Лекции - Патофизиология (нарушения углеводнодного обмена)
2"НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА"
Составил:старший преподаватель к.м.н. А.Р.Антонов
НОВОСИБИРСК 1995
.
- 2 -
Л И Т Е Р А Т У Р А
1.Мусил Я.Основы биохимии патологических процессов.- М.:МоскВнва.- 1985. - 314 с.
2.Эндокринология и метаболизм (в 2-х томах под ред.Ф.Фелига).
- М.:Медицина. - 1985. - Т.2. - 416 с.
3.Кон Р.М.,Рот К.С.Ранняя диагностика болезней обмена веВнществ. - М.:Медицина. - 1986. - 640 с.
4.Зилва Дж.Ф.,Пеннэлл П.Р.Клиническая химия в диагностике и лечении. - М.:Медицина. - 1988. - 528 с.
5.Теппермен Дж.,Теппермен Х.Физиология обмена веществ и энВндокринной системы. - М.:Медицина. - 1989. - 656 с.
6.Бышевский А.Ш.,Терсенов О.А.Биохимия для врача. - ЕкатеринВнбург,"Уральский рабочий". - 1994. - 384 с.
7.Рябов Г.А.Синдромы критических состояний. - М.:Медицина. -
1994. - 368 с.
8.Основы физиологии человека (в 2-х томах под ред.Б.И.ТкаченВнко). - С.-Петербург. - 1994. - Т.1. - 567 с.
9.Патологическая физиология (под ред.А.Д.Адо и В.В.НовицкоВнго).- Томск, Изд-во Томского у-та. - 1994. - 468 с.
10.Патофизиология (курс лекций под ред.П.Ф.Литвицкого). -
М.:Медицина. - 1995. - 752 с.
.
- 3 -
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.Вступительное слово.
2.Нарушение усвоения углеводов в организме.
а)нарушение всасывания;
б)нарушение синтеза,депонирования и расщепления гликогена;
в)наследственные ферментопатии.
3.Гипогликемия.
а)определение понятия;
б)классификация;
в)патогенез основных проявлений;
г)гипогликемическая кома.
4.Гипергликемия.
а)определение понятия;
б)виды.
5.Сахарный диабет.
а)этиология и эпидемиология;
б)классификация;
в)нарушения обмена веществ;
г)патогенез основных проявлений;
д)диабетическая кома.
.
- 4 -
1. 2ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО
Еще в 1657 году Уильям Гарвей утверждал, что природа может раскрыть свои тайны "..в случаях, когда следы ее деятельности оказываются за пределами проторенного пути".Пророческие слова Гарвея,написанные более 300 лет назад,предвосхитили деятельность Арчибальда Гаррода, которого многие считают основоположником принципов врожденных ошибок обмена, изложенных им в своих КрунВнновских лекциях.В действительности нарушения метаболических проВнцессов организме сопровождает любое заболевание, любое отклонение от нормы, однако во многих случаях мы недооцениваем возникающие при этом изменения из-за недостатка знаний промежуточных этапов на путях обмена.
Современные студенты-медики должны разбираться в связях между обменом веществ и болезнью, представлять себе основные биохимиВнческие "протоколы" процессов жизнедеятельности, их патофизиологию и отношение к клиническим нарушениям.По существу клиническая карВнтина болезни - это проявление лежащих в ее основе биохимических и патофизиологических нарушений.
Нарушения углеводного обмена, которым будет посвящена сегодВнняшняя лекция, встречаются достаточно часто как в раннем, так и в зрелом и старческом возрасте.Несмотря на огромное количество экспериментальных и клинических исследований, посвященных патолоВнгии углеводного обмена, в этой области, как вы сможете убедиться, еще очень много "белых пятен", изучению которых можно посвятить всю жизнь.
22.НАРУШЕНИЕ УСВОЕНИЯ УГЛЕВОДОВ В ОРГАНИЗМЕ
Напомню, что углеводы представляют собой молекулы, состоящие из 3-х углеродных атомов или более, соединенных с атомами Н и О в отношении 2:1, или простые производные этих молекул.Большинство жителей Америки и Западной Европы получают с продуктами питания 40-45% калорий в виде углеводов.
Несмотря на разнообразие форм и пищевых источников углеводов, конечными продуктами переваривания, которые всасываются в кишечВннике, являются гексозы: глюкоза, фруктоза, галактоза.Из этих
- 5 -
простых сахаров глюкоза по своей распространенности в качестве
углеводного компонента пищи намного превосходит все остальные.
Поскольку внутри клеток свободная глюкоза как таковая практиВнчески отсутствует, вся поглощаемая тканями глюкоза подвергается следующим основным метаболическим превращениям:
1)накопление в виде гликогена;
2)окисление через гликолиз (анаэробное окисление, или путь Эмбдена-Мейергофа) до пирувата и лактата;
3)окисление через цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса) или в меньшей степени через пентозный цикл до СО2;
4)превращение в жирные кислоты и накопление в виде триглицеВнридов;
5)высвобождение из клетки в виде свободной глюкозы.
Источник углеводов в питании человека - преимущественно пища растительного происхождения.Суточная потребность в углеводах сосВнтавляет 400-500 г.
Переваривание углеводов начинается в тонком кишечнике.КратВнковременное воздействие амилазы слюны на крахмал пищи существенВнной роли не играет, так как в просвете желудка кислая среда инакВнтивирует этот фермент.
В тонком кишечнике крахмал под действием амилазы pancreas, выделяющегося в 12-перстную кишку с панкреатическим соком, расВнщепляется до мальтозы и изомальтозы.Эти дисахариды, а также лакВнтоза, расщепляются специфическими ферментами, продуцируемыми эпиВнтелием кишечника.Ферменты работают не в просвете кишечника , а на поверхности клеток (т.н.пристеночное пищеварение).
Проникновение моносахаридов через клеточные мембраны происхоВндит путем облегченной диффузии при участии специальных транслоВнказ.Глюкоза и галактоза всасываются еще и путем активного трансВнпотра за счет градиента ионов Na, создаваемого Na-K АТФ-азой.Это обеспечивает их всасывание даже при низкой концентрации в кишечВннике.
Столь подробное изложение физиологических механизмов всасываВнния должно помочь вам в последующем понимании их нарушений при различных патологических состояниях.
Прежде всего, нарушения всасывания глюкозы могут возникать при врожденной недостаточности специфического фермента или трансВнпортной системы, необходимых для обмена определенного сахара.В
- 6 -
том и другом случаях сахар накапливается в просвете кишечника,
повышая осмолярность кишечного сока и тем дополнительно увеличиВнвая всасываемость воды в просвет кишечника.
2Общие признаки синдромов нарушения всасывания углеводов:
1)диарея,
2)вздутие живота после приема в пищу определенного сахара,
3)кислая реакция кала (ph<6,0) - поскольку отдельные углеводы метаболизируются бактериями толстого кишечника до органических кислот,
4)раздражительность,
5)отставание в росте,
6)отсутствие подъема сахара в крови после сахарной нагрузки,
7)дефект определенного фермента в слизистой оболочке кишечниВнка.
2Первичное нарушение всасывания глюкозы и галактозы 0 - встречаВнется редко, проявляется вскоре после первого кормления профузной диареей, дегидратацией, ацидозом и гипогликемией.
2Врожденная недостаточность лактазы 0 - учитывая тот факт, что грудное молоко содержит около 7 г/дл лактозы, а коровье - 5 г/дл,
новорожденный получает с пищей 50-60 г лактозы в день.Гидролиз
этого дисахарида до глюкозы и галактозы опосредован лактазой киВншечного эпителия.У детей с дефицитом этого фермента появляются стойкая диарея и гипотрофия.Нагрузка лактозой усиливает симптомаВнтику.Безлактозная диета устраняет ее.
В эту же группу входят:
2- непереносимость сахарозы-изомальтозы,
2- непереносимость лактозы без недостаточности лактазы (биохи- 2мия синдрома неизвестна),
2- эссенциальная фруктозурия,
2- наследственная непереносимость фруктозы 0 - дефицит фруктоВнзо-1-фосфатальдолазы.В этом случае после поступления фруктозы че-
рез 30 мин начинается рвота, пот, диарея и даже кома;
2- недостаточность фруктозо-1,6-дифосфатазы.
На этом мы остановимся, хотя спектр врожденных энзимопатий далеко не исчерпывается вышеприведенными синдромами.
В некоторых случаях,особенно при нарушении нейро-гуморальной регуляции, воспалении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, отравлениях ядами типа монойодацетата и флоридзина, про-
- 7 -
цессы всасывания углеводов также могут нарушены.
Поскольку первой внутриклеточной реакцией, в которой участвуВнет глюкоза, является ее фосфорилирование в глюкозо-6-фосфат гекВнсокиназой и глюкокиназой, нарушение этого процесса также неблаВнгоприятно сказывается на всасывании углеводов.
Поскольку на прием пищи человек расходует относительно мало времени, ясно, что уровень глюкозы в крови должен поддерживаться скорее за счет эндогенного топлива. Действительно, избыток пищеВнвой глюкозы превращается в гликоген, жиры и белки для покрытия огромных энергетических потребностей организма.
После приема пищи большая часть глюкозы, метаболизирующейся в печени, превращается в гликоген, который при первой необходимости служит готовым источником глюкозы. Однако общее содержание его в печени довольно ограничено (в среднем 70-100 г) и способно обесВнпечить потребности организма в глюкозе в течение не более 8-12 часов.
Реакция образования гликогена зависит от активности гликогенВнсинтетазы, которая, в свою очередь, находится в обратной в завиВнсимости от внутриклеточного уровня цАМФ. До сих пор нет ясности в вопросе, опосредована ли активность гликогенсинтетазы главным обВнразом гормонами (например, инсулином, глюкагоном или адреналином
- первый ее повышает, два остальных - понижают) или субстратом, т.е. глюкозой. Херс выдвинул гипотезу, согласно которой увеличеВнние концентрации глюкозы в клетке само по себе может повышать акВнтивность гликогенсинтетазы.
Снижение синтеза гликогена отмечается при миастении, гипокВнсии, тогда как повышенный распад наблюдается при охлаждении, пеВнрегревании, боли, судорогах, эмоциональном стрессе. Выделяют т.н.
_агликогеноз . - наследственное заболевание, вызванное дефектом глиВнкогенсинтетазы. В печени почти или полностью отсутствует гликоВнген, выражена гипогликемия. Характерный симптом - судороги, обычВнно по утрам.
Следует сказать, что гликогенолиз контролируется ферментом фосфорилазой, которая, подобно гликогенсинтетазе, существует в неактивной форме и должна активироваться. Механизмы этой активаВнции подобны ранее изложенным. Важно помнить, что гликогенолиз в печени и мышечной ткани приводит к образованию различных продукВнтов, а именно: в печени - к образованию свободной глюкозы, в мыш-
- 8 -
цах - к высвобождению лактата и пирувата, поскольку глюкоВнзо-6-фосфат не может превращаться в глюкозу, а вступает на гликоВнлитический путь.
Еще раз хочу подчеркнуть, что гликогенолиз может рассматриВнваться как адекватное средство адаптации только к острым потребВнностям организма в глюкозе.Судите сами, полный гликогенолиз мог бы обеспечить поступление в кровь не более 60 г глюкозы,или всего 240 кал.В условиях длительного дефицита глюкозы (голодание, наруВншение реабсорбции глюкозы в почках,диабет) в ход идет другой,боВнлее продолжительный механизм - глюконеогенез, с которым вы подВнробно знакомились в курсе биохимии.Как правило,глюконеогенез сопВнровождается быстрым поступлением новообразованной глюкозы в кровь за счет "гипертрофии" глюкозо-6-фосфатазы.Единственной другой тканью, в которой возможен глюконеогенез и превращение глюкоВнзо-6-фосфата в глюкозу, является корковый слой почек.
Особую группу представляют болезни накопления гликогена, или 2гликогенозы 0.В основе этой патологии лежит энзимдефект, который
проявляется необычной структурой гликогена или его иэбыточным наВнкоплением.Наиболее часто встречаются 6 типов гликогенозов, о коВнторых мы вкратце и поговорим.
2Тип I (гликогеноз Гирке) 0 - следствие дефицита глюкозо-6-фосВнфатазы.Встречается наиболее часто,проявляется гипогликемией, на-
коплением гликогена в печени и почках, ацидозом (за счет накоплеВнния лактата) и гепатоспленомегалией.Больные отличаются малым росВнтом.
2Тип II (гликогеноз Помпе) 0 - обусловлен дефектом кислой альВнфа-1,4-глюкозидазы.Отличается от других гликогенозов тем, что де-
фектным становится лизосомальный фермент. Проявляется генерализоВнванным накоплением гликогена, поражением печени, почек, нервной системы, гипертрофией миокарда. Болезнь быстро прогрессирует и никакое лечение не в сосоянии предотвратить смерть больного.
2III тип (лимитдекстриноз, болезнь Кори, Болезнь Форбса) 0 - выВнзывается дефицитом амило-1,6-гликозидазы. Больным свойственны геВнпатомегалия, мышечная, слабость, гипогликемия натощак, "кукольное личико". Течение относительно доброкачественное.
2IV тип (амилопектиноз, болезнь Андерсена) 0 - редко встречающаВняся тяжелая форма гликогенозов. Для нее характерен цирроз печени с желтухой и печеночной недостаточностью, развивающийся в грудном
- 9 -
возрасте. Отложение гликогена генерализованное, гликоген струкВнтурно изменен с очень длинными наружными ветвями. До сих пор не предложено никакого лечения, кроме симптоматического.
2V тип (недостаточность миофосфорилазы, болезнь Мак-Ардла) 0 - вызван дефицитом фосфорилазы, активирующей бета-киназу в мышцах и
печени. Интересна история этого заболевания. Первый случай был
расценен как психосоматическое нарушение. У больного в покое отВнсутствовали какие бы то ни было симптомы, но даже после умеренной нагрузки возникали боли в мышцах. Первые проявления болезни возВнникают обычно в 25-30 лет. Печень не поражается, структура гликоВнгена нормальна, нет смертельных исходов, т.к. гамма-амилаза совВнместно с амило-1,6-гликозидазой расщепляют гликоген до глюкозы. Единственный признак - миастения, особенно после физической акВнтивности.
2VI тип (недостаточность печеночного фосфорилазного комплекса, 2болезнь Херса) 0 - дефект печеночной фосфорилазы, ведущий и избы-
точному накоплению нормального гликогена в печени. Отмечают гепаВнтомегалию, легкое замедление темпов роста. Прогноз для жизни хоВнроший, умственное развитие нормальное.
Достаточно редко встречается гликогеноз 2VII типа (дефект мы- 2шечной фосфофруктокиназы, болезнь Терье) 0, схожий с болезнь
Мак-Ардла и проявляющийся нарастанием уровня лактата и пирувата в крови после мышечной работы.
О нарушении транспорта и утилизации глюкозы мы поговорим позВнже, когда будем рассматривать гипо- и гипергликемические состояВнния.
23. ГИПОГЛИКЕМИЯ
В норме концентрация глюкозы в плазме в течение суток колебВнлется в относительно узких границах (от 3,5 до 5,5 ммоль/л). ОдВннако при некоторых физиологических, а чаще патологических условиВнях уровень глюкозы может снижаться.
Признаки и симптомы гипогликемии относительно неспецифичны и могут быть спутаны с другими органическими нарушениями. Проблему еще больше усложняет отсутствие единого мнения в отношении точной нижней границы нормы сахара в крови. Гипогликемию легче опредеВнлить в клинических понятиях, чем в количественных терминах. она
- 10 -
представляет собой снижение уровня глюкозы плазмы до таких значеВнний, когда появляются клинические симптомы, исчезающие после норВнмолизации снижения глюкозы. Скорость развития гипогликемии завиВнсит от пола больного, быстроты снижения уровня глюкозы, исходного содержания глюкозы.
В среднем принято считать, что гипогликемия развивается при снижении уровня глюкозы до 2,5-3,0 ммоль/л.
Предпринимались различные попытки классифицировать гипогликеВнмию, породившие массу стратификаций как простых, так и очень гроВнмоздких.
Мы предлагаем вам наиболее удобную, основанную на характерисВнтике условий, в которых развивает гипогликемия. С этих позиций можно выделить 3 основные виды гипогликемий:
I - гипогликемия натощак:
а) инсулинпродуцирующая опухоль бета-клеток;
б) гипогликемия поврежденных с кетозом.
II - гипогликемия после еды:
а) спонтанная реактивная гипогликемия;
б) ранние стадии сахарного диабета.
III - индуцированная гипогликемия:
а) алкогольная гипогликемия;
б) передозировка инсулина.
Гипогликемия натощак характеризуется неэффективностью поддерВнжания нормального уровня глюкозы в условиях воздержания от пищи .
В состоянии натощак глюкоза в организме человека потребляется почти исключительно мозгом. Небольшие количества ее потребляются также форменными элементами крови. Совершенно иная ситуация склаВндывается в инсулинзависимых тканях, таких, как мышцы и жировая ткань, которые практических не потребляют глюкозу при голодании, длящемся 12 ч и более. Если голодание продолжается более 12-14 часов, то включаются дополнительные механизмы поддержания эуглиВнкемии. Мозг утилизирует глюкозу со скоровстью 125 г/сут, поэтому запасов гликогена в печени явно недостаточно. На помощь приходит глюконеогенез и липолиз с последующим окислением жирных кислот и прогрессивным повышением в плазме уровня кетоновых тел (бета-окВнсимасляная кислота, ацетон и ацетоуксусная к-та). При более длиВнтельном голодании (дни и недели) в ход идут запасы белка, что не-
- 11 -
минуемо приводит к смерти (если вовремя не остановиться).
Таким образом, поддержание эугликемии в состоянии натощак заВнвисит от 3-х основных факторов:
1) гормональной среды, характеризующейся исходным или сниженным уровнем инсулина и исходным или повышенным уровнем глюкагона, СТГ и кортизола;
2) печени, в которой не нарушены процессы гликогенолиза и глюкоВннеогенеза;
3) субстратов процессов глюконеогенеза.
Следовательно, гипогликемию натощак можно подразделить на энВндокринную, печеночную и субстратную. Разнообразие этиологических и патогенетических вариантов этого типа гипогликемии позволило выделить ее в отдельную категорию и дать более подробную классиВнфикацию.
Итак, 2гипогликемия натощак 0 подразделяется:
21. Эндокринная
а) Избыток инсулина или инсулиноподобных факторов:
1) островковоклеточные опухоли, продуцирующие инсулин;
2) внепанкреатические опухоли, вызывающие гипогликемию.
б) Дефицит СТГ:
1) гипопитуитаризм;
2) изолированный дефицит СТГ.
в) Дефицит кортизола:
1) гипопитуитаризм;
2) изолированный дефицит АКТГ;
3) Аддисонова болезнь.
22. Печеночная
а) болезни накопления гликогена;
б) дефицит ферментов глюконеогенеза;
в) острый некроз печени:
1) отравления;
2) вирусный гепатит.
г) застойная сердечная недостаточность.
23. Субстратная
а) гипогликемия беременных;
б) гипогликемия новорожденных с кетозом;
в) уремия;
г) алиментарная недостаточность.
- 12 -
24. Прочие причины
а) аутоиммунная инсулиновая гипогликемия.
Поговорим более подробно о некоторых из них.
2Островковоклеточные 0 опухоли pancreas вызывают гипогликемию за счет гиперпродукции инсулина. В 90% случаев они обнаруживаются у лиц старше 30 лет. Состоит опухоль из гроздьев типичных бета-клеВнток. Патогенез гипогликемии у таких больных сводится либо к абсоВнлютному повышению уровня инсулина в плазме натощак или во время физической работы, либо к отсутствию снижения уровня инсулина, которое в таких условиях происходит в норме.
Гиперинсулинемия ингибирует гликогенолиз и тормозит глюконеоВнгенез за счет прямых влияний на печень и угнетения липолиза и моВнбилизации аминокислот. Этот эффект усугубляется еще и тем, что стимулируется поглощение глюкозы мышечной и жировой тканями.
Клинические симптомы могут носить спорадический характер, пеВнремежаясь с бессимптомными периодами. Типично развитие гипогликеВнмии ночью и перед завтраком или их усугубление при физической нагрузке.
У новорожденных и детей нередко встречается гиперинсулинемиВнческая гипогликемия в отсутствие выявляемой аденомы. В таких слуВнчаях часто обнаруживают 2 незидиобластоз 0 - увеличение массы остров-
ковых клеток с непрерывным образованием их из эпителия протоков.
Масса этих клеток больше 10% от всей паренхимы, тогда как в норме она составляет менее 3%.
2Синдром Беквита 0 у новорожденных характеризуется макроглоссиВней, висцеромегалией, микроцефалией, пупочной грыжей и, естествен-
но, гиперинсулинемией и гипогликемией.
2Внепанкреатические опухоли 0 (карциномы, саркомы), локализованВнные, как правило, в забрюшинном пространстве, могут вызывать гиВнпогликемию либо за счет:
1) секреции инсулиноподобных веществ;
2) высокой скорости утилизации глюкозы;
3) за счет неидентифицированного механизма торможения печеночной продукции глюкозы.
Такие опухоли растут медленно и могут достигать больших размеров. 2Гипогликемия при дефиците гормонов 0 2 0обусловлена снижением
или отсутствием их контринсулярного эффекта.
- 13 -
2Гипогликемия при заболеваниях печени 0 была частично нами уже рассмотрена (гликогенозы). Следует отметить, что это состояние
встречается, и нередко, при вирусных гепатитах и тяжелых токсиВнческих поражениях печени.
Помимо снижения уровня инсулина, присутствия регуляторных гормонов и сохранности глюконеогенеза в печени, продукция глюкоза натощак требует и присутствия 2 субстратов-предшественников 0, осо-
бенно аланина. У здоровых лиц скорость высвобождения аланина из
мышц определяет скорость глюконеогенеза при голодании. ФизиологиВнческое снижение уровней аланина и глюкозы встречается при норВнмально протекающей беременности.Дефицит аланина играет существенВнную роль в патогенезе гипогликемии с кетозом у новорожденных и детей; у больных с уремией, у лиц с резко выраженным истощением.
В Японии и Скандинавии наблюдали больных, у которых гипоглиВнкемия была связана с присутствием в крови антител к инсулину. Предполагаемый механизм этой 2 аутоиммунной инсулиновой гипоглике-
2мии 0 заключается во внезапном выходе свободного инсулина из больВншого пула связанного с антителами инсулина. Гипогликемия может
развиваться как натощак, так и после еды.
Следующая больша группа гипогликемий - это 2 гипогликемии после
2еды 0, или 2 реактивные гипогликемии 0. Это состояние можно определить как уменьшение содержания глюкозы в плазме в период перехода от состояния сытости к состоянию голода, достаточное для появления субъективных жалоб. О механизмах этого вида гипогликемии известно немного. Предполагают, что гипогликемия после еды может быть обусловлена либо отсутствием адекватного снижения утилизации глюВнкозы по мере уменьшения уровня глюкозы в плазме, либо неадекватВнностью поглощения глюкозы печенью и периферическими тканями. ГиВнпогликемия после еды редко сопровождается угрожающими жизни сосВнтояниями в отличие от гипогликемии натощак.
В этой группе выделяют 2 идиопатическую (функциональную) гипог- 2ликемию, алиментарную гипогликемию и гипогликемию на ранних ста- 2диях сахарного диабета 0.
Первая встречается чаще у женщин 25-35 лет, больные внешне не отличаются от здоровых. Жалобы достаточно неспецифичны - тошнота, слабость, сердцебиение. Симптомы эти могут существовать годами, не прогрессируя.
2Алиментарная гипогликемия 0 наблюдается иногда у больных с опе-
- 14 -
рациями на ЖКТ. Гипогликемия выражена больше, чем у больных с
2идиопатической гипогликемией 0.
Считают, что гипогликемия у них обусловлена кишечными, а не панкреатическими дефектами.
Давно известно, что гипогликемия после еды может быть проявВнлением инсулиннезависимого СД (II типа, диабета взрослых).
У таких больных натощак уровень глюкозы находится в пределах нормы, но рано повышается вследствие недостаточной секреции инсуВнлина и отмечается поздняя гиперинсулинемия.
Из других причин гипогликемию после еды наблюдали при ожиреВннии, почечной глюкозурии и различных гормондефицитных состояниях.
2Индуцированные гипогликемии 0 возникают при:
1) передозировке инсулина и других ССП;
2) приеме алкоголя;
3) врожденных дефектах метаболизма.
Более подробно остановимся на 2 алкогольной гипогликемии 0 ввиду чрезвычайной распространенности ее этиологического фактора. Вна-
чале считалось, что гипогликемию может вызвать самогон и другие
суррогаты алкоголя, но впоследствии было доказано, что этот эфВнфект присущ и чистому этанолу.
2Алкогольная гипогликемия 0 распространена среди пьющих, но мало или совсем не закусывающих лиц. Синдром развивается спустя 6-24 часа после алкогольного эксцесса и поэтому запах алкоголя может не ощущаться. 2 Алкогольная гипогликемия 0 приводит к коме без предВншествующих адренергических симптомов, что затрудняет диагностику.
Механизм развития 2 алкогольной гипогликемии 0, вероятно, заклюВнчается в уменьшении продуцирования глюкозы печени из-за угнетения
алкоголем глюконеогенеза (снижение использования лактата и аланиВнна).
Клинические проявления гипогликемии обусловлены двумя фактоВнрами: 1) снижением уровня глюкозы в головном мозге (нейрогликопеВнния); 2) стимуляцией симпатоадреналовой системы.
Почему именно клетки головного мозга наиболее чувствительны к гипогликемии? Они получают энергию за счет аэробного окисления глюкозы и не способны: 1) накапливать глюкозу в значительных коВнличествах; 2) синтезировать глюкозу; 3) метаболизировать другие субстраты, кроме глюкозы и кетоновых тел. Причем, последние удовВнлетворяют энергетические потребности мозга в незначительной сте-
- 15 -
пени; 4) извлекают в недостаточных количествах глюкозу из внеклеВнточной жидкости; инсулин не способствует поступлению глюкозы из внеклеточной жидкости в нейроны.
2Нейрогликопения 0 проявляется головной болью, утомляемостью, помрачением сознания, галлюцинациями, судорогами и комой. Судоро-
ги могут быть как местными, так и генерализованными. Кроме того
могут быть локальные нарушения ЦНС, такие, как гемиплегия и афаВнзия.
2Симптомы адренергической стимуляции 0 включают сердцебиение, возбуждение, потливость, дрожь и чувство голода. Они появляются
раньше, чем все прочие, предупреждая о надвигающейся коме. ПрисВнтуп можно оборвать, приняв глюкозу или углеводсодержащую пищу. Лечение гипогликемии заключается в замедленном введении 50-70 мл 40% р-ра глюкозы, можно повторно.
Гипогликемическую кому, безусловно, определяет нейрогликопеВнния. Если вспомнить классическое определение комы как "ареактивВнного состояния, при котором пробуждение субъекта невозможно", то становится понятной и такая формулировка этого состояния как "недостаточность мозга".
Состояние, связанное с повышением уровня глюкозы в плазме вы-
ше нормы называют 2 гипергликемией 0. Чаще всего это признак сахарноВнго диабета, но вы должны помнить и о том, что гипергликемия может встречаться у больных с различными видами стрессов (обширные ожоВнги тела, сепсис и т.д.). Этот феномен определяется избыточной продукцией, а также снижением утилизации глюкозы, и является следствием взаимодействия инсулина и контринсулярных гормонов (таких, как глюкагон, катехоламины, СТГ и кортизол). Транзиторная гипергликемия может развиться у здоровых лиц после приема богатой углеводами пищи, или при внутривенном введении глюкозосодержащих растворов пациентам.
Но чаще всего гипергликемия сопровождает такое заболевание как сахарный диабет.
Первое упоминание о нем относится к 600 г до н.э.: "Когда врач находит у больного сладкую мочу, он считает, что болезнь не излечима". Свою лепту внесли в изучение сахарного диабета Цельс, Аретий и Авиценна, но только в 1877 году Лансерэ предположил суВнществование причинно-следственной связи между повреждением pancВнreas и развитием диабета у человека.
- 16 -
В 1889 году фон Мерингом и Минковским получен экспериментальВнный сахарный диабет у собаки после панкреатэктомии. В 1909 году де Мейер назвал гипотетический гормон островко Лангерганса "инсуВнлином", а в 1921 году Бантинг и Бест открывают этот гормон у соВнбак и становятся Нобелевскими лауреатами.
История изучения диабета, инсулина, его антагонистов, а также регуляции обмена веществ организма отражает по существу историю биологии и медицины.
2Сахарный диабет 0 представляет собой хроническое нарушение всех видов обмена веществ (преимущественно углеводного), обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью и хаВнрактеризующееся стойкой гипергликемией.
Сахарным диабетом страдают около 2% всего населения Земли и с каждым годом эта цифра увеличивается.
Примерно до 1950 года сахарный диабет считался единым заболеВнванием, наследуемым одинаково. Впоследствии эти представления быВнли пересмотрены и в 1979 году принимается следующая классификация сахарного диабета:
21. 0 2Спонтанный сахарный диабет
- тип I, или инсулинозависимый (ювенильный), возникает в реВнзультате недостаточной секреции инсулина бета-клетками.
- тип II, или инсулинонезависимый (диабет взрослых), инсулинопВнлеторический, обусловлен нечувствительностью клеток к инсулину. Инсулинорезистентность вызвана различными рецепторными и постреВнцепторными нарушениями. Различают следующие группы собственно реВнцепторных нарушений:
1) 2количественные 0 нарушения рецепторов инсулина:
а) усиленная деградация
б) нарушение биосинтеза рецептора
2) 2 качественные 0нарушения рецептров инсулина:
а) нарушение фосфорилирования рецептора
б) ненормальная связь рецептора с гормоном
Пострецепторные формы подразумевают нарушения во внутриклеВнточных звеньях реализации гормонального эффекта (начиная с ингиВнбирования аденилатциклазы и понижения содержания цАМФ).
22. Вторичный диабет
- заболевания поджелудочной железы (pancreatectomia, недостаВнточность функции)
- 17 -
- гормональные нарушения: избыточная секреция контринсулярных гормонов (акромегалия, синдром Кушинга)
- лекарственный
- связанный со сложными генетическими синдромами (атаксия-телеВнангиэктазия и т.п.)
23. Нарушение толерантности к глюкозе 0 (латентный диабет)
24. Диабет беременных 0 (нарушение толерантности к глюкозе во время беременности).
В настоящее время и эта классификация перестала удовлетворять клиницистов, поскольку появились новые формы сахарного диабета, например, MODY-диабет (диабет взрослого типа типа у детей).
Не удалось обнаружить единого причинного фактора, который леВнжал бы в основе этиологии спонтанного диабета. Считают, что диаВнбет представляет собой гетерогенную группу расстройств с различВнной этиологией.
Основными идентифицированными факторами являются наследственВнность, аутоиммунные процессы, вирусные инфекции и питание.
Подробное исследование монозиготных близнецов позволило обнаВнружить интересный факт: если конкордантность по диабету II типа составляет 100 %, то среди лиц, заболевших до 45 лет, она не преВнвышает 50%.Таким образом, хотя эти высокие показатели подтверждаВнют роль генетического фактора, меньшая конкордантность у более молодых людей указывает и на значение факторов внешней среды.
Недавно было показано, что предрасположенность к диабету I типа связана с локусом HLA-D на коротком плече 6-й хромосомы. Этот участок обусловливает иммунологические реакции. Повреждение генов этой области создает предрасположенность к аутоиммунной деструкции бета-клеток, вызываемой факторами внешней среды, сочеВнтание которых в каждом отдельном случае может быть различным.
Можно утверждать, что генетические факторы играют роль в разВнвитии всех клинических форм спонтанного диабета, но каждый из них характеризуется специфическим способом наследования.
У больных инсулинзависимым сахарным диабетом часто обнаружиВнваются антитела к белкам бета-клеток, что указывает на аутоиммунВнный компонент патогенеза заболевания. Эти антитела принадлежат к классу Ig G и являются органоспецифическими.
Особый интерес из потенциальных средовых факторов развития сахарного диабета представляют вирусные инфекции. Показано, что
- 18 -
бета-клетки могут избирательно поражаться бета-тропными вирусами
типа Коксаки, Кори, эпидемического паратита и т.д.), что под-
тверждается сезонными колебаниями частоты развития сахарного диа-
бета I типа, прямой передачей сахарного диабета от человека экс-
периментальным животным и гистоморфологической картиной на пос-
мертной аутопсии.
Еще в XIX обращали внимание на частое сочетание сахарного диВнабета и ожирения. Особенно эта связь характерна для диабета II типа. У генетически предрасположенных лиц с ограниченной способВнностью секретировать инсулин развитие ожирения создает такие потВнребности в гормоне, которые превышают секреторную способность беВнта-клеток и приводят к развитию сахарного диабета.
Насколько неоднородна этиологическая палитра сахарного диабеВнта, настолько сложен и до сих пор до конца не изучен его патогеВннез.
Основой, вокруг развертываются все звенья сахарного диабета, является дефицит инсулина. Что же это за гормон и каковы его осВнновные функции в организме?
2Инсулин 0 - филогенетически очень древняя молекула. ИнсулинопоВндобные вещества обнаруживаются уже у бактерий и дрожжей, что дает основание предположить возраст инсулина не менее 500 млн. лет.
У человека инсулин состоит из 2-х полипептидных цепей, обозВнначаемых как А- и В-цепи, соединенные двумы дисульфидными мостиВнками. Полная молекула содержит 51 аминокислоту с молекулярной массой 5800.
Инсулин синтезируется бета-клетками в виде одноцепочечного предшественника - 2 проинсулина 0, а тот, в свою очередь, из 2 препро-
2инсулина 0. Скорость секреции инсулина колеблется от 0.25 до 1.5 Ед/час.
К стимуляторам синтеза и секреции инсулина относятся: глюкоВнза,манноза, лейцин, СТГ, глюкагон. Адреналин ингибирует синтез инсулина.
В нормальных островках бета-клетки составляют 60%, альВнфа-клетки - 25% (глюкагон) и дельта-клетки - 10% (соматостатин). Островок Лангерганса представляет собой маленький орган (мини-орВнган), все клетки которого координированно отвечают на стимулы извне и собственные паракринные влияния.
2Инсулин 0 и 2 его антагонисты 0, о которых уже говорилось, контро-
- 19 -
лируют все метаболические процессы, происходящие в печени, жироВнвой ткани и мышцах. Поговорим более подробно о тех нарушениях в обмене веществ, которые инициирует дефицит инсулина при сахарном диабете.
2Углеводный обмен 0: снижается способность печени утилизировать глюкозу, резко повышается гликогенолиз и глюконеогенез (последний
за счет активации цикла Кори, связывающего его с гликолизом),
снижается активность цикла Кребса и пентознофосфатного окисления
глюкозы, зато возрастает использование глюкозы в биосинтезе глиВнкопротеинов и сорбитоловом пути окисления. Последние представляют альтернативные пути метаболизма глюкозы, имеющие важное значение в патогенезе осложнений сахарного диабета, о чем мы поговорим позже.
2Жировой обмен 0: сахарный диабет сопровождается значительным "опустошением" жировых депо, т.е. активацией липолиза (процесс,
который контролируется инсулинзависимой липазой). В результате
может возникнуть вторичная гипертриглицеридемия. В печени увелиВнчивается содержание жиров, большую часть которых она способна окислять только до уровня ацетил-К 4о 0-А. Затем двухуглеродные фраг-
менты образуют ацетоуксусную, бета-оксимасляную кислоту и ацетон.
Эти вещества и носят собирательное название 2 кетоновых тел 0. ПриВнсутствуя в избыточных количествах, они усугубляют метаболический
ацидоз, ацетон же способствует появлению у больного характерного фруктового запаха при дыхании. На фоне повышения продукции кетоВнновых тел увеличивается образование ТГ в печени, что приводит к ее жировой дистрофии. Образуемые в печени ацетоацетат и бета-окВнсимасляная кислота попадают в кровь и циркулируют в отношении 1:3. Они подвергаются окислению в мышечной ткани и частично утиВнлизируются клетками мозга как альтернативный глюкозе энергосубсВнтрат.
2Белковый обмен 0: снижается синтез белка и повышается его катаВнболизм, прежде всего в инсулинчувствительных тканях (мышцах). Этот процесс сопровождается потерей организмом азота, а также выВнходом К и других внутриклеточных ионов в кровь с последующей эксВнкрецией К с мочей.
Таким образом, дефицит инсулина характеризуется невозможВнностью восстановления или увеличения запасов энергетических веВнществ в организме при потреблении пищи.
- 20 -
Симптомы и признаки диабета можно разделить на три группы:
1) непосредственно связанные с повышением уровня глюкозы в плазме
(например,полидипсия и полиурия);
2) обусловленные специфическими отдаленными проявлениями диабета (микро- и макроангиопатии, нейропатии);
3) связанные с ускорением развития или повышенной предрасположенВнностью к патологическим процессам, встречающимся в общей попуВнляции (атеросклероз, кожные и мочевые инфекции).
Если гипергликемия выражена настолько, что приводит к постоВнянной глюкозурии (50-300 г/сут), то появляются "поли" признак
Вместе с этим смотрят:
Principala cauza a handicapului
Toma Cerba
РЖсторiя виникнення та розвитку масажу
Абдоминальная травма
Аборты