Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной хирургии

диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

(методическое пособие для студентов)

Тюмень - 2000 г.

Методические рекомендации по теме: Влдиафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмыВ». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 2000 году.

Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

Методические рекомендации составил Шнейдер В.Э.

Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии проф., д.м.н. Гиберт Б. К.

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА Вл____В»__________2000 г.

1.Тема занятия: диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.

2.Значение изучения темы. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Наиболее часто эта патология встречается у лиц молодого возраста, т. е. у наиболее трудоспособного населения. Они могут возникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные изменения. Данные заболевания характеризуются скудной клинической симптоматикой до возникновения осложнений. Важнейшим моментом является возникновения таких же осложнений как и при наружных грыжах, наиболее грозным из которых является ущемление, сопровождающееся очень высокой летальностью. Своевременная диагностика и оперативное лечение, как правило, приводит к полному выздоровлению.

3.Цель занятия.

В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны

1. Знать:

1) Анатомию грудной клетки, диафрагмы;

2) Причины развития диафрагмальных грыж;

3) Клиника и дифференциальная диагностика диафрагмальных грыж;

4) Современные способы лечения диафрагмальных грыж;

2. Уметь:

1) Провести клиническое обследование больного.

2) Провести дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями;

3) Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;

4) Поставить и обосновать полный клинический диагноз.

3. Иметь представление:

1) О методике выполнения пункции и дренировании плевральной полости, диагностического пневмоторакса, лапороцентеза и диагностического пневмоперитонеума.

2) О ходе и этапах операции при диафрагмальных грыжах;

4. Иметь навыки:

1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении диафрагмальных грыж.

2. Дифференциальной диагностики диафрагмальных грыж по этиологии, патогенезу, морфологическим признакам, локализации.

4.Самостоятельная работа студентов.

А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

1. Нормальная анатомия:

1) Анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Патологическая анатомия:

1) Морфологические изменения в органах при грыжах и при ущемлении.

3. Патологическая физиология:

1) Патологическая физиология дыхания у больных с диафрагмальными грыжами.

4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

1) Топографическая анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства.

2) Методика дренирования плевральной полости и лапароцентеза.

5. Пропедевтика внутренних болезней:

1) Методы физикальных и лабораторных исследований при диафрагмальных грыжах.

7. Рентгенология:

1) Рентгенологические методы исследования у больных с диафрагмальными грыжами (рентгенография, -скопия с контрастом ЖКТ, диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум).

Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах.

Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.

Задачи.

Задача №1.

Больная В., 37 лет поступила в приемное отделение с жалобами на острые боли в нижних отделах грудной клетки слева, повышенную температуру тела до 38^о С, рвоту желудочным содержимым, слабость. Болеет в течении 3 дней, когда появились незначительные боли в левой половине грудной клетки постоянного характера. За мед.помощью обратилась к терапевту через сутки. Была заподозрена пневмония, больная направлена на рентгеноскопию грудной клетки, при которой выявлено в нижних отделах слева негомогенные, интенсивные затемнения, сливающиеся с тенью диафрагмы. Выявить контуры диафрагмы и ее экскурсию не удалось. Заключение рентгенолога: нижнедолевая пневмония слева, наддиафрагмальный плеврит. В связи с ухудшением состояния больная доставлена в приемное отделение на консультацию хирурга, который при осмотре обратил внимание, что у больной слева по лопаточной линии в 8 м/р имеется линейный рубец до 3 см.

О какой патологии можно думать?

Какие методы исследования необходимо провести?

Какая дальнейшая тактика ведения больной?

Необходимо исключить постравматическую диафрагмальную грыжу. При целенаправленном расспросе у больной выяснено, что 5 лет назад она получила ножевое ранение. В течении недели находилась в хирургическом отделении. Проводились плевральные пункции слева, сначала получали геморрагическую, а затем прозрачную жидкость.

Необходимо провести ренггеноскопию грудной клетки в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга с приемом бария через рот или ирригоскопию. В данном случае выявлено, что желудок смещен в грудную клетку, деформирован.

Не вызывает сомнения, что у больной постравматическая ущемленная диафрагмальная грыжа слева. Показано оперативное вмешательство после предоперационной подготовки в течении 1-2 часов. Показана левосторонняя боковая торакотомия в 7 м/р. Объем операции в зависимости от изменений в стенке ущемленного желудка.

Задача №2.

Больной У., 47 лет поступил с жалобами на боли в области мечевидного отростка и за грудиной, усиливающиеся после еды и в горизонтальном положении, изжогу после еды, боли в области сердца, не связанные с приемом пищи.

Болеет в течение 5 лет. Заболевание развивалось медленно.

Какой можно предположить диагноз?

Какое необходимо провести обследование?

Жалобы характерны для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, однако необходимо дифференцировать с раком пищевода или кардии, полипозом.

Необходимо провести тщательное рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода в положении стоя и Тренделенбурга, ФГС.

Задача №3.

Больная К., 27 лет поступила с жалобами на постоянные, ноющие боли в левом подреберьи, усиливающиеся после приема пищи, иррадиирующие в левую ключицу. После еды также отмечает отрыжку, тошноту. За год потеряла в весе 6 кг.

На рентгеноскопии желудка данных за опухоль не выявлено. Из анамнеза также выяснено, что три года назад у больной была тупая травма живота (упала в канаву). Через 18 часов после травмы выполнена спленэктомия, по поводу разрыва селезенки. Указанные выше жалобы появились 1,5-2 года назад. При рентгеноскопии гр.клетки в 2-ух проекциях слева отмечается неравномерное затемнение с участками просветления.

О какой патологии можно думать?

Какие необходимо применить методы обследования?

Тактика?

На основании жалоб, анамнеза больше данных за хроническую посттравматическую диафрагмальную грыжу слева. Подобная рентгенологическая картина может быть при кистозных изменениях в легком. Необходимо провести рентгеноконтрастное исследование желудка, кишечника. Патологии не выявлено. Следующий этап ирригография. Во время которой выявлено, что в грудную клетку слева пролабирует селезеночный угол толстой кишки.

Диагноз: посттравматическую диафрагмальную грыжу слева.

Больной показана операция. Лучше выполнить боковую торакотомию в 7 м/р, с последующей мобилизацией и вправлением содержимого грыжи в брюшную полость и пластикой дефекта.

В. Структура содержания темы.

общая продолжительность занятия по теме 180 минут.

диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные изменения.

При диафрагмальной
грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагВнмы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, отВнсутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, приведем только классификацию, которая используется во Всесоюзном научном центре хирургии:

Классификация диафрагмальных грыж.

1.Травматические:

а) Истинные;

б) Ложные.

2. Нетравматические:

1) Ложные врожденные грыжи;

2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы;

3) Истинные грыжи атипичной локализации;

4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;

б) редкие грыжи естественных отверВнстий.

Общая семиотика диафрагмальных грыж.

Клинические проявления грыж диафрагмы зависит от трех основных факторов: 1) сдавления
и перегибов в грыжеВнвых воротах органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку; 2) компрессии легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диаВнфрагмы органами и 3) нарушения функции самой диафрагмы. Все симптомы грыжи могут быть разделены на: 1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной поВнлости, и 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавлени
я легких или смещения средостения. К симптомам, которые можно связать непосредственно с поражением самой диафрагмы, следует отнести лишь боли, иррудиирующие в надключичное пространство и надплечье, что связано особенностями иннервации диафрагмы (Влфреникус-симптомВ»). При релаксации диафрагмы причины проявления симптоВнмов те же, но отсутствие грыжевых ворот обусловливает невозможность ущемления или даже выраженного сдавления переместившихся органов. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным обраВнзом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы
сдавления легкого и смещения средостения. Все моменты, способствующие
повышению внутрибрюшного
давления, наВнпример поднятие тяжестей, беременность, запор, а также прием пищи, вызывают усиление или появление симптомов.

Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыВнжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиничеВнскую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояВнния больного. На клинические проявления заболевания оказывает опреВнделенное влияни
е возраст больных. У новорожденных и детей первого го
да жизни, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, как праВнвило, наблюдаются цианоз, одышка и даже асфиксия, в связи, с чем у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствуюВнщей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу посВнле еды, особенно обильной. Это заВнставляет больных, нередко чувстВнвующих себя натощак практичеВнски здоровыми, резко ограничиВнвать прием пищи. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает обВнлегчение. Оно отмечается больныВнми также после опорожнения киВншечника. Весьма типичным симпВнтомом для диафрагмальной
грыВнжи является ощущение ВлбулькаВнньяВ» или урчание в грудной клетВнке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонВнтальное положение. Зависимость между выраженностью указанВнных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечно
го
тракта имеет весьма существенн
ое диагностическое значение.

Травматические диафрагмальные грыжи.

Первое подробное оп
исание травматической диафрагмальной
грыжи принадлежит Амбруазу
Паре. Еще в 1594 году описание двух наблюдений травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после огнестрельного торакоабдоминального
ранения.

В России первое из
вестное нам сообщение о травматической диафрагмальной
грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.

П
очти все наблюдения травматических диафрагмальных
грыж до конца XIX в. представляли собой секционные находки. Лишь с начала XX столетия стало быстро воз
растать число прижиз
ненно диагностированных грыж.

В отечественн
ой литературе И. Д.
Корабельников
по 1950 г. вклюВнчительно обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж.

Этиология и патологическая анатомия травматических диафрагмальных грыж.

Источником развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды. Эвентрация органов брюшной полости через рану на диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы.

Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки составляет 0,8-2,2% (Петровский Б.В. и соавт., 1965). По мнению И.Д. Корабельникова (1951), травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений тАУ огнестрельные, колото-резаные, реже тАУ при закрытой травме тАУ сдавлении, падении с высоты и другие.

В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи, которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого содержимого с мешком.

При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы. Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени.

При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола.

Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами.

Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту орВнганами. Если этого не происходит, то воз
никает слияние верхнего и нижВннего серозных листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приВнобретают тот же вид, что и при врожденном дефекте, но при гистологичеВнском исследовании в них удается обнаружить следы гемосидерина.

Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброз
ного кольца, переходящего по периферии без
резкой гран
иц
ы в неВнизмененные ткани диафрагмы.

П
ри повреждениях диафрагмы, сопровождающи
хся разрывом прохоВн
дящих в ней ствола и крупных ветвей диафрагмального нерва

, кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические
изменения. Это истончение
мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечВнная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими орга
нами.

Помимо возникновения спа
ек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы, часто
образуют прочное сращение грыжевого содержи
мого
с легким и ребернойили медиастинальной
плеврой. Наиболее выраВн
женными эти сращени
я оказ
ываются при грыжах, развившихся в резульВнтате огнестрельных ранений. Чащ
е всего припаянным оказывается больВншой сальник, что объясняется, конечно, общ
еизвестным свойством этого органа легко
образ
овывать сращения при любом воспалительном процессе.

При длительном суще
ствован
ии грыжи выпавшие органы могут преВн
терпевать з
начительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления
узкими грыжевыми воротами
может раз
виться странгуляционное
рубцовое
кольцо, которое способно поддерживать явления частичной кишечной неВнпроходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной
бороз
де, иногда воз
никают язвы, о прободении которых нередко сообщается в печати. В выпавшей части жеВнлудка иногда воз
никает вен
оз
ный застой, приводящий к внутреннему кроВнвотечению.

При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок печени, деформиВнруясь, способен Влз
асасыватьсяВ» в плевральную полость, образуя выпячиваВнние, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении
печени э
та деформац
ия чаще всего сглаживается, но иногда она стан
овится неВнобратимой.

При больших грыжах патологические изменен
ия развиваются также и в орган
ах грудной полости. В длительно ателектазированном
легком неВнредко возникает пневмосклероз,
и оно теряет способность к полному расправлению
после устране
ния грыжи. Смещение в здоровую сторону среВндостения ведет к расстройствам гемодинамики:
при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким образом, не тольк
о сдавлением
легкого, но и увеличением этого перегиба объясн
яется появление у некоторых больных после еды цианоз
а и одышки.

Ф

р
енопер
икардиальн
ая тр

авм
атическая грыжа являВнется весьма редкой патологией, так как при з
акрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие сопутствующего повреждения сердца.

Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется пролабированием
органов брюшной полости (обычно большого сальни
ка)
последовательно
через дефект диафрагмы, а з
атем межреберья
(или поврежденного
ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа во
з
никает именно после откр
ытого ранения, но из
редка она развивается и после закрытого повреждения
диафрагмы сломанным ребром.

Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России
принадлежит Д.
И. Татаринову
(1906).

ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ
ГРЫЖ.

Клинические проявления травматических диафрагмальных
грыж моВнгут возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень длительные, сроки после нее. Это з
ависит как от времени выпадения брюшных органов через
дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжеВнвых ворот и характера выпавших орган
ов.

Клинически целесообразно раз
личать: 1) острую, 2) хроническую и 3) ущемленную травматическую диафрагмальную
грыжу, поскольку каждая и
з них имеет характерную симптомаВнтику и требует совершенно определенной врачебной тактики.

Вместе с тем такое деление не исключает воз
можности бессимптомного
или латентного периода как при острых,
так и при хронических диаВнфрагмальных грыжах.

Симптомы диафрагмальной грыжи
в о
дних сл
учаях по
степенно наВнрастают и н
аступает пр
огре
ссирующее ухудшение состояния
больных, а в других тАУ заболевание
имеет интермиттирующий
характер, к
огда период усиления симптомов сменяется более или менее продолжительным периоВндом улучшения, а иногда п
олного временного исчез
новения клинических проявлений.

Тщательное изучение ан
амнез
а поз
воляет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и раз
витием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику раз
вития клинических симптомов при этом заболевании.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных
грыж весьма многообраз
ны, но в общем укладыв
аются в два основных типа нарушения: гастроинтестинальны
й и кардиореспираторный,
к которым следует еще доВнбавить общие симптомы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ.

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, раз
вившихся вследствие открытых ее поврежден
ий, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. П
ри сквозном ранении рас
положение рубц
ов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого
канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перен
есенном торакоабдоминальном
ранении и связан
Внной с этим возможн
ости раз
вития диафрагмальной
грыжи.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таз
а после перенесенной
тупой травмы, что также может направить мыс
ль врача в верВнном н
аправлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отме
чается выпячивание грудной клетки на стороне поражения.

П
ри п
еремещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение
живота, описанное еще Н.
И. Пироговым,
которое усиливается при вдохе и уменьВншается при выдохе, а после ед
ы нередко сменяется вздутием.

У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюВндается отставание в физическом развитии.

Однако наиболее характерные данные,
поз
воляющие з
аподоз
рить наВнличие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим
оттенком или тимпан
ит над грудной к
летко
й на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы спереди и верхнего края лоп
атки сз
ади. Зона притупления и тимпанита меняется в зависимости от степени наполВннения желудка и кишечника, а также при перемене положения тела больВнного.
П
ри перемещен
ии паренхиматозного органа (п
ечени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного з
вука в зоне обычного легочного. Не менее частым признаком является смещение сердц
а в здоровую сторону, выраженн
ую тем больше, чем выше рас
положена зона п
ритупления и тимпанита.

П
ри аускультации
в з
он
е, соответствующей притуплению и тимпаВнниту, отмечается з
начите
льное ослабл
ение, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и н
ередко шум плеска.
Тоны сердца обычно п
риглушены, а точки, в которых они лучше всего выслуш
иваются, перемещены в здоровую сторону.

Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутВнствия дыхательных шумов, урчания и шума плеска, мен
яющихся в зависиВнмости от степени наполнения желудочно-кишечного
тракта,
над соответстВнвующей п
оловиной грудной клетки
со смещением сердца в противоположВнную сторону позво
ляет з
аподозрить диафрагмальную
грыжу. Указ
ание при этом на перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или
таза, а также наличие рубцов, поз
воляющих думать о перенеВнсенном в прошлом торакоабдоминальном
ранен
ии, делает диагн
оз
травмаВнтической диафрагмальной
грыжи вполне обоснованным. Однако досто
верный диагноз травматической грыжи диафрагмы моВнжет быть установлен лишь
при рентгенологическом исследовании.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ
ГРЫЖ.

Рентгенологическая картина при травматической грыже диафраг
мы з
ависит от характера и объема перемеВнщенных брюшных органов
.

При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно
опреВнделяется один большой газовый пуз
ырь с гориз
он
тальн
ым уровнем
жид
кости. Введение зонда в желудок
или контрастное исследование позв
оляют уточнить природу газового пузыря с горизонтальным уровнем, устан
ови
ть выпадение желудка в грудную полость и исключить другие ее заболеваВнния (плеврит, гидропневмоторакс),
при которых может наблюдаться анаВнлогичная картина.
Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи или жидкости и снижение его натощак, а также после введени
я зонда и откачивания со
держимого.

В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудок и возникает его з
аворот, нередко видны н
е один, а два горизонВнтальных уровня.

При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную поВнлость выпадают и петли кишечника, кроме большого газового пуз
ыря жеВнлудка, лежащего медиально, на фоне диффуз
ного затемнения легочного поля о
пределяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильной формы. Легочное поле имеет крупно и мелкоячеистую
струкВнтуру, причем нередко при выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичной гаустрацией
.

Выпадение толстого кишечника лучше всего может бы
ть подВнтв
ерждено при введении контрастного вещества в клизме (ирригография).

Многоосевое исследование с контрастированием
желудочно-кишечного тракта благодаря симптому обтекан
ия обычно поз
воляет довольно точно установить локализ
ацию и раз
меры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы, явл
яется изменчивость рентгенологической картины в зависимости от сте
пени
наполнен
ия желудочно-кишечного
тракта, причем изменен
ия отмеВн
чаются нередко в течение одного исследования.

Наиболее трудны
для диагностики те редкие случаи, ког
да смещены только паренхиматозные органы (печень, селезен
ка, почка
) или сальник. Для установления точного диагноза в этих случаях прихоВндится прибегать к диагностическому пневмоперитонеуму
, при котором неВн
редко наблюдается переход газа в плевральную полость, или к пневмотоВнраксу, когда газ проникает выше диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефе
кта.

Особенност
ью рентгенологической картины травматических диафрагмальных грыж
является возможность ВлатипичногоВ»
расположения дефекта в любом отделе диафрагмы, а также наличие сращений
и других
призн
аВнков, указ
ывающих на перенесенную травму.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ
ГРЫЖ.

В настоящее время общепризнанно,
что как все диагностированные раВннения ди
афрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные
грыжи подлежат хирургическому лечению. П
оказанием к операции явля
ется опасность ущемления, которая особенно велика именно при травВнматических грыжах.

Если операция по темили ин
ым причинам не произведена, то больВнному необходимо рекомендовать соблюдение соответствующ
его режима. Должны быть исключены все факторы, способствующ
ие повышению внутрибрюшного
давления. Больн
ым не следует поднимать тяжести, выполВн
нять работы, связанные с напряжением брюшного пресса, носить тугой пояс. Е
сть нужно малыми порциями часто, по воз
можности не употребляя проВндукты, с
по
собствующи
е мете
оризму. Должна проводиться борьба с з
апорами, весьма часто возниВнкающими при травматической диафрагмальной
грыже.

Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение чрезбрюшинным
доступам, то в настоящее время при хрон
ической не ущемленной
травВнматической диафрагмальной грыже пользуются почти всегда чресплевральным
подходом, который является методом выбора.

Раз
рез чаще всего проВниз
водится по седьмому межреберью,
пересекая при э
том реберную дугу. П
ри наличии отры
ва ди
афра
гмы и при расположении грыжевых ворот в задне-боковых ее отделах
удобнее пользоват
ься разрез
ом в восьмом межреберье.

После вправлени
я выпавших органов, производится ушивание отверстия отдельными шелковыми швами на расст
оянии 0,8тАФ
1,0 см друг от друга, стараясь по возможности создаВнвать дупликатуру,
накладывая один край диафрагмы на другой.

Если ушивание
дефекта производится без натяжения и ткани диафВнрагмы существенно не изменены, то нет необходимости в дополнит
ельном аллопластическом
ук
ре
плении линии швов. При воз
никновении натяжения линию швов можно прикрыть сверху протез
ом, фиксируя его по периферии отдельными
швами к здоровым тканям ди
афрагмы с небольшим натяжением.
Применение укрепляющего протеза желате
льно также при протяженном рубцовом
пеВнрерождении и истончении
тканей в области грыжевых ворот.

Успех хирургического лечения травматических диафрагмальных
грыж зависит прежде всего от правильного выбора метода з
акрытия дефекта в момент
самой операции. П
оэтому хирург должен быть хорошо зн
аком со всеми существующими способами пластики грудобрюшной преграды.

В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удается ликвидировать за счет ее собственных тканей, не прибегая к сложны
м аутопластическим
методам или аллопластике.
При этом н
еобходимо помнить о том, что края разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются
в виде жгута, либо срастаются с ее поверхностью, образуя как бы дупликатуру.
Между тем, раз
делен
ие этих сращений обычно позволяет освободить доВнвольно значительные участки диафрагмы, которых часто оказ
ывается доВнстаточно для з
акрытия дефекта за счет собственных тканей. Облегчить ушивание
дефекта может, и рассечение плевры

Вместе с этим смотрят:

Principala cauza a handicapului

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты