Кишечные свищи

являются тяжелым осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Наиболее часто встречаются наружные кишечные свищи, при которых кишечное содержимое выделяется наружу или в полость абсцесса с полным или частичным нарушением пассажа по кишечнику. Потери кишечного содержимого зависят от уровня свища, величиВнны дефекта в стенке кишки и способа питания больного. Чем выше по кишечнику расположен свищ, где более жидкое и наибоВнлее активное содержимое, тем потери кишечного содержимого, а вместе с ним воды, белков, электролитов и ферментов более существенны, а влияние на окружающие ткани более разрушиВнтельно. Если учесть, что формированию кишечного свища предВншествует, как правило, выраженный гнойно-воспалительный проВнцесс, приводящий к тяжелой интоксикации, то формирование кишечного свища на таком фоне приводит не только к истощеВннию, но и к дополнительному инфицированию
раны, образованию затеков, распространению инфекции, тем самым усугубляя гнойно-воспалительный процесс и увеличивая интоксикацию.

Лечение кишечных свищей является наиболее трудным раздеВнлом хирургии желудочно-кишечного тракта. Если лечение сформиВнрованных кишечных свищей в какой-то мере можно признать уже хорошо разработанным разделом хирургии с выработанными четВнкими показаниями и противопоказаниями к оперативному лечению с .
относительно низкой послеоперационной летальностью, то в леВнчении больных с несформированными кишечными свищами много спорных и недостаточно разрешенных вопросов.

Наиболее трудным является лечение высоких тонкокишечных
свищей, сопровождающихся быстро прогрессирующим истощением больных и тяжелыми гнойно-воспалительными процессами, особенно протекающими на фоне перитонита, межкишечных абсВнцессов и непроходимости кишечника. В подобных случаях приВнходится решать не только сугубо хирургические задачи, но и проВнводить коррекцию патофизиологических нарушений водного, электролитного, белкового и ферментного обменов, восстановление функции пищеварительного тракта. Больные требуют тщательного и трудоемкого ухода.

Операции ликвидации кишечных свищей, в особенности мноВнжественных, относятся к числу сложных, требующих мастерства и высокой квалификации хирурга, способного подойти творчески к каждому больному и выбрать индивидуальный вариант оперативВнного вмешательства.

Этиология,
пато
генез и строение кишечных
с
вищей

Причины образования кишечных свищей многообразны. Анализ литературы и собственные наблюдения позволили нам классифиВнцировать кишечные свищи по этиологическому признаку .

Кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кишечные свищи встречаются относительно редко. Они являются следствием пороков развития желудочно-кишечного тракта. При аномалиях, связанных с задержкой обратного разВнвития желточного протока, не происходит заращения
желточно-кишечного протока и кишечное содержимое выделяется наружу в области п
упка Кроме того разли
чные
нарушения в развитии анальной и ампулярной
части прямой кишки приводят к тому, что конечный отдел кишечника открывается во влагалище, мошонку или в мочевой пузырь.

Частота возникновения кишечных свищей меняется в зависиВнмости от конкретного исторического периода. До 30-х годов нашеВнго века в связи с недостаточным охватом широких слоев населеВнния квалифицированной медицинской помощью и низким уровнем развития медицины преобладали случаи спонтанных кишечных свищей у неоперированных больных с ущемленными грыжами, запущенными формами острого аппендицита, аппендикулярных
инфильтратов и абсцессов, непроходимости кишечника.

Во время Великой Отечественной войны 1941тАФ1945 гг. и в блиВнжайшие годы после нее преобладали кишечн
ые свищи огнестрельВнного происхождения [Баженова А.П.,
1947].
В настоящее время отмечается увеличение частоты возникновения кишечных свищей после различных абдоминальных хирургических вмешательств, и контингент больных с данной патологией существенно изменил
ся.
Относительное и абсолютное увеличение числа пациентов с послеоперационными свищами кишечника связано с ростом обВнширных и вследствие этого травматичных
операций.

Особую группу составляют тонкокишечные
свищи вследствие подвесной энтеростомии,
выполненной в тАЬклассическомтАЭ виде, т. е.
когда кишка не подшивается к брюшине, а фиксируется тАЬподвешиваниемтАЭ с помощью резиновой трубки к передней брюшВнной стенке в расчете на склеивание кишки с пристеночной
брюшиной. Трубку удаляют на 8тАФ10-е сутки. Свищ должен пеВнрестать функционировать и постепенно зажить, но, к сожалению, это бывает не всегда. В результате снижения пластических свойств брюшины у ослабленных больных кишка может отойти от передВнней брюшной стенки и кишечное содержимое будет поступать не только наружу, но и в брюшную полость. Нередко кишечный свищ после извлечения резиновой трубки не заживает в предуВнсмотренный срок, а продолжает обильно функционировать и ведет к истощению и даже смерти больного.

Формирование противоестественного заднего прохода не отноВнсится к сложным хирургическим вмешательствам, тем не менее ряд технических погрешностей может привести к тому, что вместо желаемого искусственного заднепроходного отверстия образуется толстокишечный
свищ, осложненный каловой флегмоной и даже перитонитом. Одним из непременных условий благоприятного исхода операции является хорошее кровоснабжение выведенного конца кишки и надежная фиксация ее к передней брюшной стенке.

Свищи, возникшие самопроизвольно, могут быть следствием как повреждений, так и различных заболеваний.

Заболевания, которые могут привести к образованию самопроВнизвольных кишечных свищей, следующие: а) злокачественные опухоли (прободение кишки вследстви
е распада опу
холи, развивВншейся как в самой стенке кишки, так и по соседству с ней); б) острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный
инфильтрат, актиномикоз,
брюшной тиф, туберкулез кишечника или других органов, язвенВнный колит, дивертикулит
толстой кишки, терминальный илеит
и др.); в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов брыжейки и др.).

Во всех случаях наружные кишечные свищи самопроизвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.

Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Эта группа осложнений имеет в настоящее время наибольшее практическое значение. Процент послеоперационных свищей среди всех кишечных свищей составляет 66,92 [Грицман
Ю.
Я.,
1972].

Наиболее часто кишечные свищи возникают после аппендэктомии
.
На 6-м Всероссийском съезде хирургов отмечено наличие значительного числа наблюдений наружных кишечных свищей аппендикулярного
происхождения, что может быть расцеВннено как свидетельство неадекватного использования тампонов, длительного нахождения дренажных трубок из малосовместимых с биологическими тканями материалов и погрешностей хирургиВнческой техники.

Наибольший практический интерес представляет разбор этиолоВнгических и патогенетических факторов образования кишечных свищей в послеоперационном периоде, так как именно с выяснеВннием этого вопроса связаны пути профилактики. Однако решить эт
от в
опрос
нередко достаточно сложно. Факторы, приводящие к нарушению целостности кишечной стенки в послеоперационном периоде, весьма многообразны.

Т. Н.
Богницкая
(1977) представила интересные данные о приВнчинах образования наружных кишечных свищей после операции. Выделены две категории ведущих причин: перВнвая тАФ наличие в брюшной полости к моменту операции гнойно-воспалительного процесса, вызванного либо нарушением кровоВнобращения в кишечной стенке, либо воспалительным процессом в ней; вторая тАФ тактические и технические ошибки, допускаемые как при хирургическом вмешательстве, так и в ведении послеопеВнрационного периода.

Одной из ведущих причин кишечных свищей после операции является прогрессирование
основного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, по поводу которого больной опеВнрирован. Образование кишечных свищей наблюдается после вскрыВнтия и дренирования абсцессов брюшной полости вследствие перфоративных
неоперабельных
злокачественных опухолей, запущенВнных форм острого аппендицита с нарастающей инфильтрацией, а иногда деструкцией купола слепой кишки. В таких случаях хирург опасается образования в послеоперационном периоде киВншечного свища, но, несмотря на это, он даже способствует иногда его формированию, туго тампонируя илеоцекальную
область, например, при кровотечении после аппендэктомии
в стадии инВнфильтрата.

Конечно, порой очень трудно точно сказать, что именно послуВнжило причиной образования кишечного свища, так как часто имеВнется сочетание различных условий, предрасполагающих к данному осложнению (анемия, интоксикация, истощение). Тем не менее к выводам о том, что тактические и технические ошибки представляВнют особую опасность на фоне текущего воспалительного процесса в брюшной полости и являются немаловажными причинами обВнразования кишечных свищей, необходимо прислушаться. В таких случаях любая погрешность, допущенная во время операции или в послеоперационном периоде, может послужить предраспоВнлагающим фактором к формированию кишечного свища.

К тактическим ошибкам, влекущим за собой технические трудности, следует отнести неправильный выбор обезболивания. Операции при деструктивных процессах в брюшной полости треВнбуют общего обезболивания и хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Поэтому даже аппендэктомию
при деструктивВнном процессе рекомендуется производить под наркозом. Доступ для такой операции должен быть достаточно широким. НеправильВнно выбранный доступ или небольшой разрез создают значительные трудности для операции и тщательной ревизии брюшной полости. Необходимо бережное обращение с тканями, измененными воспаВнлительным процессом. При разделен
ии
спаек и
выделении отростка следует строго следить, чтобы не повредить стенку кишки, поэтому выделение органа из плотного инфильтрата лучше не производить. Все десерозированные
при выделении отростка участки кишечника слеВндует перитонизировать.

Во время любой операции объем оперативного вмешательства должен быть адекватным тем изменениям, которые обнаружены. Все сомнительные в отношении жизнеспособности ткани должны быть по возможности удалены, а межкишечный анастомоз следует накладывать только в пределах здоровых участков. Необходимы тщательный туалет брюшной полости и хорошее дренирование ее в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что глухое заВншивание раны брюшной стенки при воспалительном процессе часВнто приводит к нагноению с образованием кишечного свища.

Из наиболее частых технических ошибок следует отметить грубую оперативную технику, излишнюю травматизацию
мягких тканей и органов, чрезмерное тАЬскелетированиетАЭ
анастомозируемых
концов кишки, сквозное прошивание
стенки при наложении серо-серозных швов, а также случайное подшивание
кишки к ране пеВнредней брюшной стенки при наличии раздутых петель и недостаВнточной релаксации мышц.

Знание наиболее частых причин образования кишечных свиВнщей, бережное и умелое оперирование, правильное тактическое решение операции и ведение послеоперационного периода, а также необходимое комплексное лечебное воздействие на организм больВнного являются залогом снижения частоты этого нежелательного осложнения.

Строение кишечных свищей.

Кишечным свищом называется патологическсе
сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в поВнлость другого органа тАФ в кишку,
желчный пузырь и внепеченочные
желчные ходы, мочевыводящие
пути (мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище. При наружном свище кишечное содерВнжимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встреВнчаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидиВнрован гнойно-воспалительный процесс и имеется разлитой или огВнраниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации. ИсВнтечение кишечного содержимого усугубляет все эти явления, а также вызывает обезвоживание организма, потерю электролитов и мацерацию кожи.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выдеВнляют две разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны . При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного
свища слизистая оболочка зияюВнщего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в просвет кишки . Этот вид свищей обычно встречается на частично эвентрированных
петлях кишечника и на дне гранулирующих ран. Такие свищи могут со временем стать сформированными.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные
, трубчатые и переходные .
Губовидный
свищ характеризуется тем, что слизистая оболочВнка кишки срастается с кожей и иногда выступает над ней, обраВнзуя как бы губу. В губовидном
свище различают отверстие свища, несущую это отверстие переднюю стенку, заднюю стенку, привоВндящий и отводящий участки кишки. Отверстие свища может быть различных размеров тАФ от очень маленького, до нескольких сантиВнметров в диаметре. Через точечное отверстие кишечное содержиВнмое может не выделяться наружу. Большое отверстие способствует выделению наружу почти всего кишечного содержимого. Передняя стенка кишки, принимающая участие в образовании свища, часто имеет форму воронки. Кишечное содержимое может поступать как наружу, так и в просвет отводящей кишки. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, кишечВнные свищи называют неполными . При таких свищах как приводящий, так и отводящий участки кишки функционируют нормально, у больного бывает стул и выраженной атрофии в отВнводящей части кишки не наблюдается.

В развитии и функционировании губовидных
свищей большое значение имеет так называемая шпора тАФ пролабирование
задней стенки кишки через отверстие свища. Выхождению
задней стенки кишки способствуют повышенное внутрибрюшное
давление, больВншие размеры свищевого отверстия с наличием дефекта брюшной стенки, воспалительные процессы и рубцы. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным . Отверстие полных кишечных свищей всегда большего размера, чем неполных. В связи с тем что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атро-фические
процессы и рубцовые
изменения; в приводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Они особенно выражены в мыВншечном слое стенки кишки. Губовидные свищи, как правило, самоВнстоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем.

В шпоре различают вершину, обращенную в сторону свища, и основание, обращенное в сторону брюшной полости. В образоваВннии шпоры участвуют, как правило, все слои стенки кишки. Шпора делит просвет кишки на две части. Шпора может быть подвижной, нефиксированной, иначе ложной , либо фиксированВнной тАФ истинной. Подвижную шпору легко можно заправить в просвет кишки. Она даже может самостоятельно вправляться при положении больного лежа на спине. Фиксированную шпору вправВнлять не удается, даже при значительном давлении . ИногВнда можно наблюдать выпадение не только задней кишечной стенки тАФ шпоры, но и целого участка кишки. Тогда говорят о наличии пролапса
кишки в области свищевого отверстия. Пролапс
может захватывать как приводящий, так и отводящий отрезки кишки и подвергаться ущемлению с развитием некроза ущемленВнной стенки . При ущемлении пролапса необходимо его ликвидировать вправлением
или путем операции.

В тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал, кишечные свищи назыВнваются трубчатыми . В трубчатых свищах выделяют свиВнщевой канал, наружное .
и внутреннее отверстие. Длина свищевоВнго канала зависит от толщины передней брюшной стенки, подвижВнности кишки, длины ее брыжейки, наличия сращений. Свищевой канал образуют воспалительные или специфические (туберкулез, актиномикоз)
грануляции, рубцовая
или опухолевая ткань. В окруВнжающих свищевой канал тканях имеется, как правило, хроничесВнкое неспецифическое воспаление. Трубчатые свищи с узкими свиВнщевыми каналами часто заживают самостоятельно.

Свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой тАФ представляет грануляционную ткань, называют переходными. В пеВнреходном свище одновременно имеются признаки как трубчатого, так и губовидного
свища. Если в переходном кишечном свище грануляционная ткань станет рубцовой,
возможна такая деформаВнция свищевого отверстия, при которой часть слизистой оболочки кишки, спаянная с кожей, может иногда погрузиться вглубь, а свищ превратиться в трубчатый . И наоборот, гнойно-воспалительный процесс вокруг свищевого хода может приВнвести к отторжению окружа
ющих тканей, увеличению размеров свищевого отверстия, приближению слизистой оболочки кишки к коже. В дальнейшем возможно формирование
губовидного свиВнща .

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенка кишки и окружающие ткани не изменены, и осложВнненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения тАФ каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия повВнреждений мочевого пузыря, костей таза и др. .

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними множественными, а свищи, располоВнженные в разных отделах желудочно-кишечного тракта, тАФ отдаВнленно расположенными множественными свищами. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть смешанными.

Губовидные
свищи в зависимости от строения свищевого отВнверстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные). При небольшом дефекте стенки просвет кишки может сообщаться с внешней средой в виде одноустного свищеВнвого отверстия. В противоположность этому при большом дефекте в стенке кишки свищ может иметь два отверстия, т.е. быть двууст
ным.
При таких свищах одно отверстие принадлежит приводяВнщему, другое тАФ отводящему участку кишки. Нередко между этими отверстиями располагается участок задней стенки тАФ шпора. ОдноВнустные губовидные
свищи чаще всего бывают неполными, двуустВнные тАФ только полными.

Локализация внутреннего отверстия наружного кишечного свиВнща может быть различной и зависит, как правило, от патологичеВнского очага в брюшной полости, послужившего причиной развития кишечного свища. Расположение наружного отверстия кишечного свища также может быть различным, но преимущественно в проекВнции или вблизи патологического очага.

Клиника и диагностика

Клиническое течение кишечных свищей зависит от характера основного патологического процесса, локализации и периода форВнмирования фистулы, количества и состава кишечного отделяемого, присоединившихся осложнений.

В начальном периоде возникновения несформированного киВншечного свища преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением темпераВнтуры до 38 В°С, ознобом, лейкоцитозом, гнойной интоксикацией. Усиление болей, как правило, свидетельствует о задержке гнойВнного отделяемого и недостаточном дренировании раны.

Чем выше расположен свищ, тем быстрее и интенсивнее наВнступают различные изменения в организме, характерные для выВнсокого свища. При высоких несформированных тонкокишечных
свищах в связи с тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает бурно функционировать. Обильное выделение тонкокишечного
содержимого наружу привоВндит к обезвоживанию организма. Появляются жажда, нарастаюВнщая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, поВнвышенная раздражительность.
Глаза больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор,
на коже конечностей появляется розовато-синюшная мраморность.
ПодВнкожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на ощупь; отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации уменьшается диурез. На фоне снижения артериальВнного давления и электролитных нарушений возникают фибрилляр-ные
подергивания мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все эти патологические сдвиги вызывают за короткое время значительную потерю массы тела, доходящую до 50% от исходной.

У больных со свищами, локализующимися в нижних отделах подвздошной кишки, клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента образования свища в течение дли
тельного срока состояние больного может оставаться удовлетвориВнтельным. Больные в этот период активны, сохраняют аппетит, у них не наблюдается значительной потери массы тела. Диурез нормальный. Функциональные и биохимические показатели крови без существенных отклонений от нормы. В этот период кишечный свищ может окончательно сформироваться.

В клинической картине толстокишечных
свищей ведущее месВнто занимают гнойно-воспалительные процессы, а расстройства водно-электролитного обмена и нарушения питания больного отходят на задний план. В ранней стадии образования толсто-кишечного свища, как правило, несущая свищ петля кишки лежит в гнойной, заполненной кишечным отделяемым ране. В остром периоде свищ только формируется, поэтому станет он губовидным
или трубчатым тАФ будет зависеть от дальнейшего течения воспалиВнтельного процесса. Такой период наиболее опасен для больного и требует особого внимания; в это время наиболее часто встреВнчаются тяжелые гнойные осложнения тАФ каловая флегмона передВнней брюшной стенки, забрюшинного
пространства и полости маВнлого таза. Эти осложнения характеризуются быстрым развитием воспалительного, чаще некротического, обширного и распростраВнненного процесса в подкожной клетчатке, протекающего с тяжелой интоксикацией, длительной температурной реакцией и ознобом. Очень тяжелое течение имеют флегмоны на фоне свищей сигмовидной
и прямой кишки. Они развиваются по типу некротиВнческих флегмон с резко выраженной интоксикацией.

Наряду с общими явлениями интоксикации и лихорадочного состояния у больных выражены местные воспалительные проВнцессы. Гнойное пропитывание окружающих тканей вокруг свища сочетается с затеками, идущими глубоко в область поясницы и в малый таз. Распространение гнойно-воспалительного процесса по забрюшинной
клетчатке сопровождается появлением болезненВнности по ходу подвздошной кости и поясницы.

Частым осложнением свищей являются абсцессы брюшной поВнлости, которые локализуются в правой подвздошной области, подпеченочном
и поддиафрагмальном
пространствах, между петляВнми тонкой кишки и в полости малого таза. Такие абсцессы возниВнкают и как сопутствующие вследствие перенесенного общего периВнтонита.

Изолированное скопление гноя может иногда почти ничем не проявляться на протяжении дл
ительного времени, что, по-видимоВнму, обусловлено ареактивностью
резко ослабленного организма. Однако если абсцесс не был своевременно распознан и не приВннимались меры к его ликвидации, он прорывается в свободную брюшную полость, и развивается картина быстро прогрессирующего перитонита. Реже гнойник вскрывается в просвет лежащей поВнблизости кишки, что может привести в самоизлечению.

В комплекс диагностики кишечных свищей входят определение
вида и локализации, характера и длины свищевого хода, а также уточнение проходимости отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее с окружающими органами. КомплексВнное обследование включает визуальное исследование раны со свиВнщом, применение красителей внутрь или через клизму, рентгеноВнлогическое и эндоскопическое исследование.

Ориентировочный диагноз обычно не представляет затруднеВнний, так как о наличии наружного кишечного свища свидетельВнствует появление в ране кишечного содержимого. Насколько просВнто установить наличие свища, настолько значительно труднее, а часто невозможно, определить его уровень. Первые предварительВнные выводы в отношении уровня кишечного свища делают, исходя из осмотра его наружного отверстия. Уже по виду отделяемого можно до определенной степени судить о локализации свища по ходу кишечника. Свищи тощей кишки имеют жидкое пенистое зеленовато-желтого цвета отделяемое с большой примесью желВнчи, которое очень быстро приводит к мацерации кожи вокруг наВнружного отверстия в результате действия ферментов поджелудочВнной железы и кишечника. Свищи подвздошной кишки, в частВнности расположенные вблизи илеоцекальной
заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала. Свищи толстой кишки, особенВнно ее левой половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий тАЬпереваривающимтАЭ действием и не вызываюВнщий так быстро мацерацию кожи. Однако такого рода диагностика недостаточно достоверна, а в ряде случаев ошибочна.

Местоположение свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной
области чаще открываются свищи поперечной ободочной кишки, в мезогастральной
тАФ тощей, в гипогастральной
тАФ подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области тАФ толстой кишки.

В случаях сомнений в функционировании очень маленьких свищей, а также для выяснения высоты расположения заведомо тонкокишечных
свищей можно провести ряд простых проб с исВнпользованием различных красителей, которые дают выпить больВнному. Из большого арсенала красителей наибольшее распростраВннение получило применение метиленового
синего. Ю.
Я. Грицман
и А.И.Борисов (1972), сопоставляя у больных время появления метиленового синего из кишечного свища с точными данными его локализации, полученными во время операции, определили приблиВнженно скорость продвижения красящего вещества по тонкой кишке: в среднем на эвакуацию красителя из желудка в двенадцатиперстную кишку уходит 3тАФ4 мин; в дальнейшем он продвигается по тонкой кишке со скоростью около 10 см в минуту. Эти данные не абсолютВнны, возможны колебания в сторону ускорения или замедления эваВнкуации, что зависит от индивидуальных особенностей моторной функции кишечника. Тем не менее по времени появления метиленоВнвого синего в кишечном отделяемом при тонкокишечном
свище с учетом приблизительной скорости его продвижения с определенВнной долей вероятности можно судить о высоте расположения киВншечного с
вища. При свищах толстой кишки можно также воспользоваться клизмой, окрашенной метиленовым
синим. Появление окрашенной воды в свищевом отделяемом подтверждает наличие кишечного свища в толстой кишке. Вытекание жидкости сильной струей через периферический отрезок кишки, несущей свищ, позволяет думать о достаточной ее проходимости, что в дальнейшем подтверждаВнется при рентгенологическом исследовании и непосредственно во время операции.

Другой способ констатации наружного кишечного свища заВнключается в исследовании отделяемого из раны на наличие билирубина,
диастазы или мочевины.

В большинстве случаев вид и размеры свища, наличие шпоры и ее подвижность устанавливают с помощью простых приемов виВнзуального и пальцевого обследования. Однако в больших глубоких ранах и при свищах через полость такой осмотр затруднителен. В этих случаях можно прибегнуть к помощи эндоскопических приВнборов, в частности лапароскопа.
Зондирование свежего свища металлическим зондом или резиновым катетером не рекомендуется.

Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. В большинстве случаев с его помощью можно решить все ранее перечисленные задачи. Ввиду значительного многообразия кишечных свищей, требующих дифференцированного выбора диагностических методик, а также учитывая тяжелое сосВнтояние большинства больных, в каждом отдельном случае следует подбирать наименее травматичный
метод исследования. При этом необходимо учитывать топографию и особенности свищевого хода, а также предполагаемую локализацию внутреннего отверстия.

Больные с кишечными свищами должны быть детально обследоВнваны для выявления точной локализации свища, его характера и сопутствующих осложнений. Чем раньше проведено рентгенологиВнческое исследование, тем быстрее будет поставлен правильный диагноз. Общее тяжелое состояние больного и наличие гнойной раны не являются противопоказанием к рентгенологическому исследованию.

Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания. В ранние сроки образования свища, в острый период, эта методика должна включать обзорное полипозиционное исследоВнвание грудной клетки и брюшной полости, а также контрастные методы тАФ фистулографию,
пассаж бария по кишечнику и ирригоскопию.
Если устье свища доступно зондированию, предпочтительна фистулография.
При приеме бария внутрь контрастируются
тонко-кишечные свищи, с помощью ирригоскопии
тАФ свищи толстой киш
ки.
В ряде случаев необходимо использовать тот и другой способ в 1 комплексе. Сопоставление данных рентгенологического исследоваВнния с клиническим наблюдением обеспечивает раннюю и точную диагностику не только самого свища, но и осложнений, нередко возникающих в остром периоде.

Реактивные изменения органов грудной клетки (базальные
пневмонии, ателектазы нижни
х долей легких) выпот в плевре, высо
кое стояние диафрагмы и ограничение подвижности ее) тАФ косвенВнный признак гнойного очага в брюшной полости. Чем ближе к диафрагме локализуется очаг, тем более выражены реактивные изменения.

При рентгенологическом обзорном исследовании больных в остром периоде образования кишечных свищей обнаруживают лишь косвенные признаки гнойного процесса в брюшной полости. Такое исследование имеет важное значение и для выявления гнойно-некротических процессов, локализующихся в забрюшинном
простВнранстве (деструктивный панкреатит, флегмона забрюшинной
клетВнчатки, тазовая флегмона и т. д.),
которые имеют определенную рентгеносемиотику.
Окончательно решить вопрос о наличии, харакВнтере и локализации наружного кишечного свища можно только при использовании контрастных методов исследования.

Рентгенологическая диагностика в поздние сроки при уже сформированном кишечном свище является менее сложной. К этому времени, как правило, заканчивается гнойно-воспалительВнный процесс и в области раны, и в брюшной полости. СледовательВнно, устраняется причина реактивных изменений кишечника, диафВнрагмы, легких и плевры, характерных для раннего этапа образоваВнния кишечных свищей. В комплексе применяемых рентгенологиВнческих методов в этот период значительно возрастает роль контВнрастных методов исследования, особенно фистулографии.

Фистулографию
выполняют следующим образом: через тонкий катетер, находящийся в свищевом ходе, вводят жидкое контрастВнное вещество и производят рентгенографию. На снимках устанавВнливают форму хода и локализацию. Для проведения фистулограВнфии используют различные контрастные вещества тАФ барий, йодолипол,
кардиотраст
и др. Количество и выбор препарата диктуются величиной свища. В отличие от бариевой взвеси жидкие контрастВнные вещества хорошо проникают даже в небольшие отверстия в стенке кишки. В остальных случаях, особенно если резиновый катетер удается ввести непосредственно в просвет кишки, предВнпочтительнее вводить жидкую бариевую взвесь. Резиновые дренаВнжи для фистулографии следует подбирать с учетом наружного диаметра свища; герметичность достигается с помощью марлевых тампонов или поролоновой губки. Введение контрастного вещества не непосредственно в кишку, а через свищевой ход или полость следует осуществлять с осторожностью и при возникновении болей в животе тотчас его прекратить, так как возможны осложнения в виде проникновения контрастного вещества в свободную брюшВнную полость.

Фистулография
является ценным методом диагностики кишечВнных свищей потому, что выявленная с ее помощью конфигурация тАв
свищевого хода в ряде случаев позволяет выбрать наиболее праВнвильный метод лечения. Однако при проведении исследования иногда необходимо выполнение с целью уточнения вида и месВнтоположения несущей свищ кишки одновременно рентгенофистулоскопии
с участием специалиста рентгенолога. Ирригоскопию
или рентгенологическое исследование с приемом бария внутрь проводят обычным способом. При ирригоскопии
возможно ориентировочно установить уровень свища толстой кишки и патологические изменения ее стенки. На рентгенограммах, произведенных при фракционном пассаже с заданными интервалаВнми времени от приема контрастного вещества, возможно также лишь ориентировочно определить уровень свища.

Значение рентгенологического исследования больных с киВншечными свищами трудно переоценить. Тщательное обследование, выполненное хирургом с
овместно с рентгенологом, позволяет получить достоверные сведения, являющиеся залогом правильного выбора лечения.

Рентгенологическое исследование возможно сочетать с эндоВнскопическими методами. В диагностике свищей толстой кишки уже нашли пр

Вместе с этим смотрят:

Principala cauza a handicapului

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты