшный компонент обладает наиболее токсическим и сенсибилизирующим действием. Реакция на вакцину зависит от главного комплекса гистосовместимости. У детей с HLA В-12 имеется риск появления энцефалических реакций, дети с HLA B-5 и В-7 склонны к аллергическим реакциям, дети с HLA В-18тАФк токсическим осложнениям.

У большинства детей, получивших вакцину АКДС, реакции на прививку не наблюдается. У части привитых в первые двое суток могут появиться общие реакции в виде повышения температуры и недомогания, и местные реакции (отек мягких тканей, инфильтрат менее 2 см в диаметре).

Краснушная вакцина представляет собой лиофилизирован-ный живой аттенуированный вирус, выращенный на культуре диплоидных клеток человека, содержит неомицин. Выпускается как в виде моновакцины, так и в виде дивакцины (паротит-но-краснушная) и тривакцины (паротитно-коревая-краснуш-ная) - MMR.

Сероконверсия после введения вакцины наблюдается у 95% привитых. Специфические антитела вырабатываются на 20-й день иммунизации и циркулируют в защитном титре в течение 10 лет, а в некоторых случаях 20 лет.

Моновакцина для профилактики краснухи особенно показана для вакцинации девушек препубертатного и пубертатного возВнраста, а также женщин детородного возраста, не планирующих беременность в ближайшие 3 месяца.

Вакцина против гепатита В тАФ отечественная рекомбинант-ная дрожжевая, предсталяет собой поверхностный антиген (подтип ayw) вируса гепатита В (HBsAg), выделенный из штамВнма продуцента Saccharomyces cerevisiae, сорбированный на гидроксиде алюминия. В качестве консерванта используется мертиолят в концентрации 0,005%. Вакцина представляет собой мутную жидкость, при отстаивании разделяющуюся на 2 слоя: верхний тАФ бесцветная прозрачная жидкость, нижний тАФ осадок белого цвета, легко разбивающийся при встряхивании.

Вакцину вводят внутримышочно: взрослым в дельтовидную мышцу, новорожденным и детям младшего возраста в передВнне-боковую часть бедра. Введение в другое место нежелательно из-за снижения эффективности вакцинации.

Разовая доза для детей до 10 лет тАФ 0,5 мл (10 мкг HBsAg), старше 10 лет тАФ 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Для пациентов отВнделения гемодиализа вводится двойная взрослая доза 2 мл (40 мкг HBsAg).

Реакция на введение возникает редко. В 3,5тАФ5% случаев появляются незначительная проходящая местная боль, эритема и уплотнение в месте инъекции, а также незначительное повышение температуры, недомогание, усталость, боль в сусВнтавах, мышцах, головная боль, головокружение, тошнота.

Указанные реакции развиваются обычно после первых 2-х инъекций и проходят через 2тАФ3 дня.

Трехкратное введение вакцины сопровождается образоваВннием антител в защитном титре у 95тАФ99% привитых с длительностью защиты 5 лет и более.

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА В У ДЕТЕЙ

Вакцинации в первую очередь подлежат:

Новорожденные, родившиеся у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В в третьем триместре беременности. Вакцинацию таких детей проводят четырехкратно: первые 3 приВнвивки с интервалом в один месяц, при этом первое введение вакцины осуществляется сразу после рождения ребенка (в первые 24 часа жизни). Четвертое введение препарата проводят в возрасте 12 месяцев совместно с противокоревой вакциной. Вакцинацию БЦЖ вакциной проводят в установленные сроки на 4тАФ7-й день после родов.
Все новорожденные в регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5%, так как риск заражения их на таких территориях достаточно велик. Вакцинацию проводят 3-кратно: первая прививка в роддоме, вторая через месяц и третья тАФ вместе с 3-й АКДС и ОПВ в возрасте 6 месяцев. Дети, не вакцинированные в роддоме, могут быть вакцинироВнваны в любом возрасте трехкратно с месячным интервалом между 1-й и 2-й прививкой, третья прививка проводится через 6 месяцев после начала вакцинации. При этом возможна одно-моментная вакцинация против гепатита В и других инфекций календаря прививок.
Дети, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим гепатитом В. Этих детей вакцинируют 3-кратно с интервалами в 1 и 6 месяцев после первой прививки. Рекомендуется сочетать с другими прививками.

4. Дети домов-интернатов и домов-ребенка. Их прививают 3-кратно с интервалами в 1 и б месяцев после первой прививки. Возможно сочетание с другими прививками.

5. Дети, регулярно получающие гемодиализ, кровь, ее преВнпараты. Этих детей вакцинируют 4-кратно по схеме: 3 первых прививки с месячным интервалом и последняя прививка через б месяцев.

Второй этап предусматривает переход на вакцинацию всех детей в рамках календаря прививок.

Сроки вакцинации

1-я схема

2-я схема

1-я вакцинация против

гепатита В

Новорожденные перед

Прививкой БЦЖ в первые

24 ч жизни ребенка

4 - 5-й месяц жизни ре-

бенка со 2-й АКДС и ОПВ

2-я вакцинация против