Шестое чувство--боль

В отличие от других сенсорных модальностей
боль дает нам мало информации о внешнем мире. Она информирует нас о грозящей опасности,
так как вызывается вредными (повреждающими ткани) стимулаВнми. Другие модальности не выполняют этой особ
ой защитной функц
ии,
поэтому значеВнни
е чувства боли для нормал
ьной
жизни трудно переоценить.

Боль не является эмоцией, но болевые ощущения, неВнсомненно, могут вызывать эмоциональную реакцию. Подобно эмоции, боль обычно побуждает организм к действию. Так же как страх подготавливает вас к тому, чтобы обороняться или спасаться бегством, боль весьма определенно сигнализирует вам, что неВнобходимо что-то сделать, чтобы прервать контакт с потенциально опасным объектом, а затем принять надлежащие меры, если уже произошло повреждение какой-то части тела.

Только очень немногие люди нечувствительны к боли, и они довольно часто получают серьезные травмы в виде ожогов или порезов.

Боль чрезвычайно важВнн
а в медицине тАФ Внименно она, лишая больноВнго покоя, приводит его к врачу. Болевые ощущения нередко бывают одним из первых, а иногда и единВнственным проявлением заболевания, позволяющим врачу поставить диагВнноз, определить тяжесть болезни и необходимые лечебные мероприятия. Однако не всегда имеется соответствие между тяжестью заболевания и интенсивностью ощущений боли. Часто серьезные поражения внутренВнних органов не сопровождаются болевыми ощущениями и, напротив, неВнредко сильнейшие болевые ощущения возникают при совершенно ничтожВнных и не опасных поражениях и являются главной причиной страдания.

Нейрофизиологическая
основа боли.

Специфичность чувства боли. На протяжеВннии последнего столетия были выдвинуты три главные гипотезы о механизме перифеВнрического кодирования болезненных стимуВнлов. Это теории интенсивности, распределеВнния импу
льсов (pattern theory) и специфичноВнсти; из них только последняя получила достаточное экспериментальное подтверВнждение .

Теории интенсивности и распределения импульсов были выдвинуты потому, что разнообразие болезненных стимулов тАФ т.е. отсутствие одного-единственного
адекватВнного стимула тАФ привело к предположению об отсутствии специальных болевых рецепВнторов (ноцицепторов).
Наоборот, полагали, что боль всегда возникает т
огд
а, когда низкопороговые
механ
о - и терморецеиторы
сти
мулируются с инте
нсивност
ью,
п
ре
восВнходящей опре
деленный уровень. Согласн
о теории
интенсивн
ости,
ноцицептивные
стиВнмулы вызывают в низкопороговых реце
птоВнрах залпы импульсов особенно высоко
й чаВнст
оты: согласно теории расп
редел
ения имВнпульсов, эти стимулы вызывают особый
поря
док следов
ания импульсов
, отличный от
разрядов,
вызываемых невредоносными
стимулами. По обеим этим гипотезам,
ценВнтральная нервная система декодирует измеВнненный афферентный п
оток как ощущен
ие
боли. В противоположность этому теория специфичности постулирует (по полной анаВнлогии с другими сенсорными модальностями)
существование спец
иальных ноцицептоВнров (болевых рецепторов),
которые
отвечают
только на интенсивные стимулы и таким образом непосредственно вызывают ощуВнщение боли. Главными доказательствами последней точки зрения служат следующи
е факты. 1. Существует состояние, называемое анальгезией, при котором отВнсутствует боль, но сохранено чувство прикосновения (оно возникает при легком наркозе, а также при некоторых заболеваниях спинного мозга), и тогда разрез кожи ощущается как прикосновение и давление, но не как боль. 2. На коже имеются особые болевые точки: если колоть очень тонкой иглой различные участки кожи, то можно попасть в точки, при уколе которых боль возникает сразу, без предварительного чувства прикосновеВнния. На середине роговой оболочки глаза нет осязательных точек, но имеются болевые; гистологические исследования показали, что там разВнветвляются только голые веточки чувствительных нервов без всяких спеВнцифических осязательных телец. 3. После перерезки и сшивания нерва в процессе регенерации нервных волокон сначала восстанавливается болеВнвая чувствительность и лишь затем, через значительное время, остальные виды чувствительности. При восстановлении только болевой чувствительВнности любое раздражение кожи тАФ прикосновение, поглаживание, давлеВнние тАФ вызывает нередко ощущение нестерпимой боли. При восстановлеВннии других видов чувствительности (тактильной, тепловой, холодовой) чрезмерные болевые ощущения исчезают, и болевые чувства приобретают обычный характер. Существенно, что такая последовательность восстановВнления ощущений после повреждения нерва соответствует определенным морфологическим этапам регенерации поврежденных нервных стволов и рецепторов. На ранних этапах регенерации нервных волокон они не имеют миелиновой оболочки и представляют собой свободные нервные окончания (голые осевые цилиндры). Именно в это время любое раздражеВнние воспринимается как боль. По мере появления миелиновой оболочки и восстановления структуры рецепторов возникает и обычная чувствительВнность кожи, а чрезмерные болевые ощущения исчезают.

Волокна, проводящие болевые импульсы

Электрофизиологические исследования афферентной импульсации нервных стволов и волокон при болевых раздражениях показали, что импульсы, вызывающие ощущение боли, проводятся афферентными волокВннами двух типов. Одни из них относятся к группе A, это тонкие миелиновые волокна, со скоростью проведения возбуждения 5тАФ15м/сек. Другие тАФ тонкие безмиелиновые волокна, относящиеся к группе С, со скоростью проведения возбуждения 1тАФ2 м/сек. Соответственно различной скороВнсти распространения болевых импульсов, а значит и различному времени поступления их в центральную нервную систему, болевые раздражения вызывают как бы двойное ощущение тАФ вначале мимолетное, точно локаВнлизованное, но не очень сильное, которое сменяется разлитым ВлтупымВ», субъективно весьма неприятным, сильным болевым ощущением.

Существует предположение, что чувство боли возникает в тех случаях, когда появляются синхронные нервные разряды одновременно в очень больВншом числе афферентных волокон. Это предположение помогает понять тот факт, что при регенерации нервных волокон, когда миелиновая оболочка еще не сформировалась, любое раздражение кожных рецепторов восприВннимается как болевое. Отсутствие миелиновой оболочки облегчает вовлеВнчение в процесс возбуждения одновременно большого количества нервВнных волокон.

Адаптация болевых рецепторов

Адаптация болевых рецепторов может быть обнаружена следующим опытом: если в кожу вколоть иглу и не смещать ее, то возникающие от укола нервные импульсы и ощущение боли прекращаются. Они появляютВнся вновь при всяком движении, так как при этом происходит смещение иглы и раздражение новых неадаптировавшихся болевых рецепторов.

Болевые рефлексы

Болевые раздражения вызывают многообразные рефлекторные реакВнции. Характерной их особенностью является то, что в осуществление рефлекторного акта вовлекаются многие органы тела.

При болевых рефлексах наблюдаются: повышение мышечного тонуса, учащение сердечной деятельности и дыхания, сужение сосудов, повышеВнние артериального давления, уменьшение мочеотделения и секреции пищеВнварительных соков, увеличение потоотделения, торможение моторной деяВнтельности кишечника, повышение содержания сахара в крови и увеличенВнный распад гликогена, сужение зрачков и ряд других явлений. Многие из перечисленных реакций являются следствием возбуждения симпатической нервной системы и усиленной секреции адреналина и гормонов задней доВнли гипофиза. Увеличена также секреция кортикостероидов. Все перечисВнленные вегетативные компоненты болевых рефлексов имеют значение в мобилизации сил организма, что необходимо в жизнеопасных
ситуациях, когда происходит повреждение тканей, вызывающее болевые ощущения.

Определение локализации болевых раздражений и отраженные боли.

Че
ловек хорошо определяет болезненные участки на поверхности кожи. Вместе с тем, способность локализовать место болевого раздражеВнния при болях во внутренних органах часто недостаточно отчетливо выраВнжена. При заболеваниях внутренних органов боль может ощущаться не в месте заболевания, а в других частях тела, например на поверхности кожи. Такие боли называются отраженными. Они отраВнжаются всегда на участки периферии, иннервируемые тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный внутренний орган.

Иными словами, по отношению к кожной поверхности боль отражается на соответВнствующем дерматоме. Многие органы иннервируются более чем одним спинномозговым сегментом; в таких слуВнчаях боль отражается на нескольких дерматомах. Вместе они представляют собой зону ЗахарьинатАФГеда для данного органа. Хорошо изВнвестным примером могут служить боли во время приступ
а грудн
ой жабы, т. с. при спазме венечных сосудов
сердца, когда возникают болевые ощущени
я не только в области сердца, н
о нередко в левой руке и лопатке, в ле
вой п
оловине ше
и и головы. Э
ти
отраВнженные болевые ощущения могут быть гораздо сильней,
че
м боли в области сердца. Поскольку связь между дерматомами и внутренними органаВнми (иннервация от одного и того же сегменВнта спинного мозга) хорошо известна, такая отраженная боль служит важным диагноВнстическим симптомом.

Отраженная боль, вероятно, возникает так, как показано на рисунке: Некоторые боВнлевые афференты, которые идут от кожи и внутренних органов и входят в данный сегмент спинного мозга, связаны с одними и теми же нейронами, служащими началом спиноталамического тракта. Возбуждение таких клеток интерпретируетВнся как периферическая боль, потому что таВнкая интерпретация соответствует приобреВнтенному опыту. При заболевании внутренВннего органа часто возникает еще одно следствие конвергенции ноцицептивных афферентов от этого органа и от соответВнствующего дерматома на нейронах провоВндящего боль пути, а именно гиперестезия (повышенная чувствительность) кожи данВнного дерматома. Это происходит потому, что возбудимость спинальных вставочных нейронов повышается висцеральными имВнпульсами, и таким образом стимуляция коВнжи вызывает в центрах более сильную активность по сравнению с нормой (облегчеВнние).

Ощущения боли, возникающие при раздражении кожи, характериВнзуются более совершенной локализацией, по-видимому, оттого, что одноВнвременно с болевыми точками кожи раздражаются и тактильные рецептоВнры, раздражение которых человек точно локализует.

Зуд

Своеобразным неприятным ощущением, возникающим при раздражении рецептоВнров кожи, является зуд, который вызывает рефлекторную реакцию почесывания кожи. Ощущение зуда связывают с болевыми рецепторами, расположенными под эпидермисом. О роли именно болевых рецепторов свидетельствует тот факт, что потеря тактильной чувствительности не сопровождается исчезновением зуда, а потеря болевой чувствиВнтельности под влиянием местных обезболивающих (например, кокаина) прекращает зуд.

Рецепторами, при раздражении которых возникает зуд, являются свободн
ые нервВнные окончания, расположенные под эпидермисом, и связанные с тон
кими безмякотными
нервн
ыми волокнами.

В происхождении зуда име
ет значе
ние образование в коже
не
которых хи
ми
ческих соединений, раздражающих рецепторы, К числу таких веществ не
которые исследоваВнте
ли относят гистамин,
п
одкожное введение которого в очень малой дозе вызывает резВнкий зуд, сопровождающийся расширен
ием капилляров и образование
м волдыря. Еще более активны, чем гистамин, некоторые пептидазытАФферменты, расщепляющие полипептиды. При внутрикожном их введении в ничтожных количествах они вызывают нестерпимый зуд. Действие этих веществ считается специфичным, так как под их влияВннием появляется зуд, и нет никаких признаков расширения капилляров, воспаления и волдыря.

Качества боли

Ощущения боли можно классифицировать по качествам, определяемым либо по месту возникновения, либо по характеру. Основные из них: боль соматическая и боль висцеральная. Соматическая и висцеральная боль.

Соматическая боль. Когда соматическая боль возникает в коже, ее называют поверхВнностной; если же она исходит от мышц, коВнстей, суставов или соединительной ткани, она именуется глубокой. Поверхностная и глубокая боль тАФ это два подкласса соматиВнческой боли.

Если вызвать поверхностную боль, укоВнлов кожу иголкой, то испытуемый сначала почувствует ВлвспышкуВ» боли тАФ легко локалиВнзуемое ощущение, которое быстро исчезает с прекращением стимуляции. За этой ранней болью часто следует, особенно при сильных стимулах,
поздняя боль с латентным периоВндом 0,5-1,0 с. Это бол
ь ту
пая (ноющая), ее т
ру
дно локализовать,
и она исчезает постеВнпенно.

Самым известным примером глубокой боВнли является головная боль, тАФ пожалуй, самая частая форма боли, какую только испытыВнвают люди. Глубокая боль тупая, она, как правило, плохо локализуется и имеет тенВнде
нц
ию иррадиировать
в окружающие о
бласти.

Головная боль принимает разные формы: неВнредко она служит симптомом, сопровождающим различные заболевания. В соответствующей лиВнтературе описаны свыше 20 разных видов головВнной боли, хотя, за одним исключением, разные ее группы не резко разграничены, и поэтому их не относят к отдельным категориям. Единственное исключение тАФ это тяжелая головная боль, назыВнваемая мигренью: она отличается прежде всего тем, что периодически повторяется, обычно быВнвает на одной стороне головы и имеет четкие наВнчало и конец. Ее вызывает временное изменение тонуса гладких мышц кровеносных сосудов, приВнчина которого неизвестна: в результате наруВншается кровоток в соответствующей части мозга. Таким образом, мигрень представляет собой гоВнловную боль вазомоторного типа.

Кроме указанных различий между ранней болью и поздней существует еще одно важное различие, которое касается аффективных и вегеВнтативных реакций на боль и их участия в патолоВнгическом процессе. Поздняя и особенно глубокая боль (например, мигрень) сопровождается обВнщим недомоганием или даже болезненным соВнстоянием и часто связана с такими вегетативныВнми реакциями, как тошнота, потоотделение и падение артериального давления. Напротив, ранняя боль вызывает защитные рефлексы, наВнпример одергивание ноги, когда она наталкиВнвается на острый предмет.

Висцеральная боль. Висцеральная боль отличается от соматической. Она тоже часто бывает туВнпой или диффузной и сходна с глубокой болью тем, что ее сопровождают такие же вегетативные реакции. Примечательно, что, обнажив внутренности (например, при вскрытии брюшной полости под местной анестезией), их можно сжимать и резать, не вызывая боли, если только не задеть париеВнтальную брюшину и корень брыжейки. ВмеВнсте с тем быстрое или сильное растяжение полых органов вызывает резкую боль. КроВнме того, болями сопровождаются спазмы или сильные сокращения гладких мышц, особенно если им сопутствует нарушение кровообращения (ишемия). О других осоВнбенностях висцеральной боли будет сказано ниже.

Измерение интенсивности боли.

Экспериментальное исследование боли у людей и животных наталкивается на многочисленные специфические трудности. Начать с того, что практически все стимулы, повреждающие ткань (вредящие), вызывают боль, поэтому нельзя выделить какой-то один стимул, адекватный для боли. Кроме того, из-за поВнвреждающего действия болевых стимулов не всегда удается достичь требуемого в эксВнперименте постоянства условий стимуляВнции. Трудно также бывает сравнить субъекВнтивные ощущения, возникающие у человека, с поддающимися измерению физиологичеВнскими коррелятами в опытах на животных: кроме того, как у человека, так и у животного вызывать боль в эксперименте допустимо лишь в сравнительно узком диапазоне. Наконец, следует помнить о том, что эмоциональный и мотивационный компоненты боли часто оказываются более важными для больного и врача, чем физиологические аспекты, которыми мы здесь главным обраВнзом интересуемся. Например, субъективно интенсивность боли зависит не только от силы стимула, но и от того, в какой степени на нем фиксировано внимание испытуемого. Переключение внимания может ослабить ощущение боли, а в экстремальных ситуаВнциях (стресс при несчастном случае, ранение в бою, гипноз) человек может и вовсе не поВнчувствовать боли.

Испытывают ли животные боль, подобВнную болям у человека, нельзя сказать с определенностью, как бы это ни было веВнроятно. Как следствие этой основной эпистемологической трудности стало обычным применять термин ноцицепция для такой сенсорной модальности у животных, котоВнрая у людей вызывает осознанное чувство боли. Соответственно лучше называть боВнлевые рецепторы ноцицепторами.

Механические болевые стимулы. Разработаны различные методы для измерения интенсивности поверхностной боли у человека. Найдено, что порог для тупой поВнверхностной боли, вызванной надавливанием (механическим воздействием стерженька, кончик которого имеет площадь в 0.78 см²), составляет 550 г/см
. По мере усиления стимула до 6600 г можно было различить 15 уровней интенсивноВнсти. Эти измерения использованы для построеВнния графика боль тАФ интенсивность (Hardy et al.) в котором 2 ступени различий интенсивности приравнены к одному долю, что дает общий диаВнпазон интенсивности, равный 7.5 доля для тупой боли, вызванной давлением.

Термические болевые стимулы. Для измерения болевых порогов широко применяются тепловые стиму
лы, особенно тепловая радиация,
кот
орая исключает одновременную механическую стимуляцию.
Такая боль от горячего впервые ощущается,
когда температу
ра кожи д
остигает 43тАФ47В°С.
обычно 45В°С. По мере дальнейшего повышения температуры кожи можно различить 21 ступень различий (т.е. 10,5 доля), прежде чем ощущение боли станет максимальным. Влияние пола и возВнраста на порог для термической боли не устаноВнвлено.

Химические раздражители, как правило, неэфВнфективны, если просто подействовать на поверхВнность кожи. Поэтому, чтобы изучить их действие сначала с помощью специального раздражителя, вызывают образование волдыря: затем обнаВнжают основание (базальный
слой эпидермиса) и орошают его тестируемыми растворами. Эта процедура,
а также локальные внутриартериальные инъекции для измерения глубокой и висцеральной боли вызвали большой интерес, особенно в связи с попытками обнаружить ВлболеВнвую субстанциюВ» тАФ вещество,
общее для всех видов боли, выделяемое из тканей под действием повреждающего стимула. Результаты различных проведенных до настоящего времени химических опытов можно суммировать в упрощенной форВнме следующим образом. Целый ряд веществ, соВндержащихся в организме в естественных услоВнвиях, в определенных концентрациях вызывает боль: сюда относятся ацетилхолин, серотонин, гистамин (вызывает зуд), ионы Н+, начиная от рН 6. ионы К+, начиная от 20 ммоль/л, а также плазмакинины, например брадикинин, и другие полипептиды неизвестного состава. Правда, остается неясным, какие из этих веществ учаВнствуют в возникновении боли in vivo: многие из них могут достигать в организме концентраций, вызывающих боль. Однако совокупность всех поВнлученных данных свидетельствует против гипотезы о существовании единой болевой субстанции.

Болевые точки. Как и для механо - и терморецепции, для боли было установлено, что болевая чувствительность кожи неравВнномерна: существуют болевые точки. Они гораздо многочисленнее точек, чувствительных к давлению (9:1) или холодовых и тепловых тоВнчек (10 : 1). Одно только это наблюдение деВнлает вероятным, что ноцицепторы не иденВнтичны другим кожным рецепторам.

Ноцицепторы (болевые рецепторы). После создания теории специфичности оказалось возможным регистрировать активность реВнцепторов у людей и животных, которые реаВнгируют, как этого требует теория, не на слабые стимулы, а только на такие интенВнсивные, которые могут повредить ткань. Их можно рассматривать как специализироВнванные ноцицепторы. В коже к настоящему времени найдены рецепторы чисто механочувствительные, чисто термочувствиВнтельные и механо- плюс термочувствиВнтельные. Этих п
оследних, называемых полиВнмодальным
и ноцицепторами,
в коже человеВнка, по-видимому, больше,
чем остальных двух типов. Эти рецепторы не отвечают на хоВнлод или тепло ниже 41˚С. Но если кожа наВнгрета до 45˚С или больше, то они разряВнжаются с частотой, которая заметно возрасВнтает по мере повышения температуры. Поскольку боль от горячего появляется при температуре кожи выше 45˚С, то эти рецепВнторы, как и чисто термочувствительные ноВнцицепторы, можно назвать рецепторами гоВнрячего. Недавно обнаружено, что скелетные мышцы содержат не только полимодальные, но также специфически механочувствительные
и специфически хемочувствительные
ноцицепторы.
Эти последние возбуждаются исключительно или преимуВнщественно веществами, перечисленными выше в качестве болевых стимулов.

В сердечной мышце, особенно при локальВнном нарушении кровоснабжения (ишемии), возбуждение ноцицепторов вызывает боВнлевые ощущения (стенокардия). Пока неизвестно, какие изменения, вызванные нарушением кровооВнбращения в ткани (например,
необычный хаВнрактер сокращений, кислородная недостаВнточность, повышенная концентрация метаВнболитов), приводят к возбуждению серВндечных ноцицепторов. Гладкомышечные стенки полых внутренних органов, очевидно, содержат множество висцеральных ноцицепторов. Эти рецепторы отвечают отчасти на пассивное растяжение и отчасти на активное сокращение гладких мышц. При изометрическом сокращении, т.е. без изменения длины (например, когда выход из органа блокирован), висцеральные ноцицепторы активируются особенно сильВнно. В этих условиях возникает чрезвычайно сильная боль, клиническими примерами таВнкого рода являются желчная и почечная коВнлика, вызываемая соответственно закупорВнкой желчного протока или мочеточника. Ишемия тоже может вызвать сильную висВнцеральную боль; не известно, приводят ли к ней механические или же химические измеВннения в ткани. Легкие тоже содержат много ноцицепторов, которые активируются такиВнми стимулами, как раздражающие газы или пылевые частицы.

Гистология. Из двух основных типов нервных окончании в коже тАФ инкапсулированных и свободных тАФ последние гораздо более многочисленны. Таким образом, большое число болевых точек само по себе наводит на мысль, что болевыми рецептораВнми являются свободные нервные окончания, и этот вывод подтверждается многими другими данными. Так, показано, что в кожных язвах, в которых возникает только боль и не бывает никаких других ощущений, содерВнжатся только свободные нервные окончаВнния. Роговица, барабанная перепонка и пульпа зуба тоже содержат только эти окончания, и в этих тканях боль возникает скорее, чем какое-либо другое ощущение. При некоторых повреждениях периферичеВнской иннервации, при которых больные чувВнствуют только боль, тоже найдены одни лишь свободные нервные окончания. Кроме того, во внутренних органах и других облаВнстях тела они найдены там, где соответВнствующими стимулами можно вызвать боль.

Однако эти корреляции необязательно озВнначают, что все свободные нервные окончаВнния являются ноцицепторами. Как было указано выше, многие рецепторные элеВнменты с афферентными волокнами обладают специфической чувствительностью к механическим или температурным стимулам, и у всех у них имеются свободные, а не инкапсулированные окончания. Следовательно, свободные нервные окончания тАФ это функционально не гомогенная популяция, и отсутствие гистологической дифференциации ни в коей мере не говорит об отсутствии функциональной специфичности. Такая специфичность скорее всего связана с дифференциацией молекулярных структур, недоступных наблюдению в световом или электронном микроскопе.

Особые и аномальные виды боли; терапия при болях.

Особые формы боли.

Проецируемая боль. Резкий удар по локтевоВнму нерву там, где он проходит в области локтя поверхностно, под кожей, вызывает неприятные ощущения, которые трудно описать (покалывание и т.п.), в областях, снабжаемых нервом, в локтевой области дистального отдела предплечья и кисти. ОчеВнвидно, активность, вызываемая в аффеВнрентных нервных волокнах у локтя, проециВнруется центральной нервной системой (т. е. нашим сознанием) в области, иннервируемые этими афферентными волокнами, потому что мы знаем, что такие сенсорные импульсы в норме идут от рецепторов в этой зоне. Нам трудно интерпретировать возникающие в результате ощущения, потоВнму что такая импульсация, какую вызывает прямая механическая стимуляция нерва, обычно не встречается.

Проецируемые ощущения возникают во всех сенсорных модальностях. Наряду с только что приведенным безобидным приВнмером проецируемая боль имеет важное клиВнническое значение. Одно из состояний, часто встречаемых в клинике, - это сдавление спинальных нервов при входе в позвоночный канал вследствие повреждеВнния межпозвоночных дисков. ЦентростреВнмительные импульсы, возникающие таким ненормальным образом в ноцицептивных волокнах, вызывают боль, которая проециВнруется на область, иннервируемую раздраВнжаемым спинальным нервом. (Разумеется, боль может также ощущаться в области самого диска). Таким образом, при проециВнруемой боли место, на которое действует вредящий стимул, не совпадает с тем, где эта боль ощущается.

Невралгия. Гораздо тяжелее острых проециВнруемых болей те боли, которые создаются неВнпрерывным раздражением нерва или спинномозВнговою корешка (щипанием, нажимом, перерастяжением). Хроническое прямое повреждение нерва вызывает ВлспонтанныеВ» боли, которые часто идут волнами, или приступами. Обычно, как и следует ожидать от проецируемых болей, они ограничены той областью, которую иннервируют пораженный нерв или корешок. Такое состояние называется неВнвралгией или невралгической болью. К сожалеВннию, очень мало известно о том, каким образом местное повреждение нерва приводит к невралгическим болям. В связи с этим трудно лечить такие состояния, особенно в том случае, если процесс, повреждающий нерв, не корректируется долВнжным образом или вовремя. Особенно мучиВнтельны те формы неизлечимой невралгии, коВнторые не являются признаком, или симптомом, очевидного повреждения нерва, а возникают без видимой причины. Ярким примером такой криптогенной (это слово означает Влнеясного происхоВнжденияВ») невралгии служит криптогенная невралВнгия тройничного нерва, которую больному так же трудно терпеть, как врачу облегчить.

Каузалгия. По неизвестным причинам повреВнждение нерва (особенно в случаях пулевого ранеВнния) может вызвать такие хронические мучиВнтельные боли в области, снабжаемой этим нервом, которые связаны с вазомоторными наруВншениями и расстройством потоотделения в иннервируемом участке и сопровождаются прогресВнсирующими трофическими изменениями пораВнженной ткани. Такой комплекс симптомов назыВнвается каузалгией.

Другие взаимодействия между соматичеВнской и вегетативной нервной системой. ПомиВнмо отраженной боли между соматической и вегетативной нервной системой, по-видиВнмому, существуют и другие взаимодействия, которые мы еще не совсем понимаем. Примером этого служит терапевтический эффект тепла, прикладываемого к коже, при некоторых заболеваниях внутренних органов. Тепло действует на внутренний орган не непосредственно (кровь оказывает охВнлаждающий эффект во избежание нагревания глубоких тканей), а, вероятно, рефлекВнторным путем через кожные тепловые рецепторы. Стимуляция висцеральных болевых рецептоВнров часто повышает тонус скелетных мышц, а в крайних случаях ведет к рефлекторному длиВнтельному сокращению (мышечные спазмы). АкВнтивность полисинаптических рефлекторных пуВнтей возбуждает мотонейроны не только соответВнствующего сегмента, но также функционально связанных с ним мышц. Так, боли в брюшной поВнлости вызывают напряжение мышц брюшной стенки, и такие больные часто лежат, подогнув колени, потому что сгибатели ног возбуждаются теми же самыми афферентами. Сильное длительВнное повышение мышечного тонуса вызывает мыВншечную боль и болезненность мышц при пальпаВнции. Такие боли наблюдаются не только при органических заболеваниях, важным симптомом которых они могут служить, но также при психоВнлогическом стрессе. Типичным примером является головная боль в сочетании с болезненным наВнпряжением задних мышц шеи; эта боль исчезает, как только устраняется источник психологичеВнского стресса иди после надлежащей психотерапии. Механизм возникновения таких болей в мышцах неизвестен. Высокий мышечный тонус снижает кровоток в мышцах, и это, возможно, играет роль в появлении боли (может быть, через накопление в тканях метаболитов, обладающих вредным действием).

Периферические и центральные нарушения ноцицепции.

Гипералгезия, гипоалгезия, аналгезия. Через несколько часов после повреждения кожи сильной ультрафиолетовой иррадиацией (солнечный ожог) или другими вредящими агентами (действием горячего, охлаждеВннием, рентгеновскими лучами или ссадиной), кожа краснеет (расширение сосудов) и ее чувВнствительность к механическим стимулам возрастает. Такое повышение чувствительВнности называется гипералгезией. Болевой порог снижается, и даже обычно безболезВнненные стимулы (например, трение одежды) становятся неприятными или болезненныВнми. Гипералгезия и расширение сосудов моВнгут длиться много дней. Весьма вероятно, что они вызываются местным выделением такого химического вещества, как гистамин, из поврежденных клеток ткани, но данные, полученные по этому вопросу, крайне проВнтиворечивы. Повышенный болевой порог (гипоалгезия) и полная потеря болевой чувВнствительности (аналгезия) обычно возниВнкают только в сочетании с нарушениями или дефицитом других модальностей кожВнной чувствительности. Так, например, в самом простом случае перерезка или блоВнкада (скажем, посредством новокаина) кожВнного нерва вызывает как местную аналгезию, так и исчезновение ощущений других модальностей. (Понижение или повышение порога для всех сенсорных модальностей кожи или слизистой называется соответВнственно гипер тАФ и гипозстезией, а полное исВнчезновение чувствительности, как это быВнвает при блокаде проведения, называется анестезией.)

Нарушения переработки информации о боВнли. Хронические боли независимо от их проВнисхождения вызывают неопределенные изменения в центральной нервной системе, которые способствуют этим болям. ВозВнможно, это объясняется (совершенно нежеВнлательным) процессом научения, конечный результат которого состоит в том, что очень слабых внешних стимулов или даже спонВнтанных внутренних колебаний возбудимоВнсти центральной нервной системы оказыВнвается достаточно, чтобы вызвать болезВнненное состояние во всей его полноте. О такого рода диссоциации болевого ощущеВнния и внешнего болевого стимула можно говорить как об одном из симптоВнмов фантомной боли. Фантомные боли могут быть очень стойкими и мучительныВнми; в таких случаях больной почти всегда чувствует, что фантомная конечность скрюВнчена, одеревенела: интересно, что это именВнно такое состояние, при котором в интактной конечности тоже были бы боли. Часто можно бывает показать, что фантомные боВнли совершенно не зависят от притока сенВнсорной активности от культи. Таким обраВнзом, можно с уверенностью сказать, что они ВлвозникаютВ» в ЦНС совершенно так же, как другие фантомные ощущения. То же самое происходит при хронической форме невралВнгии тройничного нерва, когда прикосновеВнние или движение в ограниченной Влтриггерной зонеВ» кожи (например, в углу рта) вызывает приступ боли. У таких больных жевание, глотание, разговор или зевота моВнгут быть мучительными. Часто больные так страдают от этих болей, что помышляют о самоубийстве.

Патологические процессы в центральных структурах, участвующих в переработке информации о боли, приводят скорее не к дефициту, а к изменению болевого ощущеВнния; нормальное чувство боли возможно только при ненарушенной активации корВнковых и подкорковых систем боли. Если, наВнпример, поражены сенсорные вентральные ядра таламуса, то боль особенно неприятна и создает субъективное впечатление повыВншенной чувствительности (гиперпатия). Кроме того, больные часто испытывают тяВнжелые спонтанные боли в контралатеральной половине тела (таламическая боль). АфВнфективная окраска боли тоже может измеВнниться центральными поражениями. Так, больные с тяжелыми повреждениями лобВнной доли могут почти совсем не замечать боли, пока их внимание отвлечено, и они чем-нибудь заняты, даже несмотря на то, что их болевые пороги совершенно не измеВннились. При болевой асимболии, обычно выВнзываемой одновременными дефектами лобВнной доли, островка и теменной доли, аффективная оценка болевых стимулов и двигательные реакции на них настолько нарушены, что больной неоднократно подВнвергает себя действию одних и тех же вредяВнщих стимулов и в результате часто наносит себе увечья. Двустороннее повреждение или удаление теменной доли у обезьян вызывает такой же синдром.

Здесь следует указать, что многие целесоВнобразные и аффективно нормальные реакции на болевые стимулы, очевидно, не являются вроВнжденными тАФ им обучаются в детстве на ранней стадии развития. Если такой опыт не приобреВнтается в раннем детстве, то позднее научиться правильным реакциям очень трудно. Это было показано в опытах на животных. Щенята, коВнторые в течение первых трех месяцев жизни были ограждены от всех вредных воздействий, были неспособны правильно реагировать на болевые стимулы и позднее научились отвечать на них только медленно и несовершенно. Подобные же наблюдения были сделаны над детенышем шимпанзе.

У людей иногда наблюдали постоянную вроВнжденную нечувствительность к боли. В таких случаях или полностью отсутствовала реакция на болевые стимулы, как при болевой асимболии, или отсутствовали ноцицептивные афференты групп А и С (а иногда связанные с ними спинноВнмозговые ядра и тракты).

Терапия при болях.

Соматические подходы к лечению при боВнлях складываются из физических, фармакоВнлогических и нейрохирургических мер. Такое лечение всегда уместно, когда боль уже выполнила свою функцию как показатель поражения, правильная теВнрапия боли часто решающим образом споВнсобствует выздоровлению. Но и при неизлеВнчимых состояниях - и в этих случаях особенно - важно облегчить или устранить боль.

К физическим мерам, показанным в разных ситуациях, относятся иммобилизация, согревание или охлаждение, диат

Вместе с этим смотрят:

Principala cauza a handicapului

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты