Психологическая диагностика при эпилепсии

Эпилепсия на протяжении многих десятилетий является областью обширных клинических и функциональных междисциплинарных исследований.
Очевидно, что это тАУ пограничное нервно-психическое заболевание со сложным этиопатогенезом, полиморфной клиникой и весьманеоднозначным прогнозом, несмотря на несомненные успехи лекарственного и хирургического лечения.
В многочисленных монографиях и руководствах по психиатрии и неврологии детально описываются формы эпилепсии, типы припадков,пароксизмальные и внепароксизмальные нарушения в психической сфере; преходящие и относительно стойкие нарушения познавательных процессов, характера и личностибольных, длительно страдающих эпилепсией. Однако даже в ряде известных отечественных монографий по эпилептологии последних лет (Болдырев А.И., 1984;Карлов В.А., 1990; Чхенкели С.А., Шрамка М., 1990) не приводятся результаты психолого-диагностических исследований при этой патологии, хотя и признается ихнеобходимость.
Последнее обстоятельство, видимо, связано с недостаточным уровнем проникновения идей и методов медицинской психологии в эпилептологию,хотя не вызывает сомнений системный характер нарушений в психической сфере при эпилепсии.
Между тем эпилепсия как одна из наиболее распространенных форм нервно-психической патологии, связанной с органическим повреждением мозга,уже более 100 лет является областью клинико-психологических наблюдений и экспериментально-психологических исследований. Первые психолого-диагностическиеисследования приэпилепсии были выполнены еще в конце XIX тАУ начале XX вв. и связаны с именами В.А. Бехтерева, Э. Крепелина, А.Н. Бернштейна и др. Вуказанных исследованиях изучение сенсомоторных реакций, особенностей внимания и памяти, мыслительных процессов и речи соотносились с клиническими(описательными) характеристиками личности больных, страдающих эпилептическими припадками и их психическими эквивалентами,что позволило проследитьпричинно-следственные зависимости.
Прогресс в создании антисудорожных препаратов и хирургического лечения эпилепсии протребовал разразработки более четких иобъективных диагностических критериев оценки функционального состояния мозга у больных, локализации преимущественных очагов поражения и определенияэффективности различных методов лечения. Впервые комплексные клинические, нейрофизиологические и экспериментально-психологические исследования такогоплана стали проводиться под руководством У. Пенфилда в 50-х годах.
К настоящему времени накоплен большой опытмедико-психологических исследований больных эпилепсией как взрослых, так и детей. Этот опыт обобщен в ряде работ (Вассерман Л.И., 1989), однако ихзначение неуклонно возрастает. Обусловлено это, как нам представляется, рядом факторов:
1. Распространенностью эпилепсий в популяции, которая, по данным эпидемиологических исследований, в развитых странах достигает 0,3 тАУ1,2% и имеет тенденцию к увеличению. По данным экспертов ВОЗ, в мире насчитывается около 50 миллионов больных эпилепсией, что представляет серьезнуюпроблему не только для клинической медицины и здравоохранения, но и для общества в целом.
2. Расширением и углублением наших знаний об этиопатогенезе, мозговых механизмах симптомообразования в сложной,полиморфной картине пароксизмальных и внепароксизмальных нарушений при эпилепсии, в частности при фокально-кортикальных ее формах: наличиедоминирующих и функционально обусловленных очагов в коре и подкорковых образованиях, вовлечение в патологическую цепь симметричных отделов другойгемисферы, наличие ультраструктурных изменений мозга под влиянием гипоксии вследствие припадков в тех мозговых структурах, которые граничат сэпилептическим фокусом и др.
3. Развитием современных представлений об интегративной(системной) деятельности мозга, которые позволяют по-иному анализировать генез сложных и неоднозначных психических (психологических) феноменов приорганических поражениях различных его отделов, в том числе и при эпилепсии. Расстройства психических процессов при эпилепсии, например, могут бытьобусловлены не только поражением полушария (или одной из его долей), но и изменением межполушарного взаимодействия, влиянием одностороннего очага надеятельность интактного полушария, а также нарушением взаимосвязи кортикальных структур с лимбическими образованиями и морфофункциональным комплексом стволамозга.
4. Связью с рядом биологических и лекарственных факторов, патоморфизмом эпилепсии, ее клинических проявлений, что подчеркивается многимиэпидемиологическими исследованиями (Болдырев А.И., 1984; Карлов В.А., 1990, Максутова Э.Л., 1995). Следует подчеркнуть, что в настоящее время наблюдаетсяпреобладание относительно нетяжелых форм эпилепсии и в стационарах находится лишь 8тАУ10% всей популяции больных.
Однако существует около 30% больных, резистентных к медикаментозной терапии, для которых хирургическое лечение является,по-видимому, наиболее адекватным способом компенсации и вторичной профилактики (Чхенкели С.А., Шрамка М., 1990).
На ранних этапах заболевания, как правило, не наблюдается выраженных психических нарушений, у больных сохранена критика к своемузаболеванию (исключая дебют в раннем детском возрасте).
В литературе последних лет доминирует представление о том,что психические изменения при эпилепсии встречаются чаще всего в форме тАЬпограничныхтАЭ, неврозоподобных расстройств, астенических состояний,навязчивостей, эффективных расстройств и характеропатий, а не грубых интеллектуально-мнестических и личностных нарушений.
Последние описываются преимущественно при длительном и прогредиентном течении заболевания. Сам же тАЬэпилептическийтАЭ, органическийдефект у больных эпилепсией является в известной мере функционально-динамическим, при котором важную декомпенсирующую роль играютличностно-средовые взаимоотношения и реакция на болезнь. Другиеизменения личности при эпилепсии также не являются выржением необратимого эпилептическогодефекта, а зависят в большей мере от констеляции биологических, индивидуально-психологических и социальных факторов, среди которых существенноеместо следует отвести социальной фрустрированности и эмоциональному стрессу. Факт констатации эпилепсии, не всегда правильное понимание больными и ихсоциальным окружением сущности болезни, ее прогноза, неизбежное ограничение общественными институтами социальной активности больных дезаптирует их в социальном плане инередко приводит к вторичным (неврозоподобным и психопатоподобным) нарушениям психической деятельности.
5. Успехи лекарственного и хирургического лечения эпилепсии (включая стереотаксические методы диагностики и коррекции)требуют, в свою очередь, повышения точности и надежности идентификации расстройств познавательной и личностной сферы, как при уточнении первичных(исходных) данных, так и для оценки динамики лечения и социально-трудовой реабилитации больных.
Значение медико-психологического аспекта изучения эпилепсии связано с развитием общемедицинской концепции реабилитации, внедрением вклиническую практику различных видов психотерапии и социотерапии, психогигиены и психопрофилактики. Это несомненно повышает интерес ксоциально-психологическим аспектам функционирования больных и специализации лечебных учреждений, привлекает к медицинской психологии особое внимание. Онастановится инструментом и средством, способствующим не только позитивной диагностике особенностей психических функций, состояний и личности больных, нои активной коррекции нарушенных систем отношений личности в связи с заболеванием.
Таким образом, интерес к медицинской психологии в клинике эпилепсииобусловлен как особенностями развития эпилептологии, так и общей теории медицины, ее гуманизацией, привнесением личностного фактора в индивидуальноесознание врачей, который в наибольшей мере отражается в реабилитационном подходе.
Реализация системной деятельности, называемой реабилитацией иимеющей конечной целью восстановление личного и социального статуса больного, в настоящее время не мыслится без идей и методов медицинской психологии, вкоторой трудно переоценить роль психологической диагностики.
Психологическая диагностика понимается нами как широкаясистема непрерывной оценки больного на всех этапах лечения и реабилитации. Необходимым условием эффективности этой деятельности является определеннаяиерархия взаимоотношений врача и психолога (не говоря уже об отношениях в системе тАЬврач-психолог-больнойтАЭ), так как любое исследование личности следуетсоотносить с данными обследования организма для единой задачи. Реализация такого подхода представляется наиболее оптимальной в том случае, если работатерапевтического коллектива будет опираться на концепцию функционального диагноза в ее приложении к клинике эпилепсии.
Клинический аспект тАУ компетенция врача, который уточняет тип течения и формы эпилепсии, частоту пароксизмальных состояний, характерпсихических эквивалентов припадков, особенностей органического поражения мозга (на основе анализа данных электрофизиологической и лучевой диагностики) исопутствующие заболевания; уровень клинической компенсации, признаки лекарственной зависимости и др.

В задачи же психолога входит оценка медико-психологического и социально-психологического аспектов функционального диагноза.

Первый аспект предполагает необходимость охарактеризовать особенности психических функций состояний и личности больныхна разных этапах болезни:
тАУ структуру нарушенных и сохранных психических функций;
тАУ внутреннюю картину болезни;
тАУ коммуникативные свойства личности;
тАУ способы разрешения конфликтных ситуаций и психологическойзащиты;
тАУ уровень притязаний;
тАУ внеморбидные факторы психологической дезадаптации больных,имеющие стрессогенный характер и др.
Второй (социальный) аспект функциональногодиагноза добавляет информацию:
тАУ о семье больного;
тАУ о сохранности социальных связей;
тАУ о трудовых установках;
тАУ о мотивации деятельности;
тАУ о специфике ценностных ориентаций;
тАУ об уровне социальной фрустрированности и др.
Такой подход, значительно расширяющий и обогащающийнозологический и синдромологический диагноз, позволяет более полно охарактеризовать систему взаимосвязей биологического, психологического исоциального уровня в процессе лечения и реабилитации больных. Отражение методами психологической диагностики индивидуально-личностных особенностейбольных эпилепсией является важнейшей предпосылкой для разработки адекватной системы психотерапевтической помощи больным и их семьям, условий для социально-трудового приспособления больных, особенно в сложных жизненных условиях, способных привести к дополнительным социально-стрессовым расстройствам.
Особую ценность представляет психодиагностика на ранних этапах наблюдения больных эпилепсией, когда только формируются основные формыличности. Можно с полным основанием утверждать, что чем меньше тяжесть заболевания (в клинической оценке), ее прогредиентность, тем большее значениеследует придавать личностным и ситуационным факторам болезни, представляющим потенциальную угрозу для нарушений психической адаптации больных.Психологическая диагностика при этом должна быть направлена на выявление содержательных характеристик личности тАУ факторов риска психической дезадаптациии, тем самым, на поиск психотерапевтических тАЬмишенейтАЭ, опираясь на которые врач совместно с психологом может организовать систему помощи больному в трудной длянего ситуации переживания болезни и личностно-средового взаимодействия.
Так, например, в качестве психотерапевтических тАЬмишенейтАЭмогут служить типы личностного реагирования на болезнь (отношение к болезни) больных с разными формами болезни и типами припадков. Наши исследования,проведенные на большом материале, показали, что имеются различия в типах отношения к болезни у больных с первично-генерализованными (общесудорожными) икомплексными парциальными припадками (височная эпилепсия).
У последних отчетливо преобладает дезадаптивный характеротношения к болезни с формированием астено-ипохондрических проявлений и патохарактерологических изменений, а также других расстройств. Их можнорассматривать как трансформацию личностных особенностей при социальном функционировании в ситуации болезни.
Негативные эмоционально-личностные компоненты отношения к болезни существенно нарастают и меняют свою структуру при увеличениидлительности заболевания, частоты припадков и у больных с клинически выявляемыми изменениями личности.
В то же время ценностно-ориентационная система (ценностное сознание) больных эпилепсией, рассматриваемая как высший уровень саморегуляцииличности, в значительной мере сохранена (сходна с нормой). Глобальной деструкции ценностей-целей в связи с болезнью не наступает.
Больные сохраняют достаточно высокую идентификацию с макро- и микросоциальным окружением. В большей мере меняются ценности-средствадостижения цели, отражая те личностные изменения (преимущественно по органическому типу), которые формируются в процессе болезни.
Данные примеры, разумеется, следует рассматривать в контексте результатов исследования когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферыпсихической деятельности больных и учитывать при разработке индивидуальных программ психологической коррекции.
Методы психологической диагностики практически незаменимы для оценки динамики психического (функционального) состояния больных в процесседифференцированного противоэпилептического лечения, включая и нейрохирургическую коррекцию. Наблюдение и объективный экспериментально-психологический анализизменений в психической сфере и поведении больных, личностного реагирования на болезнь, лечение и реальную жизненную ситуацию, понимание и осознание имисвоего заболевания и отношение к нему, изменения ценностного сознания, социальных позиций и трудовых установок под влиянием лечения тАУ все эточрезвычайно важно для своевременной и направленной психологической коррекции на любом этапе работы с больными, прежде всего, в связи с задачами вторичнойпсихопрофилактики.
Проблема заключается в том, что клинический, психопатологический анализ состояния больного, субъективные впечатления одинамике личностных изменений больных необходимо дополнять объективно-психологическими, экспериментальными исследованиями с помощьюадекватных для этой цели психодиагностических методик, способных воспроизводить полученные феномены и оценивать степень их выраженности. В современных условияхтакой подход может быть реализован при создании тАЬбанкатАЭ клинической и психодиагностической информации о больных на основе использования персональнойвычислительной техники.
Как показывают наши исследования, необходимо умело и тонко сочетать психологическое наблюдение с результатами применения тестовых инетестовых методик экспериментального исследования. В диагностическом процессе качественные и количественные показатели должны рассматриваться во внутреннемединстве, дополняя друг друга. Задача медико-психологического исследования, как правило, формулируется врачом (или, по возможности, совместно с опытнымпсихологом), но приоритет в выборе методов исследования принадлежит всегда психологу.
Особенно значимой представляется психологическая диагностикадетей больных эпилепсией, так как она способствует уточнению факторов, участвующих в формировании их личности и характера. Прослеживая формированиеличности ребенка (подростка) в условиях патологического развития: отношение к нему со стороны микросоциального окружения (семьи, школы), можно более четкопредставить себе этапы становления так называемого эпилептического характера у взрослых, начиная с детских лет.
Особенностью психолого-диагностической работы в детской эпилептической клинике является широкое применение игровых методик исследованияличности и психологической коррекции поведения, целенаправленная работа с семьей больного ребенка.
Опыт работы психологов детского психоневрологического отделения Института им. В.М. Бехтерева показывает, что психотерапевтическаяработа с детьми, страдающими эпилепсией, должна строиться только на основе учета личностных факторов, конкретных обстоятельств жизни ребенка (подростка),психогенных факторов, характерных для детей в разные возрастные периоды, а также при истинно партнерских взаимоотношениях с семьями больных детей. Значениепоследнего обстоятельства предполагает также широкое использование методов психологической диагностики и коррекции семьи как малой группы, чтонеоднократно подчеркивается специалистами.
Важное теоретическое и практическое значение в изучении механизмовмозга при эпилепсии как междисциплинарной проблемы имеет нейропсихология. Нейропсихологическая диагностика, применение которой в эпилептологииисторически тесно связано с развитием хирургического лечения эпилепсии, решает вопросы топической диагностики очагов поражения мозга в предоперационномисследовании больных, оценивает динамику восстановления специфических и неспецифических компонентов высших психических функций. Спецификанейропсихологической диагностики при эпилепсии заключается в том, что при этой патологии в дооперационном периоде крайне редко выявляются свойственные клиникелокальные поражения мозга (травматического, сосудистого, опухолевого генеза), очаговые нейропсихологические синдромы (афазии, агнозии, апраксии и др.).Нарушения высших психических функций выражены, как правило, негрубо и выявляются лишь при использовании тонких сенсибилизированных проб и заданий.Поэтому методики нейропсихологической диагностики при эпилепсии кроме валидности и надежности должны обладать особой чувствительностью кслабоструктурированным расстройствам, быть относительно независимыми от интеллектуального и социо-культурального статуса больных.
В Институте им. В.М. Бехтерева на протяжении многих лет разрабатываются и практически используются стандартизованныенейропсихологические методики для исследования различных сторон речи, гнозиса, праксиса, ориентировки в пространстве, кратковременной памяти различноймодальности и др. При создании многих из этих проб и заданий использовались идеи и методы теории информации и распознавания образов, которые развиваютпредставление о мозге как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информацию. Введение системы стандартной оценки успешностивыполнения заданий позволяет сопоставлять результаты исследования в индивидуальном и групповом аспектах.
Наши исследования более 400 больных с различными формами эпилепсии показывают, что при сравнении результатов нейропсихологическогоисследования с данными о локализации (латерализации) инициального эпилептического очага, полученными традиционными для клиники методами, отмечается высокаястепень корреляции этих показателей. Так, сопоставление с психопатологической симптоматикой, имеющей топико-диагностическое значение (характер пароксизмов,их психических эквивалентов, протрагированных эпилептических психических расстройств и др.), выявляет совпадение в 77,8 тАУ 86,7% наблюдений, в то времякак с неврологическими данными подобное совпадение составляет 59%.
Колебания зависят от распространенности процесса: более высокаястепень совпадений оказалась при этом у больных с относительно изолированными поражениями височных, височно-теменных и лобно-центральных структур (данныекомпьютерной томографии). Столь же высоким было соответствие по электрофизиологическим данным тАУ 83,3 тАУ 84,6% совпадений, однако в 50%наблюдений очаговая локализация пароксизмальной активности по ЭЭГ может отсутствовать или быть многозначной. Чаще наблюдается гипердиагностика височнойэпилепсии тАУ совпадение в 81%. Гиподиагностика имеет место при височно-теменных, височно-лобно-центральных и лобных очагах, которые нейропсихологическиеметодики в отличие от данных клиники выявляют более успешно. Эффективными нейропсихологические методы исследования оказались и при бессудорожныхэпилептических пароксизмах.
В последние годы успешно развивается нейропсихологическаядиагностика эпилепсии в аспекте функциональной специализации полушарий с учетом вклада специфических и неспецифических структур мозга, что представляет большойтеоретический и практический интерес для изучения закономерностей влияния эпилептического поражения левого и правого полушарий мозга, в частности еговисочных областей. Известно, что медиобазальные структуры мозга непосредственно связаны с лимбическим комплексом тАУ эмоциональными зонами срединных мозговыхструктур, что может отражать особенности эмоциональной сферы, поведения и адаптивной деятельности больных в целом.
Все три аспекта этой проблемы развиваются в лаборатории клинической психологии Института им. В.М. Бехтерева, в том числе применительнок медико-психологическим исследованиям при эпилепсии

Вместе с этим смотрят:

Principala cauza a handicapului

Toma Cerba

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты