Внутренние болезни

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит-неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки.Классификация По течению: Острый пиелонефрит- острое экссуд. воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почкитАвСерозный или гнойныйтАвформы-от острейшей до подострой и латентнойтАвХрон. пиелонефрит -прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования,пузырно-мочеточникового рефлюксатАвСледствие неизлеченого острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническое.тАвПо происхождению тАв Восходящий пиелонефрит - следствие распространения инфекции из мочевых путей тАв Пиелонефрит беременных тАв Послеродовый пиелонефрит тАвНисходящий (или гематогенный) пиелонефрит-следствие гематогенного заноса возбудителей в межуточную ткань почки тАвКалькулёзный пиелонефрит сочетается с наличием конкрементов в почке или мочеточнике тАв Ксантогранулематозный пиелонефрит - хронический калькулёзный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной ткани микровключений гранулематозных пенистых и плазматических клеток тАв Гнойный пиелонефрит - острый пиелонефрит с гнойной инфильтрацией, расплавлением ткани почки и бактериальной интоксикацией тАв Эмфизематозный пиелонефрит - острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке.Этиология тАв Возбудители инфекциитАвЧастыевозбудители: Escherichia coli(75%),Proteus mirabilis (10-15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudo-monas, Serratia, энтерококк, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и ВПГ тАв Менее частые возбудители: Staphy/ococcus и Mycobacterium tuberculosis тАв Редкие возбудители: Nocardia, Actinomyces, Brucella, аденовирусы и Torutopsis тАв Пути заражениятАвВосходящее инфицирование почки, лоханки и её чашечек из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов).У женщин часто - заражение через уретру. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. Гематогенное распространение - либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина), либо вскоре после его ликвидации. Обычный возбудитель-стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии -гнойная инфильтрация межуточной; ткани (апостематозный нефрит). Патоморфология тАв Острый пиелонефрит. Почка увеличена в размерах, а капсула её утолщена. Гной и бактерии из межуточной ткани; проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе (характерная черта апостематозного нефрита) образуются в клубочках. Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). В результате слияния мелких гнойничков или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом может возникнуть карбункул почки тАв Хронический пиелонефрит (стадии болезни)тАв1стадия: равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани; клубочки сохранны тАв 2 стадия: некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой тАв 3 стадия: гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает строение щитовидной железы (щитовидная почка)тАв4 стадия: резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.Клиника тАвОстрый пиелонефрит у взрослых тАвВысокая(до 40 В°С) температура тела, озноб, проливной пот, общее недомогание, жаждатАвОдносторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпациитАвСимптом Пастернацкого положителентАв На стороне поражённой почки -напряжение передней брюшной стенкитАвОлигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу, а также повышенного катаболизма)тАвЧастые позывы к мочеиспусканиютАвГоловная боль, тошнота, рвота - показатели быстро нарастающей интоксикациитАв При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности.тАв Хронический пиелонефриттАвВозникает в основном в детском возрасте (особенно у девочек)тАвЧасто при обычном обследовании признаков пиелонефрита не выявляют. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении заболевания.тАвПри одностороннем процессе - тупая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почкитАвСимптом Пастернацкого положителентАвДизурические явления у большинства больных отсутствуюттАвВ период обострения лишь у 20% повышается температура телатАвАртериальная гипертёнзия - частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего тАвПо мере сморщивания почки выраженность мочевого синдрома уменьшается.ЛабисследованиятАвОстрый пиелонефрит тАвАнализ кровитАвНейтрофильный лейкоцитозтАвИногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией,что указывает на ухудшение про

гнозатАвАнализ мочи тАв Пиурия - важнейший признак пиелонефрита (при гематогенном заносе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника отсутствует)тАвБактериурия* Для-уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят бакисследование тАвПротеинурия <>Гематурия, в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и макрогематурия (например, при некрозе почечных сосочков)тАвЦилиндры в моче (не всегда), обычно лейкоцитарные или гиалиновые (в умеренном количестве), реже -эпителиальные; при длительном и тяжёлом процессе - зернистые и даже восковидныетАвПоложительный тест на наличие в моче лейкоцитарной эстеразы. тАвХронический пиелонефриттАв Анализ мочи тАв Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия. По мере сморщивания поражённой почки изменения со стороны мочи становятся всё менее выраженными (если вторая почка функционирует нормально) тАв Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Мальбина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым р-ром сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра-в темный)-показатель воспалительного процесса в мочевой системе тАв Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите тАв При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра NaCl вводят в/в в течение 5 мин через 1, 2, 3 ч и через сутки; после этого мочу собирают для исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых - активные тАвСпециальные исследованиятАвПри остром пиелонефритетАв УЗИпочектАв Обзорная рентгенографиятАвЭкскреторнаяурография: Диагностические процедурытАв Хромоцистоскопия при остром пиелонефритетАв Выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек) тАв Замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения тАв Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как при остром, определяют нарушение функции поражённой почки.ЛЕЧЕНИЕ МероприятиятАвДиетатАвВ остром периоде назначают стол № 7а, потребление жидкости до 2-2,5 л/сут. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жировтАвВ финальной стадии двустороннего хронического пиелонефрита ограничивают количество принимаемой жидкоститАвВне обострения при калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии - стол № 14, при ура-турий - стол № 6 тАв Тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области) тАв ЛС, оказывающие спазмолитическое действие (платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др.)тАвАнтибактериальная терапия. Обычный курс лечения - 4 нед, несмотря на то что изменения в моче у большинства больных исчезают в первые дни терапиитАвПри олигурии-диуретические средства. При отсутствии признаков почечной недостаточности - приём большого количества жидкоститАвБорьба с дегидратацией у маленьких детей тАв При развитии метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат внутрь или в/втАвКоррекция водно- электролитного баланса (при необходимости) тАвВосстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей тАвПри хроническом пиелонефрите вне обострения - курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Байрам-Али (если нет почечной недостаточности). Хирургическое лечение тАвПри остром пиелонефрите - в случае безуспешности консервативной терапии. Операция выбора - декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренирование почечной лоханки. При наличии конкремента его удаляют лишь при условии, что объём операции не будет значительно увеличен (т.е. извлекают только конкременты, расположенные в почечной лоханке или верхней половине мочеточника). Камни из тазового отдела мочеточника удаляют при повторном вмешательстве: когда больной выйдет из тяжёлого состояниятАв При хроническом пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия к оттоку мочи (например, удаление камня) тАв При ксантогранулематозном пиелонефрите -частичное Иссечение почки. При сомнениях в диагнозе - интраоперационная экспресс-биопсия с патогистологическим исследованием биоптата. Лекарственная терапия при остром пиелонефрите тАв Синтетические противомикробные средства (поочерёдно) тАв Налидиксовая кислота по 0,5-1 г 4 р/сут не менее 7 дней, затем тАв нитрофурантоин (фурадонин) по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем тАв нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение 2-3 нед тАв Гек-саметилентетрамин по 0,5-1 г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5-6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам) тАв Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5-7-10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек тАвПенициллины: бензил-пенициллина натриевая соль по 1-2 млнЕД/сут, оксациллин по 2-3 r/сут внутрь или в/м, ампициллин до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевую соль не менее 2-3 г/сут в/и или в/в и др. тАв Тетрациклины: тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь, морфоциклин, метациклин и др. тАв Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут тАв Аминогликозиды: канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг в/м 2-3 р/ сут тАв Цефало-спорины: цефалоридин, цепорин 1,5-2 г в сут в/м или в/в и др. тАв Витамины группы В, аскорбиновая кислота.

БРОНХИТ ОСТРЫЙ

Острый бронхит - воспаление трахеи, бронхов и бронхиол инфекционного происхождения, продолжающееся до 1 мес. Этиология тАв Аденовирус тАв Вирус гриппа тАв Вирус парагриппа тАв Рино-вирусы тАв Респираторно-синцитиальный вирус тАв Вирус Коксаки тАв Микоплазмы тАв Хламидии тАв Bordetella тАв Haemophilus influenzaeАллергические заболевания тАв Иммунодефицитные состояния тАв Пожилой или детский возраст тАв Курение (в т.ч. пассивное) тАв Алкоголизм тАв Рефлюкс-эзофагит тАв Воздушные поллютанты (пыль, химические агенты). Патоненез: повреждение эпителиального прокроваВжслущивание клеток эпителияВжобнажение ирритантных рецепторовВж›чувств. бронохов к неспец. раздражителям внеш. средыВжкашель; при аллерг. бронхите обр. много БАВ (из тучных клеток) Вж›сос. прониц.-отек и спазм.Классиф: 1.Инфекционные 2.Обуслов. физ. или хим. факторами 3.Радиационные 4.Смешанные. По патогенезу: первичные и вторичные. По особенности течения: 1.Острый 2. Подострый: с бронхоспазмом, трахеитом, фибринозный, пленчатый, гнойный, септический, трахеобронхит.Патоморфология тАв Гиперемия и отёк слизистой оболочки дыхательных путей тАв Десквамация цилиндрического эпителия.Клиническая картина тАвСимптомы интоксикациитАвНедомоганиетАвОзнобтАвСубфебрилитеттАвБоли в спине и мышцахтАвКашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротойтАвОдышка часто обусловлена усугублением фоновой патологии лёгких или сердца тАв Аускультация - рассеянные сухие или влажные хрипы тАв Симптомы фарингита и конъюнктивита.Лабисследования Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево тАв Исследование газового состава крови - гипоксемия (редко) тАв Бактериологическое(посев мокроты)и бактериоскопическое(окраска по Грому) исследования тАв Определение AT к вирусам или мико-плазмам.Специальные исследования тАв Исследование ФВД - увеличение остаточного объёма лёгких, снижение объёма форсированного выдоха тАв Рентгенография органов грудной клетки - изменения лёгочной ткани отсутствуют (важно для дифференциальной диагностики).ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения тАв Режим амбулаторный, за исключением пожилых пациентов или пациентов с тяжёлыми фоновыми заболеваниями. Постельный режим на весь лихорадочный период тАв Диета: не менее 3 л/сут жидкости во время лихорадочного периода тАв Паровые ингаляции. Лекарственная терапия тАв Жаропонижающие ЛС, например ацетилсалициловая кислота по 650 мг каждые 4-6 ч, ацетаминофен (парацетамол) по 0,5 г 3 р/сут (детям - парацетамол 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч), - по показаниям.тАв Противовирусные ЛС, например ремантадин, - при подозрении на вирус гриппа А; наиболее эффективны в первые 24-48 ч от начала заболевания. тАв Антибактериальные ЛС, например ампициллин по 250 мг каждые 6 ч, амоксициллин 0,25-0,5 г 4 р/сут, триметопримсульфаметоксазол(160/800 мг 2 р/сут), эритромицин по 250-500 мг 4 р/сут,-при длительной лихорадке, сопутствующих ХОЗЛ, наличии гнойной мокроты. тАв Противокашлевые ЛС - при сухом мучительном кашле. тАв Отхаркивающие средства.Профилактика тАв Отказ от курения тАв Лечение фоновых заболеваний (бронхиальной астмы, синусита, рефлюкс-эзофагита) тАв Мероприятия по экологическому оздоровлению окружающей среды.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия - кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда. Одна из форм ИБС.Классификация тАв Стенокардия напряжения тАв Впервые возникшая стенокардия - продолжительность до 1 мес тАв Стабильная стенокардия напряжения - продолжительность более 1 мес тАв I функциональный класс -приступы возникают только при чрезмерных физических нагрузках тАв II функиональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 500 м, при подъёме более чем на один этаж тАв III функциональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 100-500 м, при подъёме на один этаж тАв IV функциональный класс - характерно возникновение приступов в покое тАв Прогрессирующая стенокардия напряжения. Этиология тАв Атеросклероз коронарных артерий тАв Спазм коронарных артерий тАв Тромбоз тАв Стеноз устья аорты тАв Гипертрофическая кардиомиопатия тАв Первичная лёгочная артериальная гипертёнзия тАв Тяжёлая артериальная гипертёнзия тАв Недостаточность аортального клапана. Патогенез: в основе лежит постоянное сужение коронарной артерии (фиксированная коронарная обструкция), но в покое артерии обеспечивают адекватную перфузию миокарда, и ишемия появляется лишь при нагр. Стенокардия покоя(эмоциональная): поисходит динамическая коронарная обструкция Вжвременное ухудшение локальнлгл кровотока. Клиническая картина тАв Сдавление, чувство тяжести либо жжения (редко явная боль) за грудиной или (реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приёме пищи, на холодном воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли уменьшаются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина. Лабораторные исследованиятАв Общий холестерин - обычно повышен тАв Холестерин ЛВП - обычно снижен тАв Холестерин ЛНП -обычно повышен.Специальные исследования тАв ЭКГ - могут быть признаки предшествующего ИМ. Другие показатели неспецифичны и часто бывают нормальны. Блокады ножек пучка Хиса, синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайтанлн нарушение внутрижелудочковой проводимости значительно снижают диагностическую ценность ЭКГ тАв Тест с физической нагрузкой тАв Сцинтиграфия тАв Эхокардиография при физической нагрузке тАв Радионуклидная вентрикулография при физической нагрузке тАв Коронарная ангиография.ЛЕЧЕНИЕ Режим - пациент должен находиться под наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильной стенокардии, показана госпитализация. Диета № 10с.тАв Прекращение курения, следует избегать стрессов.Препараты выбора тАв Аспирин (325 мг 1 р/сут -всем пациентам со стенокардией при отсутствии противопоказаний. тАв B-Адреноблокаторы: атенолол 25-100 мг 1 р/сут, метопро-лол по 25-100 мг 2 р/сут или пропранолол (анаприлин) по 30-100 мг 2-3 р/сут (дозы подбирают индивидуально; поддержание ЧСС в покое на уровне 50-60 в мин). Могут вызвать общую слабость, импотенцию, обострение заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения и обструктивных болезней лёгких, депрессию. тАв Нитроглицерин (0,3-0,6 мг под язык, можно повторить 2-3 раза с промежутками 10-15 мин) - наиболее эффективный препарат для снятия острых приступов. тАв Нитраты. Между приёмами нитратов пролонгированного действия (мононитраты или нитраты чрескожного действия) следует делать перерыв 10-14 ч, чтобы предотвратить развитие привыкания. В этот интервал принимают B-адреноб-локатор или блокатор кальциевых каналов. тАв Блокаторы кальциевых каналов: пролонгированные формы вера-памила 160-480 мг 1 р/сут, дилтиазема 90-360 мг 1 р/сут, ни-федипина 30-120мг 1 р/сутХирургическое лечение тАв Чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика, введение стентора, сохраняющего восстановленный просвет сосуда тАв Аортокоронарное шунтирование - наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют вену (подкожную вену бедра) или внутреннюю грудную артерию.Профилактика тАв Прекращение курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, регулярное выполнение комплекса специальных упражнений тАв Гиполипидемические препараты.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

ИМ - остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95% случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложнённый тромбозом или продолжительным спазмом в зоне атеросклеротической бляшки. Причины тАв Тромбоз венечной артерии в области атеросклеротической бляшки - наиболее частая причина ИМ тАв Спазм коронарных артерий различной этиологии (в т.ч. при употреблении кокаина) тАв Васкулиты, поражающие сосуды среднего калибра, включая коронарные, - ревматизм, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, СКВ и иногда ревматоидный артрит тАв Тромбоэмболия коронарных сосудов при инфекционном эндокардите, заболеваниях крови (например, эритремии) тАв Отравление угарным газом, тяжёлая гипоксия тАв Анемия, развившаяся на фоне коронарного атеросклероза тАв Курение тАв Сахарный диабет тАв Артериальная гипертёнзия тАв Гиподинамия тАв Пожилой возраст Патогенез. Основной патофизиологический механизм ИМ - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока тАв Разрыв атеросклеротической бляшки тАв Активация тромбоцитов, запускаются механизмы свёртывания тАв Острая окклюзия коронарной артерии тАв Развитие некроза, аритмий тАв Размеры очага некроза зависят от уровня окклюзии коронарной артерии и во многом определяют тяжесть течения болезни и выраженность клинических проявлений. Утрата левым желудочком 40% и более массы сократительного миокарда несовместима с жизнью тАв При полной окклюзии сосуда некроз развивается в течение 4-6 ч. При неполной окклюзии (объём кровотока в зоне ишемии не менее 50% от нормы) некроз не возникает тАв Тромбоз левой венечной артерии, снабжающей кровью 70% миокарда левого желудочка, обычно приводит к летальному исходу в течение нескольких минут тАв Клинические формы тАв Ангинозная форма (у 95% больных с впервые возникшимИМ, при повторных ИМ - у 76%). тАв Жалобы на нестерпимые давящие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки длительностью более 30 мин, не исчезающие после приёма нитроглицерина. Боли могут отдавать в левую руку или в обе руки, эпигастральную область, спину, нижнюю челюсть или горло. тАв Боль часто не связана с физической нагрузкой, возникает без видимой причины в состоянии покоя. Значительное число ИМ развивается утром (повышение уровня катехоламинов после пробуждения). тАв Характерны беспокойство, тревога и страх смерти. тАв ИМ могут сопровождать резкая одышка, бледность, обильное потоотделение, кашель и влажные хрипы. тАв Глухость I тона, появление трёхчленного ритма при аускультации сердца, шума трения перикарда. тАв Нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, бради- и тахиаритмии). тАв Обычно артериальная гипотёнзия, однако в первые 20-30 мин болевого синдрома возможно резкое повышение АД. тАв Иногда боль сопровождают тошнота, рвота, общая слабость, головокружение, создающие видимость пищевой токсикоинфекции. тАв Атипичные формы ИМ тАв Гастралгическая Астматическая Церебральная тАв Безболевая форматАв ЭКГ тАв тАв Трансмуральный ИМ - подъём сегмента S-T в отведениях, отражающих локализацию ИМ. В дальнейшем, с развитием некроза, сегмент S-T снижается, появляется зубец QS (основной ЭКГ-признак проникающего ИМ) и отрицательный зубец Т.тАв Эхокардиография - зоны гипо- и акинезии стенок сердца при ИМ, оценка сократительной функции миокарда левого желудочка.тАв Рентгенография органов грудной клетки - отёк лёгких, аневризма левого желудочка, инфаркт-пневмония. Ангиографию тАв Ферментная диагностика тАв тАв ЛДГ: уровень этого фермента повышается в течение 24 ч после ИМ и сохраняется на высоком уровне 6-8 сут. тАв СОЭ повышается через 12 ч после ИМ и может оставаться высокой в течение нескольких недель. тАв ЛЕЧЕНИЕ Режим тАв Госпитализация в палату интенсивной терапии тАв Постельный режим в течение как минимум 24 ч. Диета. До стабилизации состояния - парентеральное питание, далее - диета с ограничением жиров животного происхождения и соли, в остром и подостром периодах - диета № 10а.Для снятия брадикардии и гипотёнзии можно ввести атропин 0,5-1 мг в/в дробно (во избежание тахикардии), при угнетении дыхания - налоксон.тАв Восстановление коронарного кровотока тАв Стрептокиназа 1 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч; алтеплаза-(тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в в течение 2 мин, затем 0,75 мг/кг (не более 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (не более 35 мг) в течение 60 мин. Важно применять тромболитические средства как можно раньше от начала появления острого ИМ.тАв Аспирин 325 мг внутрь сразу после установления диагноза и затем по 325 мг/сут. тАв Экстренная чрескожная внутрипросветная ангиопластика. тАв Экстренное аортокоронарное шунтирование - наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют подкожную вену бедра или внутреннюю грудную артерию. Проводят в течение 4 ч после развития ИМ. В связи с этим метод применяют редко. тАв Ограничение размеров некроза тАв Нитроглицерин в первые 24-48 ч - 0,01 % р-р со скоростью 5 мкг/мин в/в капельно, увеличивая дозу на 5 мкг/мин каждые 5 мин до достижения эффекта. Не следует снижать систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. При тАв В-Адреноблокаторы тАв Метопролол 5 мг в/в, затем по 50 мг внутрь каждые 6 ч, начиная через 15 мин после внутривенного введения.Атенолол 5 мг в/в в течение 5 мин, через 10 мин дозу повторяют.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней. Этиология тАв Жёлчные камни - 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху,тАв Сладж пузырной жёлчи - вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, (у беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов) тАв Бескаменный холецистит - 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря тАв

Факторы риска тАв Операции на сердце тАв Травма живота тАв Паразитарная инвазия жёлчных протоков тАв Жёлчные камни тАв Быстрое поху-дание тАв Длительное парентеральное питание тАв Беременность. Патоморфология тАв Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря тАв Инфильтрация воспалительными клетками. Клиническая картина и классификация тАв Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго. тАв Диспептическая хроническая форма тАв Чувство тяжести в эпигастральной области тАв Изжога тАв Метеоризм тАв Неустойчивый стул тАв Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи. тАв Болевая хроническая форма тАв Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки тАв Слабость, недомогание, раздражительность. тАв Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма тАв Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области. тАв Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

тАв Тошнота, рвота. тАв Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-нера, Боаса, Мерфи тАв Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка тАв Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья тАв Симптом Ортнера - болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги тАв Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. тАв После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль. тАв Прочие формы тАв Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС тАв Синдром Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.

Лабораторные исследования тАв ОАК - лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ↑СОЭ тАв ОАМ- положительная реакция на билирубинтАв БАК-повышение концентрации билирубина, трансаминаз,ЩФ, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина тАв Пузырная жёлчь тАв Калькулёзный холецистит - повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия тАв Некалькулёзный холецистит - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты. Специальные исследования тАв Рентгенологическое исследование тАв 20% тАв При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках тАв Эмфизематозный холецистит -газ в просвете тАв УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря тАв Пероральная холе-цистография тАв КТ тАв Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ тАв Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузырятАв Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков тАв Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы тАв Лапароскопия ЛЕЧЕНИЕ Режим тАв Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой тАв Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, ДиетатАв Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения тАв Кратность приёма пищи - 5-6 р/сут небольшими порциями. Лекарственная терапия

тАв Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях). тАв Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

тАв Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более. тАв Антибиотики тАв Ампициллин 4-6 г/сут тАв Цефазолин 2-4 г/сут тАв Гентамицин 3-5 мг/кг/сут тАв Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. Хирургическое лечение тАв Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия тАв Лапароскопические операции тАв Холецистостомия тАв Холецистэктомия тАв Открытые операции тАв Холецистостомия тАв Холецистэктомия: от шейки, от дна.

Бактериальный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - воспалительное заболевание эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и риккетсии). Классификация. Выделяют острый и подострый ИЭ. Локализация: клапаны(аортальный, митральный, пульмональный, трехстворчатый), пристеночный эндокард и эндотелий крупных сосудов. Этиология грибковый, бактериальный вирусный, риккетсиозный. ЭтиологиятАв Острый ИЭ чаще вызывают: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамотрицательные бактерии; выделяют и L-формы кокковой группы микробов тАв Подострый ИЭ обычно связан с зеленящим стрептококком, энтерококками, инфицирование клапанов чаще вызывает золотистый стафилококк тАв При ИЭ наркоманов - Staphylococcusaureus, Pseudomonasaeru-ginosa, другие грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida тАв При ИЭ искусственных клапанов наиболее распространённые этиологические агенты - золотистый стафилококк, Staphylococcusepidermidis, а-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы. Патогенез: бакреримия +условии способствующие оседанию их на эндокарде. Патоморфология тАв Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов тАв Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана - перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд)Клиническая картина проявляется неспецифическим вариабельным токсико-инфекционным синдромом. тАв ЖалобытАв Температура тела - от нормальных до фебрильных значений. Иногда лихорадка - единственный симптом ИЭ искусственных клапанов сердца тАвОзнобы и выраженная потливостьтАв Мышечная слабость, онемение, похолодание конечностей, боли в мышцах тАв Анорексия, потеря массы тела тАв Головная боль тАв Боль в области грудной клетки, кашель. тАв Осмотр тАв Кожные покровы цвета кофе с молоком (за счёт анемизации и интоксикации). тАв Кровоизлияния в конъюнктиву, геморрагическая сыпь, пятна на сетчатке глаза, узелки на коже, красные пятна на подошвах и ладонях. тАв Аускультация: Систолический шум тАв Сердечные аритмии тАв Шум трения перикарда тАв Шум трения плевры тАв Эмболические поражения Лабораторные исследования тАв Посев крови на гемокультуру - положительные неоднократные высевы возбудителя (не менее 2 высевов) тАв ↑СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия, тромбоцитопения, тАвИммунологическое обследование - ЦИК, положительный тест с AT против IgM и IgG тАв Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия. Специальные исследования тАв ЭКГ - нарушение ритма: тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, нарушение тАвЭхокардиография - увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда, наличие вегетации; позволяет выявить характер порока сердца тАвКатетеризация сердца при невыясненной степени деструкции клапана. ЛЕЧЕНИЕ С момента постановки диагноза - немедленная госпитализация, по мере улучшения состояния регулярное амбулаторное наблюдение. Лечение основного заболевания. Посиндромная терапия. Лекарственная терапия тАв Препараты выбора тАв При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или StreptococcusbovisтАв Бензилпе-нициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 ч и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/и каждые 8ч -в течение 2 мкг/мл тАвПри ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками, - оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч в течение 6 нед. В течение первых 3-5 дней можно сочетать с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч. тАв В связи с ототоксическим действием аминогликозидов необходимо проведение аудиометрии в начале и во время лечения. тАв При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками - цефазолин 1 г в/и каждые 8 ч, цефтриаксон 2 г в/и или в/в каждые 24 тАв При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, - цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч (не применяют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч; длительность лечения -6 нед (в т.ч. при ИЭ искусственных клапанов). Хирургическое лечение. Операцию на сердце по восстановлению инфицированного клапана проводят до завершения курса антибиотикотерапии при наличии показаний: тАв Застойная сердечная недостаточность вследствие клапанной недостаточности тАв Развитие множественных обширных системных эмболии тАв При ИЭ, вызванном антибиотикоустойчивыми микроорганизмами (грибами, Pseudomonasaeruginosa) тАв Трещина инфицированного искусственного клапана тАв Рецидив ИЭ искусственного клапана тАв Персистирующая бактериемия, несмотря на проводимую антибиотикотерапию.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени - хроническая патология печени с постепенной гибелью гепатоцитов, распространённым фиброзом и узелками-регенератами, постепенно замещающими паренхиму; сопровождается недостаточностью функций гепатоцитов и изменением кровотока печени, что приводит к желтухе, портальной гипертёнзии и асциту.Причины тАв Алкоголизм тАв Вирусный гепатит (В, С, D) тАв Наследуемые болезни тАв ЛС и токсины тАв Болезни желчевыделительных путей ( холелитиаз и бактериальный холангит) тАвПаразиты (шистосомоз)тАв Обструкция венозного оттока тАв Хронедостаточность кровообращения (правожелудочковая недостаточность, ревматическое поражение сердца) тАв Классификация: Патогенез: тАвпрогрессир. воспалительные,некротические и фиброзные измененияà развитие функционально неполноценных узлов-регенератов. присутствуют очаги хронического воспаления, состоящие преимущественно из лимфоцитов и макрофагов тАв Узелки различного размера состоят из гепатоцитов, образующих тяжи, островки, пласты тАв Дезорганизация паренхимы. Клиническая картина тАв Потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, диарея. тАв Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. тАв Часто возникающее стойкое чувство тяжести и боли в правой подрёберной области. тАв Печёночные знаки - телеангиэктазии (звёздочки, паучки) в области лица и плечевого пояса, эритема ладонных и пальцевых возвышений (печёночные ладони), побледнение ногтей (признак низкого содержания сывороточного альбумина), деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек, красный (лакированный) язык. тАв Повышение температуры тела. тАв Портальная гипертёнзия - увеличение селезёнки и/или гиперспленизм, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, кровотечения из них (ректальные кровотечения редки).тАв Печёночноклеточная недостаточность - геморрагический диатез (кровоточивость слизистой оболочки носа и дёсен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная или генерализованная пурпура), желтуха, печёночная энцефалопатия. тАв Анемия: микроцитарная гипохромная анемия (при желудочно-кишечных

Вместе с этим смотрят:

Principala cauza a handicapului

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты