Литература - Терапия (Методическое пособие по ЭКГ)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://" onclick="return false">

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://" onclick="return false">

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

I. Введение

1. Электрофизиологические основы формирования электрокардиВнограмм.

2. Техника регистрации ЭКГ.

3. Методика анализа ЭКГ.

4. Нормальная ЭКГ.

II. Синдром нарушения ритма сердца.

1. Синдром нарушения образования импульса.

2. Синдром нарушения проведения импульса.

3. Синдром комбинированных нарушений.

III. Синдром электрического преобладания отделов сердца.

1. Гипертрофия предсердий.

2. Гипертрофия желудочков.

IV. Синдром очагового поражения сердца.

1. ЭКГ симптом ишемии.

2. Симптом повреждения.

3. Симптом некроза.

V. Синдром диффузных изменений.

1. Изменения комплекса QRS.

2. Изменения конечной части комплекса QRSТ.

Электрокардиограмма - графическое выражение изменений во времени интегральной электрической активности сердца.

Метод позволяет оценить важнейшие функции сердца: автомаВнтизм, возбудимость и проводимость.

В основе электрических явлений, возникающих в сердечной мышце, лежит перемещение через наружную мембрану миокардиальной клетки ионов калия, натрия, кальция, хлора и др. Клеточная мембВнрана в электрохимическом отношении представляет собой оболочку, имеющую избирательную проницаемость для различных ионов. ТракВнтовка происхождения электрокардиограммы (ЭКГ) с позициии теории трансмембранного потенциала действия была изложена в курсе ... Генез нормальной ЭКГ, происхождение и характер ее патолоВнгических изменений наиболее наглядно объясняет векторная теория сердечного диполя.

Электрические явления, связанные с деятельностью всего сердца, принято рассматривать на примере отдельного мышечного волокна. Это допустимо, поскольку электрические процессы, происВнходящие в миокардиальной клетке и в сердце в целом имеют общие закономерности.

В состоянии покоя наружная поверхность клеточной мембраны мышечного волокна заряжена положительно (+). При возбуждении наВнружная поверхность деполяризованного участка изменяет заряд на отрицательный (-). Реполяризация мышечной клетки сопровождается восстановлением (+) зарядов на ее поверхности.

Процесс распространения по мышечному волокну волны деполяВнризации, как и волны реполяризации, схематически можно предстаВнвить в виде перемещения двойного слоя зарядов, расположенных на границе возбужденных, заряженных (-) и невозбужденных, заряженВнных (+) участков волокна. Эти заряды равны по абсолютной величиВнне, противоположны по знаку и находятся на бесконечно малом расстоянии друг от друга. Такая система, состоящая из двух равВнных по величине, но противоположных по знаку зарядов, называется диполем. Положительный полюс диполя всегда обращен в сторону неВнвозбужденного, а отрицательный полюс - в сторону возбужденного участка мышечного волокна.

Диполь может послужить моделью электрической активности отВндельного мышечного волокна, которое обозначают как элементарный диполь. Элементарный диполь характеризуется разностью потенциаВнлов и является источником элементарной электродвижущей силы (ЭДС). ЭДС - величина векторная; ее характеризуют абсолютное значение и направление. В электрокардиографии принята положиВнтельная полярность вектора, т.е. направление от (-) к (+).

На поверхности невозбужденного мышечного волокна разность потенциалов отсутствует - регистрирующий прибор фиксирует изолиВннию. При появлении возбуждения на границе возбужденных и невозВнбужденных участков появляется диполь, который вместе с волной возбуждения на ее "гребне" перемещается по мышечному волокну. Между возбужденными и оставшимися на данный момент в состоянии покоя участками поверхности миокардиального волокна возникает разность потенциалов. Если электрод, соединенный с положительным полюсом регистрирующего прибора (активный, дифферентный), обраВнщен к (+) полюсу диполя, т.е. вектор ЭДС направлен к этому электроду, то регистрируется отклонение кривой вверх или положиВнтельный зубец. В случае, когда активный электрод обращен к отриВнцательному заряду диполя, т.е. вектор ЭДС направлен от этого электрода, возникает отклонение кривой вниз или отрицательный зубец.

В каждый момент сердечного цикла в состоянии возбуждения оказывается множество мышечных волокон, которые предятавляют соВнбой элементарные диполи. При одновременном существовании несВнкольких диполей их ЭДС взаимодействует по закону сложения вектоВнров, образуя суммарную ЭДС. Таким образом, при определенных доВнпущениях сердце можно рассматривать как один точечный источник тока - суммарный единый сердечный диполь, продкцирующий суммарВнную ЭДС.

При строго последовательном распространении возбуждения по миокарду, когда на разных этапах этого процесса вовлеченными в состояние возбуждения оказываются различные, но определенные по локализации участки сердца и разные по величине мышечные массы, суммарная ЭДС последовательно и закономерно изменяется по велиВнчине и направлению. Каждому отдельному моменту сердечного цикла соответствует своя суммарная моментная ЭДС.

Импульс к возбуждению сердца в норме генерируют Р-клетки синоатриального узла, обладающие наиболее высоким автоматизмом (способностью к спонтанной медленной диастолической деполяризаВнции). Из синоатриального узла, расположенного в верхней части правого предсердия, возбуждение распространяется по сократительВнному миокарду предсердий (сначала правого, затем обоих и на закВнлючительном этапе - левого), по межпредсердному пучку Бахмана и межузловым специализированным трактам (Бахмана, Венкебаха, ТореВнля) к атриовентрикулярному узлу. Основное направление движения волны деполяризации предсердий (суммарного вектора) - вниз и влево.

Пройдя атриовентрикулярное соединение, где происходит резВнкое снижение скорости распространения возбуждения (атриовентриВнкулярная задержка проведения импульса), электрический импульс быстрораспространяется по внутрижелудочковой проводящей системе. Она состоит из пучка Гиса (предсердно-желудочкового пучка), ноВнжек (ветвей) пучка Гиса и волокон Пуркинье. Пучок Гиса делится на правую и левую ножки. Левая ножка вблизи от основного ствола пучка Гиса разделяется на два разветвления: передне-верхнее и задне-нижнее. В ряде случаев имеется третья, срединная ветвь. Конечные разветвления внутрижелудочковой проводящей системы представлены волокнами Пуркинье. Они располагаются преимущестВнвенно субэндокардиально и непосредственно связаны с сократительВнным миокардом. Поэтому распространение возбуждения по свободным стенкам желудочков идет из множества очагов в субэндокардиальных слоях к субэпикардиальным.

Возбуждение сократительного миокарда желудочков начинается с левой половины межжелудочковой перегородки, куда раньше прохоВндит электрический импульс по более короткой левой ножке. Волна возбуждения движется вправо. В норме охват возбуждением всей межжелудочковой перегородки происходит за 0,02-0,03 с. Через 0,005-0,01 с от начала возбуждения перегородки процесс деполяриВнзации распространяется на субэндокардиальные слои миокарда верВнхушки, передней и боковой стенок правого желудочка. Волна возВнбуждения перемещается к эпикарду, поэтому суммарный вектор депоВнляризации правого желудочка направлен вправо и вперед, как и веВнтор межжелудочковой перегородки. Вместе они на протяжении первых 0,02-0,03 с определяют направление ранних суммарных векторов сердца вправо и вперед.

После вступления в процесс возбуждения левого желудочка, что происходит на 0,03-0,04 с, суммарный вектор сердца начинает отклоняться вниз и влево, а затем по мере охвата все большей массы миокарда левого желудочка он отклоняется все больше влево. Самыми длинными будут векторы 0,04-0,05 с, т.к. они отражают моВнмент, когда возбуждается одновременно максимальное число мышечВнных волокон миокарда. В дальнейшем (0,06-0,07 с), суммарные векВнторы также направлены влево, но имеют меньшую величину.

Векторы 0,08-0,09-0,10 с (конечные) обусловлены возбуждениВнем оснований межжелудочковой перегородки и желудочков. Они ориВнентированы вверх и слегка вправо, имеют наибольшую величину.

Реполяризация желудочков, начинаясь с субэпикардиальных слоев миокарда, распространяется к эндокарду. Поэтому, суммарный вектор реполяризации имеет то же направление, что и вектор депоВнляризации желудочков. Из вышесказанного следует, что в процессе сердечного цикла суммарный вектор, постоянно изменяясь по велиВнчине и ориентации, большую часть времени направляет сверху и справа вниз и влево.

Представляя собой источник ЭДС, сердце создает в теле челоВнвека, как в окружающем проводнике, и на его поверхности электриВнческое поле. Динамика суммарной ЭДС сердца на протяжении сердечВнного цикла, преобладающая ориентация суммарного вектора таковы, что большую часть сердечного цикла положительные потенциалы электрического поля сосредоточены в левой и нижней частях тела, а отрицательные - в правой и верхней.

Наличие на поверхности тела человека точек, отличающихся величиной и знаком потенциала, позволяет зарегистрировать между ними разность потенциалов. В электрокардиографии с этой целью используются строго определенные точки, что позволяет унифицироВнвать метод и добиться наибольшей его информативности. РегистраВнция разности потенциалов между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которые установлены электроды, наВнзываются электрокардиографическим отведением. Гипотетическая лиВнния, соединяющая эти точки, представляет собой ось отведения. В электрокардиографическом отведении различают полярность. ПоложиВнтельным считают полюс, имеющий больший потенциал; он подключаетВнся к аноду электрокардиографа (обращен к положительному электроВнду). Отрицательный полюс соответственно соединяется с катодом (обращен к отрицательному электроду).

Обычное электрокардиографическое исследование включает обяВнзательную регистрацию 12 отведений: 3-х стандартных, 3-х усиленВнных однополюсных от конечностей и 6-ти грудных.

Стандартные отведения. Это двухполюсные отведения от конечВнностей, предложенные Эйнтховеном. Их обозначают римскими цифрами I, II, III. Данные отведения регистрируют разность потенциалов между двумя конечностями. Для их записи электроды накладывают на обе верхние и левую нижнюю конечности и попарно подают потенциаВнлы на на вход электрокардиографа, строго соблюдая полярность отВнведений. Четвертый электрол помещают на правую ногу для подклюВнчения заземления провода.

Порядок подключения к электрокардиографу при регистрации стандартных отведений:

I отведение - правая рука (отрицательный электрод) - левая рука (положительный электрод);

II отведение - правая рука (отрицательный электрод) -левая нога (положительный электрод);

III отведение - левая рука (отрицательный электрод) - левая нога (положительный электрод);

Оси трех стандартных отведений являются сторонами схематиВнческого равностороннего треугольника Эйнтховена. Вершинам этого треугольника соответствуют элетроды, установленные на правой руВнке, левой руке и левой ноге. В центре расположен электрический центр сердца - точечный единый суммарный сердечный диполь, одиВннаково удаленный от всех трех осей отведений. Перпендикуляры, обращенные из центра треугольника Эйнтховена на оси отведений, делят их на положительную, обращенную к положительному электроду и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду, половиВнны. Углы между осями отведений составляют 60о.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF). Предложены Гольдбергером. Для записи этих отведений активВнный (+) электрод последовательно размещается на правой руке (aVR), на левой руке (aVL) и левой ноге (aVF). На отрицательный полюс электрокардиографа подается суммарный потенциал с двух свободных от активного электрода конечностей. Следовательно, эти отведения регистрируют разность потенциалов между одной из коВннечностей и средним потенциалом двух других. Линии этих отведеВнний в треугольнике Эйнтховена соединяют вершины его с серединами противолежащих линий отведений.

Все 6 отведений отконечностей составляют единую систему: они отражают изменения суммарного вектора сердца во фронтальной плоскости, т.е. отклонения его вверх или вниз, влево или вправо. Для более наглядного визуального определения этих отклонений Бейли предложил шестиосевую систему координат. Ее можно предстаВнвить, переместив в пространстве оси всех 6 отведений от конечВнностей так, чтобы они прошли через центр треугольника ЭйнтховеВнна. В шестиосевой системе координат угол между соседними осями равен 30о.

Отведения от конечностей отражают динамику суммарной ЭДС сердца в целом. Однако, опыт практической электрокардиографии показал, что отведения I и aVL преимущественно выявляют признаки гипертрофии левых камер сердца и очаговые изменения миокарда в передней и боковой стенках левого желудочка; отведения III и aVF

- признаки гипертрофии правых камер и очаговые изменения миокарВнда задне-нижней (задне-диафрагмальной) стенки левого желудочка. Отведение II занимает в этом отношении промежуточное положение.

Грудные отведения. Это однополюсные отведения, предложенные Вильсоном. Они регистрируют разность потенциалов между активным (+) электродом, помещенным в строго определенные точки на грудВнной стенке и (-) объединенным электродом Вильсона. Последний обВнразуется при соединении трех конечностей (правой руки, левой руВнки и левой ноги) и имеет потенциал, близкий к нулю. Грудные отВнведения обозначают буквой V с указанием номера позиции активного электрода, обозначенного арабской цифрой. Позиции активного электрода при записи грудных отведений:

отведение V1 - IV межреберье у правого края грудины;

V2 - IV межреберье у левого края грудины;

V3 - между позициями V2 и V4 (примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии);

V4 - в V межреберье по левой срединоключичной линии; V5 - на том же горизонтальном уровне, что V4 по

левой передне-подмышечной линии.

V6 - на том же горизонтальном уровне, что V4 и V5 по левой средне-подмышечной линии.

Положительная часть оси каждого грудного отведения образуВнется линией, соединяющей электрический центр сердца с местом расположения активного электрода. Продолжение ее за электричесВнкий центр составляет отрицательную часть оси отведения.

Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимуВнщественно в горизонтальной плоскости. Отведения V1-V2, приблиВнженные к правым отделам сердца, называются правыми грудными и более чувствительны к изменениям электрических процессов в праВнвом сердце. Отведения V5-V6, расположенные ближе к левому желуВндочку, преимущественно отражают изменения в этом отделе сердца. При очаговом поражении изменения передне-перегородочной зоны леВнвого желудочка находят отражение в отведениях V1-V3, области верхушки - в отведении V4 и передне-боковой стенки желудочка в отведениях V5-V6.

Дополнительные отведения. Возможности электрокардиографии могут быть существенно расширены регистрацией дополнительных отВнведений. Необходимость в них возникает при недостаточной инфорВнмативности 12-ти общепринятых отведений. Существует множество дополнительных отведений и используются они по определенным поВнказаниям. Например, в диагностике задне-базальных и задне-бокоВнвых инфарктов миокарда чрезвычайно полезными могут оказаться крайне левые грудные отведения V7-V9. Для записи этих отведений активный электрод устанавливается соответственно по задней подВнмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям на горизонтальВнном уровне электродов V4-V6.

В клинической практике широкое распространение получили отВнведения по Небу. Это двухполюсные отведения, которые фиксируют разность потенциалов между двумя точками на поверхности грудной клетки. Отведение Dorsalis (D) - активный (+) электрод помещаетВнся на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии, (-) электрод - во II межреберье у правого края грудины. Отведение Anterior (A) - активный (+) электрод - на месте верхушечного толчка, (-) электрод - во II межреберье у правого края грудины. Отведение Inferior (J) - активный (+) электрод - на месте верхуВншечного толчка, (-) электрод на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии.

Отведения по Небу применяются для диагностики очаговых изВнменений миокарда в области задней стенки (отведение D), передВнне-боковой (отведение A) и верхних отделов передней стенки левоВнго желудочка (отведение J).

Методика записи электрокардиограммы.

Запись ЭКГ должна проводится в теплом помещении во избежаВнние дрожи больного при максимальном расслаблении мышц. Плановые исследования проводятся после 10-15 минут отдыха не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Обычное положение - лежа на спиВнне. Дыхание ровное, неглубокое.

1. Наложение электродов. С целью уменьшения наводных токов и улучшения качества записи ЭКГ необходимо обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Обычно это достигается применением марлевых прокладок между кожей и электродами, смоченных 5-10% раствором хлористого натрия или специальных токопроводящих паст. При необходимости в местах наложения электродов предварительно обезжиривают кожу. В случае значительной волосистости эти места смачивают мыльным раствором.

На внутреннюю поверхность предплечий и голеней в нижней трети накладывают пластинчатые электроды, закрепляя их резиновыВнми лентами. На грудь устанавливают один (или несколько при мноВнгоканальной записи) грудной электрод, который фиксируют резиноВнвой грушей присоской.

2. Подключение электродов к электрокардиографу. Каждый электрод соединяется с электрокардиографом соответствующим проВнводом шланга отведений, имеющим общепринятую цветовую маркировВнку. К электроду, расположенному на правой руке, присоединяют провод, маркированный красным цветом; на левой руке - желтым, на правой ноге - черным; левой ноге - зеленым.

Грудной электрод соединяют с кабелем, обозначенным белым цветом. При многоканальной записи с одновременной регистрацией всех шести грудных отведений к электроду в позиции V1 подключают провод с красным наконечником, V2 - с желтым, V3 - с зеленым, V4

- с коричневым, V5 - с черным, V6 - с синим или фиолетовым.

3. Заземление электрокардиографа.

4. Включение аппарата в сеть.

5. Запись контрольного миливольта. Регистрации ЭКГ должна предшествовать калибровка усиления, что позволяет стандартизироВнвать исследование, т.е. оценивать и сравнивать при динамическом наблюдении амплитудные характеристики. Для этого в положении пеВнреключателя отведений "0" на гальванометр электрокардиографа наВнжатием специальной кнопки подается стандартное калибровочное напряжение в 1 милливольт.

Желательно проводить калибровку записи в начале и конце съВнемки ЭКГ.

6. Выбор скорости движения бумаги. Современные электрокарВндиографы могут регистрировать ЭКГ при различных скоростях движеВнния ленты: 12,5; 25; 50; 75 и 100 мм/с. Выбранная скорость устаВннавливается нажатием соответствующей кнопки на панели управления.

Наиболее удобна для последующего анализа ЭКГ скорость 50 мм/с. Меньшая скорость (обычно 25 мм/с) используется с целью выВнявления и аналтза аритмии, когда требуется более длительная заВнпись ЭКГ.

При скорости движения ленты 50 мм/с каждая маленькая клеВнточка миллиметровочной сетки, расположенная между тонкими вертиВнкальными линиями (т.е. 1 мм) соответствует 0,02 с. Расттояние между двумя более толстыми вертикальными линиями, включающее 5 маленьких клеточек (т.е. 5 мм), соответствует 0,1 с. При скоросВнти движения ленты 25 мм/с маленькая клеточка соответствует 0,04 с, большая - 0,2 с.

7. Запись ЭКГ. Регистрация ЭКГ складывается из последоваВнтельной записи электрокардиографических отведений, что делают, поворачивая ручку переключателя отведений. В каждом отведении записывают не менее 4-х циклов.

а) Запись стандартных отведений производится при положении переключателя отведений в позициях I, II и III. Принято III стандартное отведение регистрировать дополнительно при задержке дыхания на глубоком вдохе. Это делают с целью установления позиВнционного характера изменений, нередко обнаруживаемых в данном отведении.

б) Запись однополюсных усиленных отведений от конечностей осуществляется с помощью тех же электродов и при том же их расВнположении, что и при регистрации стандартных отведений. В позиВнции переключателя отведений I записывают отведение aVR, II - aVL, III - aVF.

в) Запись грудных отведений. Переключатель отведений переВнводят в позицию V. Регистрацию каждого отведения производят, пеВнремещая последовательно грудной электрод из положения V1 до поВнложения V6 (см. выше).

г) Запись отведений по Небу. Эти дополнительные отведения регистрируются с помощью пластинчатых электродов, которые переВнносят с конечностей на грудную клетку. При этом, электрод с праВнвой руки (красный маркированный провод) перемещают во II межреВнберье к правому краю грудины; с левой ноги (зеленая маркировка провода) - в позицию грудного отведения V4 (верхушка сердца); с левой руки (желтая маркировка провода) - на том же горизонтальВнном уровне по задней подмышечной линии.

В положении переключателя отведений I регистрирую отведение D, II - A, III - J.

Перед записью ЭКГ или после ее окончания на ленте указывают дату проведения исследования (при экстренных ситуациях фиксируВнется и время), фамилию, имя, отчество больного, его возраст.

Формирование элементов нормальной ЭКГ и ее характеристика.

Зубец Р - предсердный комплекс, отражающий процесс распВнространения возбуждения (деполяризации) предсердий. Источником его является синусовый узел, расположенный у устья верхней полой вены (в верхней части правого предсердия). Первые 0,02-0,03 с, волна возбуждения распространяется только по правому предсердию, последующие 0,03-0,06 с идет одновременно по обоим предсердиям. В заключительные 0,02-0,03 с оно распространяется лишь по левому предсердию, поскольку весь миокард правого предсердия к этому времени уже находится в возбужденном состоянии.

Полярность зубца Р различна в разных отведениях

РI,II,aVF,V3-V6 всегда положительная. РaVR всегда отрицательный.

РIII может быть положительный, двухфазный либо отрицательный при горизонтальном положении электрической оси сердца. РaVL положиВнтельным, двухфазным или отрицательным при вертикальной электриВнческой позиции сердца. РV1 чаще бывает двухфазным, может регистВнрироваться в виде невысокого положительного зубца. Изредка такую же полярность имеет РV2.

Амплитуда зубца Р составляет 0,5-2,5 мм. Продолжительность его не превышает 0,1 с (колеблется от 0,07 до 0,1 с).

Сегмент P-Q. Возбуждение атриовентрикулярного соединения, пучка Гиса, ножек пучка Гиса, волокон Пуркинье создает очень маВнленькую разность потенциалов, которая на ЭКГ представлена изоэВнлектрической линией, расположенной между концом зубца Р и начаВнлом желудочкового комплекса.

Интервал P-Q соответствует времени распространения возбуж-

дения от синусового узла до сократительного миокарда желудочков.

Этот показатель включает в себя зубец Р и сегмент P-Q и измеря-

ется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса. Про-

должительность интервала P-Q в норме составляет 0,12-0,20 с (до

0,21 с при брадикардии) и зависит от частоты сердечных сокраще-

ний, увеличиваясь с урежением синусового ритма.

Комплекс QRS - желудочковый комплекс, формирующийся в проВнцессе деполяризации желудочков. Для большей наглядности объяснеВнния происхождения отдельных зубцов этого комплекса непрерывный процесс хода возбуждения по желудочкам разделяется на 3 основных этапа.

I этап (начальный). Он соответствует первым 0,02-0,03 с распространения возбуждения по миокарду желудочков и обусловлеВнны, в основном, возбуждением межжелудочковой перегородки, а такВнже, в меньшей степени, правого желудочка. Суммарный (моментный) начальный вектор направлен вправо и вперед и имеет небольшую веВнличину.

Проекцией этого вектора на оси отведений определяются напВнравление и величина начального зубца желудочкового комплекса в большинстве электрокардиографических отведений. Т.к. начальный моментный вектор деполяризации желудочков проецируется на отриВнцательные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF, то в этих отведениях регистрируется небольшое отрицательное отклонение - зубец q. Направление его от электродов V5-V6 также объясняет поВнявление небольшого зубца q в этих отведениях. Одновременно данВнный вектор ориентирован от электродов V1-V2, где под его возВндействием формируется небольшой ампдитуды начальный положительВнный зубец - зубец R.

II этап (главный). Он имеет место на протяжении последующих 0,04-0,07 с, когда возбуждение распространяется по свободным стенкам желудочков. Суммарный (моментный) главный вектор направВнлен справа налево соответственно ориентации суммарного вектора более мощного левого желудочка. Проекция главного моментного вектора на оси отведений определяет основной зубец желудочкового комплекса в каждом из них.

Он проецируется на положительные части осей I, II, III, aVL, aVF отведений, где формируются зубцы R и на отрицательную часть отведения aVR, что приводит к одновременной регистрации отрицательного зубца S.

Главный моментный вектор ориентирован к электродам V5-V6, здесь подего влиянием возникают положительные зубцы - зубцы R. Этот же вектор имеет направление от электродов V1-V2, поэтому в тот же период времени в них формируется отрицательный зубец - зубец S.

III этап (заключительный). Процесс деполяризации желудочков заканчивается охватом возбуждением их базальных отделов. Это происходит на 0,08-0,10 с. Суммарный (моментный) терминальный вектор имеет небольшую величину и значительно варьирует по напВнравлению. Однако, чаще он ориентирован вправо и кзади.

В ряде отведений от конечностей, в отведениях V4-V6 под его воздействием образуются терминальные отрицательные зубцы - зубцы

S. В отведениях V1-V2 этот вектор, сливаясь с главным, вносит свой вклад в формирование глубоких зубцов S.

Таким образом, одни и те же электрические процессы, регистВнрируемые одновременно при распространении возбуждения в желудочВнках, в разных отведениях могут быть представлены зубцами разной полярности и величины. Это определяется проекцией соответствуюВнщих моментных векторов на оси отведений. Иными словами, в завиВнсимости от положения электродов, зубцы, отражающие начальный, главный и заключительный этапы деполяризации желудочков могут иметь различное направление и разную амплитуду.

При амплитуде зубца желудочкового комплекса, превышающий 5 мм, он обозначается заглавной буквой. Если же амплитуда зубца меньше 5 мм - строчной.

Зубцом Q обозначается первый зубец желудочкового комплекса, если он направлен вниз. Таким образом, в желудочковом комплексе может быть лишь один зубец Q.

Зубец R - любой зубец желудочкового комплекса, направленный вверх от изолинии, т.е. положительный. При наличии нескольких положительных зубцов их обозначают соответственно как R, R", R" и т. д.

Зубец S - отрицательный зубец, следующий за положительным зубцом, т.е. зубцом R. Зубцов S также может быть несколько и тогда они обозначаются как S", S" и т. д.

Если желудочковый комплекс представлен одним отрицательным зубцом (при отсутствии зубца R), он обозначается как QS.

Характеристика нормальных зубцов желудочкового комплекса.

Зубец Q может регистрироваться в отведениях I, II, III, aVL aVF, aVR. Его присутствие обязательно в отведениях V4-V6. НалиВнчие этого зубца в отведениях V1-V3 является признаком патологии. Критерии нормального зубца Q: 1) длительность не более 0,03 с,

2) глубина не более 25% амплитуды зубца R в этом же отведении (кроме отведения aVR, где в норме может регистрироваться компВнлекс вида QS или Qr).

Зубец R может отсутствовать в отведениях aVR, aVL (при верВнтикальном положении электрической оси сердца) и в отведении V1. При этом желудочковый комплекс приобретает вид QS. Амплитуда зубца R не превышает 20 мм в отведениях от конечностей и 25 мм в грудных.

В практической электрокардиографии нередко большое значение имеет соотношение амплитуд зубца R в различных отведениях, чем его абсолютная величина. Это объясняется влиянием экстракардиВнальных факторов на амплитудные характеристики ЭКГ (эмфизема легВнких, ожирение). Соотношение высоты зубцов R в отведениях от коВннечностей определяется положением электрической оси сердца. В грудных отведениях в норме амплитуда зубца R постепенно нарастаВнет от V1 до V4, где обычно регистрируется его максимальная высоВнта. От V4 до V6 происходит постепенное снижение. Таким образом, динамику амплитуды зубца R в грудных отведениях можно описать формулой: RV1RV5>RV6.

Зубец S - непостоянный зубец желудочкового комплекса. МакВнсимальную амплитуду он имеет в отведении V1 или V2 и постепено уменьшается к отведениям V5-V6 (где в норме может отсутствоВнвать). Соотношение зубцов S в грудных отведениях представляет формула: SV1SV3>SV4>SV5>SV6.

В отведениях от конечностей наличие и глубина этого зубца зависят от положения электрической оси сердца и поворотов сердВнца. Как правило, в этих отведениях амплитуда зубца S не превышает 5-6 мм. Ширина его - в пределах 0,04 мм.

Описанной динамике зубцов R и S в грудных отведениях соотВнветствует постепенное увеличение отношения амплитуд R/S от праВнвых отведений, где оно < 1,0, к левым, в которых это отношение >1,0. Грудное отведение с равными амплитудами зубцов R и S (R/S = 1,0) называется переходной зоной. Чаще у здоровых людей это отведение V3.

Общая длительность комплекса QRS, представляющая время внутрижелудочковой проводимости, составляет 0,07-0,1 с. Не менее важным показателем внутрижелудочковой проводимости служит время активации желудочоков или внутреннее отклонение (intrinsicoid deflection) - ID. Он характеризует время распространения возбужВндения отэндокарда к эпикарду стенки желудочка, находящегося под электродом. Внутреннее отклонение определяется для каждого желуВндочка отдельно. Для правого желудочка этот показатель (IDd) изВнмеряется в отведении V1 по расстоянию от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R при комплексе RSR"). В норме IDd = 0,02-0,03 с. Внутреннее откВнлонение для левого желудочка (IDs) оценивают в отведении V6 по расстоянию от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R при его разщеплении). В норме IDs = 0,04-0,05 с.

Сегмент S-T - линия от конца желудочкового комплекса до наВнчала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждеВннием миокарда желудочков. При этом разность потенциалов в серВндечной мышце отсутствует, либо очень мала. Поэтому сегмент S-T находится на изолинии, либо слегка смещен относительно нее.

В отведениях от конечностей и левых грудных отведенияхв норме встречается смещение сегмента S-T вниз и вверх от изолинии на расстояние не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях доВнпускается смещение его вверх на 1,0-2,0 мм (особенно при высоких зубцах Т в этих же отведениях). Смещения вниз сегмента S-T в левых грудных отведениях в норме не бывает.

Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации миВнокарда желудочков. Суммарный вектор реполяризации желудочков, волна которой распространяется от субэпикардиальных слоев к суВнбэндокардиальным, имеет то же направление, что и главный моментВнный вектор деполяризации. В связи с этим и полярность зубца Т в большинстве отведений совпадает с полярностью главного зубца комплекса QRS.

Зубец ТI,II,aVF,V3-V6 всегда положительный, зубец ТaVR

всегда отрицательный. ТIII может быть положительным, двухфазным

и даже отрицательным при горизонтальном положении электрической

оси сердца. ТaVL бывает как положительным, так и отрицательным -

при вертикальном положении оси сердца. ТV1 (реже ТV2) может быть

как положительным, двухфазным, так и отрицательным. Он ассиметВнричен, имеет сглаженную вершину. Амплитуда зубца Т в отведениях V5-V6 составляет 1/3-1/4 высоты зубца R в этиъ отведениях. В отВнведении V4 (V3) она может достигать 1/2 амплитуды зубца R. ОбычВнно в отведениях от конечностей она не превышает 5-6 мм, в грудВнных - 15-17 мм.

Интервал Q-T - электрическая систола сердца. Этот показа-

тель измеряется по расстоянию от начала желудочкового комплекса до конца зубца Т. Включая в себя зубец Т, систолический показаВнтель в значительной мере отражает изменения фазы реполяризации желудочков, имеющие множество различных причин. На длительность интервала Q-T влияют также частота сердечных сокращений и пол больного , что учитывается при его оценке.

Систолический показатель оценивается сравнением фактической величины с должной. Должную величину можно расчитать по формуле Базета: Q-T = к R-R, где к - коэффициент равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R - длительность одного сердечного цикла в секундах. Должную Q-T, соответствующую данной частоте сердечных сокращений и полу пациента, можно установить по специальной ноВнмограмме.

Интервал Q-T считается нормальным, если его фактическая веВнличина не превышает должную более, чем на 0,04 с.

Зубец U. Единого взгляда на происхождение этого зубца ЭКГ нет. Появление его связывают с потенциалами, возникающими при растяжении миокарда желудочков в период быстрого наполнения, с реполяризацией сосочковых мышц, волокон Пуркинье.

Это небольшой амплитуды положительный зубец, который следуВнет через 0,02-0,03 с за зубцом Т. Чаще его удается зарегистрироВнвать в в отведениях II, III, V1-V4.

Анализ электрокардиограммы.

Правильная интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения методики ее анализа, т.е. проведения расшифровки по определенной схеме. Анализу ЭКГ должна предшествовать проверка правильности ее регистрации: отсутствие помех, вызывающих искажение элементов кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта 10 мм и т.д. Предварительно следует также оценить скорость движения буВнмаги при регистрации ЭКГ. Для этого можно ориентироваться на комплекс QRS: при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с шиВнрина его составляет около 5 мм, при скорости 25 мм/с - 2-3 мм.

Расшифровка ЭКГ включает в себя следующие этапы:

I. Анализ ритма сердца и проводимости.

II. Определение положения электрической оси сердца. ОпредеВнление поворотов сердца.

III. Анализ зубцов и сегментов.

IV. Формулировка электрокардиографического заключения.

I. Анализ ритма и проводимости. Этот этап складывается из определений источника ритма, оценки его регулярности и частоты, а также выяснения функции проводимости.

В норме водителем (источником) ритма является синусовый (синоатриальный) узел. Нормальный синусовый ритм определяется следующими критериями:

1) наличием зубца Р, предшествующего каждому комплексу QRS;

2) нормальной для данного отведения и постоянной формой зубца Р;

3) нормальной и стабильной длительностью интервала P-Q;

4) частотой ритма 60-90 в минуту;

5) разницей в интервалах R-R (или Р-Р) не более 0,15. Оценка последнего критерия позволяет определить ритм как

регулярный или нерегулярный. В случае нерегулярности ритма уточВнняется ее причина (синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилляВнция предсердий и т.д.).

Для подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) при регуВнлярном ритме используют формулу:

ЧСС = 60/R-R, где 60 - число секунд в минуте.

При нерегулярном ритме можно записать ЭКГ в одном из отвеВндений в течение 3-4 минут. На этом отрезке подсчитывают число комплексов QRS за 3 минуты и умножают его на 20.

Чтобы оценить функцию проводимости производят измерения следующих показателей:

1) длительности зубца Р (характеризует скорость внутрипредВнсердного проведения);

2) интервала P-Q, который отражает состояние атриовентрикуВнлярной проводимости;

3) комплекса QRS, что дает общее представление о внутрижеВнлудочковой проводимости;

4) IDd и IDs, позволяющих судить о распространении возбужВндения соответственно в правом и левом желудочках.

Окончательное

Вместе с этим смотрят:

Principala cauza a handicapului

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты