Сифилис

ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ А

Существуют три теории (гипотезы) возникновения сифилиса. Кратко суть их сводится с следующему.

Согласно одной точке зрения, сифилис был привезен в Европу моряками X. Колумба после открытия ими АмеВнрики. Заражение моряков якобы произошло от местных жителей, а последние, занимаясь скотоложеством, зараВнжались от лам. Спирохетоз у этих животных известен и доказан давно. Сторонники этой теории, названные амеВнриканистами, указывают на то обстоятельство, что после возвращения экспедиции X. Колумба в 1493 г. в портовых городах Испании стали регистрироваться случаи заболеваВнния сифилисом.

Согласно второй теории, в государствах, расположенВнных на территории Европы, Азии, в районах Ближнего Востока, сифилис существовал с доисторических времен. Доказательства, приводимые сторонниками этой точки зрения, также убедительны, и их нельзя не принимать во внимание. В трудах великих ученых древности, таких, как Гиппократ, Гален, Цельс, Сусрута, Диоскорид, Плутарх, Архиген, Авиценна, имеются высказывания о болезВннях, имеющих проявления (язвы, афты, кондиломы и др. ), очень похожие на сифилитические. Например, Авиценна описывает поражения, напоминающие твердый шанкр, широкие кондиломы, папулезные сифилиды, гумВнмы. Интересно, что болезни, при которых имелись язвенВнные поражения кожи и мышц, напоминающие проявления третичного сифилиса, Авиценна называл сификулус. СохВнранились сделанные им описания поражений костей, наВнпоминающих сифилитические поражения костной сисВнтемы.

В 1961 г. Т. Cockburn и в 1963 г. Е. Hudson высказали точку зрения, согласно которой родиной сифилиса являетВнся Африка. По их теории, возбудители тропических, или эндемических, трепонематозов (Treponema pertenue тАФ возбудитель фрамбезии, Treponema carateum тАФ возбудиВнтель пинты, Treponema bejol тАФ возбудитель беджеля) и возбудитель венерического сифилиса (Treponema palliВнdum) являются различными вариантами распространенной когда-то идентичной трепонемы.

Этапы развития сифилидологии

Наименованием ВлсифилисВ» человечество обязано итальВнянскому врачу D. Fracastoro, который создал в 1530 г. поэВнму о пастухе по имени Сифилус, наказанном богами боВнлезнью половых органов Влза дружбу со свиньейВ» (греч. sus тАФ свинья, philos тАФ друг), а по другой версии, тАФ Влза дерзкие упреки, которые он бросал богамВ». До этого вреВнмени сифилис называли испанской, итальянской, франВнцузской болезнью или присваивали ей имена различных святых. Название ВлсифилисВ» не затрагивало ни имен свяВнтых, ни чьего-либо национального самолюбия и поэтому, очевидно, осталось в практике до наших дней. Намного реже использовался термин ВллюэсВ» (лат. lues тАФ зараза, болезнь), который по отношению к сифилису впервые употребил Ф. Рабле и который стали применять в медицинской практике после того, как в 1554 г. его повторил в своей книге Ж. Фернель.

Врач Lindeman в июле 1851 г. под контролем комиссии Парижской академии сделал себе разрез на левой руке и внес в него выделения, взятые из папул минВндалин больного сифилисом. Через несколько недель, пиВншет в своей книге ВлДерматическая медицинаВ» Г. Глязер (1965), появились признаки болезни, Влсимптомы тяжелого зараженияВ». Lindeman отказался от лечения, считая, что если он потом, может быть, умрет, то своей смертью обВнратит внимание ученых на столь тяжелую болезнь, какой является сифилис.

Таким же подвигом был поступок молодого врача МеВнзенова, который в 1906 г. привил себе сифилис для испыВнтания профилактического действия каломельной мази, предложенной И. И. Мечниковым (10 частей каломели и 20 частей ланолина). После этого мазь Мечникова как средство личной профилактики получила всемирное приВнзнание. Высокие моральные принципы руководили врачаВнми, совершившими эти поступки.

Намного раньше, еще в 1767 г., подобное мужество проявил и английский ученый, профессор хирургии J. HunВнter¹. В этот период существовали две точки зрения. СогласВнно одной, сифилис и гонорея считались единой инфекцией с различными проявлениями, согласно другой тАФ это две различные инфекции. Стремясь положить конец спорам, J. Hunter, авторитет которого как ученого был чрезвычайно высок (напомним, что в то время венерические болезни лечили хирурги), ввел себе в уретру гной от больного гоноВнреей. Через несколько дней у него появились выделения, а через несколько недель тАФ твердый шанкр. Теперь мы понимаем, что в этом случае произошла роковая ошибка: материал был взят от больного, который страдал одноВнвременно гонореей и сифилисом. Но в то время этот опыт, связанный с самопожертвованием, произвел столь большое впечатление, что надолго отсрочил правильное решение вопроса.

Только через 70 лет опыту J. Hunter было дано надлеВнжащее толкование. Это стало возможным благодаря исВнследованиям, проведенным F. Ricord, который с 1831 по 1838 г. путем инокуляции отделяемого 2626 венерических больных заразил 700 человек сифилисом и 667 тАФ гонореей. Ученые не могли не учитывать полученные F. Ricord реВнзультаты, но они осудили подобный метод достижения истины.

F. Ricord разработал периодизацию, стадийность течеВнния сифилиса. Напомним, что учение о периодизации сиВнфилиса было создано в то время, когда возбудитель инВнфекции еще не был найден и отсутствовали серологические методы диагностики сифилиса, в частности реакция Вассермана.

Следует обратить внимание на труды A. Fournier, поВнсвященные сифилису. Он описал более 1000 случаев внеВнполовой локализации твердого шанкра, а всего в его личВнном архиве имелись данные о 19 000 больных сифилисом. A. Fournier столь полно и точно охарактеризовал все периВноды сифилиса и различные его проявления, что ценность этих описаний сохранилась до настоящего времени; с некоВнторыми дополнениями они входят во все учебники и моноВнграфии. A. Fournier защищал от многочисленных нападок созданное им учение о ВлпарасифилитическихВ» заболеваВнниях.

В 1875 г. В. М. Грацианский один из первых в мировой литературе описал изменения плаценты при сифилисе маВнтери.

Первое описание прогрессивного паралича принадлеВнжит A. Beyle (1982). В 1858тАФ1859 гг. Duchene de BoulogВнne выделил сухотку спинного мозга в качестве самостоВнятельной нозологической формы.

Конец XIX и начало XX века характеризуются мноВнгочисленными открытиями возбудителей инфекционных болезней. Однако возбудитель сифилиса был выявлен лишь в 1905г., когда протозоолог F. Schaudin и венеролог Е. Hoffman открыли трепонему, названную ими бледной спирохетой¹. Тем самым вопрос об этиологии сифилиса был решен. Это было крупнейшим событием в истории сифилидологии, позволившим в дальнейшем на новых осВнновах изучать клинику и диагностику этой инфекции.

A. Wasserman совместно с A. Neisser и С. Bruck предВнложили серологическую реакцию на сифилис. Реакция Вассермана и теперь играет важную роль в сифилидолоВнгии. После этого разработано большое количество других серологических реакций.

Термин ВлпатоморфозВ» ввел в 1929 г. немецкий венеВнролог W. Hellpach. Патоморфоз (греч, pathos тАФ страдание, болезнь и morfe тАФ вид, форма) тАФ стойкое и существенное изменение характера определенной болезни, т. е. свойств и проявлений под влиянием различных факторов среды. Термин был предложен автором в связи с изменением клиники и патогенеза под влиянием активной химиотераВнпии

Возможность незаражения сифилисом

Следует разобрать несколько вопросов. Во-первых, может ли человек при половом контакте с больным сиВнфилисом не заразиться? Во-вторых, если вероятность незаражения существует, то как часто она может наблюВндаться? В-третьих, какое это может иметь значение приВнменительно к практической сифилидологии?

Представим себе, что у больного ранний скрытый сифилис, выявляемый только положительными серологиВнческими реакциями. Естественно, что при половом конВнтакте партнер не заразится. При многократных половых контактах вероятность заражения увеличивается, так как не исключена возможность, что ранний скрытый период сифилиса перейдет в манифестную стадию с наличием заразных проявлений болезни, когда может произойти инфицирование партнера.

Такие переходы в заразные периоды у больных поздВнним скрытым сифилисом отсутствуют, поэтому, как известно опытным сифилидологам, больные поздним скрытым сифилисом в эпидемиологическом плане не опасны как для половых партнеров, так и при тесном бытовом контакте.

Незаражение по данным разных авторов отмечается в 5,7тАФ49 % клинических наблюдений. Естественно, нельзя упрекать авторов этих работ за разноречивые результаты, так как многочисленные, часто трудно учитываемые факторы могли повлиять на исход контактов. В частности, к таким фактоВнрам относятся частота половых контактов с больным сифилисом (при многократных половых контактах вероятность заражения увеличивается), характер и лоВнкализация сифилидов во время полового контакта, наличие Влвходных воротВ» у партнера, количество бледных трепонем, проникших в организм, состояние организма и др.

Рассмотрим попытку подойти к этому вопросу с математических позиций. Если бы заражение происходило Влпочти в 100% слуВнчаевВ», то при росте заболеваемости сифилисом, который зарегистрирован во многих странах в конце 60-х и начале 70-х годов, отмечалась бы геометрическая прогрессия этого роста, так как большинство больных сифилисом имеют несколько половых контактов. Так, если допустить, что один больной сифилисом заразил только 2 лиц и каждый извновь заболевших в свою очередь заразил тоже столько, то в 5-м пассаже вновь заболевших было бы 16, в 10-м 512, в 15-м тАФ 16 384, в 20-м тАФ 524 288, в 31-м тАФ 1073 741 824. Однако распространение сифилиса не подВнчиняется геометрической прогрессии, а следовательно, при половом контакте с больным активной формой сифилиса заражаются далеко не все партнеры.

Разбираемый нами вопрос имеет прямое отношение к так называемому предупредительному, или превентивному, лечению. Опыт десятилетий убедительно свидетельствует о том, что превентивное лечение надежно предохраняет контактировавшего с больным сифилисом от развития инфекции. Известно, что чем раньше с момента полового контакта проводится превентивное лечение, тем надежнее его результаты. В прежние времена превентивное лечеВнние назначали в сроки до 21 дня от последнего полового контакта, т. е. в средние сроки инкубации сифилиса. В последнее время инкубация нередко затягивается, в том числе в связи с широким приемом населением антибиоВнтиков по поводу интеркуррентных заболеваний. Рекомендованные сроки превентивного лечения до 4 мес после последнего полового контакта с больным сифиВнлисом, однако лечение этих лиц следует проводить по схемам, применяемым при первичном серонегативном сифилисе.

Возможность самоизлечения

Представим себе, что бледные трепонемы проникли за барьер кожи или слизистых оболочек. Может ли в этом случае организм человека самостоятельно справиться с инВнфекций, т. е. возможны ли случаи самоизлечения?

Раньше считалось, что заражение бледными трепонеВнмами равноценно заболеванию и заболевают почти 100% лиц, в организм которых проник возбудитель. Однако в опытах на животных показано, что для развития сифилитических проявлений имеет значение и Влколичество заразного материалаВ», вводимого в организм подопытного животного. В настоящее время сифилидология располагает абсолютно достоверными наблюдениями, позволяющими ответить утвердительно на вопрос о возможности в ряде случаев самоизлечения.

Надо различать микробиологическое и только ВлклиническоеВ» излечение сифилиса. Если в организме трепонемы не сохранились, ни в каких вариантах, то наступило микробиологическое излечение, то есть микробиологическая (трепонемная) саВннация организма. Если трепонемы сохранились в виде цист- или L-форм, то следует говорить о ВлклиническомВ» излечении. Сифилис может быть болезнью с прогредиентным течением, а может быть состоянием организма, в котором находится возбудитель (в виде форм сохранения). Признание возможности носительства бледных трепоВннем сближает их с микобактериями туберкулеза, возбудиВнтелями лепры, кокковой и дрожжевой флорой, дизентеВнрийной палочкой и др. Разница заключается в том, что при ряде этих заболеваний ВлбациллоносителиВ», сами не болея, могут распространять инфекцию. При сифилисе этого не происходит, так как отсутствуют Влвыходные воротаВ» для возбудителя.

Этиология

Возбудитель сифилиса тАФ бледная трепонема (treponema pallidum)тАФбыл открыт в 1905 г. Ф. Шаудином и Э. Гофманом,

Бледную трепонему можно обнаружить в отделяемом из твердых шанкров, эрозивных папул, лимфоузлах, в крови больных за несколько дней до появления свежих вторичных высыпаний, во всех экссудатах и транссудатах (кроме плевральной жидкости) у больных активным втоВнричным сифилисом, в спинномозговой жидкости, молоке кормящих матерей, в здоровой на вид коже, миндалинах и слизи крисстелеровской пробки канала шейки матки больных скрытым сифилисом, в головном мозге у больВнных прогрессивным параличом и спинном мозге у больВнных табесом. Моча, слезы, пот, слюна бледных трепонем не содержат, но могут инфицироваться ими в выводящих путях.

Бледная трепонема имеет вид спирали. Размножается поперечным делением. Допускается также существование сложного цикла развития, возможно, полового.

Электронномикроскопическое изучение показало сложное строение бледной трепонемы: она покрыта бесВнструктурным мукополисахаридным чехлом, имеет трехВнслойную наружную стенку, трехслойную цитоплазматическую мембрану, поверхностный фибриллярный пучок и глубокий слой фибрилл, блефаропласты, протоплазматический цилиндр с рядом включений, ядерную вакуоль, мезосомы. У патогенной трепонемы оболочки выражены менее четко, чем у культуральной. Фибриллы отходят от головчатого образования, обвивают культуральную бледную трепонему; они располагаются поверх наружной оболочки, под ней и проникают в цитоплазматическое пещество на месте соединения сегментов. В старых кульВнтурах наблюдаются зернистые формы трепонем, распад их на зерна, образование цист (Н. М. Овчинников, В. В. Делекторский).

Существуют также измененные формы, и, по мнению некоторых авторов, даже фильтрующиеся.

При неблагоприятных условиях существования (дейВнствие субтерапевтических доз трепонемоцидных препараВнтов и др.) появляются L-формы бледных трепонем, обесВнпечивающие сохранение жизнедеятельности микрооргаВннизма, хстойчизые к противосифилитическому лечению. Они обладают незначительной патогенностью, не вызыВнваю: явных проявлений сифилиса, но могут поддержиВнвать серологическую резистентность. В последующем, когда появляются благоприятные условия для их жизни, они реверсируют в обычные подвижные формы и иногда вызывают рецидив болезни.

Единственным резервуаром бледных трепонем в приВнроде является больной человек.

Устойчивость бледной трепонемы к внешним воздейВнствиям невелика. Она быстро погибает при высыхании, по на влажном белье может жить до 11 ч, в запаянных капиллярахтАФдо 50 дней. Замороженные бледные трепоВннемы долго сохраняют жизнеспособность и вирулентность. Сначала пропадает вирулентность и только потом подвижность. В тканях трупов бледные треВнпонемы могут сохранять подвижность до 90 ч и свыше, но вирулентность их теряется обычно через 48 ч. Оптимальной температурой для нее является 36,5-тАФ37В°С. При 55В°С бледная трепонема погибает в течение 15 мин. Она весьма чувствительна к различным химическим веВнществам. Так, в 0,3тАФ0,5% соляной кислоте, в мыльной гене бледная трепонема моментально теряет подвижВнность; в 40% алкоголе тАФ через 10тАФ20 мин, но в сулеме (1 : 1000) она погибает только через 20 мин. Трепонемами, находившимися в растворе пенициллина концентрации -от 5 до 500 ЕД в 1 мл в течение 3 ч, можно заразить кролика.

Классификация сифилиса.

1. Первичный сифилис (syphilis I, primaria): а) серонегативный (syphilis I seronegativa) (Серологические реакции стойко отрицательны в течение первого курса лечения (исследования проводятся раз в неделю)).

б) серопозитивный (syphilis I seropositiva);

в) скрытый (syphilis I latent,) (Клинические явления отсутствуют у пациента, начавшего лечеВнние в первичный период болезни).

2. Вторичный сифилис (syphilis II, secundaria);

а) свежий (syphilis II reccns);

б) рецидивный (syphilis II recidiva);

в) скрытый (syphilis II latens) ранний и поздний.

3. Третичный сифилис (syphilis III, tertiaria):

а) активный (syphilis III activa seu manifesta);

б) скрытый (syphilis III latens).

4 Скрытый ранний и поздний, в том числе неведомый сифилис (syphilis lateens (Больные без активных явлений, у которых период болезни установить не удается), ignorata(Больные без активных проявлений, выявленные случайно при серологическом исследовании крови, у которых клинические симптоВнмы заболевания ранее были просмотрены)).

5. Врожденный сифилис (syphilis congenita):

а) ранний (syphilis congenita praecox);

б) поздний (syphilis congenita tarda);

в) скрытый (syphilis congenita latens).

6. Сифилис нервной системы (neurosyphihs):

а) ранний (давность сифилиса не более 5 лет тАФ neurosyphilis praecox);

б) поздний (neurosyphilis tarda) тАФ спинная сухотка (tabes dor-salis), прогрессивный паралич (paralysis progressive).

7. Висцеральный сифилис (syphilis visceralis с указанием пораВнженного органа).

К раннему скрытому сифилису относят приобретенный сифилис с давностью заболевания менее 2 лет, без клиВннических проявлений, с положительными серологическиВнми реакциями и нормальной спинномозговой жидкостью.

К сифилису скрытому позднему относят приобретенВнный сифилис без клинических проявлений с положительВнными серологическими реакциями, нормальной спинноВнмозговой жидкостью и давностью болезни 2 года и больше.

К скрытому сифилису с неуточненной давностью болезни относят приобретенный сифилис без клинических проявлений с положительными серологическими реакциВнями и нормальной спинномозговой жидкостью при неВнвозможности установить сроки заражения.

Для заражения человека сифилисом необходимо проВнникновение бледной трепонемы в кожу или слизистую оболочку с нарушенной целостью; лишь некоторые автоВнры допускают возможность попадания их в организм через слизистую оболочку при отсутствии каких-либо явных Влвходных воротВ». Заражение сифилисом, хотя и редко, может произойти при внесении бледной трепонемы непосредственно в кровь (при порезах, уколах у врачей во время операции, при гемотрансфузиях).

Источником заражения сифилисом является больной человек; однако описаны случаи заражения от трупов и от экспериментальных животных.

Различают непосредственное и косвенное заражение. При первом инфекция передается непосредственно от больного человека половым, внеполовым путем или внуВнтриутробным заражением, при втором тАФ через различные предметы (ложки, медицинские инструменты, папиросы и т. д.).

Наиболее часто инфекция передается половым путем при нормальных или извращенных (гомосексуальных, генито-оральных) половых сношениях.

Внеполовое заражение возможно при исполнении проВнфессиональных обязанностей (медицинские работники), через поцелуи, а также опосредованное (общая посуда, губная помада, курительные трубки, духовые музыкальВнные инструменты и т. п.).

Врожденный сифилис возникает в случае, когда инВнфекция попадает в организм плода через плаценту.

Инкубационный период длится в среднем 3тАФ4 недели от момента инфицирования до появления первых видиВнмых проявлений сифилиса тАФ первичной сифиломы (тверВндого шанкра).

Со времени образования твердого шанкра и до появВнления сыпи свежего вторичного сифилиса проходит 6тАФ7 недель, соответствующих первичному периоду сифиВнлиса, в первой половине которого серологические реакВнции отрицательные, во второй тАФ положительные.

Вторичный период наступает в среднем через 9тАФ10 неВндель после заражения, то есть через 6тАФ7 недель после появления твердого шанкра. Характеризуется разнообВнразными поражениями кожи и слизистых оболочек, косВнтей и надкостницы, висцеральных органов и нервной сиВнстемы. Одновременно у больных имеется еще не заживВнший твердый шанкр или свежий след после него (пигВнментное пятно или рубец) и регионарный склераденит. Вторичный свежий сифилис длится несколько недель или месяцев, затем высыпания бесследно исчезают даже без лечения, и наступает вторичная скрытая стадия, продолВнжающаяся от нескольких недель до нескольких лет. Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем длиВнтельнее скрытая стадия.

При отсутствии лечения скрытая стадия сменяется активным периодом вторичного рецидивного сифилиса, при котором обычно количество высыпаний и более крупных элементов, склонных к группировке, меньше, чем при свежем сифилисе. Это может повторяться много раз в течение 3тАФ5, а иногда и более лет.

Третичный период начинается при наличии опредеВнленных изменений реактивности организма через некотоВнрое время после последнего рецидива; при отсутствии лечения продолжается до конца жизни. Проявления его более тяжелые, чем при вторичном периоде, но больные практически уже не заразны. Фазы активные (манифестные) сменяются латентными.

У плохо или совсем не лечившихся больных вместо проявлений третичного периода на коже и слизистых могут развиться явления нейросифилиса различной форВнмы, в том числе паренхиматозного поражения центральВнной нервной системы (спинная сухотка, табопаралич, прогрессивный паралич), а также сифилиса внутренних органов, костей, суставов.

В некоторых случаях длительно протекающей бесВнсимптомный ВлневедомыйВ» сифилис (Syphilis ignorata) без каких-либо клинических проявлений обнаруживается случайно при серологическом обследовании и обычно в поздней стадии. У таких больных твердый шанкр мог располагаться на слизистой влагалища, шейки матки, прямой кишки, уретры, а сыпи вторичного периода могли остаться незамеченными.

Течение болезни зависит от особенностей реактивноВнсти организма (сопутствующие заболевания тАФ туберкуВнлез, алкоголизм и др.), качества проводимого лечения, социально-экономических условий и т. д. Чаще наблюВндается ВлдоброкачественныйВ» сифилис, при котором втоВнричный период ограничивается одним-двумя сравнительВнно легкими приступами, реже тАФ ВлзлокачественныйВ» сифиВнлис с частыми рецидивами, обильными высыпаниями, склонными к изъязвлениям и тяжелым поражениям внутренних органов; ВлгалопирующийВ» сифилис тАФ с очень быстро (через 1тАФ2 года после заражения) наступающиВнми проявлениями третичного периода.

Рациональная терапия может не только приостаноВнвить на любом этапе развитие сифилитической инфекции, но и привести к полному излечению больного.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ИММУНИТЕТА ПРИ СИФИЛИСЕ

Против сифилиса ни естественного, ни искусственного иммунитета не существует; есть только инфекционВнный иммунитет, и пока он существует, человек практически не восприимчив к новому заражению. ОднаВнко возможно и повторное заражение.

Инфекционный иммунитет развивается приблизительВнно через 10тАФ11 дней после появления твердого шанкра. Поэтому повторные заражения больных в период еще не развившегося инфекционного иммунитета приводят к обВнразованию нового твердого шанкра, протекающего обычВнно абортивно.

В очень редких случаях может наблюдаться суперВнинфекция, то есть возникновение поражения более или менее похожего на твердый шанкр, папулу или бугоВнрок у неизлеченного еще больного сифилисом вследствие заражения новыми бледными трепонемами, при условии временного ослабления или ВлсрываВ» инфекционного имВнмунитета. Характер возникающих поражений при этом соответствует стадии болезни при повторном заражении. От суперинфекции необходимо отличать реинфекцию, то есть новое, повторное заражение человека, ранее болевшего сифилисом (излечившегося) и, следовательно, утратившего инфекционный иммунитет.

В настоящее время, когда сифилис успешно излечиВнвается пенициллином, значительно чаще стали встречатьВнся случаи реинфекции. Описаны случаи даже трехкратВнного заболевания сифилисом. Инкубационный период у таких больных обычно меньше, чаще развиваются мноВнжественные язвенные шанкры с последующим регионарВнным склераденитом, серологические реакции вскоре стаВнновятся положительными и при отсутствии лечения поВнявляются высыпания, свойственные свежему вторичному сифилису. Следовательно, у них первичный период сифиВнлиса несколько короче, чем у лиц, заболевших впервые. Часто эпителизация или рубцевание твердого шанкра наступает медленно. При лечении антибиотиками реакВнции обострения не наблюдается. Во вторичном периоде папулы нередко эрозируются.

Факт реинфекции имеет большое принципиальное значение, ибо доказывает излечимость болезни и эффекВнтивность современной антисифилитической терапии.

Твердый шанкр реинфекции следует отличать от сходВнных по виду:

тАФ возвратного шанкра (Chancre redux), или реинду-рации, то есть возобновления уплотнения на месте бывВншего прежде и зажившего шанкра у неизлеченного паВнциента. При реиндурации находят лишь очень скудное количество бледных трепонем;

тАФ монорецидива или одиночной изъязвившейся папулы в стадии позднего рецидивного сифилиса;

тАФ одного изъязвившегося бугорка в третичном периоВнде тАФ шанкриформной третичной сифиломы, в которой спирохет не находят, а реакция лимфатических узлов полностью отсутствует.

КЛИНИКА СИФИЛИСА

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (SYPHILISPRIMARIA)

Продолжительность инкубации в среднем равна 3тАФ4 неделям. Однако в последнее время срок ее иногда укорачивается до 15 дней или удлиняется до 40, в редких случаях тАФ до 60 дней и более, обычно в связи с лечением антибиотиками по другим поводам после заражения сиВнфилисом.

Первым симптомом сифилиса является перВнвичная сифилома (syphiloma primaria) на месте внедреВнния бледной трепонемы, или твердый шанкр (ulcus duВнrum), или первичный склероз (sclerosis primaria syphilitica).

Первичный сифилис начинается эритемой, быстро преВнвращающейся в папулу, которая эрозируется или изъязВнвляется. Максимального развития первичная сифилома достигает через 1тАФ2 недели, а заживает через 4тАФ6 неВндель, даже без лечения. Обычно ее можно наблюдать и в начале вторичного свежего периода сифилиса.

Эрозивный шанкр (раньше наблюдался чаще) округВнлый или овальный, с плоским дном, незаметно переходяВнщим в края, со скудным серозным прозрачным отделяВнемым. Дно блестящее, как бы лакированное, ярко-красВнного цвета, при сдавлении шанкра с боков принимает бледно-красный или бледно-желтый оттенок. У основания эрозии располагается четко отграниченный плотный инВнфильтрат либо поверхностный, либо более глубокий. Субъективные ощущения отсутствуют.

Язвенный шанкр теперь наблюдается часто. УплотнеВнние основания его не выходит за края язвы, переходящие в дно незаметно, как в чайном блюдечке.

Величина шанкра может быть различной (размером от чечевицы до 10-копеечной монеты); встречаются ВлкарликовыеВ» (размером с булавочную головку) и гиВнгантские (размером с металлический рубль и больше) шанкры. Последние локализуются преимущественно на мошонке или на лобке.

Количество твердых шанкров различно. У большинВнства больных они одиночные, однако у отдельных больВнных число их достигает 7тАФ10. Если больной инфицироВнвался на протяжении нескольких дней повторно, то моВнгут быть последовательные шанкры (до 10тАФ14-го дня), пока не разовьется инфекционный (шанкрный) иммуниВнтет.

Первичная сифилома может локализоваться на любом участке кожи или слизистых оболочек.

У мужчин шанкр в заголовочной борозде часто имеет хорошо выраженное узловатое уплотнение, придающее ему форму опухолевидного образования, вид ВлласточкиВнна гнездаВ». Такой шанкр нередко осложняется фимозом или парафимозом. На уздечке полового члена индураВнция определяется в виде вытянутого тяжа. На головке шанкр обычно эрозивный с плохо определяемым уплотВннением, а у наружного отверстия мочеиспускательного канала вследствие раздражения мочой нередко болезВннен. Прп локализации в ладьевидной ямке уретры шанкр можно не увидеть, ибо уплотнение определить трудно, а болезненность, гнойнично-сукровичное отделяемое могут имитировать картину острой гонореи. Шанкр на внутренВнней поверхности препуциального мешка бывает уплотВнненным, часто осложняется фимозом; на крае его появВнляются несколько радиальных линейных трещин.

У женщин шанкры чаще локализуются на больших и малых половых губах, в области задней спайки, шейки матки, клитора, слизистой входа во влагалище, наружВнного отверстия мочеиспускательного канала или в уретре и лишь как редкое исключение тАФ на слизистой влагалища. На больших или малых половых губах шанкр имеет характерную форму с узловатым или пластинчатым уплотнением; в области задней спайки тАФ полулунную. Шанкры шейки матки располагаются на передней или задней губе, гладкое дно их покрыто серовато-сальным налетом. Без лечения шанкры не заживают 3тАФ4 недели, регионарный склераденит не прощупывается. Шанкры у входа во влагалище и в самом влагалище скрываются в складках слизистой, выявляются только при внимаВнтельном осмотре. Обследование женщин на сифилис следует проводить обязательно с помощью зеркал. На больВнших половых губах может быть так называемый индуративный отек (половая губа резко увеличена вследствии плотного отека, безболезненная, красновато-синюшная, при надавливании на нее пальцем ямки не остается, од повременно может быть эрозивный или язвенный тверВндый шанкр).

В области складок ануса шанкры имеют вид радиВнальных трещин и обычно болезненны. Паховые или бедВнренные лимфатические узлы не увеличены. В прямой кишке шанкры всегда язвенные, выявляются при ректоВнскопии. На грудном соске шанкр полулунной формы, располагается на границе с ареолой.

Твердый шанкр в носу наблюдается очень редко и локализуется главным образом у входа в нос, на крыльях носа, на кожной части, в передних отделах слизистой оболочки и перегородке носа [Сулейманов К. С. и др., 1980; Лейтес В. Г., 1982]. Описаны случаи возникновения твердого шанкра в глубоких отделах полости носа и носоглотке в результате заноса инфекции плохо дезинВнфицированными инструментами, которые использовали при обследовании больВнного сифилисом [Григорьев П. С., 1938; Лихачев А. Г., 1963]. Твердый шанкр может локализоваться на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта, языке, миндалинах. Сформировавшийся твердый шанкр представляет собой блюдцеобразную безболезненную эрозию, реже язву, размером до двухВнкопеечной монеты, в основании которой пальпируется плотный инфильтрат. Обычно в полости рта образуется одна первичная сифилома, однако в последнее время все чаще встречаются описания множественных шанкров [Бабаянц Б. С., Зудин Б. И., 1981; Лейтес В. Г., 1982; Милявский А. И., 1982; Luger A. F., 1981]. В случае присоединения вторичной инфекции эрозия углубляется, в резульВнтате чего образуется довольно глубокая язва, покрытая грязно-серым налеВнтом.

Своеобразный вид у твердого шанкра, локализующегося на спинке языка: он часто резко выступает над уровнем окружающей ткани, по форме напоминает блюдце, перевернутое вверх дном, на его поверхности располагается эрозия цвета сырого мяса. При локализации на миндалине твердый шанкр может проявляться в виде язвы, ангины или комбинации этих форм язва на фоне ангины. При ангиноподобном шанкре наблюдается значительное одностороннее увеличение миндалины. Она медно-красного цвета, безболезненная, плотная. При комбиниВнрованной форме на такой миндалине располагается изъязвление. Первичная сифилома, локализующаяся на губах или в полости рта, сопровождается региоВннарным склероаденитом в подчелюстной области.

Возникновение твердого шанкра в гортани наблюдается редко и, очевидно, чаще связано с различными внутригортанными манипуляциями плохо дезинфиВнцированными инструментами. Описана локализация твердого шанкра на наружВнной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складках и, реже, в обВнласти голосовой щели [Wade Т. R., Huntley A., 1979]. Твердый шанкр гортани имеет вид резко отграниченной опухоли, вскоре изъязвляющейся, покрытой серо-грязным налетом. При дифференциальной диагностике, помимо изменений в гортани, следует принимать во внимание безболезненный плотный аденит под нижней челюстью и на шее. Окончательно подтверждают диагноз результаты серологического исследования.

Первичная сифилома на нижней губе (реже тАФ на верхней), эрозивная или язвенная, покрыта коркой и соВнпровождается выраженным регионарным склераденитом. Шанкр миндалин бывает язвенный, эрозивный и ангиноВнподобный. Субъективные ощущения варьируют от легкой неловкости при глотании до сильной болезненности. ПраВнвильному распознаванию помогают несимметричность, то есть односторонность шанкра, длительность сущестВнвования и наличие сопутствующего склераденнта. ПерВнвичная сифилома на языке имеет линейную, трещинообразную форму, на десне тАФ полулунную, располагаясь у шейки зуба.

Шанкр-панариций чаще бывает профессиоВннального происхождения (медицинский персонал), боВнлезненный, с резко выраженной инфильтрацией ногтевой фаланги.

Осложнения первичной сифиломы, обусловленные присоединением вторичной инфекции или анатомической локализацией шанкра, проявляются в виде баланита (воспаления покрова головки полового члена), баланопостита (воспаления эпителия головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти), фимоза, парафимоВнза, а обусловленные общими причинами проявляются либо гангренизацией с образованием черного некротичеВнского безболезненного струпа, либо болезненной фагеденизацией с расплавленными тканями, развивающейся как вглубь, так и по поверхности, с кровянисто-гнойным отделяемым и сопровождаются лихорадочным состояниВнем и сильными воспалительными явлениями с довольно четкими границами красноты; гангренизация и фагеденизация обычно наблюдаются у алкоголиков.

Второй симптом первичного периода сифилиВнса тАФ регионарный склераденит, раньше обязательно сопровождавший каждый шанкр, в последнее время иногда (примерно у 6% больных) отсутствует, а в некоторых случаях сочетается с периаденитом. В типичных случаВнях регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, безболезненны, не спаяны ни между собой, ни с окружаВнющими тканями, подвижны. Обнаруживаются на 6тАФ10-й день после образования первичной сифиломы. ИногВнда вследствие перекреста лимфатических путей паховый регионарный склераденит возникает на другой стоВнроне. Изредка наблюдается плотный, подвижный, безбоВнлезненный дорзальный лимфатический тяж на тыльной поверхности полового члена.

Третий симптом первичного периода сифилиВнса тАФ положительные серологические реакции в крови (Вассермана и осадочные), обычно через 3 недели посВнле образования твердого шанкра (первые 3 недели тверВндый шанкр серонегативный, вторые 3 недели сероположительный). Интенсивность реакции постепенно наВнрастает. Появление хотя бы одной положительной стандартной серологической реакции (Вассермана или осадочной) свидетельствует о переходе болезни в серопозитивную стадию.

Четвертый симптом тАФ полиаденит тАФ возникает на 3тАФ4-и неделе после появления первичной сифиломы и характеризуется увеличением в размерах всех лимфаВнтических узлов. Чем дальше они располагаются от облаВнсти первичной сифиломы, тем они мельче. Полиаде-иит имеет те же свойства, что и регионарный склерадеВннит.

У 20% больных к концу первичного периода сифилиВнса развиваются общие симптомы, свидетельствующие о начале гематогенной генерализации инфекции тАФ повыВншение температуры до 38тАФ38,5В°, головные боли, болезВнненные периоститы лобной, теменных, лопаточных и других костей, ключиц, ребер, сильнее в ночное время, бесВнсонница, общая слабость, потеря аппетита, анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Диагноз ставится на основании характерной клиниВнческой картины, обнаружения бледных трепонем в отдеВнляемом первичной сифиломы (при осложнении вторичВнной инфекцией или наличии фимоза тАФ в пунктате региоВннарного склераденита), положительных серологических реакций (в серопозитивном периоде) и данных конфронВнтации (обследование предполагаемого источника зараВнжения).

ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ТЕРАПЕВТАМИ, ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГАМИ, СТОМАТОЛОГАМИ

К терапевтам и оториноларингологам обычно обращаютВнся больные при локализации шанкра в области миндалины, к стоматологам тАФ в области верхней и нижней губ, десен. Своевременно правильный диагноз устанавливается редко.

При расположении шанкра в области миндалины ошиВнбочно диагностируют ангину. Больным назначают длительВнное (без эффекта) лечение, направляют их на повторные консультации от терапевта к оториноларингологу и наобоВнрот. При этом упускаются из виду особенности к

Вместе с этим смотрят:

Principala cauza a handicapului

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты