Синдром Дисфагия. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Реферат

по хирургии на тему

Синдром ВлДисфагияВ». Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса.

Выполнила студентка 3-го курса

ЗФВМСО группы 59-04

Слесарева С.В.

Томск

2002

ПЛАН:

1. Понятие дисфагии.

2. Анатомия и физиология пищевода.

3. Перечень заболеваний, сопровождающихся дисфагией.

4. Рассмотрение частных вопросов, затрагивающих синдром дисфагии.

5. Организация сестринского процесса

6. Список использованной литературы

ПОНЯТИЕ ДИiАГИИ.

Дисфагия тАУ нарушение акта глотания, которое вызвано органическим или функциональным препятствием на пути продвижения пищи по пищеводу. Симптом часто определяют как чувство застревания в горле. При дисфагии больной не может проглотить пищу сначала твердую, а потом и жидкую. Чаще всего причиной дисфагии являются сужения пищевода вследствие ожога или другой какой-либо причины, поражение мышц, участвующих в акте глотания, сдавление пищевода опухолью или лимфатическими узлами. Временная дисфагия встречается при истерическом неврозе.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА.

I.Анатомия:

Пищевод - полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне С₆-Th₁₁. Длина пищевода составляет примерно 25 см ( от глотки до кардиального отдела). Шейный отдел - 5 см, грудной отдел тАУ 15 см, кардиальный отдел 3-4 см.

Отделы:

1. Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща (С6) до яремной вырезки рукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.

2. Грудной отдел - от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. с практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:

В· Верхняя часть - до дуги аорты.

В· Средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;

В· Нижняя часть - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Брюшной отдел. Длина 2.5 - 3 см. переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.

Строение:

1.Слизистая оболочка пищевода по всему его протяжению выстлана многослойным плоским эпителием (кроме дистальных отделов, где внутренняя поверхность пищевода покрыта однослойным эпителием ороговевающего типа). Слизистая оболочка в свободном состоянии образует продольные складки. Они придают просвету пищевода форму звездочки на поперечном разрезе.

2.Подслизистая основа содержит сосудистые сплетения и слизистые железы. Эта оболочка построена из рыхлой соединительной ткани, в связи с чем мышечная и слизистая оболочки рыхло связаны между собой.

3.Мышечная оболочка состоит из наружного (продольного) и внутреннего (поперечного) слоев. В верхней трети пищевода мышечная оболочка построена из поперечно-полосатой мускулатуры, в нижнем тАУ из гладкомышечных клеток.

4.Соединительная оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Двигательная иннервация:

В ней принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатические нервные волокна. Пищевод, желудок и кишечник имеют свой собственный нервный аппарат, состоящий из нервных сплетений , расположенных в подслизистой (майсснеровское сплетение) и мышечной (ауэрбаховское сплетение) оболочках.

Просвет пищевода:

Пищевод имеет следующие физиологические сужения:

1. Верхнее - у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7). Здесь расположен верхний сфинктер пищевода тАУ мышца, расслабляющаяся при глотании.

2. Среднее - при перекресте с левым бронхом (Th4-Th5).

3. Нижнее - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Тh10). Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

II.Физиология

1. Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок (глотательный рефлекс).

2. Верхний сфинктер пищевода расслабляется в момент глотания.

3. Перистальтика усиливается к нижнему отделу пищевода.

4. Нижний сфинктер пищевода расслабляется через 1-2,5 с после глотка. После прохождения пищевого комка в желудок, тонус нижнего сфинктера пищевода восстанавливается, и он закрывается.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДИiАГИЕЙ:

В· Нарушения моторики пищевода

В· Дивертикулы пищевода

В· Врожденная мембранная диафрагма пищевода

В· Доброкачественные опухоли пищевода

В· Рак пищевода

В· Послеожеговая стриктура пищевода

В· Инородные тела пищевода

В· Рефлюкс-эзофагит

НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии тАФ нервно-мышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода, проявляющееся беспорядочной перистальтикой пищевода, нарушением прохождения пищевых масс в желудок, стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пиВнщеводного сфинктера при глотании, дисфагией.

При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пиВнщевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия нижнего пищеводного сфинктера под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ним. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики пищевода.

Клиника. Для ахалазии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия тАФ основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других тАФ развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. У ряда больных степень дисфагии зависит от температуры пищи: с трудом проходит или не проходит теплая пища, а холодная проВнходит.

Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и т. д.). При ахалазии кардии регургитация наступает через несколько часов после приема пищи, провоВнцируется наклонами туловища вперед пли гориВнзонтальным положением тела. Моторика пищевоВнда угнетена, а сегментарные сокращения отсутВнствуют.

Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туВнловища вперед обусловлена механическим давлением содержимого пиВнщевода на глоточно-пищеводный (верхний пищеводный) сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У части больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов.

Нередкими осложнениями ахалазии бывают повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Особенно часто эти осложнения встречаются у детей.

Диагностика. Рентгенологически при ахалазии кардии терминальный отдел пищевода обычно имеет закругВнленную форму, его суженная часть нередко располагается эксцентрично, характерен симптом нависания стенки пищевода над сужением. Холинолитики на кардию не действуют, а начало опоВнрожнения пищевода зависит от высоты столба бариевой взвеси и наступает при повышении гидростатического давления (положительная проба Хурста).

При эзофагоскопии выВнявляют утолщенные складВнки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.

Эзофаготонокимография является основным методом ранней диагностики ахалазии, так как нарушения сократительной способности пищевода и нижнего пищеводного сфинктера возникают значительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводят многоканальным зондом с резиновыми баллончиками или ВлоткрытымиВ» катетерами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после акта глотания по пищеВнводу распространяется перистальтическая волна, нижний пищеводный сфинктер в этот момент открывается и давление в пищеводе падает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закрыВнвается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании и остается без измеВннений внутрипросвстное давление.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с нарушениями моторики пищевода снижают тонус мышечной оболочки пищеВнвода и нижнего пищеводного сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холинотропных лекарстВнвенных препаратов (ацетилхолина, карбахолина) оказывает стимулиВнрующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

Лечение. Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к операВнтивному лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, последний прием пищи за 3тАФ4 ч до сна.

Уменьшения дисфагии в IтАФII стадиях заболевания можно добиться применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальВнция тАФ нифедипина (коринфара, или фенигидина) и др. При эзофагите применяют промывание пищевода слабым раствором антисептических средств.

Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора (рис.1). Она заклюВнчается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. ПроВнтивопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Давление в баллоне создают грушей и контролируют манометром. В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180тАФ200мм рт. ст., в последующем применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до 300тАФ320 мм рт. ст. Длительность процедуры растяВнжения пищевода составляет 30тАФ60 с, промежуток между сеансами тАФ 2тАФ4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5тАФ6 раз. Рецидив наблюдается у 10% больных. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2тАФ3 ч до исчезновения боли.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отВнсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилаВнтации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) амотильная форма (IIIтАФIV стадия по Б. В. Петровскому); 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10тАФ15% больных ахалазией.

В настоящее время применяют внеслизистую кардиомиотомию, т. е. экстрамукозную кардиотомию Геллера из абдоминального доВнступа: на зонде продольно рассекают мышечную оболочку термиВннального отдела пищевода на протяжении 8тАФ10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.

Кардиоспазм

Считается, что при кардиоспазме поражается парасимпаВнтический отдел вегетативной нервной системы, в основном интрамуральный аппараттАФауэрбахово сплетение, а также волокна блуждающего нерва. В результате поВнражения нервно-рефлекторной дуги нарушается рефлекс раскрытия кардии. Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии и нарушение моторики пищевода тАФ два процесса, протекающих одновреВнменно.

Клиника кардиоспазма весьма характерна. Начало кардиоспазма чаще внезапное, тогда как при ахалазии крдии больные чаще отмечают постепенное развитие болезни. Нередко в анамнезе имеется указание на связь появления симптомов с психической травмой или тяжелыми переживаниями. Обычно больные жалуются на дисфагию, как правило, длительно существующую. В начальных стадиях кардиоспазма дисфагия имеет интермитирующий характер, т.е. периодически проходит полностью и возникает вновь под влиянием различных эмоциональных нагрузок и стрессов. Иногда дисфагия носит параВндоксальный характер, т. е. не проходит жидкость и хорошо проходит твердая пища. Нередко, для того чтобы преодолеть непроходимость, больные вынуждены запивать пищу водой и прибегать к повторным глоВнтательным движениям. Обычно дисфагия усиливается при волнении. Весьма часты жалобы на регургитацию непереваренной пищи. Регургитация в ночное время может приводить к аспирации содержимого пищеВнвода в дыхательные пути с развитием бронхита и пневмонии. Многие больные жалуются на боли после еды, которые носят распирающий характер и ВлотдаютВ» в спину. Более острыми бывают боли натощак, что связано с сегментарными спазмами пищевода.

Диагностика. Характерными рентгенолоВнгическими признаками кардиоспазма служат расширение в той или иной степени пищевода и наличие Влузкого сегментаВ» в области физиологической кардии. Стенки пищевода, в том числе в суженной части, сохраняют эласВнтичность. При наличии эзофагита складки слизитой оболочки в супрастенотическом отделе грубые, зернистые, при изъВнязвлении имеют пятнистый характер. Периодически при определенном столбе бария происходят не связанные актом глотания раскрытие карВндии и опорожнение пищевода. Кардия в это время представляется достаВнточно широкой с сохраненными складками слизистой оболочки. Это еще раз говорит о том, что сужение в области кардии носит функциональный характер. Если в области кардии определяется органическое сужение, то это указывает на наличие другой патологии: опухоли пищевода, пептической стриктуры и т. д. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических сужений целесообразно испольВнзовать пробу с нитроглицерином.

При малейшем сомнении в диагнозе, а также в случае, когда при рентгенологическом исследовании подозревается наличие опухоли в сочеВнтании с кардиоспазмом, показана эзофагоскопия. Если инструменВнтом удается дойти до vestibulum gastroesophageale (а это при S-образном пищеводе не всегда легко) и пройти через кардию в желудок, становится ясно, что речь идет о кардиоспазме. При эзофагоманометрии кардиоспазм характеризуется высоким градиентом пищеводно-желудочного давления больше 20 мм рт.ст. Также характерно парадоксальное повышение давления на глоток.

Лечение. Основным методом лечения кардиоспазма является расширение физиологической кардии пневматическим кардиодилататором. При этом повторными дилатациями удаетВнся вызвать парез vfstibulum gastroesophageale и таким образом уменьВншить градиент давления в области кардии и восстановить пассивный пассаж пищи. Дилатация металлическим расширителем Штарка весьВнма опасна и в настоящее время применяется редко.

Самым тяжелым осложнением дилатаций является разрыв пищеВнвода, который случается примерно у 0,5тАФ1 % больных. Такого больного надо немедленно оперировать, ушить разрыв пищевода двухрядным швом и прикрыть линию шва лоскутом диафрагмы на ножке по ПетровВнскому или дном желудка.

В тех случаях, когда рецидив заболевания наступает слишком быстро и повторение дилатаций не приводит к стойкому положительному реВнзультату, а также в случае невозможности провести дилататор следует прибегнуть к оперативному вмешательству. Многие ранее широко приВнменявшиеся операции (анастомозы пищевода с желудком по методу Гейровского и др.) в настоящее время оставлены из-за частых рецидивов и нередко развивающегося после операции тяжелого рефлюкс-эзофагита.

Наилучшие результаты дают две операции тАФ кардиопластика диафрагмальным лоскутом по Петровскому и кардиопластика дном желудВнка, хотя и эти вмешательства также не свободны от осложнений.

Кардиопластику диафрагмальным лоскутом по Петровскому выполняВнют из левостороннего трансторакального доступа. Из купола диафрагмы выкраивают прямоугольный лоскут на ножке, не рассекая пищеводного отверстия диафрагмы. На передней поверхности пищевода и кардии деВнлают Т-образный разрез мышечного слоя до подслизистой оболочки. ПоВнперечный разрез проходит по передней полуокружности на 6тАФ7 см выВнше кардии. Вертикальный разрез должен быть продолжен на кардиальный отдел желудка (рис. 2). Затем мышечный слой пищевода и серозно-мышечный желудка отслаивают в стороны, кардию расширяют пальцем, вворачивая стенку желудка в просвет пищевода. В образовавВншийся дефект мышц вшивают подготовленный лоскут диафрагмы. ОтВнверстие диафрагмы, образовавшееся после выкраивания лоскута, ушиВнвают.

Кардиопластика дном желудка. Производят торакотомию в седьмом межреберье слева. Как и при предыдущей операции, мобилиВнзуют пищевод и производят миокардиотомию. Дно желудка подшивают к краям образовавшегося дефекта в мышечной оболочке пищевода. Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита следует окутать дном жеВнлудка не менее 2/3 окружности пищевода. Желудок подшивают к пищеВнводу отдельными шелковыми швами. Из осложнений во время оперативВнного вмешательства следует отметить возможность ранения слизистой оболочки во время миотомии. В таких случаях слизистую оболочку заВншивают и заканчивают операцию как обычно.

Эзофагоспазм

Эзофагоспазм тАФ заболевание пищевода, обусловленное спастичеВнскими сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. У ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами и сочетается с другими заболеваниями.

Клиника. При первичном диффузном эзофагоспазме дисфагия перманентная, иногда имеющая параВндоксальный характер: твердая и грубая пища проходит беспрепятственно, а жидкая и полуВнжидкая, наоборот, может задерживаться. К косвенным признакам относятся повышенная салиВнвация, быстрое снижение массы тела больного, нарастающая слабость и анемия. Интермиттирующие боли за грудиной, не имеющие определенВнной взаимосвязи с едой и исчезающие надолго в периоды ремиссии, отличают клиническое течеВнние диффузного эзофагоспазма от кардиоспазма и ахалазии кардии.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании пищевод имеет деформацию в виде четок, псевдодивертикулов, штопора; диаметр его выше и ниже сужений не изменен, стенки эластичны, складки слизистой оболочки продольные, перистальтика неравномерная и нерегулярная. При поВнвторных рентгенологических исследованиях обычно сохраняется один и тот же тип нарушения перистальтики.

Эзофагоскопия имеет значение только для исключения органичеВнских заболеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-за сильВнных загрудинных болей, возникающих во время исследования.

Эзофаготонокимография выявляет спастические сокращения пищеВнвода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременно реВнгистрируют и перистальтические сокращения. Определяют постоянное рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Фармакологическая проба с ацетилхолииом и карбахолином отриВнцательная.

Течение заболевания длительное, дисфагия то усиливается, то исВнчезает почти бесследно. При вторичном (рефлекторном) эзофагоспазме симптомы обычно проходят при излечении основного заболевания. Трудоспособность, как правило, не нарушена.

Лечение. При консервативном лечении эзофагоспазма назначают щадящую диету, препараты нитрогруппы, спазмолитические и седативные средства, витамины. При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии проводят хирургическое лечение тАФ проВнизводят эзофагомиотомию (по типу кардиомиотомии Геллера) до уровВння дуги аорты. Результаты, как правило, незначительные.

В отличие от кардиоспазма и ахалазии кардии при первичном диффузном эзофагоспазме дисфагия не ликвидируется пневмокардиодилатациями, которые в лучшем случае не уменьшают, а в ряде случаев даже усугубляют ее. Эффективным методом является только комплекс терапевтичеВнских мероприятий, включающий:

тАФ спазмолитические препараты тАФ галидор по 0.05 г 3тАФ4 раза в день, но-шпу тАФ по 0.04 г 3тАФ4 раза в день, 2% раствор папаверина по 2 мл внуВнтримышечно 1 раз в день, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл 1 раз в день внутримышечно;

тАФ нейролептики и транквилизаторы тАФ эглонил по 100 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 7тАФ10 дней, настойка пустырника тАФ по 1 столовой ложке 4 раза в день;

тАФ витамины В₆ (5% раствор по 1 мл 1 раз в день внутримышечно) и В₁₂ (0,01 % раствор но 1 мл 1 раз в день внутримышечно);

тАФ иглорефлексотерапию с влиянием на точки общего и местного воздействия тАФ 7тАФ10 процедур на курс.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Наиболее часто встречаются дивертикулы грудного отдела пищевоВндатАФбифуркационные, несколько реже тАФ ценкеровские. Среди больных значительно преобладают мужчины. В большинстве случаев патология встречается в зрелом возрасте тАФ от 40 до 60 лет.

По механизму возВнникновения различают пульсионные, тракционные и смешанные диВнвертикулы. В действительности нередко дивертикул, образовавшийся вначале как тракционный (последствие операции, воспалительного проВнцесса), затем развивается по пульсионному механизму (к прогрессированию выпячивания приводит повышение внутрипищеводного давления).

Фарингоэзофагеальные (ценкеровские) дивертикулы своим устьем располагаются на задней стенке глотки на уровне перстневидного хряща (рис.3), где имеется обВнласть (треугольник ЛаймератАФГеккермана), не прикрытая мышцами. Повышение давления в глотке и области ВлртаВ» пищевода и дискоординация работы мышц могут привести к формированию дивертикула значиВнтельных размеров.

Бифуркационные дивертикулы располагаются преимущественно на пеВнредней или переднеправой стенке пищевода и не бывают столь больших размеров, как ценкеровские (рис.3). Воспалительные процессы в лимфатических узВнлах и других образованиях средостения приводят к развитию спаечного процесса, рубцеваВннию и вытягиванию стенки пищевода. Такой механизм обраВнзования дивертикулов подтверВнждают операционные наблюдеВнния, при которых всегда нахоВндят плотные сращения диверВнтикула с лимфатическими узВнлами, трахеей, бронхом. В дальнейшем к тракционному механизму может присоедиВнниться пульсионный.

Эпифренальные дивертикулыобычно располагаются на пеВнредней или правой стенке пиВнщевода в нижней трети его и могут достигать значительных размеров (рис.3). Эти дивертикулы являются пульсионными. Основную роль в их образовании играет врожденная слаВнбость стенки пищевода в этой области.

Релаксационные (функциональные) дивертикулы являются следствиВнем нарушенной иннервации пищевода и представляют собой ограниченВнные выпячивания стенки при повышении давления в просвете пищевода (в процессе глотка). При расслаблении пищевода они исчезают.

Спаечные дивертикулы имеют тракционное происхождение, связаны с воспалительными процессами в средостении. Они также обычно выявляВнются во время перистальтической деятельности пищевода и исчезают в покое.

Клиника. Ценкеровский дивертикул в начальной стадии может проявляться только неопределенным ВлдискомфортомВ» (некоторая неловкость при глотании, периодически ВлцарапаньеВ» в области глотки). При увеличении размеров мешка симптоматика становится более богатой. Вследствие попадания пищи в дивертикул и сдавления пищевода появляется дисфагия, которая облегчается после опорожнения дивертикула. После еды, особенно в положении лежа, наблюдается регургитация непереваренных пищевых масс из дивертикула; у больных появляется неприятный запах изо рта. Регургитация во время сна пищеВнвых масс и слизи приводит к развитию легочных осложнений. Из других осложнений дивертикула заслуживают упоминания изъязвления и перВнфорации пищевода, кровотечения; в редких случаях развивается рак. При больших ценкеровских дивертикулах в области шеи может быть видна эластичная опухоль, которая при нажатии на шею может исчезать, так как наступает опорожнение мешка.

Бифуркационные дивертикулы, особенно небольшие с широкой шейВнкой, протекают бессимптомно, чаще всего являясь случайной рентгеноВнлогической находкой. Основными симптомами при дивертикулах бифурВнкационного отдела пищевода служат различной выраженности дисфагия, загрудинные боли или боли в спине. Дисфагия при небольших дивертикуВнлах зависит от сегментарного эзофагита в области шейки и спазма пиВнщевода. Боли могут быть вызваны как дивертикулитом и перидивертикулитом, так к сегментарным эзофагитом.

Эпифренальные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке могут протекать бессимптомно. При значительных размерах диВнвертикула и возникновении дивертикулита больные жалуются на дисфагию, срыгивание, загрудинные боли, тяжесть за грудиной после еды. В ряде случаев боли напоминают боли при стенокардии. В некоторых случаях клиническая картина весьма сходна с таковой при кардиоспазме или грыже пищеводного отверстия. Диагностика в данном случае осложняется тем, что эпифренальный дивертикул нередко сочетается с этими заболеваниями (до 20% случаев).

Диагностика. В распознавании дивертикулов рентгенологическое исслеВндование играет основную роль. Показано тщательное, многоосевое исследование в различных положениях больного. ЗадаВнча состоит не только в том, чтобы выявить дивертикул, но и точно локализовать его, определить, на какой стенке он расположен, какова шейВнка (узкая, широкая), как длительно задерживается бариевая взвесь, имеются ли нарушение проходимости пиВнщевода и явления сопутстВнвующего эзофагита. НеобхоВндимо тщательно обследовать стенки дивертикула, так как возможно развитие в нем полипа и рака. Следует помВннить о возможности формиВнрования эзофагомедиастинальных и эзофагореспираторных свищей.

Эндоскопическое исВнследование показано при подозрении на свищ, рак или полип, для уточнеВнния роли дивертикула как возможного источника кровотечения и в ряде случаев для установления показаний к хирургическому лечению в плане выявления дивертикулита и изъязвлений дивертикула. Некоторую поВнмощь в диагностике может оказать эзофагоманометрия, при которой в области дивертикула определяется снижение давления покоя. В случае сегментарного эзофагита в ответ на глоток здесь может быть зафиксирован спазм пищевода.

Лечение. Консервативное лечение показано при небольших быстро опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, при скудВнной клинической картине. Лечение должно быть направлено на уменьВншение возможности развития дивертикулита (или ликвидации его в тех случаях, когда больному противопоказано оперативное лечение). Перед каждым приемом пищи рекомендуется употреблять ложку растительного масла. Пища не должна быть излишне горячей или холодной. Следует избегать острой пищи и спиртных напитков. Пищу необходимо тщательВнно разжевывать. В некоторых случаях целесообразно на время назнаВнчить больному полужидкую диету. После еды следует выпивать неВнсколько глотков воды для механического очищения дивертикула. В слуВнчаях сочетания дивертикула с грыжей пищеводного отверстия диафрагВнмы назначают лечение, направленное на борьбу с рефлюкс-эзофагитом.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертиВнкула пищевода (дивертикулит, изъязвление, свищи, кровотечение, рак и др.). При фарингоэзофагеальном дивертикуле в настоящее время выВнполняют только дивертикулэктомию из шейного доступа как наиболее радикальное вмешательство при этом заболевании.

При бифуркационных и эпифрекальных дивертикулах производят дивертикулэктомию или инвагинацию дивертикула. Дивертикулэктомию выполняют из правостороннего торакального доступа. Уточняют область локализации дивертикула и рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было выполнить опеВнрацию. Брать его на держалку в большинстве случаев нет необходиВнмости. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки и иссеВнкают. Отверстие в пищеводе ушивают, накладывают отдельные швы на медиастинальую плевру. Если мышечная оболочка пищевода выражена слабо, то требуется пластическое укрытие швов, которое лучше всего сделать лоскутом диафрагмы. Инвагинация дивертикула чаще дает рецидивы и поэтому применяется лишь при небольших дивертикуВнлах, главным образом при сочетанных операциях (например, при налиВнчии эпифренального дивертикула и грыжи пищеводного отверстия).

ВРОЖДЕННАЯ МЕМБРАННАЯ ДИАФРАГМА ПИЩЕВОДА

Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе.

Клиника:

Основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты как правило тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется

Диагностика:

В· Клинические проявления

В· Контрастное исследование пищевода

Лечение:

Постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При диафрагме полностью перекрывающей просвет необходимо удаление ее под эндоскопическим контролем.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или в дистальном отделе пищевода, внутристеночные тАУ в нижних двух третях его.

Клиника. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При опухолях шейного отдела пищевода может возникать регургитация опухоли с развитием асфиксии. Вследствие сдавления опухолью органов средостения могут возникать кашель, одышка, цианоз и др. расстройства.

При полипе небольших размеров клинические проявления могут быть весьма скудны или отсутствовать. Однако при локализации даже небольших полипов в области шейного отдела пищевода (вблизи ВлртаВ» пищевода) или на уровне кардии сравнительно рано могут появиться такие симптомы, как дисфагия и нарушение акта глотания. Полипы пиВнщевода могут существовать длительно (годами), иногда достигая гигантВнских размеров. В то же время у значительной части больных они могут много лет существенно не изменяться. Если систематизировать все клинические проявления, присущие добВнрокачественным опухолям пищевода, то их можно разделить на две группы: симптомы, зависящие от поражения пищевода, и симптомы, приВнсущие медиастинальным опухолям. Наиболее важным и часто встречающимся симптомом первой группы является дисфагия. Чаще она наблюдается при внутрипросветных опухолях, особенно больших размеров и на длинной ножке. У таких больных неожиданно может наступить полная непроходимость пищевода. Дисфагия при доброкачественных опухолях чаще бывает интермиттирующей, с медленным прогрессированием. Однако при больших, особенно циркулярно охватывающих пищеВнвод интрамуральных опухолях она может быть постоянной. Боли разВнличной интенсивности наблюдаются нередко и локализуются за грудиной, в спине или в эпигастрии. Они возникают чаще при приеме пищи и почти никогда не бывают интенсивными. Боли после еды, которые иногда наблюдаются у подобных больных, зависят скорее от сопутствующих заВнболеваний (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.), нежели от самой опухоли. Кровотечения и анемия обусловлены травматизацией полиВнпов из-за их чрезмерной подвижности, при интрамуральных опухоляхтАФ повреждением растянутой и анемизированной слизистой оболочки пищеВнвода над опухолью, а иногда (в случаях сочетания опухоли с грыжей пиВнщеводного отверстия диафрагмы) тАФ с эзофагитом. При опухоли на ножВнке, расположенной в шейном отделе пищевода, может наблюдаться регургитация ее, которая может привести к асфиксии.

Симптомы, присущие медиастинальным опухолям, являются следствием сдавления органов средостения (одышка, кашель, сердцебиение, цианоз, аритмия и др.). Эти симптомы встречаются чаще при больших интрамуральных опухолях, расположенных в бифуркационВнном отделе пищевода, где они могут сдавливать левый главный бронх и левый блуждающий нерв.

Диагностика. Основным методом диагностики доброкачественных опухолей пиВнщевода является рентгенологическое исследование. ХаВнрактерны следующие рентгенологические признаки: четко очерченный дефект наполнения овальной формы на одной из стенок пищевода, сохраВнненный рельеф слизистой оболочки и эластичность стенок пищевода в области дефекта, выявляемый в косом положении четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом ВлкозырькаВ»). Складки слиВнзистой оболочки пищевода над опухолью часто выглядят уплощенными, но в отличие от рака никогда не обрываются в области дефекта наполнеВнния, а огибают его. Пищевод в области опухоли может быть умеренно расширен, но задержки бария, как правило, не бывает, что объясняется сохранившейся эластичностью стенок пищевода. Кольцевидные и подковообразные опухоли могут иногда вызывать циркулярное сужение просвета пищевода, но и тогда складки слизистой оболочки хоВнрошо прослеживаются.

При дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и кист пищевода важно учитывать функциональные признаки, которые лучше всего выявляются при рентгенотелевизионной кинемаВнтографии. Киста изменяет свою форму в различные фазы дыхания. Как и лейомиома, киста при глотании смещается со стенкой пищевода кверху. Уточнению диагноза доброкачественного новообразования пищевода и определению протяженности поражения могут способствовать пневмомедиастинум, раздуВнвание пищевода воздухом и томограВнфия.

Основным рентгенологическим признаком полипа пищевода являВнется дефект наполнения с четкими, чаще округлой формы контурами, расположенными центрально. ИногВнда дефект наполнения имеет ячеисВнтую структуру. Контрастная масса как бы обтекает внутрипросветное образование. При полипах на широком основании рентгенолоВнгическая картина весьма сходна с картиной экзофитной раковой опуВнхоли.

Эзофагоскопия должна проВнводиться всем больным, у которых заподозрена доброкачественная опуВнхоль. Она необ

Вместе с этим смотрят:

Principala cauza a handicapului

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты