Многоплодная беременность

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А.Богомольца

кафедра акушерства и гинекологии №3

зав. кафедрой профессор В.Я.Голота

Реферат на тему

Многоплодная беременность

Киев - 1999
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее число плодов. Роды двумя плодами и большим числом плодов назыВнваются многоплодными. Дети, родившиеся от многоплодВнной беременности, называются близнецами.

По статистическим данным, частота рождений близнецов колеблется от 0,4 до 1,6 %. Частоту многоплодной беременности можно определить (по Хейлину) следующим образом: двойни встречаются один раз на 80 родов, тройня тАФ один раз на 80².

Причины возникновения многоплодной беременности выяснены еще не полностью. В литературе опубликованы многочисленные наблюдения, указывающие на роль наследственного предрасположения. Среди причин многоплодной беременности известное значение имеет возВнраст матери; чаще она наблюдается у пожилых женщин. Имеются данные о частоте двойни при аномалиях развития матки, харакВнтеризующихся ее раздвоением (матка двурогая, имеющая в полости перегоВнродку, и др.). Причиной полиэмбрионии может быть разъединение бластомеров (в ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов.

Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух или большего количества одновременно созревших яйВнцеклеток (полиовулия), а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония).

Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д.) яйцеклеток, называются двуяйцевыми (многояйцевыми), возникшие из одной тАФ однояйцевые.

Происхождение двуяйцевых двоен (многояйцевых близнеВнцов):

возможно одновременное созревание (и овуляВнция) двух или более фолликулов в одном яичнике (ovulatio uniovarialis). Может быть созревание двух или более фолликулов и овуляция в обоих яичниках (ovulatio biovarialis). Возможен третий способ происхождения двуяйцевых (многояйцевых) близнецов тАФ оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatio unifollicularis).

Происхождение однояйцовых близнецов:

В· чаще всего возникновение однояйцевых двоен бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два и более ядра.

В· единый эмбриональный зачаток в стадии дробления разделяется на две части; из каждой части образуется зародыш (плод).

По данВнным И. Ф. Жорданиа, двуВняйцовые двойни встречаются в 10 раз чаще однояйцовых; по Г. Г. Гентеру, из 100 беременВнностей двойней двуяйцовые наблюдаются в 85% случаев, однояйцовые тАФ в 15 % случаев;

Двуяйцевая двойня. Оплодотворенные яйцеклетки развиваются самостояВнтельно. После внедрения в слизистую оболочку у каждого зародыша развиВнвается своя водная и ворсистая оболочки; в дальнейшем у каждого близнеца образуется своя плацента с самостоятельной сетью сосудов, каждое плодное яйцо, кроме хориона и амниона, имеет самостоятельную капсульную оболочку (decidua capsularis). В ряде случаев между сосудами самостоятельных плацент образуются анастомозы.

Двуяйцовые двойни могут быть однополыми (оба мальчика или обе деВнвочки) и разнополыми (мальчик и девочка). Группа крови у них может быть одинаковой и различной.

Однояйцовая двойня. Однояйцовая двойня имеет общую капсульную и ворсистую оболочки и общую плаценту; сосуды (как артеВнриальные, так и венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются с поВнмощью многочисленных анастомозов. Водная оболочка у каждоВнго близнеца отдельная, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек (биамниотическая двойня).

Однояйцовые близнецы всегда принадлежат к одному полу (оба мальчика или обе девочки), похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая.

При двуяйцовой двойне оболочки в перегородке располагаются следуюВнщим образом: амнион тАФ хорион, хорион тАФ амнион; при однояйцевой амнионтАФамнион.

Важными признаками для диагВнноза служат: группа крови (и другие факторы крови), цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форма и расположение зубов. У однояйцевых близнецов эти признаки полностью совпадают. Разнояйцевые близнецы обладают признаками сходства в такой же степени, как обычные братья и сестры.

ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, ночки и другие органы функционируют с большим напряжением. В связи с этим многоплодная беременность протекает тяжелее одно плодной.

Беременные часто жалуются на утомляемость и одышку, которая усилиВнвается к концу беременности. Причиной одышки является затруднение деяВнтельности сердца в связи со значительным смещением диафрагмы дном матВнки, размер которой при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной. Нередко возникает расширение вен нижних конечностей. К конВнцу беременности часто отмечается учащение позывов на мочеиспускание вследствие давления большого плодовместилища на мочевой пузырь. БереВнменные нередко жалуются на изжогу и запоры.

При многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной, возникают токсикозы: рвота, слюнотечение, отеки, нефропатия, эклампсия.

При двойнях нередко встречается многоводие одного из плодов, что веВндет к резкому увеличению и перерастяжению матки, одышке, тахикардии и другим расстройствам. Многоводие чаще наблюдается у одного из однояй-цовых близнецов. В некоторых случаях многоводию одного близнеца сопутВнствует маловодие другого плода.

Часто возникает преждевременное прерывание многоплодной беременноВнсти. При двойнях преждевременные роды наблюдаются не менее чем у 25% женщин. При тройнях преждевременное прерывание беременности происходит чаще, чем при двойВннях. Чем больше число вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преВнждевременные роды.

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше, чем у одиночных плодов. Нередко существует разница в массе тела близнецов на 200тАФ300 г, а иногда и больше.

Неравномерное развитие близнецов связано с неодинаковым поступлеВннием питательных веществ из единого плацентарного круга кровообращения. Нередко наблюдается разница не только в массе, но и в длине тела близнеВнцов. В связи с этим была выдвинута теория сверхзарождения (superfoetatio). Сторонники этой гипотезы считают, что возможно оплодотворение яйцеклеВнток разных овуляционных периодов, т. е. наступление новой беременности при наличии уже существующей, ранее возникшей, беременности.

В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода может наступить значительное нарушение развития и даже гибель одного из близнецов. Это чаще наблюдается при однояйцовых близнецах. Погибший плод сдавливается вторым, хорошо растущим плодом, околоплодные воды всасываются, плацента подвергается регрессу. Спрессованный мумифицироВнванный плод (Влбумажный плодВ») выделяется из матки вместе с последом поВнсле рождения живого близнеца. Многоводие одного плода, возникающее при многоплодной беременности, нередко также препятствует правильному развиВнтию другого близнеца. При выраженном многоводии нередко наблюдаются те или иные аномалии развития плода, растущего при избытке околоплодных вод. Изредка рождаются сросшиеся двойни (срастание может быть в области головы, груди, живота, таза) и близнецы с другими пороками развития.

Положение плодов в полости матки в большинстве случаев (около 90 %) бывает нормальным. При продольном положении наблюдаются разные варианты предлежания: оба плода предлежат головкой, оба тАФ тазовым концом, один тАФ головкой, а другой тАФ тазовым концом. При продольном предлежании один плод может находиться позади другого, что затрудняет диагностику. Реже наблюдается продольное положеВнние одного плода и поперечное положение другого. Наиболее редко встреВнчается поперечное положение обоих близнецов.

Положение близнецов в матке

оба плода предлежат головкой один плод предлежит головкой оба плода в поперечном другой тАУ тазовым концом положении

При многоплодной беременности женщин берут на особый учет и тщаВнтельно за ними наблюдают. При появлении самых ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, беременную двойней (тройней) рекомендуется направлять в родильный дом за 2 тАФ 3 нед до родов даже при отсутствии осложнений.

РАСПОЗНАВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика многоплодной беременности нередко представляет значиВнтельные затруднения, особенно в первой ее половине. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. ОдВннако диагностические ошибки бывают при исследовании в конце беременноВнсти и даже во время родов.

При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки.

Увеличение матки при многоплодии происходит быстрее, чем при беременности одним плодом, поэтому величина матки не соответствует сроку беременности. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100тАФ110 см и более.

Непостоянны и недостаточно достоверны следующие признаки: а) углубление области дна матки (седловидная матка), образование которого связано с выВнпячиванием углов матки крупными частями плодов; б) наличие продольВнного углубления на передней стенке матки, образующееся в результате прилеВнгания друг к другу плодов, находящихся в продольном положении; в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки при поперечном положеВннии плодов.

Небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна также позволяют запоВндозрить многоплодную беременность. Наличие этого признака объясняется тем, что при исследовании определяется головка одного и тазовый конец (в дне матки) другого плода, лежащего несколько выше.

Ощущение движения плода в разных местах и прощупывание чаВнстей плода в различных отделах живота (как справа, так и слева) также указыВнвают на многоплодие.

Важное диагностическое значение имеет отчетливое определеВнние в матке при акушерском исследовании трех и более крупных частей плода (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). Отчетливое прощупывание двух головок или двух тазовых концов убедительно говорит о двойне.

Такое же большое значение имеет наличие в разных местах матВнки двух пунктов отчетливого сердцебиения. Этот признак становится достоверным, если между этими пунктами имеется учаВнсток (зона, полоса), где сердечные тоны не прослушиваются или сердцебиение в двух пунктах имеет неодинаковую частоту. Опыт показывает, что только при разнице 10 ударов в минуту этот симптом свидетельствует о двойне.

Достоверные признаки многоплодной беременности выявляются при ультразвуковом исследовании, позволяющем определить многоплодВнную беременность, начиная с первой ее половины Для диагностики многоплодной беременности применяют фоноэлектрокардиографию, при помощи которой можно зарегистрировать сердечные тоны близнецов не только в последние месяцы беременности, но такВнже в срок 20тАФ22 нед и ранее.

В большинстве случаев распознавание многоплодной беременности возВнможно при тщательном исследовании общедоступными клиническими метоВндами. Для диагностики важно наличие нескольких признаков многоплодной беременности, из которых наиболее важное значение имеют данные пальпаВнции (три крупные части) и аускультации (сердцебиение двух плодов).

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Течение родов может быть нормальным. Происходит раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза продолжительностью от 15 мин до 1 ч (но бывает и больше часа). В это время усиливается ретракВнция мышц и матка приспосабливается к своему уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. Промежуток времени между рождением первого и второго близнеца в большинстве случаев составляет 20тАФ30 мин. После роВнждения второго плода оба последа отделяются от стенки матки и одновреВнменно изгоняются из родовых путей.

Однако такое благополучное течение родов наблюдается не всегда. Во время родов довольно часто возникают осложнения.

1. Прежде всего следует отметить, что нередки преждевременные роды, при которых осложнения отмечаются значительно чаще (несвоевременное отхождение вод, неправильное положение плода, аномалии родовых сил, кровоВнтечения и др.), чем при родах, наступивших в срок.

2. При многоплодных родах нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25 тАФ 30 %) первого плода. НесвоевременВнное нарушение -целости плодного пузыря ведет к замедлению процесса сглаВнживания шейки матки и раскрытия зева/ ПреждевременВнное и раннее излитие вод опасно в отношении проникновения микробов в полость матки и возникновения асфиксии плода.

3. Нередко наблюдается слабость родовых сил, связанная с тем, что переВнрастянутая мускулатура матки не способна к энергичным сокращениям. ПереВнрастяжение стенок матки связано с наличием в ее полости двух плодов с плаВнцентами и околоплодными водами; этому же способствует многоводие, которое довольно часто наблюдается при многоплодной беременности. ПриВнчиной слабости родовых сил может быть выключение из активных сокращеВнний значительной области миометрия, где располагаются две плаценты или одна обширная плацента.

4. В связи со слабостью родовых сил период раскрытия бывает заВнтяжным, роженица утомляется, что в свою очередь угнетает родовую деятельВнность. Нередко затягивается также период изгнания. Продолжительность роВндов при многоплодной беременности больше, чем при родах одним плодом.

5. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаВнценты как родившегося, так и еще неВнродившегося близнеца (или общей плаценты). При этом возникают сильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы, и асфиксия внутриутробного плода. Преждевременная отВнслойка плаценты после рождения первого плода происходит в 3 - 4 % (до 7 %) родов двойней.

6. Нередко наблюдается запоздалый разВнрыв плодного пузыря второго плода. Если в таких случаях плодный пузырь не вскрывают искусственно, рождение второго плода затягиВнвается на много часов.

7. После рождения первого плода процесс ретракции мышц может быть недостаточно активным, полость матки уменьшается не сразу; в связи с этим возникают условия, определяющие повышение подвижности плода и способВнствующие самоповороту его в полости матки. Плод, находившийся в поперечВнном положении, может перейти в продольное; наблюдается также переход из продольного положения в поперечное, при котором роды без применения акуВншерских операций невозможны.

8. Очень редким и чрезвычайно тяжелым осложнением является одновреВнменное вступление в таз головок обоих близнецов, при котором возникает так называемая коллюзия, или сцепление близнецов. Это осложнение возникает, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а втоВнрой тАФ в головном; возможны и другие варианты сцепления. При сцеплении близнецов приходится прибегать к акушерским операциям.

9. При двойнях значительно выше мертворождаемость, чем при родах одВнним плодом. Это зависит от большей частоты преждевременных родов и функциональной незрелости недоношенных плодов, от осложнений, которые при двойнях возникают нередко и ведут к внутриутробной асфиксии; имеют значение и хирургические вмешательства.

10. В последовом периоде часто возникают кровотечения вследствие неВнполной отслойки плаценты или в связи с задержкой в матке отслоившейся плаценты. Нарушению процесса отслойки плаценты и выделения последа споВнсобствует пониженная сократительная деятельность матки.

11. В послеродовом периоде наблюдается замедление инволюции матки; послеродовые заболевания возникают несколько чаще, чем после родов одВнним плодом. Это зависит не только от замедления инволюции, но также от более значительной частоты осложнений-и хирургических вмешательств во время родов.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Частые осложнения в родах дают основание считать их при многоплодной беременности пограничными между физиологическими и патологическиВнми. При многоплодии нередко приходится применять акушерские пособия, операции и лекарственные средства.

Ведение родов требует большого внимания и терпения. Необходимо тщаВнтельно наблюдать за состоянием матери и плодов, динамикой родов, вовремя кормить роженицу питательной, легкоусвояемой пищей, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, систематически производить туалет наружных половых органов.

При слабых схватках приходится прибегать к стимуляции родовой деяВнтельности медикаментозными средствами. Другие вмешательства в период раскрытия обычно не требуются. Только при многоводии приходится прибеВнгать к искусственному преждевременному разрыву плодного пузыря. После удаления избытка околоплодных вод чрезмерное растяжение матки исчезает и сократительная деятельность ее улучшается. Воды выпускают медленно, так как быстрое излитие вод может вызвать ряд неблагоприятных последствий: выпадение пуповины, ручки, преждевременную отслойку плаценты. Для этого плодный пузырь разрывают сбоку, руку из влагалища сразу не вынимают, сдерживая быстрое истечение вод.

Период изгнания также предоставляют естественному течению. К акВнтивным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угроВнжающих благополучию матери и плода. При слабости потуг применяют средВнства, усиливающие родовую деятельность; проводят профилактику асфиксии плода.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плоВндовый, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что после рождения первого плода невозможно определить, какая это двойня: однояйцевая или разнояйцевая. При однояйцевой двойне второй плод может погибВннуть от кровопотери (через пуповину первого плода, если она не перевязана). После рождения первого плода производят наружное исследование и выясВнняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии асфиксии и других осложнений роды продолжают вести выжидательно.

Если в течение 30 мин второй плод не родится, вскрывают плодный пузырь второго плода (воды выпускают медленно) и предоставляют роды естественному течению. Некоторые акушеры предлагают вскрывать плодный пузырь раньше (через 10тАФ15 мин). Однако выжидание в течение 30 мин желаВнтельно в том отношении, что за это время матка сократится и ее моторная функция усилится. При поперечном положении второго плода производят поворот плода на ножку и извлечение его из родовых путей.

Если возникает асфиксия плода или кровотечение из родовых путей, неВнмедленно производят поворот плода и извлечение его, если головка находитВнся высоко; если она находится в полости или выходе таза, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб.

Третий период родов требует особого внимания. Необходимо внимательВнно следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят внутримышечно 1 мл питуитрина или внутривенно (капельным способом) окситоцин с целью профилактики обильВнного кровотечения. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами. Если послед не отделился, а кровотечение значительное, его выделяют и удаляют рукой, введенной в поВнлость матки. Эту операцию производят под наркозом. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целости и устаноВнвить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни.

В первые часы после родов нужно следить за состоянием родильницы, соВнкращением матки и количеством крови, выделившейся из половых путей. При вялом сокращении матки вводят окситоцин (повторно), метилэргометрин и другие средства, сокращающие матку, на живот кладут пузырь со льдом; при необходимости применяют массаж матки и другие меры борьбы с кровотечением.

В послеродовом периоде при многоплодной беременности инволюция матки происходит медленнее, чем после родов одним плодом. Поэтому необВнходимо наблюдать за характером выделений (лохии), сокращением матки и общим состоянием родильницы. При необходимости назначают средства, сокращающие матку. Таким родильницам полезны гимнастические упражнеВнния, укрепляющие мышцы брюшной стенки и тазового дна.

Вместе с этим смотрят:

Principala cauza a handicapului

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты