Сахарный диабет
(СД) тАФ эндокринное заболевание, характериВнзующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.
Согласно определению ВОЗ (1985) тАФ сахарный диабет тАФ соВнстояние хронической гипергликемии, обусловленное воздействием на организм генетических и экзогенных факторов.
Распространенность сахарного диабета среди населения разВнличных стран колеблется от 2 до 4%. В настоящее время в мире насчитывается около 120 млн. больных сахарным диабетом.
Два основных типа сахарного диабета: инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или СД I типа и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) или СД II типа. При ИЗСД имеет место резко выраженная недостаточность секреции инсулина В()-клетками островков Лангерганса (абсолютная инсулиновая недостаточность), больные нуждаются в постоянной, пожизненной терапии инсулином, т.е. являются инсулинзависимыми. При ИНСД на первый план выступает недостаточность действия инсуВнлина, развивается резистентность периферических тканей к инсуВнлину (относительная инсулиновая недостаточность). ЗаместительВнная терапия инсулином при ИНСД, как правило, не проводится. Больные лечатся диетой и пероральными гипогликемизирующими средствами. В последние годы установлено, что при ИНСД имеет место нарушение ранней фазы секреции инсулина.
Классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1985)
Клинические классы
1.1. Сахарный диабет:
1.1.1. Инсулинзависимый сахарный диабет.
1.1.2. Инсулиннезависимый сахарный диабет:
тАв у лиц с нормальной массой тела;
тАв у лиц с ожирением.
1.1.3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питаВнния.
1.1.4. Другие типы сахарного диабета, связанные с определенВнными состояниями и синдромами:
тАв заболеваниями поджелудочной железы;
тАв заболеваниями гормональной природы;
тАв состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ;
тАв изменением инсулина или его рецепторов;
тАв определенными генетическими синдромами;
тАв смешанными состояниями.
1.2. Нарушенная толерантность к глюкозе:
тАв у лиц с нормальной массой тела;
тАв у лиц с ожирением;
тАв нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами.
Сахарный диабет беременных.
2. Статистически достоверные классыриска (лица с нормальВнной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета):
тАв предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;
тАв потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.
Классификация сахарного диабета (М. И. Балаболкин, 1989)
1.1. Клинические формы диабета.
1.1.1. Инсулинзависимый диабет (диабет I типа).
1.1.2. Инсулиннезависимый диабет (диабет II типа).
1.1.3. Другие формы диабета (вторичный, или симптоматичеВнский, сахарный диабет):
тАв эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акроВнмегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома);
тАв заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспаВнление, резекция, гемохроматоз и др.);
тАв другие, более редкие формы диабета (после приема разВн личных лекарственных препаратов, врожденные генеВнтические дефекты и др.).
1.1.4. Диабет беременных.
2. Степень тяжести диабета:
2.1.1. Легкая (I степень).
2.1.2. Средняя (II степень).
2.1.3. Тяжелая (III степень).
3. Состояние компенсации:
3.1.1. Компенсация.
3.1.2. Субкомпенсация.
3.1.3. Декомпенсация.
4. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекватВнной терапии):
4.1.1. Кетоацидотическая кома.
4.1.2. Гиперосмолярная кома.
4.1.3. Лактацидотическая кома.
4.1.4. Гипогликемическая кома
5. Поздние осложнения диабета:
5.1.1. Микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия).
5.1.2. Макроангиопатия.
5.1.3. Нейропатия.
6. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.).
7. Осложнения терапии:
7.1.1. Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция, анаВнфилактический шок, липоатрофия).
Пероральными сахароснижающими средствами (аллергиВнческие реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).
Инсулинзависимый сахарный диабет
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) тАФ аутоиммунное заболевание, развивающееся при наследственной предрасполоВнженности к нему под действием провоцирующих факторов внешВнней среды (вирусная инфекция?, цитотоксические вещества?).
Вероятность развития заболевания повышают следующие факВнторы риска ИЗСД:
тАв отягощенная по сахарному диабету наследственность;
тАв аутоиммунные заболевания, в первую очередь эндокринные (аутоиммунный тиреоидит, хроническая недостаточность коры надпочечников);
Этиология
Генетические факторы и маркеры
В настоящее время роль генетического фактора как причины сахарного диабета окончательно доказана. Это основной этиологиВнческий фактор сахарного диабета.
ИЗСД считается полигенным заболеванием, в основе которого лежат по меньшей мере 2 мутантных диабетических гена в 6 хроВнмосоме. Они связаны с HLA-системой (Д-локусом), которая опреВнделяет индивидуальный, генетически обусловленный ответ оргаВннизма и -клеток на различные антигены.
Гипотеза полигенного наследования ИЗСД предполагает, что при ИЗСД имеются два мутантных гена (или две группы генов), которые рецессивным путем передают по наследству предраспоВнложенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата или повышенную чувствительность -клеток к вирусным антигеВннам либо ослабленный противовирусный иммунитет.
Генетическая предрасположенность к ИЗСД связана с опредеВнленными генами HLA-системы, которые считаются маркерами этой предрасположенности.
Согласно Д. Фостер (1987) один из генов восприимчивости к ИЗСД расположен на 6 хромосоме, так как имеется выраженная связь между ИЗСД и определенными антигенами лейкоцитов чеВнловека (НLА), которые кодируются генами главного комплекса гистосовместимости, локализованными на этой хромосоме.
В зависимости от типа кодируемых белков и их роли в развиВнтии иммунных реакций, гены главного комплекса гистосовместиВнмости подразделяются на 3 класса. Гены I класса включают локусы А, В, С, которые кодируют антигены, присутствующие на всех ядросодержащих клетках, их функция заключается прежде всего в защите от инфекции, особенно вирусной. Гены II класса располоВнжены в D-области, которая включает локусы DP,DQ, DR. Гены этих локусов кодируют антигены, которые экспрессируются тольВнко на иммунокомпетентных клетках: моноцитах, Т-лимфоцитах, -лимфоцитах. Гены III класса кодируют компоненты комплеменВнта, фактора некроза опухоли и транспортеров, связанных с процессингом антигена.
В последние годы сформировалось представление о том, что в наследовании ИЗСД, кроме генов НLА-системы (хромосома 6), принимает участие также ген, кодирующий синтез инсулина (хромосома 11); ген, кодирующий синтез тяжелой цепи иммуноглобулинов (хромосома 14); ген, отвечающий за синтез -цепи Т-клеточного рецептора (хромосома 7) и др.
У лиц с наличием генетической предрасположенности к ИЗСД изменена реакция на факторы окружающей среды. У них ослаблен противовирусный иммунитет и они чрезвычайно подвержены цитотоксическому повреждению -клеток вирусами и химическими агентами.
Вирусная инфекция
Вирусная инфекция может являться фактором, провоцируюВнщим развитие ИЗСД. Наиболее часто появлению клиники ИЗСД предшествуют следующие вирусные инфекции: краснуха (вирус краснухи имеет тропизм к островкам поджелудочной железы, наВнкапливается и может реплицироваться в них); вирус Коксаки В, вирус гепатита В (может реплицироваться в инсулярном аппарате); эпидемического паротита (через 1-2 года после эпидемии паротита резко увеличивается заболеваемость ИЗСД у детей); инфекционВнного мононуклеоза; цитомегаловирус; вирус гриппа и др. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждается сезонностью заболеваемости (часто впервые диагностируемые случаи ИЗСД у детей приходятся на осенние и зимние месяцы с пиком заболеваемости в октябре и январе); обнаружением высоких титВнров антител к вирусам в крови больных ИЗСД; обнаружением с помощью иммунофлуоресцентных методов исследования вирусных частиц в островках Лангерганса у людей, умерших от ИЗСД. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждена в экспериВнментальных исследованиях. М. И. Балаболкин (1994) указывает, что вирусная инфекция у лиц с генетической предрасположенноВнстью к ИЗСД участвует в развитии заболевания следующим обраВнзом:
тАв вызывает острое повреждение -клеток (вирус Коксаки);
тАв приводит к персистенции вируса (врожденная цитомегаловирусная инфекция, краснуха) с развитием аутоиммунных реакВнций в островковой ткани.
Патогенез
В патогенетическом плане различают три вида ИЗСД: вирусиндуцированный, аутоиммунный, смешанный аутоиммунно-вирусинпуцированный.
Копенгагенская модель (Nerup и соавт., 1989). Согласно копенВнгагенской модели, патогенез ИЗСД выглядит следующим образом:
тАв антигены панкреатотропных факторов (вирусы, цитотоксические химические вещества и др.), поступившие в организм, с одной стороны, повреждают -клетки и приводят к высвобожВндению антигена -клеток; с другой стороны, поступившие изВнвне антигены взаимодействуют с макрофагом, фрагменты анВнтигена связываются с HLA-антигенами локуса D и образовавВншийся комплекс выходит на поверхность макрофага (т.е. проВнисходит экспрессия антигенов DR). Индуктором экспрессии HLA-DR является -интерферон, который производится Т-лимфоцитами-хелперами;
тАв макрофаг становится антигенпредставляющей клеткой и секретирует цитокин интерлейкин-1, который вызывает пролиферацию Т-лимфоцитов-хелперов, а также угнетает функцию -клеток островков Лангерганса;
тАв под влиянием интерлейкина-1 стимулируется секреция Т-лимфоцитами-хелперами лимфокинов: -интерферона и фактора некроза опухоли (ФНО);
тАв -интерферон и ФНО непосредственно участвуют в деструкции -клеток островков Лангерганса. Кроме того, -интерферон индуцирует экспрессию антигенов HLA II класса на клетках эндотелия капилляров, а интерлейкин-1 увеличивает прониВнцаемость капилляров и вызывает экспрессию антигенов HLA I и II классов на -клетках островков, -клетка, экспрессировавшая HLA-DR, сама становится аутоантигеном, таким обраВнзом формируется порочный круг деструкции новых -клеток.
Лондонская модель деструкции -клеток (Воttazzo и соавт., 1986). В 1983 г. Bottazzo обнаружил аберрантную (т.е. не свойстВнвенную норме) экспрессию молекул HLA-D-локуса на -клетках островков Лангерганса у больных ИЗСД. Этот факт является осВнновным в лондонской модели деструкции -клеток. Механизм повреждения -клеток запускается взаимодействием внешнего антигена (вируса, цитотоксического фактора) с макрофагом (также, как и в копенгагенской модели). Аберрантная экспрессия антигенов DRз и DR4 -клетках индуцируется влиянием ФНО и -интерферона при высокой концентрации интерлейкина-1. -клетка становится аутоантигеном. Островок инфильтрируется Т-хелперами, макрофагами, плазматическими клетками, продуциВнруется большое количество цитокинов, развивается выраженная иммуновоспалительная реакция с участием цитотоксических Т-лимфоцитов и натуральных киллеров. Все это ведет к деструкВнции -клеток. В последнее время важное значение в деструкции -клеток придают азота оксиду (NО). Азота оксид образуется в организме из L-аргинина под влиянием фермента NO-синтазы. Установлено, что в организме имеется 3 изоформы NO-синтазы: эндотелиальная, нейрональная и индуцированная (иNO-синтаза). Под влиянием эндотелиальной и нейрональной NO-синтаз из L-аргинина образуется азота оксид, участвующий в процессах пеВнредачи возбуждения в нервной системе, а также обладающий вазодилатирующим свойством. Под влиянием иNO-синтазы из L-аргинина образуется азота оксид, обладающий цитотоксическим и цитостатическим эффектами.
Установлено, что под влиянием интерлейкина-1 происходит экспрессия иNO-синтазы в -клетках островков Лангерганса и непосредственно в -клетках образуется большое количество цитоВнтоксического азота оксида, вызывающего их деструкцию и угнеВнтающего секрецию инсулина.
Ген иNO-синтазы локализуется на 11 хромосоме рядом с геВнном, кодирующим синтез инсулина. В связи с этим существует предположение, что в развитии ИЗСД имеют значение одновременные изменения структуры этих генов 11 хромосомы.
В патогенезе ИЗСД имеет значение также генетически обуВнсловленное снижение способности -клеток к регенерации у лиц, предрасположенных к ИЗСД. -клетка является высоко специалиВнзированной и имеет очень низкую способность к регенерации. Обнаружен ген регенерации -клеток. В норме регенерация -клеток осуществляется в течение 15-30 суток.
В современной диабетологии предполагается следующая стаВндийность развития ИЗСД.
Первая стадия тАФ генетическая предрасположенность, обусловВнленная наличием определенных антигенов HLA-системы, а также генами 11 и 10 хромосом.
Вторая стадия тАФ инициация аутоиммунных процессов в -клетках островков под влиянием панкреатотропных вирусов, цитотоксических веществ и каких-либо других неизвестных факВнторов. Важнейшим моментом на этой стадии является экспрессия -клетками HLA-DR-антигенов и глутаматдекарбоксилазы, в связи с чем они становятся аутоантигенами, что вызывает развитие отВнветной аутоиммунной реакции организма.
Третья стадия тАФ стадия активных иммунологических процесВнсов с образованием антител к -клеткам, инсулину, развитием аутоиммунного инсулита.
Четвертая стадия тАФ прогрессивное снижение секреции инсуВнлина, стимулированной глюкозой (1 фазы секреции инсулина).
Пятая стадия тАФ клинически явный диабет (манифестация саВнхарного диабета). Эта стадия развивается, когда происходит дестВнрукция и гибель 85-90% -клеток. По данным Wallenstein (1988) при этом еще определяется остаточная секреция инсулина, причем антитела на нее не влияют.
У многих больных после проведенной инсулинотерапии настуВнпает ремиссия заболевания (Влмедовый месяц диабетикаВ»). Ее длиВнтельность и выраженность зависит от степени повреждения -клеток, их способности к регенерации и уровня остаточной секВнреции инсулина, а также тяжести и частоты сопутствующих вирусВнных инфекций.
Шестая стадия тАФ полная деструкция -клеток, полное отсутВнствие секреции инсулина и С-пептида. Клинические признаки сахарного диабета возобновляются и инсулинотерапия вновь стаВнновится необходимой.
Инсулиннезависимый сахарный диабет
Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) рассматриваВнется в настоящее время как гетерогенное заболевание, характериВнзующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентностью).
Факторами риска развития ИНСД являются:
тАв наследственная предрасположенность; генетическая основа ИНСД прослеживается почти в 100% случаев. Риск развития ИНСД возрастает от 2 до 6 раз при наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников;
тАв ожирение тАФ важнейший фактор риска развития ИНСД. Риск развития ИНСД при наличии ожирения I ст. увеличивается в 2 раза, при II ст. тАФ в 5 раз, при III ст. тАФ более, чем в 10 раз. С развитием ИНСД более тесно связана абдоминальная форма ожирения, чем периферическое распределение жира в нижних частях тела.
Этиология
Генетический фактор
Генетическому фактору в развитии ИНСД в настоящее время придается наибольшее значение. Подтверждением генетической основы ИНСД служит то обстоятельство, что у обоих однояйцевых близнецов он развивается в 95-100%. Однако окончательно генеВнтический дефект, ответственный за развитие ИНСД, не расшифВнрован. В настоящее время обсуждаются два возможных варианта:
тАв наличие двух дефектных генов, при этом один из них (на 11 хромосоме) ответственен за нарушение секреции инсулина, второй тАФ за развитие инсулинорезистентности (возможно, деВнфект гена 12 хромосомы, ответственного за синтез инсулиновых рецепторов);
тАв наличие общего генетического дефекта в системе узнавания глюкозы -клетками или периферическими тканями, что приВнводит к снижению поступления глюкозы в клетки или к сниВнжению секреции инсулина -клетками в ответ на глюкозу. Предполагается, что ИНСД передается доминантным путем.
Избыточное питание и ожирение
Диабетогенным является питание, характеризующееся употребВнлением высококалорийной пищи с большим количеством легко всасывающихся углеводов, сладостей, алкоголя, и дефицитом расВнтительной клетчатки. Роль такого питания особенно возрастает при малоподвижном образе жизни. Указанный характер питания и ожирение тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреВнции инсулина и развитию инсулинорезистентности.
Мышцы:
утилизация
глюкозы
Снижение ч
Поджелудочная железа:
нарушение секреции
инсулина
Гипер-
гликемия
увствительности
к инсулину
Печень:
продукция
глюкозы
Рис. 1. Уровни нарушения гомеостаза глюкозы при ИНСД
( - снижение, - повышение) (А. С. Аметов, 1995).
Патогенез
Механизм нарушения гомеостаза глюкозы, а, следовательно, патогенез ИНСД, обусловлен нарушениями на трех уровнях (рис. 1);
тАв в поджелудочной железе тАФ нарушается секреция инсулина;
тАв в периферических тканях (в первую очередь в мышцах), котоВнрые становятся резистентными к инсулину, что, естественно, приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;
тАв в печени тАФ повышается продукция глюкозы.
Нарушения секреции инсулина
Нарушения секреции инсулина являются первым ключевым дефектом при ИНСД и выявляются как на самой ранней, так и на выраженной стадиях заболевания.
Нарушения секреции инсулина выражаются в качественных, кинетических и количественных изменениях.
Нарушения углеводного обмена
При сахарном диабете нарушается поступление глюкозы в клетку инсулинзависимых тканей; снижается активность ключевых ферментов аэробного гликолиза и цикла Кребса, нарушается обраВнзование энергии, развивается энергетический дефицит, гипоксия
Вместе с этим смотрят:
Principala cauza a handicapului
Toma Cerba
РЖсторiя виникнення та розвитку масажу
Абдоминальная травма
Аборты