Опiки. Види, допомога

ПЛАН:


  1. ПЛАН.

  2. ТЕРМРЖЧНРЖ ОПРЖКИ.

  3. ПАТОФРЖЗРЖОЛОГРЖЧНРЖ ЗМРЖНИ ПРИ ОПРЖКАХ.

  4. КЛРЖНРЖКА ОПРЖКРЖВ.

  5. ЛРЖКУВАННЯ ОПРЖКРЖВ, ПЕРША ДОПОМОГА ТА ПРОТИШОКОВРЖ ЗАХОДИ.

  6. МРЖiЕВЕ ЛРЖКУВАННЯ.

  7. ВИДИ ОПРЖКРЖВ, ДОПОМОГА.

а) ОПРЖКИ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХРЖВ

б) ХРЖМРЖЧНРЖ ОПРЖКИ

в) РАДРЖАЦРЖЙНРЖ ОПРЖКИ

  1. СПИСОК ЛРЖТЕРАТУРИ.


II. ТЕРМРЖЧНРЖ ОПРЖКИ

Опiк (лат.тАФ combustio) тАФ пошкодження шкiри чи слизових оболонок, часто з пiдлеглими тканинам, внаслiдок дii на них високоi температури (термiчний опiк), чи хiмiчно активних речовин (хiмiчний опiк), чи таких фiзико-хiмiчних чинникiв, як електричний струм та радiацiя (електричнi та променевi опiки).

Опiки складають значний вiдсоток вiдкритих пошкоджень. У США щорiчно 2 млн людей отримують опiки, якi потребують медичного втручання. В останнi роки кiлькiсть опiкiв в УкВнраiнi дещо зменшилась, i в 1993 р. вона складала 145 тис. (М.Ю ПовстяВнний, 1994).

Найчастiшими причинами опiкiв бувають гарячi рiдини, пара та полум'я. Термiчне пошкодження (коагуляцiя бiлка i загибель клiтин) починаiться уже пiд дiiю температури 44 В°С i темп його подвоюiться зi збiльшенням температури на кожен градус вiд 44 до 51 В°С.

До променевих належать сонячнi опiки, опiки рентгенiвськими та радiоВнактивними променями. У нормальних умовах життя променевi опiки спостерiгаються дуже рiдко, але при катастрофах (вибух атомноi бомби чи атомних реакторiв) вони можуть стати масовими Опiки рентгеновими променями спостерiгаються iнодi при лiкуваннi хворих з поверхневими формами раку, переважно у пiсляоперацiйний перiод.

Мал. 1. Глибина ураження тканин при опiку (а) 1 тАФ епiдермiс, 2 тАФ дерма, 3 тАФ пiдшкiрна основа Визначення плоiш опiку за правилом дев'ятки (б)


Хiмiчнi описи спричинюються кисВнлотами, основами, iншими активниВнми речовинами внаслiдок порушення технiки безпеки пiд час виробництва таких сполук, транспортування та зберiгання iх (зовнiшнi опiки шкiри), а також у разi випадкового чи навмисного споживання (опiки слизовоi оболонки порожнин рота, стравоходу та шлунка). Електричнi опiки виникають пiд дiiю технiчного, побутового чи атмосферного (блискавка) струму Мiсцевий опiк хоча й буваi iнодi глибоким, навiть з вiдшаруванням частини органа чи тканини, але загрозу для життя потерпiлого становить заВнгальна дiя струму на органiзм, нервову та серцево-судинну системи (паралiч серця, шок).

Бiльшiсть опiкiв виникаi у побутових умовах (близько третини потерпiлих тАФ дiти) i пов'язана з порушенням правил безпеки пiд час експлуатацii газових та електричних плит, iнших нагрiвальних приладiв, умов зберiгання вогненебезпечних предметiв та речовин, а також з недостатнiм доглядом за дiтьми.

Найчастiше опiки виникають унаслiдок дii гарячих рiдин та вогню (полум'я). Опiки гарячими рiдинами особливо часто бувають у дiтей та жiнок. Опiки полум'ям спостерiгаються переважно у чоловiкiв. Найчастiше уражаються ноги, руки, рiдше тАФ тулуб, обличчя i шия

У разi пожеж у будiвлях чи вибуху котла можливi опiки як шкiри, так i слизових оболонок дихальних шляхiв гарячим повiтрям або парою.

Оскiльки опiки уражують переважно шкiру, для розумiння опiковоi паВнтологii та успiшноi терапii хворих потрiбнi знання анатомiчноi структури та функцii й. Площа шкiри становить 1, 6тАФ1, 9 м2, а маса ii тАФ близько 15 % маси тiла худорлявоi людини, ii функцiя полягаi в передаваннi (медiВнацii) всiх видiв чутливостi, в регулюваннi температури тiла, запобiганнi надмiрнiй втратi води i в захистi органiзму вiд проникнення в нього ззовнi збудникiв iнфекцii (мiкробiв) та багатьох iнших агресивних (токсичних) агентiв (бар'iрна функцiя). Товщина шкiри залежить вiд локалiзацii (вiд 0,5 до 3тАФ4 мм), що обумовлено ii функцiональними особливостями в рiзних дiлянках. Шкiра складаiться з епiдермiсу та дерми (мал. 1, а). Епiдермiс складаiться з шарiв лускового епiтелiю рiзного ступеня кератинiзацii. Найнижче залягаi базальний шар епiдермiсу, зародковий, або мальпiгiiвий, який продукуi меланоцити, якi постачають кератиноцитам для iх розвитку пiгмент меланiн. Останнiй, мiгруючи з дна назовнi, у верхнi шари епiдермiсу, захищаi базальний шар вiд пошкодження ультрафiолетовим промiння. Клiтини поверхневих шарiв прогресивно кератинiзуються тАФ до повного зроговiння i злущуються. Процес розвитку клiтини епiдермiсу вiд моменту появи ii до вiдмирання триваi 28 дiб.

Пiд епiдермiсом лежить дерма (corium), яка складаiться з колагенових i еластичних волокон та жиру. Верхнiй ii шар щiльний, сосочкоподiбний, нижнiй тАФ пухкiший тАФ сiтчастий, який лежить на пiдшкiрнiй основi. Мiсце сполучення дерми з епiдермiсом маi хвилястий вигляд через сосочкоподiбнi виступи дерми в базальний шар епiдермiсу, тому й назвали його сосочковим. У дермi, ii пухкому шарi, розмiщуються кровоноснi та лiмфатичнi судини, нерви та придатки епiдермiсу (волосянi фолiкули, сальнi та потовi залози). Сам епiдермiс судин не маi i живиться за рахунок капiлярiв та лiмфатичних судин дермальних сосочкiв.

Завдяки своiму глибокому заляганню в шкiрi епiтелiальнi клiтини придаткiв епiдермiсу у разi неглибоких опiкiв не уражуються i стають джерелом регенерацii клiтин епiдермiсу i вiдновлення останнього.

Опiки зумовлюють як мiсцевi, так i загальнi порушення. У разi мiсцевих опiкiв порушуються шкiрний покрив, функцii його тканин, розвиваiться запальна реакцiя на травму тканин, що лежать глибше. Загальнi порушення зумовленi зниженням функцii головних систем органiзму (нервовоi, серцево-судинноi, ендокринноi, видiльноi та обмiну речовин).

Тяжкiсть перебiгу опiкiв, розлади, якi вони зумовлюють, визначаються площею ураження шкiри чи слизовоi оболонки та його глибиною. РЖснуi багато способiв вимiрювання площi опiкiв. Способи, якi дають уяву про площу ураження, простi, i застосовують iх на початку лiкування (пiд час проведення протишоковоi терапii у стацiонарних умовах). До таких способiв належать способи дев'яток (Беркоу) та долонi. Згiдно з останнiм методом площа долонi приймаiться за 1 %, за методом дев'яток (мал. 58, б), площа руки складаi 9 %, ноги тАФ 18 %, тулуба тАФ 36 %, волосяноi частини голоВнви, обличчя та шиi тАФ також 9 % (по З % кожна). Цю схему не можна заВнстосовувати, якщо дитина маi вiк до року, бо в неi площа голови набагато бiльша за площу руки.

Точно визначити площу опiковоi поверхнi можна шляхом "прозорих вiдбиткiв" за методом Б. Постнiкова або нанесення лiнiйних розмiрiв опiку в сантиметрах на силует людини заввишки 17 см (на його поверхню нанесено мiлiметрову сiтку). Спосiб вимiрювання шляхом "прозорих вiдбиткiв" полягаi в накладаннi на опiкову поверхню стерильноi прозороi целофановоi (полiетиленовоi) плiвки i позначеннi на нiй барвником (метиленовим синiм чи брильянтовим зеленим) контурiв опiку. Пiсля очищення вiд ексудату та залишкiв некротизованого епiдермiсу плiвку накладують на сiтку i визначають площу оконтуреного опiку.

За способом Г.Д. Вiлявiна (нанесення лiнiйних розмiрiв) розмiри опiку наносять на силует людини заввишки 17 см, укритий мiлiметровою сiткою. Кожному квадратному сантиметровi опiку вiдповiдаi один квадратний мiлiметр. Спосiб маi той недолiк, що площу поверхнi шкiри людини i ii зрiст приймають за стандартнi величини тАФ вiдповiдно 17 000 см2 i 170 см.

За глибиною опiку видiляють З (Воуег) або 5 (Крейбiху) ступенiв його. У нашiй краiнi використовують чотириступiнчасту шкалу оцiнки глибини опiкiв. Цифрове значення ступеня зростаi зi збiльшенням глибини опiку. РЖ ступiнь опiку (combustis eritematosa) характеризуiться ураженням лише поверхневих шарiв епiдермiсу (рогового, блискучого) i проявляiться клiнiчно пекучим болем, почервонiнням та невеликим набряком шкiри.

II ступiнь тАФ це бiльш глибоке ураження епiдермiсу (до базального шару) з утворенням на поверхнi шкiри пухирiв, наповнених прозорою рiдиною (combustis bullosa). Пухирi виникають унаслiдок рiзкого пiдвищення проникностi судин, накопичення рiдкоi частини кровi в епiдермiсi i вiдшарування поверхневих шарiв його. Поверхня пухирiв блiда, сiра, нечутлива до подразнення, а дно iх (глибокий базальний шар епiдермiсу) тАФ червоне i дуже чутливе та болюче.

Опiки РЖтАФII ступеня тАФ це переважно опiки сонячнi та опiки рiдинами високоi температури, III ступiнь опiку тАФ некротична (combustis eschaeretica) форма, яку дiлять на IIIA i РЖРЖРЖБ.

При РЖРЖРЖА ступенi некроз поширюiться на всю товщу епiдермiсу та поверхневий сосочковий шар дерми (переважно часткове ураження його).

РЖРЖРЖБ ступiнь характеризуiться некрозом усiii дерми, включно з розташованими у нiй придатками епiдермiсу тАФ сальними й потовими залозами та волосяними фолiкулами. Опiки III ступеня спричинюються киплячою рiдиною, полум'ям та металами високоi температури. Цi термiчнi агенти можуть зумовити й змiшанi опiки тАФ вiд РЖ до IV ступеня.

При опiку III ступеня залежно вiд глибини його спостерiгаються також пухирi, дiлянки сухого некрозу шкiри тАФ струпи здебiльшого бiло-сiрого чи сiро-жовтуватого кольору.

У першi години i навiть доби важко диференцiювати опiк II та III ступеня, оскiльки процес некротизацii в клiтинах шкiри часто триваi довго й пiсля припинення дii термiчного агента внаслiдок судинних та метаболiчних розладiв та розвитку iнфекцii.

Найважливiшим тестом для визначення ступеня опiку i випробування чутливостi опiковоi поверхнi (окрiм дна пухирiв) щодо механiчних чи хiмiчних подразнень. При опiках РЖРЖРЖА ступеня чутливiсть поверхнi, як i при опiках II ступеня, зберiгаiться, тодi як при РЖРЖРЖБ ступенi чутливiсть вiдсутня на подразнення як кiнцем голки, так i кулькою, змоченою спиртом. Дуже свiтла опiкова поверхня i особливо подiбна до виробленоi технiчноi шкiри свiдчить про ураження всiii товщi шкiри. Пухирi вказують на ушкодження шкiри не на повну товщу.

При опiках IV ступеня внаслiдок раптового випаровування тканинноi води уражена шкiра, що маi темно-сiрий чи бурий колiр, перетворюiться на струп з трiщинами. Площа ураженоi шкiри рiзко зменшуiться. Чутливiсть опiковоi поверхнi вiдсутня. При IV ступенi опiкiв некроз поширюiться на всю товщу шкiри та пiдлеглi тканини, поверхня тiла обвуглюiться. Цi опiки зумовлюються полум'ям, електричним струмом, розплавленим металом тощо.

Опiки РЖ тАФ II i РЖРЖРЖА ступеня належать до поверхневих, а РЖРЖРЖБ i IV тАФ до глибоких.

Переважну кiлькiсть термiчних опiкiв складають опiки поверхневi тАФ РЖ, II та РЖРЖРЖА ступеня. Менша частина припадаi на опiки РЖРЖРЖБ та IV ступенiв. При цьому опiки IV ступеня спостерiгаються у 5 %. У дорослих поверхневi опiки РЖ ступеня становлять ЗО %, II i РЖРЖРЖА тАФ до 15 %. Глибокi опiки площею до 10 % вважаються обмеженими, тодi як опiки бiльшоi площi називають поширеними i зараховують до тяжких, що мають перебiг опiковоi хвороби. У дiтей вiком до 12тАФ15 рокiв та людей похилого вiку (60 i бiльше) поверхневi опiки площею 10тАФ15 % i глибокi вiд 5 % вважаються тяжкими. До тяжких належать також усi опiки дихальних шляхiв.

Глибокi опiки площею 50 % i бiльше вважаються несумiсними з життям, хоча бувають i винятки, особливо в останнi роки.

III. ПАТОФРЖЗРЖОЛОГРЖЧНРЖ ЗМРЖНИ ПРИ ОПРЖКАХ

Термальнi ушкодження (деструкцiя клiтин внаслiдок денатурацii та коагуляцii бiлкiв i порушення кровообiгу) зумовлюють пiдвищення проникностi капiлярiв уже через 15 хв, яка наростаi особливо швидко у першi 12 год, поступово знижуючись до 48 год. Це призводить до перемiщення рiдини тАФ ексудату (вода, солi та бiлки з молекулярною масою до 150 тис.) iз судин у периваскулярний простiр. Ексудат при поверхневих обмежених опiках дренуiться через опiкову поверхню (рану) назовнi та в тканини опiковоi зони, а у разi тяжких опiкiв перемiщуiться також у органи (головне в скелетнi м'язи), котрi анатомiчно не ушкодженi опiком, i спричинюi iх набряк. Втрати рiдини через рану можуть досягати 200 мл/м2 за 1 год (у нормi тАФ 15 мл/м2 за 1 год). Пошкодження шкiри, яка i протимiкробним бар'iром, може ускладнитись розвитком рановоi та загальноi iнфекцii тАФ сепсису.

Втрата рiдини через ранову поверхню та депонування ii в тканинах унаслiдок порушення дренування, лiмфатичного вiдтоку (набряк тканини) призводить до рiзкого зменшення об'iму циркулюючоi кровi, гiповолемii. Остання у разi поширеного опiку часто призводить до розвитку шоку, якщо втрачена рiдина (плазма) не вiдновлюiться. Хоча еритроцити у зонi опiку гинуть, втрата iх порiвняно з плазмою невелика i тому спостерiгаiться гемоконцентрацiя. У хворих з опiком рiзко пiдвищуються також метаболiчнi процеси, що передусiм (первинне) пов'язане з гiперпродукцiiю гормонiв катаболiзму (катехоламiни, кортизол, соматотропiн, глюкагон), а також (вторинно) iз втратою тепла внаслiдок втрати шкiри та води. Велика витрата енергii (до 7000 ккал щоденно) у разi поширених опiкiв, особливо за рахунок втрати бiлкiв, супроводжуiться прогресуюВнчим зменшенням маси тiла.

IV. КЛРЖНРЖКА ОПРЖКРЖВ

Клiнiчний перебiг опiкiв залежить вiд iх розмiрiв (площi та глибини), локалiзацii, iндивiдуальних особливостей органiзму (вiку потерпiлого, стану здоров'я), а також вiд характеру термiчного чинника. Визначальною, звичайно, i площа опiку.

Обмеженi опiки мають такий самий перебiг, як мiсцевий рановий процес, супроводжуючись незначними загальними порушеннями (головним болем, невеликою тахiкардiiю, незначним пiдвищенням температури тiла, лейкоцитозом, деяким збiльшенням гематокриту).

поширенi опiки перебiгають за типом опiковоi хвороби, особливiстю якоi i фазнiсть. У першi 24тАФ72 год у багатьох потерпiлих (до 50 %) у разi поширеного опiку спостерiгаiться гiповолемiчний шок рiзного ступеня тяжкостi з усiма його проявами: зниження температури тiла, кров`яного тиску, зменшення дiурезу, тахiкардiя, спадiння поверхневих вен, сiрий колiр та пiдвищена вологiсть шкiри тощо. Опiковий шок, на вiдмiну вiд iнших його видiв, зокрема травматичного та геморагiчного, у багатьох випадках маi тривалу еректильну фазу, в якiй переважають явища психоемоцiйного та моторного збудження, пiдвищення кров'яного тиску з прискоренням серцебиття тощо.

За умови належноi органiзацii першоi допомоги та боротьби з гiповолемiiю i болем частота шоку може бути зменшена. Про це свiдчить досвiд спецiалiзованих вiддiлень. Через 48 тАФ 72 год пiсля опiку розвиваiться фаза так званоi токсемii, яка звичайно триваi.

2 тиж. Вона пов'язана iз всмоктуванВнням продуктiв розпаду уражених тканин та порушенням обмiну речовин i у разi поширених опiкiв буваi у 25 % хворих. Хворi стають збудженими чи млявими, скаржаться на нудоту, блювоту, головний бiль, втрату апетиту, пiдвищення температури тiла. З'являються порушення дистрофiчного та запального характеру (пневмонiя, нефроз, гепатит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалоi кишки тАФ так званi виразки Curling`s, ентерит тощо). Фаза токсемii у багатьох випадках (особливо у разi недостатностi заходiв щодо закриття опiковоi рани та запобiгання розмноженню iнфекцii) переходить у септикотоксемiю. Ця фаза буваi переважно у разi глибоких поширених опiкiв. РЖнтоксикацiя поглиблюiться за рахунок розвитку iнфекцii опiковоi поверхнi i резорбцii мiкробiв, iх токсинiв та гнiйного ексудату.

РЖнфiкування може обмежуватись лише рановою поверхнею iз загальними токсичними явищами (так звана гнiйно-резорбтивна гарячка) чи, рiдше, зумовити сепсис (септицемiю чи септикопiiмiю). РЖнфекцiя залишаiться головною причиною смертi хворих з опiками.

Сепсис спостерiгаiться переважно у потерпiлих зi значними за площею опiками РЖРЖРЖБ тАФ IV ступеня, особливо за певних умов (цукровий дiабет, атеросклероз, анемiя, гiпопротеiнемiя, гiповiтамiнози, недостатнiсть кровообiгу та iн.). РЖ хоча в останнi роки завдяки ефективнiй антибактерiальнiй терапii та ранньому хiрургiчному втручанню (вирiзування некротичних тканин та пластичне закриття опiкових ран) сепсис став зустрiчатись рiдше (близько у 7 % хворих з глибокими поширеними опiками), ефективнiсть заходiв щодо його запобiгання та лiкування набагато гiрша, нiж стосовно профiлактики та лiкування опiкового шоку. Головними збудниками iнфекцii на опiковiй поверхнi та сепсису i стафiлококи, синьогнiйна паличка, рiдше тАФ гемолiтичний стрептокок i кишкова паличка.


V. ЛРЖКУВАННЯ ОПРЖКРЖВ, ПЕРША ДОПОМОГА ТА ПРОТИШОКОВРЖ ЗАХОДИ

Лiкування термiчних опiкiв складаiться з подання першоi допомоги потерпiлим на догоспiтальному етапi та лiкування в хiрургiчних спецiалiзованих закладах.

Вiд якостi першоi допомоги часто залежить подальша доля хворого. Вона полягаi в зупинцi дii термiчного агента, забезпеченнi потерпiлого свiжим повiтрям та запобiганнi забрудненню рани мiкрофлорою.

Загасити палаючий одяг краще шляхом накривання потерпiлого ковВндрою чи плащем (пальто) або ж водою. При цьому його треба покласти, щоб полум'я, пiднiмаючись угору, не перекинулось на голову та обличчя. Не можна бiгти в палаючому одязi тАФ це тiльки роздмухуi полум'я. Пiсля загашення полум'я одяг негайно треба зняти, перед цим обливши холодною (але не крижаною) водою. Це ж саме робиться i тодi, коли опiк стався пiд дiiю окропу чи гарячоi рiдини. Але в жодному разi не можна допускати переохолодження хворого, бо це сприяi розвитковi шоку. Обливання холодною водою i також лiкувальним засобом тАФ знеболюi та запобiгаi поширенню опiковоi деструкцii тканин углиб, зокрема переходу РЖРЖРЖА ступеня в РЖРЖРЖБ, а також набряку i нагноiнню. З цiiю метою особливо доцiльно обливати водою пiд час надання першоi допомоги (але не пiзнiше нiж через 30 хв. пiсля опiку) у разi непоширених опiкiв (особливо опiкiв кiнцiвок). Охолодження водою опiковоi поверхнi триваi впродовж 2 год.

Для забезпечення свiжого повiтря потерпiлого перемiщують з мiсця пожежi (чи заповненоi димом та отруйними газами кiмнати) на вiдкритий простiр чи в примiщення з чистим повiтрям. Пiсля цього його зiгрiвають. При асфiксii хворому роблять штучну вентиляцiю легень (рот до рота чи рот до носа).

Останнiй акт першоi допомоги тАФ запобiгання зараженню опiковоi поверхнi тАФ здiйснюють шляхом загортання потерпiлого в чисте простирадло, марлю чи полiетиленову плiвку (великi опiки) або накладання бинтовоi асептичноi пов'язки при обмежених опiках. Внутрiшньовенно вводять аналгетики i негайно перевозять потерпiлого до лiкарнi.

Особам з поширеними глибокими опiками, яким загрожуi розвиток шоку чи якi перебувають у станi шоку, в машинi "швидкоi допомоги" розпочинають введення протишокових розчинiв (сольовi розчини або реополiглюкiн, розчин лактату чи РiнгератАФ Локка тощо).

Пiд час надання першоi допомоги з рук потерпiлого треба зняти всi дорогоцiннi речi (обручки, перснi, браслети тощо) з метою запобiгання турнiкетному ефекту.

У лiкувальному закладi (це переважно спецiалiзованi опiковi вiддiлення) хворого бажано покласти на спецiальне лiжко з повiтряною подушкою. У нього передусiм перевiряють стан дихальних шляхiв. У разi порушення РЗх прохiдностi (задишка, синюшнiсть, кашель, хриплiсть голосу) роблять iнтубацiю трахеi.

Потерпiлим з обмеженими поверхневими та глибокими опiками без загрози розвитку шоку проводять пiд знеболюванням (переважно внутрiшньовенним введенням морфiну гiдрохлориду чи неопiоiдних аналгетикiв або ж наркотикiв) обробку опiковоi поверхнi.

Госпiталiзацii пiдлягають: хворi з поширеними опiками, опiками диВнхальних шляхiв i з обмеженими опiками IIтАФIV ступеня площею понад 3тАФ5 % поверхнi тiла та з поширеними опiками РЖ ступеня площею понад ЗО % у дiтей, а також хворi з опiками IIтАФIV ступеня дiлянки голови, обличчя, промежини, кистей та стiп незалежно вiд площi ураження.

Хворих з обмеженими поверхневими опiками, крiм зазначених локалiзацiй, пiсля подання iм допомоги (обробки опiковоi поверхнi) направляють на лiкування у полiклiнiку.

У разi поширеного опiку, який спричинив шок або може зумовити його, розпочинають або продовжують протишокову терапiю з одночасним проведенням дослiджень гемодинамiки (артерiальний тиск, пульс, ЦДВ), складу кровi (гемограма, гемотокрит, рiвнi електролiтiв, сечоВнвини тощо) та сечi (погодинний дiуВнрез через уведений у сечовий мiхур катетер; склад сечi), визначають темВнпературу тiла та проводять заходи iз запобiгання iнфiкуванню. Обробку опiковоi поверхнi у таких хворих не проводять до повноi лiквiдацii шоку i його загрози.

Терапiя у разi розвитку шоку полягаi в лiквiдацii гiповолемii (дефiциту ОЦК) й гiдроiонних порушень: введення збалансованих розчинiв електролiтiв, особливо лактату Рiнгера, спецiальних розчинiв (реополiглюкiн тощо) та бiлкових субстанцiй (плазма, альбумiн, протеiн, через 24 год тАФ кров). РЗнфузiйнi розчини обов'язкоВнво повиннi мiстити натрiй, бо у хворих з опiками часто спостерiгаються гiпонатрiiмiя (внаслiдок пiдвищення секрецii антидiуретичного гормону вазопресину та затримки натрiю в iнтерстицiальному просторi).

Гiперкалiiмii у хворих, незважаючи на значну загибель клiтин, не спостерiгаiться через збiльшене виведення його нирками пiд дiiю гiперкортицизму.

Обсяг розчинiв розраховують на пiдставi багатьох критерiiв (гемодинамiки, величини дiурезу, результатiв бiохiмiчного дослiдження тощо). На практицi користуються переважно спрощеними формулами. Так, за однiiю з них тАФ Парклендською тАФ хворому в першу добу вводять 4 мл лактату РiнгеВнра на 1 кг маси тiла, помноживши цей показник на площу опiку у вiдсотках. При цьому половину кiлькостi вводять у першi 3 год, половину тАФ в наступнi 16 год. Для визначення об'iму плазми та iнших колоiдних розчинiв користуються, зокрема в Англii, формулою МюйратАФБарклея, за якою об'iм впорскуваноi плазми дорiвнюi площi опiку, помноженiй на масу тiла (в кг) i подiленiй на 2, тобто 0, 5 мл/кг на кожен вiдсоток.

Для поповнення дефiциту рiдини вводять 5 % розчин глюкози (внутрiшньовенне), а за вiдсутностi у хворого порушень функцii травного каналу реВнкомендують пити воду, чай, соки.

Для знеболювання внутрiшньовенВнне вводять аналгетики (опiати тАФ морфiн, омнопон, фентанiл та iн.), призначають значнi дози (100тАФ500 мл за добу) кортизолу (гiдрокортизону), енергетичнi засоби тАФ гiпертонiчнi розВнчини глюкози (10тАФ20 %) з iнсулiном, кислотою аскорбiновою, вiтамiном В1 серцево-судиннi препарати (глiкозиди тАФ строфантин, корглiкон), адреноблокатори тощо.

Величезне значення для лiкування хворих з опiками маi адекватне енергетичне забезпечення iх органiзму. Обмiн речовин у цих хворих характеризуiться гiперметаболiзмом, переважно прискоренням катаболiчних процесiв. Гiперметаболiзм пов'язаний насамперед з подразненням i активiзацiю симпато-адреналовоi системи, а також iз втратою тепла через втрату значноi площi шкiри. Проявляiться вiн пiдвищенням поглинання кисню, частоти серцевих скорочень та хвилинноi вентиляцii легень, внутрiшньоi температури; гiперекскрецiiю азоту нирки. Тому харчування хворого повинно бути калорiйним. Однiiю з формул для розрахунку енергетичноi мiсткостi рацiону для хворого i формула Curreri, згiдно з нею вона повинна складати 25 ккал на 1 кг маси тiла плюс 40 ккал, помноженi на вiдсоток площi опiку. Гiлералiментацii досягають iнтестинальним чи внутрiшньовенним шляхом, частiше комбiнацiiю iх, якщо у хворого нема ускладнень з боку травного каналу. У разi внутрiшньовенного живлення основу харчування складають гiпертонiчнi розчини глюкози (не бiльше 3 г глюкози на 1 кг маси тiла), а також лiпiднi емульсii. Хворому вводять 2 г бiлка на 1 кг маси тiла. При виразках Керлiнга хворим призначають блокатори Н2 рецепторiв (циметидин, ранiтидин, фаматидин тощо).


VI. МРЖiЕВЕ ЛРЖКУВАННЯ

Мiсцеве лiкування звичайно розпочинаiться зразу пiсля надходження погерпiлих у лiкувальний заклад, а тим, хто перебуваi в станi шоку чи у разi загрози цього ускладнення, тАФ пiсля виведення iх з цих станiв. При опiку РЖ ступеня уражену поверхню змазують етиловим спиртом 1тАФ76 %) i пов'язкою ii не закривають. Через 3тАФ5 дiб некротизований поверхневий епiтелiй злущуiться, замiнюючись на новий, що маi рожевий колiр у раннi строки. Опiки II ступеня обробляють пiсля знеболювання (внутрiшньовенно вводять аналгетики). Шкiру бiля обпеченоi поверхнi дезiнфiкують 0, 5 % розчином хлоргексидину, 1 % йодонатом чи 76 % етиловим спиртом. Опiкову поверхню обмивають ватно-марлевими кульками, добре змоченими якимось антисептичним розчином чи теплим розчином натрiю хлориду, пiсля чого осушують сухими стерильними тампонами. Пухирi спорожнюють вiд ексудату i повнiстю вирiзують. На опiкову поверхню здебiльшого накладають волого-висихаючу пов'язку: з розчином фурацилiну (1: 5000), чи 0, 5 % хлоргексидину (краще його спиртовий розчин тАФ гiбiтан), чи мазьову на гiдрофiльнiй основi (левосиль, левомiколь тощо), або з фламазином (1 % сульфазiадин срiбла). За вiдсутностi промокання (контролюють щодВння) ii не змiнюють протягом 7тАФ10 дiб. Якщо рана не ускладнюiться iнфекцiiю, то за цей час вона загоюiться. Звичайно пiсля зняття пов'язки поверхня опiку повнiстю вкрита новоутвореним рожевим епiтелiiм. У разi промокання пов'язку змiнюють на нову.

Опiки II ступеня обличчя лiкують вiдкритим способом. Пiсля промивання опiковоi поверхнi та висушування ii обробляють в'яжучими чи дублячими речовинами (3 % розчином перманганату калiю, 5 % розчином танiну та iн.), рiдше тАФ композицiями (пластубол тощо), що утворюють плiвку.

Опiки II ступеня кистей пiсля обВнробки iх поверхнi антисептиком, краще в формi мазi, або закривають пов'язкою, або помiщають у целофановi стерильнi мiшечки, якi зав'язують на зап'ястках. Цi мiшечки треба змiнювати щоденно. Такий спосiб не утруднюi рухiв пальцiв i не порушуi кровообiгу в кистi, як це буваi у разi використання бинтових пов'язок. Опiки II ступеня кiнцiвок чи тулуба можна лiкувати також вiдкритим способом тАФ без пов'язки тАФ у спецiальних аеротерапевтичних камерах тАФ мiшках (для кiнцiвок) та в установках (АТУ), у якi надходить сухе, стерильне повiтря.

Опiки РЖ IIIА ступеня лiкують таким самим способом, як i опiки II ступеВння. У неускладнених iнфекцiiю випадках вони загоюються протягом 2тАФ З тиж.

Мiсцеве лiкування опiкiв РЖ II Б та IV ступенiв проводять залежно вiд iх площi.

Дуже обмеженi опiки у вiдповiдних мiсцях можуть бути вирiзанi iз закриттям дефекту мобiлiзованими мiсцевими тканинами. Дещо менше обмеженi опiки однiii глибини можуть бути уже пiд час первинноi обробки таненцiйно зрiзанi (первинна некректомiя) та закритi розщепленим клаптем шкiри, одержаним за допомогою дерматома. Але ця первинна некректомiя супроводжуiться значною крововтратою i, крiм того, новоутворена поверхня не завжди буваi рiвною та досить сухою, щоб зрiз шкiри мiг добре прилiпитися до неi без загрози скупчення пiд ним кровi та ексудату. РЖ хоч перфорацiя такого зрiзу зменшуi можливiсть цьоВнго ускладнення, все ж таки спосiб такоi первинноi некректомii з аутопластичним закриттям рани застосовуiться рiдко i, головним чином, у спецiалiзованих вiддiленнях.

Здебiльшого ж пiд час первинноi обробки глибокого опiку, особливо рiзноi глибини, його поверхню тАФ струп або лише закривають асептичною пов'язкою до появи чiткоi демаркацiйноi зони некрозу i його вiдшарування (останнi може бути прискорене аплiкацiiю на поверхню струпа протеолiтичних ферментiв або 40 % салiциловоi кислоти), або ж з появою демаркацii через кiлька дiб пiсля опiку проводять некректомiю з подальшою аутопластикою. При циркулярних глиВнбоких опiках грудноi клiтки чи кiнцiвок, зокрема нижнiх на рiвнi гомiлок або стегон, струп пiд час першоi мiсцевоi обробки дiлянки опiку повинен бути розрiзаним уздовж тулуба чи кiнцiвки в кiлькох мiсцях з метою лiквiдацii стиснення грудноi клiтки або кiнцiвки i порушення дихання та кровообiгу.

При глибокому поширеному опiку однiii глибини всю дiлянку некрозу (струп) у межах здоровоi шкiри в перший тиждень тАФ на 3-тю тАФ 7-му добу тАФ тангенцiйно вирiзують i тимчасово закривають "бiологiчною" пов'язкою тАФ консервованою свинячою шкiрою, синтетичною шкiрою чи, рiдше, консервованою алошкiрою (останню через загрозу СНРЖДу та iнших iнфекцiй використовують рiдше). Таке тимчасове закриття показано тим ранiше, що бiльша площа дiлянки некрозу i бiльший ризик смертi. Тимчасове закриття опiковоi рани запобiгаi iнфiкуванню рани, плазмореi та прискорюi пiдготовку поверхнi для аутопластики зрiзами шкiри. Воно може проводитись як одноразово, так i у кiлька етапiв. Поряд iз цим використовують i iншi заходи запобiгання iнфекцii та стимулювання регенерацii тканин (ультразвук, лазерне опромiнення тощо).

Перед пластикою глибоких опiкiв треба лiквiдувати анемiю, гiпопротеiнемiю та iншi порушення обмiну, а також нейтралiзувати мiкрофлору на поверхнi рани, зокрема стрептококи, перевiривши наявнiсть iх мiкробiологiчним шляхом. Раннi закриття ранових поверхонь глибоких опiкiв поряд iз використанням антибiотикiв тАФ найважливiшi заходи запобiгання опiковому сепсису.

Пластичне закриття глибоких поширених опiкiв здiйснюiться, головним чином, розщепленим зрiзом шкiри, який одержують дерматомом. Його перевагами перед зрiзом повноi товщини шкiри i краще приживлення завдяки кращому надходженню в нього поживних речовин, а також тiсному приляганню до рановоi поверхнi. Розщепленi зрiзи шкiри зручнi й тим, що iх можна уже через 2тАФ3 тиж знову (повторно) отримати з того ж самого донорського мiсця тiла потерпiлого, оскiльки це мiсце швидко епiтелiзуiться за рахунок епiтелiю придаткiв шкiри тАФ волосяних цибулин, сальних та потових залоз. Таке багаторазове одержання шкiри особливо важливе у хворих з масивними опiками, за яких створюiться дефiцит здоровоi шкiри.

Для вiльноi пластики в гострий перiод застосовують практично завжди розщепленi зрiзи. Недолiками цих зрiзiв i мала iх толерантнiсть до фiзичного навантаження, навiть "фiзiологiчноi" травми тАФ тиску, поштовхiв, а також схильнiсть до зморщення та спотворення.

Через цi особливостi замiсть зрiзiв при пластицi тих дiлянок шкiри, якi зазнають значних навантажень (долонi, пiдошви), чи дiлянок, важливих з косметичного погляду, користуються зрiзами повноi товщини або комбiнованими клаптями шкiри на судиннiй нiжцi. Останнi використовують для пластики опiкових поверхонь з оголенням кiсток, суглобiв та сухожилкiв Закриття навiть великих за площею опiкiв у спецiалiзованих лiкарняних закладах досягаiться протягом 2тАФ3 мiс.

Разом iз тим лiкування хворого, реабiлiтацiйний перiод повиннi тривати протягом принаймнi рiк, оскiльки еволюцiя рубцiв вiдбуваiться упродовж року i навiть бiльше i цей перiод може ускладнитися тяжкими як фiзичними i косметичними вадами (контрактури виворiт повiк тощо), так i психiчними травмами. Як поверхню пересаджених шкiрних зрiзiв, так i донорськi поверхнi в цей перiод треба змащувати зм'якшувальними кремами, а також проводити легенький масаж iх. На дiлянки контрактур доцiльно призначати фiзiотерапевтичнi процедури (УВЧ, парафiно-, лазеро- та механотерапiя тощо) Для запобiгання появi гiпертрофiчних рубцiв широко використовують еластичний одяг, фiзiотерапевтичнi процедури, а у разi схильностi хворого до розвитку iх призначають кортикостероiднi препарати (преднiзолон, гiдрокортизон тАФ як у виглядi мазей, так i внутрiшньом'язово). Людям зi значними косметичними вадами i контрактурами потрiбнi психореабiлiтацiя та соцiальна реабiлiтацiя.

VII. ВИДИ ОПРЖКРЖВ, ДОПОМОГА.

а) ОПРЖКИ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХРЖВ

Опiки дихальних шляхiв стали спостерiгатися останнiм часом нерiдко Незалежно вiд ступеня та площi ураження слизовоi оболонки цi опiки зараховують до категорii тяжких, бо вони становлять значну загрозу для життя потерпiлих Особливо небезпечнi опiки, що поширюються на пiдзв'язкову дiлянку гортанi Опiки дихальних шляхiв спостерiгаються при пожежах у житлових будiвлях, на пароплавах, при вибухах парових котлiв, загораннi бензоцистерн, газопроводiв тощо i зумовленi вдиханням потерпiлими гарячих повiтря, пари та диму. Опiки дихальних шляхiв нерiдко комбiнуються з отруiнням потерпiлих токсичними хiмiчними речовинами, що видiляються пiд час горiння побутових приладiв, якi виготовляються переважно з пластмасових компонентiв.

Оскiльки опiки дихальних шляхiв майже завжди поiднуються з опiками шкiри, якi передусiм привертають до себе увагу, своiчасна дiагностика iнгаляцiйних опiкiв дуже важлива. Клiнiчна симптоматика цих опiкiв у раннiй перiод (у першi 8 год) обмежуiться спазмом м'язiв гортанi, а пiзнiше тАФ набряком та запаленням слизовоi оболонки дихальних шляхiв, якi зумовлюють порушення прохiдностi дихальних шляхiв та дихання Дiагностика грунтуiться на таких клiнiчних ознаках та симптомах:

1) наявнiсть опiкiв голови та шиi,

2) спалене волосся в носi,

3) охриплiсть голосу,

4) задишка та цiаноз,

5) "трубний" кашель,

6) стискуючий бiль вздовж груднини,

7) запалення ротоглотки,

8) видiлення харкотиння з домiшками сажi, кiптяви.

Рiзко пiдвищена кiлькiсть видiлень iз бронхiв (бронхорея)

Всi такi хворi потребують обов'язковоi госпiталiзацii Дiагноз за потреби може бути верифiкований з допомогою фiброендобронхоскопii.

Лiкування таких хворих полягаi у диханнi зволоженим киснем, туалетi бронхiв, iнодi з ендоскопiiю, iнгаляцiя та введення бронхолiтичних та муколiтичних засобiв. Призначають також кортизол чи преднiзолон (50 мг на добу) як протинабряковий та протизапальний засiб, антибiотики, у разi наростання асфiксii роблять iнтубацiю трахеi та штучну вентиляцiю легень У деяких випадках проводять трахеостомiю, але вдаються до неi за суворими показаннями, оскiльки вона збiльшуi ризик розвитку сепсису. Зогляду на це ускладнення багато авторiв, зокрема американських, не рекомендують застосовувати кортикостероiди. Проте вiтчизнянi комбустiологи не роздiляють цей погляд i застосовують такi препарати у великих дозах (Р. Д. Рябая, Р. И. Кравченко, 1980, Н. Е. Повстяной, Г. П. Козинец, 1984).


б) ХРЖМРЖЧНРЖ ОПРЖКИ

Хiмiчнi опiки спричинюються хiмiчно активними речовинами тАФ кислотами (сiрчана, хлористоводнева, азотна, оцтова тощо), основами, оксидами фосфору, а також бензином, керосином та деякими маслами у разi iх тривалого контакту зi шкiрою. Цi речовини можуть уражувати як шкiру, так i слизову оболонку травного каналу за умови попадання iх у середину В бiльшостi випадкiв хiмiчнi опiки спостерiгаються на промислових хiмiчних пiдприiмствах та в лабораторiях i пов'язанi з порушенням робiтниками технiки безпеки пiд час розливання, перенесення та транспортування хiмiчно активних речовин. Хiмiчнi опiки в побутi виникають рiдко Вони бувають переважно внаслiдок помилкового чи навмисного вживання хiмiчних речовин усередину.

Хiмiчнi опiки шкiри в побутi спостерiгаються ще рiдше, нiж опiки слизових оболонок i трапляються у людей з пiдвищеною чутливiстю (алергiiю) до таких речовин.

За глибиною ураження та площею хiмiчнi опiки дiляться також, як i термiчнi, на 4 ступенi та на обмеженi й поширенi. Опiки стравоходу дiлять на З ступенi, поверхневий, на всю товщу слизовоi оболонки та на всю товщу стiнки. Найбiльшою мiрою уражуються дiлянки фiзiологiчних звужень у стравоходi

Поверхневi опiки РЖтАФII ступеня бувають переважно у разi контакту шкiри та слизовоi оболонки з низькоконцентрованими кислотами та основами або довготривалоi дii на шкiру керосину чи бензину Поверхневi опiки шкiри спостерiгаються найчастiше Серед опiкiв стравоходу переважають глибокi Вони виникають унаслiдок дii концентрованих кислот i, особливо, основ, а також фосфору. При цьому кiлькiсно переважають опiки III стуВнпеня. Серед промислових опiкiв домiнують опiки кислотами, дещо рiдше тАФ основами чи фосфором.

Хiмiчно активнi речовини за характером дii подiляють на такi, що зумовлюють зсiдання, коагуляцiю бiлкiв через швидке виведення води з тканин (кислоти, солi важких металiв тощо), та на такi, що розрiджують (основи). У малих концентрацiях речовини, що сприяють коагуляцii бiлкiв унаслiдок швидкого переходу клiтинноi води пiд епiдермiс, зумовлюють набряк та появу пухирiв на шкiрi (II ступiнь опiку). У великих концентрацiях вони зумовлюють сухий некроз шкiри з утворенням струпа. Речовини, якi розрiджують, пошкоджують епiдермiс, розщеплюють бiлки i утворюють з жирами тканин нерозчиннi мила, спричинюючи колiквацiйний некроз. Вони дiють повiльнiше, нiж кислоти, але проникають глибше, утворюючи вологий бiлий струп, вiдшарування якого супроводжуiться появою виразок Останнi тим глибшi, чим концентрованiшi основи. Продукти розщепле

Вместе с этим смотрят:


Principala cauza a handicapului


Toma Cerba


РЖсторiя виникнення та розвитку масажу


Абдоминальная травма


Аборты