Неотложная помощь

НЕОТЛОЖНЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ называется внезапно возникающая сильная, приступообразная, как правило, односторонняя боль в поясничной области с иррадиацией в низ живота, пах, наружВнные половые органы, бедро.

Этиология почечной колики разнообразна. Чаще всего она возникает в результате внезапного нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей (почечных чашек, почечной лоханки, моВнчеточников). Препятствия к оттоку мочи встречаются преимуВнщественно при камнях почек и мочеточников. Поэтому типичВнная почечная колика является одним из достоверных признаков мочекаменной болезни.

Камень может ущемляться в почечных чашках, лоханке или мочеточнике на различных его уровнях. Чаще это происходит в местах физиологического сужения мочеточника. Однако внезапВнно возникающим препятствием к оттоку мочи по мочевыводящим путям может быть не только конкремент, но и сгустки кроВнви, образующиеся при мочекаменной болезни, острых воспалиВнтельных заболеваниях почек, новообразованиях почек и мочеВнточников, туберкулезе почек и мочевыводящих путей. Реже преВнпятствием для оттока мочи оказываются слепки мочевых солей, комочки гноя, казеозные массы при туберкулезе почек, кусочки опухоли, оболочки кисты, скопления слизи и микробов.

Значительная подвижность почки, приводящая к выраженным перегибам мочеточника, резкие изгибы и сдавления его различВнного происхождения также могут явиться причиной почечной колики.

Патогенез почечной колики весьма сложный. Вследствие возникновения препятствия к оттоку мочи, спазма мочеточниВнков чаще всего возникает полное прекращение мочевыведения из почечной лоханки. Наступает задержка или затруднение оттоку мочи, в то время как мочеобразование продолжается. В результате возникает перерастяжение чашек почечной лоханВнки и мочеточника выше препятствия, нарушается кровообращеВнние в почке, развивается значительный интерстициальный отек, проявляющиеся гипоксией. Таким образом, расстройство динаВнмики мочевыведения из почки и верхних мочевых путей нарушает почечную гемодинамику. Почечная ткань сдавливается, ее питание ухудшается. Перерастяжение или сдавление нервных окончаний в почке, лоханке и мочеточнике приводит к возникВнновению приступообразных, преимущественно односторонних болей в пояснице.

Мышечный спазм почечной лоханки, чашек и особенно моВнчеточника в ответ на препятствие еще больше повышает давлеВнние в мочевых путях, чем усугубляет почечную гемодинамику. Из предрасполагающих факторов, способствующих возникновеВннию приступа почечной колики, следует назвать физические наВнпряжения, бег, прыжки, длительное стояние, подвижные игры, езду по плохой, тряской дороге и т. п.

Клиника почечной колики в типичных случаях достаточно характерна. Среди кажущегося полного здоровья внезапно поВнявляется сильнейшая приступообразная боль в одной из стоВнрон поясничной области (реже тАФ в животе). Боль иррадиирует в подвздошную или паховую область, бедро, мошонВнку, половые органы. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, непрерывно меняют положение тела; мечутся в постели в выборе положения, при котором наступило бы облегчение. Нередко наиболее интенсивная боль располагается не в области поясницы, а в подреберье или в животе на уровне пупка слева (или справа). Возбуждение и беспокойство больных являются характерной особенностью и отличают их от больных с острыВнми хирургическими заболеваниями брюшной полости (острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом), когда больные, как правило, леВнжат спокойно, придерживаясь выбранной позы.

Больного тошнит, иногда появляется рвота, вздутие жиВнвота, задержка стула и газов. Возможно даже напряжение мышц передней брюшной стенки, хотя это и нехарактерно. ВскоВнре появляются ВлмочевыеВ» симптомы, тАФ учащенные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся болью, резью в уретре. В отдельных случаях наблюдается рефлекторная задержка мочи. Эти симптомы бывают тем выраженное, чем ниже нахоВндится в мочеточнике препятствие для оттока мочи. Температура тела чаще нормальная, однако, при наличии инфекции мочевых путей, возможно, ее повышение.

Отмечена определенная зависимость локализации и иррадиВнации боли при почечной колике от расположения камня в мочеВнвых путях. При локализации камня в прилоханочном отделе моВнчеточника наибольшая интенсивность боли определялась чаще всего в поясничной области и подреберье. Если камень располаВнгался на границе верхней и средней трети мочеточника, то боли более выражены в области пупка и иррадиировали в нижВнние отделы живота. При локализации камня в нижней трети мочеточника боль иррадиировала преимущественно в надлобкоВнвую область и передневнутреннюю поверхность бедра. Если же камень располагался в юкставезикальном отделе мочеточника, то боль у мужчин иррадиировала в область мошонки, а у женВнщин тАФ в область половых губ; при локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника стойко возникала дизурия, соВнпровождающаяся иррадиацией боли в головку полового члена и уретру. Чем ниже расположен камень, тем чаще наблюдается иррадиация болей в половые органы, бедро, резче выражены дизурические явления.

Приступ почечной колики обычно продолжается в течение нескольких часов и нередко прекращается так же внезапно, как и начался. Чаще, однако, приступ утихает постепенно, острая боль переходит в тупую, которая затем исчезает или вновь обоВнстряется. В некоторых случаях приступы могут повторяться, слеВндовать один за другим, с короткими промежутками, изнуряя и совершенно изматывая силы больных. При этом клиническая картина почечной колики может меняться, что зависит, от проВндвижения камня по мочевыводящим путям.

При пальпации в момент приступа отмечаются резкая боВнлезненность в поясничной области и соответствующей поВнловине живота и нередко умеренное напряжение мышц. При этом, как правило, симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области на стороне приступа (симптом Пастернацкого) почти всегда положительный. Иногда при глубокой пальпации живота проВнщупывается увеличенная, напряженная и болезненная почка. Весьма характерными при почечной колике являются изменеВнния в моче. Появление кровавой, мутной мочи с наличием обильВнного осадка или отхождение камней во время приступа или посВнле него подтверждают почечную колику.

Гематурия может быть различной интенсивности тАФ чаще микВнро - и реже макроскопической. Эритроциты в моче, как правило, оказываются неизмененными. При наличии инфекции в мочевых путях в моче могут обнаруживаться лейкоциты (лейкоцитурия).

При отсутствии инфекции в мочевых путях лейкоциты в моче бывают лишь единичными в поле зрения или отсутствуют. СлеВндует иметь в виду, что даже при наличии инфекции в почке, если просвет мочеточника полностью обтурирован, состав мочи моВнжет оказаться нормальным (в мочевой пузырь поступает моча, выделяемая лишь здоровой почкой). В крови нередко наблюдается лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагноз. Для установления топического диагноза и причиВнны, вызвавшей приступ почечной колики, необходимы рентгеВнновские, радиоизотопные, ультразвуковые, специальные инстВнрументальные и другие методы обследования.

Обзорная рентгенография области почек и мочевых путей, экскреторная урография, иногда ретроградная пиелоуретерография, компьютерная томография, ультразвуковое скаВннирование способны определить наличие конкрементов в почВнках и мочеточниках, а также другие изменения, могущие быть причиной почечной колики.

При радиоизотопных исследованиях отмечается резкое сниВнжение или полное отсутствие функции почки на стороне колиВнки. При хромоцистоскопии, проведенной во время приступа поВнчечной колики, определяется резкое снижение или отсутствие выделения индигокармина на стороне болевого приступа. В отВндельных случаях при осмотре мочевого пузыря можно увидеть ВлрождающийсяВ» камень из устья мочеточника, отек и очаговые кровоизлияния вокруг устья.

В диагностике почечной колики важная роль принадлежит специальным инструментальным урологическим и рентгеновВнским исследованиям. Эти методы в дифференциальной диагносВнтике приходится применять практически во всех хирургических стационарах. Исключительное значение для диагностики имеет рентгеновское обследование. Достаточно информативным окаВнзывается обзорный рентгеновский снимок мочевыводящих пуВнтей. Важно, чтобы на снимке в поле зрения попали все отделы мочевой системы. Поэтому обзорный снимок следует делать на большой пленке (30х40 см). При ее отсутствии целесообразно делать два снимка: на одном тАФ почки и начальный отдел мочеВнточника, а на другом тАФ тазовый отдел мочеточника и мочевой пузырь. Снимок должен быть мягким, в противном случае даже при наличии конкрементов их можно не увидеть. На хорошем обзорном снимке должны быть видны нежные, но достаточно четко очерченные тени почек, края пояснично-подвздошных мышц.

При почечной колике на обзорных рентгенограммах могут быть обнаружены тени, подозрительные на конкремент. АналиВнзируя снимки, тени конкрементов следует искать в проекции предполагаемого расположения мочевых органов тАФ почек (обВнласть подреберья) и мочеточников (вблизи поперечных отростВнков поясничных позвонков, крестцово-подвздошного сочленения и малого таза). Особенно трудно бывает различить тени конкреВнментов, если они проецируются на кости скелета. Интенсивность теней конкрементов может быть различной и зависит от химиВнческого состава камней (фосфаты, оксалаты, карбонаты, ураты и др.). Рентгенонеконтрастные камни встречаются до 10% случаев.

Нередко тени на рентгенограммах, особенно в тазовых отдеВнлах, могут быть обусловлены не камнями, а другими причинами (флеболитами, петрифицированными лимфатическими узлами, каловыми камнями, дермоидными кистами яичников с включенВнными в них костными образованиями, артефактами на пленках, и т. п.). Однако в большинстве случаев при правильной оценке отличить эти тени от теней конкрементов не представляет осоВнбого труда.

Ценным методом рентгенологического исследования является внутривенная (выделительная, экскреторная) урография. Для исследования применяются водные растворы контрастных веВнществ (триомбраст, урокон, урографин, уротраст и др.). УчитыВнвая, что применяемые препараты, как правило, являются йодисВнтыми, необходимо исследовать больного на чувствительность к йоду. Поэтому за 1-2 дня до урографии, а в экстренных случаях за 1-2 ч однократно вводят в вену 1-3 мл препарата, предполаВнгаемого для исследования. Появление признаков повышенной чувствительности больного к йоду и служит противопоказаниВнем к урографии. Выделительная урография позволяет уточнить принадлежность определяемой на обзорном снимке тени предВнполагаемого конкремента мочевыводящих путей, состояние выВнделительной функции раздельно правой и левой почки, анатоВнмическое состояние мочевыводящих путей, в том числе влияние конкремента на анатомическое и функциональное состояние почек и мочеточников, связь выявленного конкремента с приВнступом почечной колики. В тех случаях, когда приступ почечВнной колики обусловлен другими заболеваниями мочевой систеВнмы (гидронефроз, патологическая подвижность почки, перегиб, стриктура мочеточника и др.), выделительная урография позвоВнляет их диагностировать.

Значительное место в диагностике почечной колики, а также заболеваний, которые ее вызывают, принадлежит хромоцистоскопии и ретроградной пиелоуретерографии.

Хромоцистоскопия тАФ это осмотр через введенный в мочеВнвой пузырь цистоскоп мочевого пузыря, устьев мочеточника и определение функции каждой почки раздельно. Если выделение окрашенной струи запаздывает или отсутствует с одной стороВнны (наблюдение продолжается 10-15 мин), то это свидетельствуВнет или о плохой функции паренхимы данной почки, или о преВнпятствии в лоханке или мочеточнике. При ущемлении конкреВнмента в пузырной части мочеточника нередко устье бывает приподнято, края его гиперемированы, отечны. Эта отечность расВнпространяется и на слизистую мочевого пузыря вокруг устья мочеточника. Иногда в зияющем устье удается видеть ущемленВнный конкремент. В отдельных случаях из устья может выделятьВнся слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью. При распоВнложении конкремента в более высоких отделах мочеточника каВнких-либо изменений со стороны устьев мочеточников не отмеВнчается.

Определение функции почек методом хромоцистоскопии является наиболее быстрым, простым и достаточно информаВнтивным, что имеет важное значение в дифференциальной диагВнностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваВнниями органов брюшной полости.

Для уточнения диагноза, а также для получения анатомичесВнкой картины состояния чашечно-лоханочной системы почки и мочеточников проводят ретроградную пиелоуретерографию или пневмоуретерографию. При этом удается иногда установить полную закупорку мочеточника, когда конкремент полностью обтурирует мочеточник и контрастное вещество доходит лишь до тени камня, не проникая выше его. При наличии соответствуВнющей клинической картины и болевого синдрома диагноз поВнчечной колики делается очевидным.

Известное место в диагностике почечной колики и заболеваВнний, вызывающих ее, занимают радиоизотопные и ультразвукоВнвые методы исследования, компьютерная томография.

В последнее время успешно применяют для диагностики, особенно рентгенонеконтрастных камней, трансуретральную уретеропиелоскопию мочеточников с помощью специального аппарата пиелоскопа на волоконной оптике.

Дифференциальная диагностика почечной колики бывает весьма сложной. Необходимо дифференцировать почечную колику, прежде всего от ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, проявляющихся болевым синдромом и требующих экстренного оперативного вмешательства. Чаще всего приходится дифференцировать правостороннюю почечную колику с острым аппендицитом.

Боль при аппендиците в некоторых случаях напоминает по своей локализации боль при почечной колике. Это наблюдается при высоком ретроцекальном и ретроперитонеальном располоВнжении червеобразного отростка. Важным дифференциально-диагностическим признаком является характер боли. При аппенВндиците она чаще развивается постепенно и редко достигает таВнкой интенсивности, как при почечной колике. Даже в тех случаВнях, когда боль бывает достаточно сильной, она все-таки терпима. При аппендиците больные, как правило, лежат спокойно в выбранной позе. При почечной: колике больные чаще беспокойВнны, беспрерывно меняют положение тела, в постели не находят себе места. Это очень важный признак в дифференциальном отВнношении и поэтому за поведением больного необходимо внимаВнтельно следить.

Редко при остром аппендиците появляются тазовые расстройВнства, хотя при тазовом расположении червеобразного отростка они возможны.

При остром аппендиците в анализах мочи изменений, как правило, не отмечается, в то время как при почечной колике они довольно постоянны. Если дифференцировать острый аппендицит и почечную колику трудно, прибегают к хромоцистоскопии, рентгеновским или ультразвуковым методам исследований.

Нередко встречаются трудности в дифференциальной диагВнностике почечной колики с перфоративной язвой желудка и двеВннадцатиперстной кишки. Очень важное значение в диагностике имеют анамнез и начало заболевания. Как и при почечной колиВнке, при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки заболевание чаще начинается остро, но при прободной язве слеВндует учитывать весьма характерный ВлкинжальныйВ» характер боВнлей в эпигастральной области. Началу заболевания нередко предВншествует длительный желудочный анамнез. Однако могут быть и так называемые ВлнемыеВ» язвы, которые чаще всего встречаютВнся у молодых людей. В этих случаях заболевание развивается на фоне полного здоровья, без каких-либо предвестников.

При прободной язве больные малоподвижны, они как бы боВнятся изменить положение тела в постели, нередко протестуют против ощупывания живота. Брюшная стенка в подложечной обВнласти, а иногда и по всему животу бывает напряжена, живот неВнредко втянут, резко выражены симптомы раздражения брюшиВнны. Наблюдается исчезновение печеночной тупости, а при рентВнгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в правом поддиафрагмальном пространстве.

Иногда почечную колику приходится дифференцировать от острого холецистита, желчнокаменной колики, острого панкреВнатита. При этом важно учитывать локализацию и характер боли. Так, при холецистите и желчнокаменной колике боли локализуВнются в правом подреберье, при панкреатите чаще носят опоясыВнвающий характер. Следует обращать внимание на склеры, их желтушность. Живот чаще вздут, отмечается его болезненность и напряжение в правом подреберье. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. Иногда удается прощупать увеличенный болезненный желчный пузырь. При деструктивных формах холецистита и панкреатита наблюдается картина гнойВнного перитонита.

Довольно трудно бывает отличить почечную колику от неВнпроходимости кишечника. Это объясняется тем, что в клиничесВнкой картине этих заболеваний имеется немало общего тАФ резкое вздутие живота, метеоризм, парез кишечника, задержка газов и стула и др. Следует учитывать, что при непроходимости кишечВнника боли носят схваткообразный характер, в отдельных случаВнях через брюшные покровы бывает видна перистальтика кишечВнника, чего не наблюдается при почечной колике.

Лечение больных почечной коликой допустимо лишь тоВнгда, когда диагноз не вызывает сомнения, и должно начинатьВнся со снятия болевого синдрома. Это достигается применением обезболивающих средств и тепла. Из аналгизирующих средств показаны: баралгин, промедол, омнопон, анальгин, пентазоцин и др.

Обезболивающие средства необходимо сочетать со спазмоВнлитическими, расслабляющими гладкую мускулатуру препараВнтами. Наибольшее применение находят атропин под кожу в дозе 1 мл 0,1%-ного раствора, но-шпа в виде таблеток или раствора под кожу в дозе 2 мл, баралгин внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрь или в виде свечей. Для снятия колики баралВнгин вводят внутривенно (5 мл), медленно. Через 6-8 ч введение препарата повторяют. После снятия колики баралгин вводят в виде свечей или таблеток 2-4 раза в день.

Если в течение 15-30 мин боли не стихают, следует примеВннить сидячие горячие ванны. Начальная температура воды окоВнло 38В°С. Температура воздуха в ванной комнате 25В°С. ПостеВнпенно температуру воды можно увеличивать до 40В°С. ПребываВнние больного в ванне не должно превышать 15-20 мин. Лицо, а иногда и голову больного нужно смачивать холодной водой. ОбяВнзательно во время приема ванны возле больного должен нахоВндиться медицинский персонал. Применять горячие ванны пожиВнлым людям, а также страдающим сердечно-сосудистыми забоВнлеваниями нужно с осторожностью. Если сердечно-сосудистые нарушения выражены значительно, от тепловых процедур слеВндует воздержаться. Противопоказаны они при неуверенности в диагнозе и при наличии признаков перитонита.

В последние годы широкое распространение получили различные смеси, Вллитические коктейлиВ», которые вводятся внутримышечно. Наиболее часто пользуются следующими прописями:

1) раствор платифилина 0,2%-ный тАФ 1 мл, раствор промедола 1%-ный тАФ 1 мл, раствор димедрола 2%-ный тАФ 1 мл;

2) раствор промедола 1%-ного тАФ 1 мл, раствор димедрола 1%-ный тАФ 1 мл, раствор папаверина-гидрохлорида 2%-ный тАФ 2 мл и раствор но-шпы 2%-ный тАФ 2 мл;

3) раствор анальгина 50%-ный тАФ 1 мл, раствор дипразина (пипольфена) 2,5%-ный тАФ 2 мл, раствор платифилина 0,2%-ный тАФ 1 мл.

Методом выбора для купироваВнния почечной колики является новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки у женщин) по Лорин тАФЭпштейну. Новокаиновая блокада является не только лечебным, но и в известной мере диагностическим методом: если боли посВнле нее стихают, то, по-видимому, это почечная колика.

После купирования приступа или самостоятельного его стиВнхания больному необходимо провести обследование для выясВннения причины почечной колики. Никогда не следует забывать, что почечная колика тАФ это только синдром, а не болезнь, что она может быть вызвана самыми различными заболеваниями моВнчеполовой системы и лечебная тактика зависит от характера этоВнго заболевания.

В тех случаях, когда почечная колика обусловлена ущемивВншимся конкрементом, кроме снятия болевого синдрома показаВнно консервативное лечение, способствующее самостоятельному отхождению его. Разумеется, это относится лишь к небольшим конкрементам, расположенным преимущественно в мочеточниВнке. Кроме новокаиновых блокад в таких случаях можно примеВннить простой и в то же время эффективный метод водяного толчка (удара). Он заключается в том, что больному один раз в сутки, не чаще двух раз в неделю, рекомендуют в течение 30-50 мин выпить 6-8 стаканов жидкости и принять 40 мг фуросемида. В мочевых путях при этом повышается моторная деяВнтельность, усиливается их сокращение, повышается диурез, все это может способствовать продвижению камня по мочевым пуВнтям. Конечно, назначая такие водные нагрузки, необходимо учиВнтывать состояние сердечно-сосудистой системы и ни в коем слуВнчае не прибегать к ним в противопоказанных случаях. В промеВнжутках между приступами целесообразно назначать активный двигательный режим, а также физиотерапевтические методы леВнчения тАФ диатермию, индуктотермию на область мочеточника, общие тепловые ванны. При повышении температуры тела, ознобах, появлении лейВнкоцитоза и других признаков, свидетельствующих о наличии инфекции, показано применение антибактериальных препаратов.

Среди лечебных мероприятий, способствующих отхождению камня, важное место принадлежит повторным новокаиновым блоВнкадам семенного канатика или круглой маточной связки:

Хороший терапевтический эффект дает применение роватинекса (роватина), который обладает диуретическим, спазВнмолитическим и дезинфицирующим действием. Препарат наВнзначается по 6-8 капель на сахаре 3 раза в день. Лечение проВндолжается до 30 дней. Для купирования приступа почечной колики роватинекс следует давать до 20 капель на прием. ЛеВнчение роватинексом хорошо сочетать с применением но-шпы и гидротерапии.

При консервативном лечении может назначаться один из преВнпаратов: экстракт марены красильной, цистенал, олиметин, ависан, пинабин. Прием препарата рекомендуется не менее 2-3 недель, а затем его заменяют другим.

К мерам, направленным на снятие приступа почечной колики и способствующим самопроизвольному отхождению камня, относится катетеризация мочеточника и эндовезикальная новокаиновая блокада устья мочеточника. Однако к ним следует приВнбегать лишь тогда, когда другими, более простыми средствами купировать приступ почечной колики не удается, и проводить их можно лишь в специализированных стационарах. Если катеВнтер удается провести выше ущемившегося в мочеточнике конкремента, то по нему начинает выделяться моча, в результате чего устраняется застой ее выше препятствия, ликвидируется растяжение мочевых путей (лоханки, мочеточника) и колика быстро стихает. Введение через мочеточниковый катетер теплого глицерина способствует отхождению камня. В тех случаях, когда не удается катетер провести выше камня, иногда как бы им, подталкивая камень, добиваются изменения его положения. Это может снять приступ почечной колики и облегчить отхождение камня. В некоторых случаях, когда удается пройти за каВнмень, бывает целесообразно оставить катетер в мочеточнике на несколько дней.

Если причиной почечной колики является конкремент, ущеВнмившийся в пузырном отделе мочеточника, следует эндовезикально рассечь устье мочеточника. Широко применяется метод низведения камней мочеточников различными петлями Дормиа, Пашковского и др. Такая петля-катетер вводится в устье мочеВнточника выше камня. Затем петлю раскрывают и постепенно каВнтетер выводят из мочеточника, вращая вокруг своей оси. Таким приемом опытный специалист-уролог пытается ВлнакинутьВ» петВнлю на камень. Если это удается, извлекают катетер из мочеточВнника вместе с камнем.

Таким образом, при почечной, колике можно рекомендовать следующую схему и последовательность применения лечебных мероприятий:

тАФ применение обезболивающих и спазмолитических препаВнратов (баралгин, но-шпа, цистенал, грелка, ванна и др.);

тАФ применение Вллитических коктейлейВ», смесей;

тАФ блокада семенного канатика или круглой маточной связки;

тАФ блокада устья мочеточника эндовезикально;

тАФ катетеризация мочеточника.

Объем и последовательность предлагаемых лечебных мероВнприятий зависят от приступа почечной колики и вида стационара. При нерезко выраженном приступе часто бывает достаточно приВнменения обезболивающих, антисептических средств и тепла.

ГЕМАТУРИЯ.

ГематуриятАФ наличие крови в моче. В тех случаях, когда приВнсутствие крови в моче определяется на глаз, говорят о макрогематурии, а когда эритроциты выявляются с помощью микроВнскопа тАФ микрогематурии.

Этиология. Причины гематурии достаточно разнообразны и многочисленны. Большинство урологических заболеваний могут быть причиной гематурии. Однако чаще всего она наблюВндается при опухолях почки, мочеточника и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, воспалении и повреждении мочевых орВнганов. Чтобы появилась кровь в моче, необходимо нарушение целости кровеносного сосуда или сосудов сообщающихся с мочевыми путями. Это может произойти в любом органе мочеВнвой системы.

Правильная оценка этого симптома имеет не только больВншое диагностическое значение, но в ряде случаев и решает судьВнбу больного. Определение крови в моче важно, во-первых, потоВнму, что такие больные часто нуждаются в неотложной помощи, а во-вторых, потому, что гематурия является нередко первым и грозным признаком ряда тяжелых заболеваний.

Появление крови в моче у женщин возможно и за счет менВнструации. Это следует помнить и обязательно уточнять. Когда имеется подозрение на примесь крови из женских половых орВнганов, сомнения может разрешить исследование мочи, полученВнной из мочевого пузыря путем катетеризации.

От гематурии следует отличать уретроррагию тАФ состояВнние, при котором наблюдается выделение крови из мочеиспусВнкательного канала, вне акта мочеиспускания. Иногда вещества, принятые внутрь при лечении или питании, а также образовавВншиеся в процессе обмена веществ, выделяясь почками, так меВнняют цвет мочи, что ее можно принять за кровавую. К таким веществам относятся сантонин, медикаменты, содержащие саВнлициловую кислоту, амидопирин, чай с листом сенны и др.

Моча может принимать красный цвет и делаться подозриВнтельной на кровавую при так называемой гемоглобинурии тАФ наличии в моче свободного гемоглобина. Это наблюдается, коВнгда внутри сосудов происходит гемолиз (разрушение эритроциВнтов) и свободный гемоглобин поступает в мочу. Гемоглобинурия может наступать при переливании несовместимой крови, возВндействии сильных ядов (мышьяковистый водород, сероводород, змеиный яд и др.), при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, тиф, дифтерия, сифилис и др.), тяжелых ожогах, контузиях, резком переохлаждении, длительных маршах и др. При гемоглобинурии моча принимает рубиново-красный цвет, эритроциты в ней отсутствуют.

Красно-бурая окраска мочи, которую также можно принять за кровавую, наблюдается при миоглобинурии, за счет накоплеВнния в моче красно-бурого пигмента. Этот пигмент образуется при сдавлении большого количества мышц в результате попадаВнния людей под завалы. Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения, происходит сгущение крови, значительное количество пигмента профильтровывается в канальцы, откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая почечную недостаточность. При микроскопическом исследовании в таких случаях в моче находят коричнево-бурый пигмент тАФ миоглобин.

Макрогематурия может наблюдаться и при некоторых забоВнлеваниях крови тАФ скорбуте, болезни Верльгофа и др. Она моВнжет также возникнуть как осложнение при лечении антикоагулянтами.

Интенсивная гематурия может возникнуть в послеоперациВнонном периоде тАФ после нефролитотомии, реже тАФ пиело- и уретеролитотомии, после резекции почки и мочевого пузыря, аденомэктомии, трансуретральной резекции аденомы предстательВнной железы, опухолей мочевого пузыря.

Клиника. Моча очень чувствительна к окрашиванию кровью. Даже одной капли крови на 150 мл мочи достаточно, чтобы изВнменить ее цвет и вызвать предположение о примеси крови.

Примесь крови в моче иногда бывает значительной, и тогда, свертываясь, она образует различной фирмы сгустки. При свертыВнвании крови в мочеточниках сгустки могут принимать вид ВлчерВнвячковВ». Если кровь свертывается в мочевом пузыре, то сгустки имеют вид бесформенных образований в виде кусочков, ВллепешекВ».

Таким образом, уже по форме кровяных сгустков в известВнной степени можно ориентировочно судить об источнике кровоВнтечения. Бесформенные сгустки более характерны для кровотеВнчения из мочевого пузыря. Однако совсем не исключается при этом кровотечение из почки с образованием сгустков уже в моВнчевом пузыре. Топической диагностике кровотечения из верхВнних мочевых путей помогают боли, возникающие в области почВнки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточВнника сгустком.

Примесь крови к моче может происходить в различных фаВнзах мочеиспускания тАФ в начале, конце или на протяжении всего акта.

Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспусВнкания (в 1-й порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или инициальной, гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи называют конечной, или терминальной, гематурией, если же кровь равВнномерно окрашивает всю струю мочи, т. е. все ее порции, то речь идет о полной, или тотальной, гематурии. Важную роль в определении вида гематурии имеет двух- или трехстаканная проба. Для этого необходимо попросить больного помочиться в три прозрачных сосуда, не прерывая струи мочи во время мочеВниспускания (трехстаканная проба), или в два стакана (двухстаВнканная проба). Последняя является менее ценной.

Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. Инициальная (начальная) форма гематурии свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической части мочеиспусВнкательного канала. Однако локализация патологического проВнцесса в тех же отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких случаях кровь в мочу поступает потому, что в конВнце мочеиспускания происходит значительное сокращение мышц промежности и мочевого пузыря. Нередко при инициальной геВнматурии происходит и самостоятельное выделение крови из наВнружного отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при повреждениях уретры, при полипах и папилломах висячей часВнти уретры, при карункулах (мелких сосудистых доброкачественВнных новообразованиях в уретре) у женщин.

Прежде чем собирать у больного мочу, необходимо тщательно осмотреть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Сгустки крови в виде сухой корочки, окружающие губы наружВнного отверстия уретры у мужчин, или свисающие сгустки крови из женской уретры могут указывать на интенсивную геморраВнгию или уретроррагию.

Терминальная гематурия является одним из основных симпВнтомов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания предВнстательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает тогда, когда в конце акта мочеВниспускания резко сокращается детрузор. В результате этого при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела уретры возникает травма этих отделов, что и приводит к выделению кроВнви. Эта форма гематурии одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин.

Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении правильного распознавания основных причин ее возВнникновения. Она может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок или самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной.

В зависимости от степени кровотечения моча может иметь слегка розовую окраску, цвет мясных помоев или буро-коричВнневый цвет. Тотальная гематурия часто сопровождается образоВнванием различных по форме и величине сгустков крови.

Очень важно знать, является ли выделение крови с мочой постоянным или же между отдельными кровотечениями наблюВндаются светлые промежутки, предшествуют ли кровотечению боли в поясничной области или эти болевые ощущения возникаВнют вслед за кровотечением.

Следует выяснить наличие дизурических явлений, а также когда они наступили: до гематурии или сопутствуют ей. ПоВндробный опрос больного в этом плане и осмотр врачом мочи имеВнют большое значение для определения места кровотечения, они позволяют провести предположительную диагностику заболеваВнния, вызвавшего тотальную гематурию. Диагностика эта бывает часто далеко не простой. Трудность правильного распознавания основного заболевания при тотальной гематурии заключается в том, что она наблюдается одинаково часто как при заболеваниях мочевого пузыря, так и при целом ряде патологических процесВнсов в верхнем отделе мочевых путей тАФ почках, почечных лоханВнках и мочеточниках. Для точного установления источника кроВнвотечения необходимо детальное обследование больного.

Довольно часто примесь крови к моче наблюдается при моВнчекаменной болезни. Сосуды почки при этом могут повреждатьВнся либо непосредственно камнями, либо в результате воспалиВнтельного процесса, который в большинстве случаев сопутствуВнет мочекаменной болезни. Наблюдения показывают, что при моВнчекаменной болезни с локализацией камней в почках (лоханке) гематурии нередко предшествует усиление болей в поясничной области вплоть до развития приступа почечной колики. Камни,

расположенные в мочевом пузыре, также могут быть причиной гематурии. При этом гематурия появляется после бега, езды по тряской дороге, подвижных игр, прыжков и т. д. Иногда при камВннях больные отмечают прерывание акта мочеиспускания вследВнствие заклинивания шейки мочевого пузыря камнем. При измеВннении положения тела в этих случаях мочеиспускание обычно восстанавливается. При мочекаменной болезни там, где нахоВндятся камни (почечная лоханка, мочевой пузырь), развивается воспаление слизистой.

При этом до развития гематурии нередко больных беспокоят боли в надлобковой области, учащенные, а иногда и болезненВнные мочеиспускания.

Интенсивная гематурия может встречаться при новообразоВнвании в мочевой системе. В этих случаях она чаще возникает как бы среди полного здоровья, внезапно, при отсутствии друВнгих видимых признаков болезни. Ее называют бессимптомной. При опухолях почек и мочевого пузыря гематурия является одВнним из ведущих признаков заболевания.

Гематурия опухолевого происхождения может быть значиВнтельной, в этих случаях наблюдается образование большого коВнличества сгустков крови. Они могут переполнять мочевой пуВнзырь, вызывая его тампонаду. Прохождение сгустков по мочеВнточнику нередко вызывает умеренную болезненность, а в случаВнях закупорки мочеточника боли резко усиливаются вплоть до появления почечной колики. Нередко причиной гематурии явВнляются и опухоли мочевого пузыря. Гематурия при этом может появляться неожиданно, Влсреди полного здоровьяВ», как и при опухолях почек.

Воспалительные процессы почек и мочевого пузыря сами по себе редко вызывают значительные кровотечения. Однако умеВнренные ВлподкравливанияВ» с незначительным подкрашиванием мочи встречаются часто.

Распознать причину гематурии, которая возникла на фоне восВнпаления мочевых путей, легко, если она появилась при остром воспалении почек или мочевого пузыря. Труднее это бывает сдеВнлать при хроническом в

Вместе с этим смотрят:

Principala cauza a handicapului

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты