Крипторхизм и его хирургическое лечение

План реферата

1) Общие сведения о крипторхизме

2) Этиология и формальный генез

3) Классификация крипторхизма

4) Клиника крипторхизма

5) Диагностика крипторхизма

6) Хирургическое лечение крипторхизма

7) Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения крипторхизма

8) Место гормонотерапии в хирургическом лечении крипторхизма

9) Заключение.

Общие сведения о крипторхизме.

Клинически термин ВлкрипторхизмВ» (kryptos-скрытое, orchis-яичко) является синонимом термина Влнеопустившиеся яичкиВ», который в свою очередь определяет то, что яички при внутриутробном развитии плода не спустились до своего нормального положения на дне мошонки. Такое определение делает термин ВлкрипторхизмВ» собирательным, обобщающим все те аномалии положения яичка, когда оно не достигает дна мошонка Taким oбpазом, в пoнятиe ВлкрипторхизмВ» входят различные виды эктопии яичек, незавершенное опускание (когда яичко расположенно высоко в мошонке). Аномалия бывает односторонней (kryptorhismus unilateralis) и двусторонней (kryptorchismus bilateralis). Крипторхизм, как и паховые и особенно врожденные грыжи, бывает чаще справа.

Крипторхизм не относится к числу редких хирургических заболеваний. У взрослых аномалия положения яичек наблюдается в 0,3% случаев, а у детей и подростков тАФ в несколько раз чаще, составляя к периоду полового созревания 2тАФ3%.

О нарушениях процесса опускания яичек было уже известно давно. Hunter упоминает, что знаменитый завоеватель Тамерлан (1336тАФ1406) страдал этим недугом. В XVI веке в каноническом указе папы Сикста 5 было запрещено вступление в брак мужчинам, у которых в мошонке отсутствовали яички.

В конце прошлого столетия и в первые десятилетия Х века вопросами аномалии положения яичек и устранением этой далеко не безобидной патологии занимались видные хирурги и урологи, руководители крупных клиник (Helferich, Witzel, Kocher, Ombredanne, Б. Н. Хольцов, П. А. Герцен, И. И. Греков, Р. М. Фронштейн, Goebell, Riedel, Bauer и др.). В последние годы в связи с возросшим вниманием к оздоровлению молодого поколения, развитием детской хирургии, а также стремлением к разрешению вопроса о профилактике мужского бесплодия вновь появилось много работ, посвященных проблеме крипторхизма, в том числе ряд монографий и диссертации.

Этиология и формальный генез

В процессе роста и развития мужские половые железы претерпевают в эмбриогенезе значительные изменения в своем положении: они опускаются от места первичной закладки в поясничной области через переднюю брюшную стенку в мошонку. Этот сложный и длинный путь опускания является основной предпосылкой возникновения аномалий положения яичка.

На одном из этапов своего нормального пути от нижнего полюса почки до входа в мошонку яичко может задержаться. Это состояние обозначается как незавершенное опускание или задержка яичка (retentio testis). Различают две основные формы задержки яичка: брюшную, когда яичко остается в пределах брюшной полости (retentio testis abdominalis), и паховую, когда яичко задерживается в паховом канале или у его поверхностного кольца (retentio testis inguinalis).

Наряду с задержкой яичка встречается и другая, более редкая аномалия его положения, связанная с неправильно закончившимся процессом опускания. При этой аномалии яичко уклоняется от нормального пути и по выходе из поверхностного пахового кольца может, подвернувшись кверху, располагаться на апоневрозе наружной косой мышцы живота недалеко от поверхностного пахового кольца тАФ паховая эктопия (ectopia testis inguinalis). В отдельных случаях яичко, уклонившееся от обычного пути опускания, располагается под кожей лобка (ectopia pubis), под кожей бедра (ectopia femoralis), под кожей промежности (ectopia perinealis), либо, встретив препятствие у глубокого пахового кольца, опускается в таз (ectopia pelvina).

Gohrbandt (1938) дал четкое описание своеобразной разновидности крипторхизма, при которой яичко, проделавшее нормальный процесс своего опускания, снова периодически возвращается на более или менее продолжитёльный срок в брюшную полость или высоко в паховый канал. Этот вид аномалии положения яичка Gohrbandt назвал псевдоретенцией (pseudoretentio testis). Впоследствии в литературе появились и другие термины (testis flottans, testis migrans), из которой наибольшее распространение получили Влретрагированное яичкоВ», ВлпсевдокрипторхизмВ», Влложный крипторхизмВ».

В этиологии и патогенезе крипторхизма наряду с концепцией анатомо-механического порядка значительное место занимают теорий гормональной нeдостаточности. Если односторонняя паховая ретенция и разные виды эктопии яичек имеют в своем генезе ана- томо-механические причины, то при двусторонних aбдоминальных задержках (так называемом истинном крипторхизме) причиной, в современном понимании этиологии и патогенеза крипторхизма, являются гормональные и наследственно-биологические факторы наряду с первичным дефектом эмбриональных закладок.

Эндокринные причины дистопии яичек сложны и разнообразны и чаще всего Влсосредоточены по оси гипофизо-генитальнойВ» (Zanini и Marconi, 1960). Они состоят или в недостаточной секреции гонадотропного гормона передней доли гипофиза, или в недостаточной реакции яичек на гипофизарное раздражение. При первичной эмбриональной аплазии яичка (первичной аплазии герминативного эпителия) избыток секреции гонадотропина, не регулируемый аплазированным яичком, вызывает в свою очередь морфологическое изменение в передней доле гипофиза. В результате тАФ нарушение гормональной корреляции, а неполноценные яички, неспособные реагировать на гормональную стимуляцию, не опускаются.

В редких случаях сочетания дистопии яичек с diabetes insipidus или с ожирением типа dystrophia adiposogenitalis имеет место гипоталамическая этиология (Knauth и Potempa, 1963). Установлена также связь задержки миграции и развития яичек на почве тиреоидной недостаточности.

Следует отметить, что и в настоящее время недостаточно ясны потенциальные возможности неопустившихся яичек в смысле возрастной границы, когда еще возможна регенерация сперматогенного эпителия после перемещения яичек в мошонку и тем самым ликвидация неблагоприятных физиологических условий. Очевидно, эти возможности не исчерпываются полностью и в период полового созревания.

Классификация крипторхизма

B распознавании отдельных форм заболевания, oпределении методов лечения, выборе возрастных сроков для операции и уточнении предстоящего объема вмешательств большое значение имеет классификация крипторхизма.

Под истинным крипторхизмом обычно подразумевают абдоминальную задержку гипоплазированных яичек. Гипоплазия может быть результатом герминативного порока развития тАФ первичная или гормонально обусловленная -вторичная.

Истиный крипторхизм, как правило, бывает двусторонним и имеет своим фоном более или менее выраженную картину общей эндокринопатии. Это наиболее сложная форма крипторхизма, представляющая значительныё трудности в распознавании и лечении.

Ретрагированное яичко, свободно подвижное (псевдоретенция, или ложный крипторхизм), расположёно в паху и может быть перемещено исследующей рукой путем легкой тракции до корня мошонки, а затем снова ускользнуть в паховый канал.

В практическом отношений целесообразно выделить приобретенный крипторхизм, который может явиться следствием травмы, неудачного оперативного вмешательства, ношения бандажа.

Ретроперитонеально расположенные яичкитАФабдоминальные ретенции и тазовые эктопии тАФ можно по праву отнести к так называемому истинному крипторхизму: яички действительно Влнадежно спрятаныВ» и клиническим методам обнаружения недоступны. Уточнение диагноза здесь возможно в большинстве случаев лишь при лапаротомии. Среди эктопий следует выделить паховую эктопию, на которую приходится 1/3 всех случаев пахового крипторхизма.

Парадоксальная эктопия (ectopia transversa paradoxa), при которой оба яичка расположены в одной половине мошонки и опускаются через один паховый канал, встречается редко и не отражается на состоянии и функции яичек. Случаи ectopia transversa paradoxa не следует относить к крипторхизму, поскольку оба яичка ходятся в мошонке.

Клиника крипторхизма

1. Боли

У 60-70% всех больных крипторхизмом наблюдаются тянущие боли в паховой области или чувство неловкости. Это постояные , нерезкие со своеобразной эмоциональной окраской болевые ощущения. При паховой эктопии яичка тянущие боли бывают иногда при длительном пребывании в положении сидя, что можно объяснить сдавлением яичка в бедренно-паховой складке. Вообще данные свидетельствуют о резком возрастании частоты болевого синдрома у больных старше 20 лет, что вполне является понятным.

В патогенезе болевого синдрома основное значение, по-видимому, имеет фиксированность положения яичка, что не поВнзволяет ему ускользнуть при травме с той степенью легкости, которая присуща мошоночному яичку. Вследствии чего неопущенное яичко более ранимо и по этой причине может быть источником хронического дискомфорта.

2. Вторичные половые признаки

При исследовании больного с крипторхизмом оценка характера и развития вторичных половых признаков позволяет клинически определить функцию яичек, выявить отклонения полового развития и др. Безусловно, необходимо сравнение данных конкретного больного со средней нормой и поправкой на географическую зону, социальную среду и некоторые другие факторы.

По Steckel (1957) с некоторыми дополнениями, последовательность появВнления половых признаков выглядит следующим образом: 10-11 лет - первый рост яичек и пениса, 11 лет - начало оволосения лобка, 12 лет - начало оволоВнсения подмышечных впадин, 13-14 лет - быстрый рост яичек и пениса, субареолярного узла сосков, 14-15 лет - волосы на верхней губе, 15-16 лет - зрелые сперматозоиды, 16-17 лет - волосы на лице и теле, акне, 21 год - остановка скелетного роста. Эти детали в совокупности должны учитываться при оценке динамики соматического развития мальчика в период полового созревания.

В оценке морфологических и генитометрических данных принимаются во внимание следующие особенности, характерные для нормального пубертатного периода: 1) изменение морфологической картины яичка наступает за несколько лет до пубертата; 2) увеличение яичек предшествует другим признакам созревания; 3) подозрение на гипогонадизм или евнухоидизм получает основания только в период полового созревания. Детальный анализ сексуального развития вклюВнчает время первой эрекции и эякуляции, а также появления вторичных полоВнвых признаков и данные полового поведения (сношения, онанизм и др.).

При односторонем крипторхизме пубертатный процесс протекает в нормальных границах и заканчивается до возраста 17 лет. Эти больные показывают нормальное развитие первичных и вторичных половых признаков независимо от фертильности. Поэтому наряду с нормальным развитием половых признаков, экзокриная функция, фертильность страдают у этих больных несравненно больше вплоть до бесплодия.

При двусторонем крипторхизме нередко находят скудность волосяного покрова на лице, лобке, расположение волос на лобке по женскому типу, реже встречались другие признаки феминизации (широкий таз, гинекомастия, высокий голос и др.), а также инфантилизм и маловыраженный евнухоидизм.

3. Сопутствующие аномалии

У некоторых больных крипторхизм выстуВнпает как одно из многих проявлений расстройств врожденного порядка. В какой мере крипторхизм входит составной частью в комплекс этих нарушений, - в качестве ли непременного атрибута, случайным проявлением из числа множеВнства генетических аберраций или же в других, пока неизвестных нам связях, -все это остается невыясненным. Вот почему необходимо обращать внимание на сочетание крипторхизма с аномалиями.

Среди таких аномалий присутствуют: расщелина губы и неба, короткая уздечка языка, врожденный порок сердца, атрезия ануса, пупочная грыжа, фимоз, гипоспадия и многие другие диспластические аномалии.

4. Сопутсвующая патология

А) Грыжи

Сопутствующая крипторхизму непрямая паховая грыжа является частью того же самого эмбриВнологического дефекта. Дефект возникает в результате неспособности проходиВнмого брюшинно-пахового отростка открыть путь в мошонку так, чтобы яичко могло идти следом и полностью опуститься в полость мошонки (Коор, 1977).

В свою очередь, среди больных с грыжами достаточно высок процент страВндающих крилторхизмом. По данным Coley (1935), среди 4 тыс. оперированных больных с грыжами 7,5 % были с неопущенными яичками; у взрослых этот процент был 4,7. По Rinaldi a. oth. (1966), среди 507 наблюдений паховой грыВнжи у детей 14 % сочетались с крипторхизмом.

Б) Гидроцеле

О сопутствующем крипторхизму гидроцеле в современной литературе имеВнются лишь упоминания, скорее, как дань традиции, по-видимому, ввиду редВнкости патологии. Старые авторы каких-то 40-50 лет тому назад чаще встречались с гидроцеле в указанной комбинации, вероятно, потому, что больные поздно обращались за хирургической помощью и только в тех случаях, когда наступивВншие осложнения вынуждали к этому. Таким образом невольно происходила негативная селекция больных, когда не сам по себе крипторхизм служил побуВндительным мотивом для больного обратиться за хирургической помощью, а сопутствующая ему патология и осложнения.

5. Осложнения

А) Воспаление

Неопущенное яичко может стать местом воспалительных изменений, как и мошоночное. В порядке казуистики сообщаются эпидидимиты при неопущеВннии яичка неспецифической (Katz a. oth., 1983) и специфической (Holmes, Atalar, 1979) природы. Клиническая картина паротитных, гонорейных и другой этиологии орхитов в неопущенном яичке намного тяжелее, чем в эутопичной железе. Клиническая картина гонококкового эпидидимита при неопущении яичка в отсутствие выделений из уретры весьма напоминает симптоматику заВнворота яичка, осложнений опухоли, ущемленной грыжи (Holmes, Atalar, 1979). С.Б. Карминский (1936), описывая три наблюдения гонорейного орхоэпидидимита, высказал мнение, что более выраженной склонности неопущенных яичек к воспалительным процессам способствует давление со стороны других органов на яичко, травмы и др. Эти же обстоятельства в дальнейшем способствуют реВнцидивам и обострениям воспалительного процесса.

Б) Ущемление

В числе разнообразных причин болевого синдрома при критгорхизме опреВнделенное место занимают эпизоды ущемления неопущенного яичка. Поскольку большинство больных сами вправляют ущемившиеся яичко, поэтому число реВнгистрируемых случаев ущемления существенно меньше того, что имеет место в действительности. У некоторой части больных изучение анамнестических свеВндений позволяет сделать предположительное заключение о бывших в прошлом эпизодах ущемления яичка.

Ущемления неопущенного яичка возникают в связи с несоответствием его объема размерам паховых колец и ограниченному диапазону движений. По маВнршруту движений дистопированного яичка Hosli (1971) выделяет два типа яиВнчек. Первый тип он назвал скользящим яичком, когда оно смещается кверху. Смещаемый книзу тип яичек был назван маятникообразным. Соответственно этим типам яичек уже давно различают нисходящее и восходящее ущемление яичка. При нисходящем ущемлении яичко проходит через наружное паховое кольцо наружу, сдавливается и не может пройти обратно вверх. При восходящем, или ретроградном, ущемлении яичко, находящееся вне пахового канала, в реВнзультате сильного сокращения кремастера вгоняется в канал, где и ущемляетВнся. Восходящее ущемление бывает намного реже нисходящего.

В) Заворот

Заворот яичка, хотя и не угрожает жизни больного, по остроте клинических проявлений, по своему уничтожающему эффекту на яичко относится к наиболее опасным осложнениям крипторхизма. Jaupitre (1978) подчеркивает, что, по существу, имеется перекрут семенного канатика, а не яичка. Если перекрут семенного канатика представляет собой аксиальную ротацию или скручивание канатика вокруг самого себя с внезапной (иногда постепенной) констрикцией кровоснабжения яичку, придатку и окутыВнвающим структурам, то и заворот яичка есть его ротация с тем же результируюВнщим эффектом. Следует отметить, что 85-90% заворотов яичка возникает у больных юношеского возраста, а в педиатрической практике тАУ у детей младше 2-летнего возраста.

Г) Малигнизация

Считается доказанным ряд положений, в частности, следующие: 1) неВнопущенное яичко более склонно к малигнизации, чем мошоночное; 2) чем выше задержано яичко, тем больше выражена эта склонность; брюшное яичко более подвержено озлокачествлению, чем паховое; 3) операция низведения не предохраняет яичко от малигнизации. Указываемая частота малигнизации неопущенных яичек широко вариирует: от 1,5 % (Фкус Б.Т., 1937) до 36 % (Порховник Я.Б., Трейстер Г.Н., 1930).

Среди возможных причин малигнизации неопущенного яичка обсуждаются самые разнообразные: 1) влияние окружающей температуры, более высокой, чем в мошонке; 2) роль гипоплазии и атрофии, постепенно нарастающих в неопущенном яичке; 3) гонадная дисгенезия; 4) гормональный дисбаланс; 5) аномалии числа и формы хромосом терминальных клеток и др.

Диагностика крипторхизма

Обследование больных с крипторхизмом, как и при других нозологических формах, должно быть комплексным и с необходимостью включать общесоматиВнческое, урологическое, рентгенорадиологические и др. исследования, в том числе и по возможности специальное генетическое.

1. Анамнез

Помимо общего, специальный анамнез предполагает уточнение данных перинатального, постнатального, семейного анамнеза. Сбор анамнеза у детей, подВнростков и юношей необходимо стремиться дополнить подробной беседой с роВндителями, лучше с матерью.

Роль достоверного анамнеза трудно переоценить. Сейчас уже не вызывает никаких сомнений, что яичко, отмеченное полностью опущенным при рождении, обычно остается полностью опущенным (Scorer, Farrington, 1971). Яички, отмеченные неопущенными позже, обычно составляют разновидность ретрактильности (Shapiro, Bodai, 1971).

Выявление неопущенного яичка у значительной части больных не предВнставляет серьезных трудностей при физикальном исследовании. ДиагностиВнческий ряд возможных заболеваний, с которыми приходится дифференцироВнвать крипторхизм, в общем обратно пропорционален тщательности исследоВнвания больного. Практически имеется мало заболеваний, мимикрирующих крипторхизм, объединяемых термином синдром "пустой мошонки". Пустая мошонка может быть результатом: 1) истинно неопущенного яичка; 2) ретрактильного яичка; 3) эктопического яичка; 4) атрофии или отсутствия яичка/яичек.

Диагностика крипторхизма имеет в виду: 1) выявить локализацию яичка; 2) дать анатомо-функциональную характеристику неопущенного яичка; 3) поВнпытаться уточнить этиологию и патогенез неопущенного яичка у данного больного.

2. Эпидемиологическое исследование

Czeizel a. oth. (1981) нашли более высокую частоту рождения детей с крипторхизмом: 1) среди двойней; 2) у родителей с более низким образовательным уровнем; 3) у матерей, занятых малоквалифицированной работой; 4) более часВнтое рождение в марте-мае; 5) у детей с более низкой массой тела при рождении. В связи с этим возникают вопросы о соотношении этих факторов с первоприВнчиной. Во всяком случае, авторы подчеркивают значение сезонных колебаний рождения детей с крипторхизмом, связывая их с длительностью естественного освещения, что в свою очередь влияет на уровни гипофизарных гонадотропинов.

В статистическом исследовании Swerdlow a. oth. (1933) показали значимость следующих факторов повышенного риска рождения детей с крипторхизмом: 1) ягодичное предлежание плода; 2) первородящие и матери моложе 20 лет; 3) значительно меньше этот риск у матерей с группами крови В (III) и АВ (IV) (р<0,01).

Rothinan a. Lonik (1979) выявили, что у матерей, принимавших перорально противозачаточные средства в течение первого месяца беременности, у рождавВншихся мальчиков частота крипторхизма вдвое выше таковой среди популяции.

3. Физикальное исследование

А) Осмотр

Часто достаточно беглого взгляда на мошонку, чтобы установить диагноз аномалии опускания яичек. Но такая "самоочевидность" может окаВнзаться обманчивости, т. к. у 80% мальчиков с подозрением на крипторхизм, в действительности обнаруживаются ретрактильные яички.

При общем осмотре надо обращать внимание на экстрагенитальные признаВнки тестикулярной недостаточности. К ним относятся гинекомастия, втянутость сосков, изменения пропорций тела и распределения жира в подкожной клетВнчатке. Талия обычно расположена высоко, размеры таза больше нормальных (гиноидное телосложение), ноги длиннее нормы (евнухоидное телосложение), отложения жира на бедрах, ягодицах, лобке, груди. Все же надо с некоторой осторожностью базировать выводы по антропометрическим данным, памятуя, что изменение пропорций тела и перераспределение жира чаще бывают конВнституционными стигмами, чем признаками выраженной тестикулярной недоВнстаточности.

Одним из ценных симптомов в диагностике крипторхизма является признак развития мошонки. На той стороне, где яичко постоянно или опускалось время от времени, мошонка хорошо сформирована, и нормального размера. Также на стороне неопущенного яичка кожа мошонки более гладкая. Таким образом осмотр на первых этапах диагностики позволяет с определенной долей вероятности поставить диагноз крипторхизм.

Б) Пальпация

При ощупывании мужских половых желез врач получает быВнструю ориентацию об изменении их расположения, величине, консистенции. Во многих случаях эти данные оказываются решающими для диагноза.

К пальпируемым неопущенным яичкам относятся яички, находящиеся в надмошоночной, выходной позиции, в паховом поверхностном кармане. ПальВнпация неопущенного яичка предполагает не только определение размеров, конВнсистенции, подвижности, чувствительности, но и попытки перемещения яичка в мошонку механическим (ручным) путем, теплом или релаксацией.

Методически правильно проведенная пальпация позволяет дифференцироВнвать паховое поверхностное эктопическое положение от расположения яичка в паховом канале (выходное яичко, блокированное и др.). Поскольку при поверхВнностной паховой эктопии влагалищный отросток брюшины также находится в эктопическом положении, то траектория движения яичка при попытке его ручВнного низведения, т.е. пассивной мобильности, может в значительной степени подсказать диагноз. Для дифференциальной диагностики Spence a. Scowen (1938) предложили следующие критерии: 1) при паховой эктопии яичко лежит более поверхностно (под кожей), чем расположенное в паховом канале; 2) при переВнмещении вверх паховое эктопическое яичко остается в поверхностном положении, тогда как пахово ретенированное яичко будет занимать более глуВнбокое положение в канале и, таким образом, становится менее легко пальпируВнемым ("ныряет"); 3) яичко, расположенное в канале, не удается двигать по направлению к бедренной области, тогда как это можно сделать с паховым эктопическим яичком.

4. Инструментальные методы исслелования

Включают в себя орхиволюмометрию, тестиметрию, орхиотонометрию.

5. Аппаратные методы исследования

Для постановки и уточнения диагноза крипторхизм используются такие методы, как: краниография, остеография, урография, пельвиграфия, ангиография, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные исследования, УЗИ, лапороскопия и т. д.

Хирургическое лечение крипторхизма

1. Выбор оптимального возраста для оперативного вмешательства

Неопределенность, все еще господствующая в вопросах этиологии, патогеВннеза и морфопатологии крипгорхизма, неизбежно отражается на взглядах клиВнницистов в отношении возраста для лечения крипторхизма. В процессе решеВнния этого сложного и очень запутанного вопроса надо принимать во внимание ряд моментов: 1) до какого возраста сохраняется реальный шанс спонтанного опускания яичка; 2) вариабельность (гетерогенность) гистострукгуры неопущенВнного яичка в различные возрастные периоды, сроки появления морфологичесВнких изменений, их обратимость и мн. др.; 3) отдаленные результаты лечения в зависимости от возраста оперируемых; 4) онкологические аспекты; 5) социальные, психологические и другие факторы.

В то время, как существует явно выраженная тенденция к более ранней операции низведения с целью сохранения функции яичка, мнения в отношении оптимального возраста все еще остаются крайне противоречивым. С теми или иными вариациями, но сохраняются две тенденции - раннее хирурВнгическое вмешательство, вплоть до операции в грудном возрасте, и отсроченВнная операция в 6-7-летнем возрасте.

2. Показания к операции

Для неопущенноВнго яичка в настоящее время есть лишь один метод лечения - хирургический. Хирургическое лечение служит методом выбора в следующих случаях: 1) все варианты эктопических яичек; 2) при наличии сопутствующей грыжи; 3) все варианты ретенции яичка с убедиВнтельной симптоматикой, подтверждаемой физикальным и другими видами исВнследований; 4) ятрогенный (рецидивный) крипторхизм; 5) пубертатный возВнраст впервые обратившегося к врачу больного с неопущенным яичком.

В плане решения ведущей цели лечения, - сохранения фертильности, - соВнвременные возможности в отношении крипторхизма с учетом его гетерогенности могут быть ориентировочно классифицированы в следующие группы; леВнчения в соответствии с известной схемой Burger a. de Kretser (1981):

I. Рациональное лечение:

1) вторичная тестикулярная патология (дистопия),

2) обструктивная азооспермия (включая полную сепарациюпридатка ияичка),

3) сексоневроз.

II. Эмпирическое лечение:

1) олитоспермия,

2) низкая подвижность спермиев.

III. Никакого лечения:

1) первичная тестикулярная патология (дисгенезия),

2) агенезия придатка, семявыносящего протока,

3) редкие врожденные синдромы.

Значение схемы заключается в констатации реальных возможностей хирургии, к сожалению, пока довольно ограниченных, и, по-видимому, ни по одномудругомувопросу это так демонстративно не проявляется, как по вопросу сохранениясперматогенеза в низведенном яичке.

3. Низведение яичка в мошонку

Оперативное вмешательство при кринторхизме включает в себя несколько этапов: а)выбор оперативного доступа; б)мобилизация элементов семенного канатика; в)создание ложа яичку; г)орхиофиксация.

А) Выбор доступа

Повсеместно применяется традиционный паховый доступ, описанный для орхиопексии Schuller в 1881 г., а также Langerhans (цит. по Morger a. Gysler, 1977). Поскольку низведение яичка и грыжесечение - одни из наиболее частых операций в детской хирургии, то рутинность применения пахового доступа представляется сама собой разумеюВнщейся, хотя при этом затушевываются особенности той и другой операции. Прежде всего, косой надпаховый разрез, применяемый при грыжесечении у взрослых или же рекомендуемый кожный разрез от лобкового бугорка по наВнправлению к верхней подвздошной ости (Redman, 1980) не отвечают косметиВнческим целям. Предпочтительнее разрез 4-6 см по нижней брюшной косой мышцы живота и рассекается по ходу волокон через поверхностное паховое кольцо. Преимущества этого разреза в том, что с наступлением пубертатности лобковые волосы маскируют почти весь послеоперационный рубец. Кроме того, при этом разрезе не отмечено келлоидных рубцов, тогда как при надпаховом разрезе такое осложнение бывает.

B условиях ограниченности паховым доступом нет иного выхода, кроме как попытаться расширить его пересечением в латеральном направлении внутВнренней косой и поперечной мышц, поперечной фасции, что известно как расВнширенный паховый доступ по Gross (1956). Этот доступ использовал Redman (1980) в поисках высоко ретенированного яичка. В случаях короткости тестикулярных сосудов Коор (1977) предложил из пахового доступа рассекать апоневВнроз наружной косой мышцы по ходу его волокон, а затем внутреннюю косую мышцу до внутреннего пахового кольца, но без рассечения поверхностного паВнхового кольца. Этот доступ использовали Gibbons a. oth. (1979), Woodard a. Trulock (1983), а у нас в стране тАУ А. А. Гайбуллаев (1984). Mengel a. Hecker (1983) для получения достаточного простора для мобилизации пересекали на расстояВннии 2 см элекгроножом внутреннюю косую и поперечную мышцы от внутренВннего пахового кольца.

Гораздо менее травматичным, отвечающим требованиям высокой забрюшинной мобилизации элементов семенного канатика является предбрюшинный доступ, предложенный в герниологии хирургом госпиталя Королевского Колледжа в Лондоне G. Lenthal Cheatle (1920, 1921).

Предбрюшинный доступ осуществляется следующим образом. Хирург расВнполагается с противоположной разрезу стороны операционного стола. Кожный разрез ориентирован горизонтально и проводится на 2 см выше точки проекВнционной локализации глубокого пахового кольца, находящейся на середине условной линии между лобковым бугорком и передней верхней подвздошной остью. В целях косметики разрез проводится по хорошо видимой кожной надлобковой складке до середины прямой мышцы живота и в этом отношении он совпадает с "бикини-разрезом" при аппендэкгомии. Разделяется подкожная клетчатка до апоневроза наружной косой мышцы, который рассекается вдоль волокон до обнажения полулунной линии. Последняя рассекается скальпелем, медиально ножницами вскрывается влагалище прямой мышцы живота, а латерально внутренняя косая и поперечная мышцы живота разделяются тупым пуВнтем вдоль волокон. Осторожно рассекается поперечная фасция, поскольку толВнщина предбрюшинного жира может оказаться незначительной и при грубых манипуляциях можно вскрыть брюшинный мешок, что осложнит операцию. В рану вводят крючки Фарабефа: один - в латеральный угол, а другим оттягивают кверху нижний край раны. При этом становится заметным брюшинно-паховый отросток, уходящий в глубокое паховое кольцо. Далее приступают к этапу моВнбилизации элементов семенного канатика.

К применению пахового и предбрюшинного доступов должны быть четкие показания, что и позволит приблизиться к индивидуализации хирургического пособия больному с крипторхизмом.

Алгоритм выбора доступа

Б) Мобилизация элементов семенного канатика

He противопоставляя один этап операции другому, тем не менее надо подчеркВннуть, что мобилизация элементов семенного канатика представляет собой не просто этап в ходе операции, а ключ к расшифровке всей идеи технического замысла, ключ к ее выполнению. На всех этапах, начиная с выбора доступа и завершая тем или иным способом орхиофиксацию, доминирует идея достижения максимально возможной длины элементов семенного канатика без их натяжения.

При паховом доступе апоневроз наружной косой мышцы рассекается вдоль хода волокон книзу через поверхностное паховое кольцо с предосторожностью в отношеВннии подвздошно-пахового нерва. Яичко с окружающим его брюшинно-паховым отВнростком вначале отделяется от проводникового тяжа и других соединигельнотканных тяжей, идущих, к лобку и верхней части мошонки, что позволяет высвободить яичко. Кремастерная мышца бережно отделяется от элементов семенного канатика до уровВння глубокого пахового кольца. Когда выделен семенной канатик, брюшинно-паховый отросток (грыжевой мешок) идентифицируется по его передне-латеральному краю сразу дистальнее глубокого пахового кольца. Брюшинно-паховый отросток вскрывают, после гидравлической препарковки пересекают поперечно, брюшинную воронку мобилизуют до глубокого пахового кольца. При обработке брюшинно-пахового отростка удобнее пользоваться зажимами Бильрота, а не "москитами", как это рекомендуется. Последние, крепко захватывая ткани на ограниченном участке, проявляют тенденцию к разрывам хрупкого брюшинного листка. Яичко и элементы семенного канатика удерживаются в трех точках: зажимами по краям вскрытого брюшинно-пахового отростка и за яичко рукой ассистента. Коор (1977) удачно сравнивает это с растяжкой пожарной сети.

По мере поперечного пересечения брюшинно-пахового отростка последоваВнтельно захватывают зажимами проксимальную часть воронки, соблюдая прием "растяжки пожарной сети". Пересечение тяжей кремастерной фасции, которыВнми спаяны элементы семенного канатика и брюшинно-паховый отросток, не представляет сложностей. При хрупкой, легко рвущейся стенке брюшинно-паВнхового отростка иногда пользуются следующим приемом. Захватывают в зажим не только рассекаемую часть стенки, но и переднюю стенку, усиливая таким образом прочность тканей за счет этой дополнительной прокладки. Надрывы брюшинно-пахового отростка наступают тогда, когда часть его над элементами семенного канатика по какой-либо причине взялась в складку. В этих условиях остаются узкие непересеченные участки, которые и служат причиной надрыва брюшинного листка. Когда замечен надрыв, тщательно проверяют, нет ли таВнкой складки брюшинно-пахового отростка, и если есть, то пересекают ее, после чего удается легко восстановить непрерывность брюшинно-пахового отростка. Несоблюдение этой мелкой детали может стать причиной ненужных техничесВнких осложнений, препятствует выполнению мобилизации, так как не удается удлинить элементы семенного канатика. Отвернув брюшинную воронку кверху, стремятся обязательно мобилизовать элементы семенного канатика выше глубокого пахового кольца, пересекая идущие латерально or тестикулярных сосудов тяжи, представляющие нижний участок боковой семенной связки, описанной Prentiss (1955). Тяжи этой связки удерживают тестикупярные сосуды по ходу верхнего катета семенного хирургического треугольника. У больных более старшего возраста до закрытия брюшинно-пахового отростка вводят через него указательный палец, которым изнутри ощупывают дно пахового канала с целью определить его состояние, для исключения прямой грыжи. У младенцев же, как известно, обычно нет необходимости в пластическом восстановлении глуВнбокого кольца. У всех больных проведенным в брюшную полость указательным пальцем выводят кпереди в поле зрения глубокое паховое кольцо, что помогаВнет отделить шейку брюшинно-пахового отростка от связки Гессельбаха. У латеВнральной ножки глубокого пахового кольца проходит кремастерная артерия, вены и генитальная ветвь n. genitofemoialis. Предварительное лигирование кремастерных сосудов позволяет избежать глубоких паховых гематом.

Мобилизация элементов семенного канатика в забрюшинном пространстве должна осуществляться под контролем зрения, а различные приемы слепой мобилизации по Gray (1930) малоэффективны и небезопасны. А.Г. Пугачев и А.М. Фельдман (1979), наоборот, положительно оценивают прием слепой забрюшинной мобилизации, утверждая, что с его помощью удается получить доВнполнительное удлинение на 1,5-2 см. Если это и так, то еще больше должна быть надежда на эффективность удлинения под визуальным контролем в услоВнвиях нетравматичного доступа. При паховом доступе удается мобилизация тес-тикулярных сосудов не выше 2-3 см над глубоким кольцом, что дает удлинение не более 0,2-0,3 см, но нельзя пренебрегать и этими миллиметрами.

После завершения выделения брюшинной воронки последняя захватываетВнся, по Коор (1977), изогнутым зажимом Бильрота, поворачивается на 180В°, проВншивается в точке перекрута швом Лоусон-Тэта неабсорбируемым материалом. Выполняют пластику пахового канала (детям до 3 лет послойно ушиваются ткани) до орхиофиксации. Если же поступить наоборот, то при пластике пахоВнвого канала или его ушивании манипуляции крючками могут незаметно для хирурга создавать эпизоды тракции за яичко кверху, что при уже произведенВнной орхиофиксации нежелательно.

Мобилизация элементов семенного канатика в условиях предбрюшинного доступа имеет свои особенности.

Для выделения брюшинно-пахового отростка не нужна специальная диссекция в паху, о чем пишут некоторые авторы (Георгиев Г.М., 1966).

По задне-боковой поверхности брюшинно-пахового отростка располагаютВнся тестикулярные сосуды. Рекомендуют разделить эти элементы и только после этого пересечь брюшинно-паховый отросток (Jirasex, 1970), однако намного проще вскрыть брюшинно-паховый отросток ближе к брюшинному мешку, изВнвлечь яичко из брюшной полости, пересечь поперечно брюшинно-паховый отВнросток, мобилизовать и иссечь брюшинную воронку

Вместе с этим смотрят:

Principala cauza a handicapului

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты