Родовой травматизм

Повреждения вульвы
и преддверия влагалища во время родов, особенВнно у первородящих, тАФ явление довольно обыденное. Трещины и легкие надрывы в этой области обычно никаких симптомов не вызывают и никаВнкого вмешательства врача не тpe6yют. Но при некоторых повреждениях, особенно в области уретры или клитора, необходимо вмешательство врача.

Во время беременности преддверие влагалища представляет настоящую кавернозную ткань, в результате чего даже поверхностные на вид разрыВнвы, особенно в области уретры и клитора, могут давать грозные кровотечения.

Причины разрывов в этой области неоднородны. Чаще причину их слеВндует искать в наложенных щипцах или в неумелой, нерациональной защиВнте промежности. Иногда, впрочем, описываемые травматические поврежВндения могут происходить при совершенно нормальных родах без всякой видимой внешней причины.

Диагноз ставят на основании непосредственного осмотра наружных половых органов.

Терапия исключительно хирургическая. При разрывах в области клиВнтора в уретру вводят металлический катетер и оставляют там на все время операции. Затем производят глубокое обкалывание
тканей. Провизорно можно приостановить кровотечение наложением зажимов.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Не всегда, даже при умелой защите промежноВнсти, удается избежать разрыва промежности. Эти разрывы являются, по крайней мере в неВнкоторых случаях, серьезной травмой для женщины. Всякий разрыв проВнмежности должен быть зашит, причем так, чтобы были восстановлены нормальные анатомические отношения.

Разрыв 1 степени Обычно нарушается целость одной только задней спайки. Разрыв поверхностный, до мышечной ткани не доВн
ходит.

Разрыв II степени Кроме кожи, рвутся фасции и мышВнцы i
n. bulbo-cavernosus,
m.
transversus
superficialis
et
profundus,
словом рвется то анатомическое образование, которое известно под названием centrum tendineum
perinei.

Сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei)
помещается в центре акушерской промежности (посередине между задней спайкой и наружным отверстием прямой кишки). В этом пункте сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна.

Разрывы III степени . Кроме кожи, фасций и упомянуВнтых выше трех мышц, надрывается или разрывается и m.
sphincter ani externus,
а также слизистая оболочка прямой кишки. Различают полный разрыв III степени, когда разрывается наружный сфинктер прямой кишки и стенка ее, и неполный, когда рвется только sphincter ani externus.

При осмотре разорванной промежности бросается в глаза то обстоятельВн
ство, что разрыв, как правило, идет не по средней линии. Начинается он обычно во влагалище сбоку от columna
rugarum,
переходя затем на проВнмежность экстрамедиально.

Следует еще упомянуть о так называемом центральном разрыве проВнмежности. Для него характерно,
то, что ни задняя спайка, ни m. sphincter ani не страдают, а рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным. Иной раз рвется ткань влагалища и глубжеле-жащие
ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие
ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.

Причины разрывов промежности. Узкое вульварное
кольцо под напором головки, вследствие волнообразного характера и периодичноВнсти схваток, расширяется постепенно и с известными промежутками. ТольВнко в силу такого способа растяжения промежность может растянуться до определенных размеров, не разрываясь. При известных условиях тАФ недоВнстаточной эластичности промежности или быстрого растяжения тАФ проВнмежность под напором головки истончается до крайних пределов и рвется. Причины могут быть троякого характера.

1. Предшествующие изменения в области промежноВнсти и наружных половых органов. Изменения эти, способствуюВнщие разрыву, могут происходить или на почве инфантилизма, или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или наконец, при рубцовых
сужениях после старых разрывов. Во всех этих случаях эластичВнность тканей значительно или полностью потеряна и, таким образом, п
реВндел растяжимости промежности также понижен.

2. Быстрое прохож
дение головки через вульварпое
кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо растяжение промежности происходит также очень
быстро, что веВндет к ее разрывам. Особенно неблагоприятны в этом отношении так назыВнваемые уличные роды.

Кроме того, к разрыву промежности ведут две акушерские операции: наложение щипц
ов и извлечение плода за тазовый конец. И в том, и в друВнгом случае неблагоприятно действует слишком быстрое проведение головВнки, особенно при извл
ечении за тазовый конец, когда плоду угрожает ас-фвксия.
При щипцах разрыву способствует еще увеличение размера головки вследствие наложенных щипцов. Большое значение при этом имеВнет и то обстоятельство, что врачи, особенно начинающие, не всегда при операци
ях во всех деталях подражают механизму родов (начинают) например, ротацию головки вок
руг симфиза, не стянув ее до гипомо-хлиона).

3. Прохождение головки через вульварное
кольцо большим размером. Наиболее благоприятным для прохождения чеВнрез Б
ульварн
ое кольцо размером является малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное кольВнцо при затылочном предлежании.
Но, помимо того, дл
я предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротаВнции вокруг точки
: фиксац
ии (гипомохлиона)
прорезывал
ась наименее
объемистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при так называемом разгибательном
типе (лобное, лицевое предлежание),
когда головка проходит через вульварное кольцо большими размеВнрами
.

Само собой понятно, что большое значение имеет и величина плода. При крупном нлоде,
конечно, скорее произойдет разрыв промежности, чем при рожден
ии плода нормальных размеров.

Врач обязан после рождения плода развести половую щель и осмотреть промежность.

Restitutio
ad integrum
при разрыве промежности возможно только опеВнративным путем. О тех последствиях, которые влекут за собой разрывы промежности, сказано в учебниках по женским болезням.

ТЕРАПИЯ РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ

Всякий разрыв промежности, кроме мелких ссадин на слизистой оболочВнке, должен быть зашит. Мы считаем, что зашивать разорванную промежВнность надо тут же после родов или в крайнем сл
учае на следующее утро, если роды произошл
и ночью.

Приступать к нал
ожению швов следует только после того, как родил
ся послед. Не говоря уже о том, что свисающая пуповина и сочащаяся кровь мешают операции, нельзя заранее предсказать, каков будет посл
едовый п
ериод и не придется ли вводить всю руку в половые органы для ручного отделения плаценты. Если же вводить руку в половые органы тотчас после наложения швов, швы, конечно, пострадают. Ввиду этого к наложению швов следует приступать после рождения последа.

В последнее время выдвигают предположение при разрывах промежноВнсти накладывать швы не тотчас после родов, а тол
ько спустя 12 или даже
24 часа, когда исчезает отек тканей и когда они принимают более нормальВнный вид. По мнению некоторых акушеров, результаты зашивания проВнмежности через 12тАФ24 часа после родов будто бы значительно благоприВнятнее результатов зашивания непосредственно после родов. Мы, как правило, зашиваем промежность тотчас после родов. Такой модус, нам кажется, лучше соответствует принципу асептического ведени
я родов: меньше шансов для попадания инфекции в разорванную рану.

Оперировать необходимо на операционном столе или рахмановской
кровати. При операции рекомендуется наркоз, местная анестезия. При разВнрывах 1 и II степени необходим ассистент-врач. В качестве лигату
рного материала лучше применять кетгут, особенно для наложения несъемных глубоких швов. Для поверхностных швов можно пользоваться стерильным шелком. Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозженные края и хорошенько разобраться в механизме разрыва. Накладывать швы надо таким образом, чтобы после зашивания получились нормальные анатомические отношения. Лучше семь раз приВнмерить и один раз зашить.

Зашивание разрывов 1 и II степени

На верхний угол раны, который обычно находится во влагалище, немноВнго в стороне от средней линии, накладывают шов, захватывают его артеВнриальным зажимом и передают помощнику. Затем '
кладут два зажима на края раны как раз в угл
у, на место перехода разрыва слизистой оболочки влагалища на кожу промежности. С помощью этих двух зажимов хорошо ориентироваться в топографии разрыва (рис. 333). Растянув рану, можно убедиться, что снаружи она имеет форму ромба, в глубь ткани рана идет в форме клина. Осушив, насколько возможно, марлевым тупфером
рану, накладываю
т несколько глубоких швов из кетгута, которые не должны заВнхватывать ни слизистой оболочки, ни кожи. Когда наложены глубокие швы, рана больше не зияет, разрыв представляется уже в виде двух лиВннейных ран, переходящих одна в другую: одна идет вдоль по длине влагаВнлища, другая тАФ от comissura
posterior кзади в направлении к анальному отверстию. Теперь натягивают верхний угл
овой шов во влагалище и сблиВнжают оба зажима, лежащие на краях раны, затем края раны слизистой оболочки влагалища соединяю
т узловыми швами, иДут
сверху вниз к comissura
posterior Влагалищные ш
вы, кроме последнего, л
ежащего на уздечке, коротко обрезают. Захватывают артериальным за
жимом необрезанный шов, лежащий на уздечке, и передают его помощниВнку. К этому времени должны быть сняты зажимы, фиксировавшие края раны. Затем накладывают шов на самый нижний угол промежностной
раВнны. Этот шов не обрезают. Растянув оба шва, верхний и нижний, накл
адыВнвают швы на кожную рану( вместо швов можно наложить скобки МишеВнля). Такой способ наложения швов позволяет и начинающему ориентироВнваться в сложной на вид ситуации.

Зашивание разрыва III степени

Зашивание разрыва III степени тАФ более
ответственная операция, предВнставляющая значительные трудности для начинающего врача. Первое усВнловие успешного оперирования разрывов III степени тАФ точная ориенВнтировка в топографии разрыва. Необходимо уяснить размер разрыва с
лизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, кроме того, ориВнентироваться в краях разорванного кишечного жома
(sphincter ani)
(рис. 337, 338).

Вся операция состоит из трех частей. Прежде всего н
адо наложить ш
вы на мышечно-подслизистый
слой прямой кишки; затем должен быть восстаВнновлен сфинктер, и только после этого следует накладывать швы на проВнмежность, как это было описано. При зашивании мышечно-подслизистого
слоя кишки швы накладывать через всю толщу (вместе со слизистой обоВнлочкой кишки) не рекомендуется, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть в глубь раны.

Послеоперационный уход при разрывах промежности 1 и II степени очень прост. Область промежности не обмывают, а вс
е время держат в сухом виде (стерильные закладкитАФплюмассо).

Уход после операции зашивания разрывов III степени несколько сложВнн
ее, так как у больной не должно быть стула до 6-г
о дня после операции. Для этого в течение первых трех дней ей дают ежедневно 3 раза по 1
0 к
аВнпель t-rae
opii
simplecis.
На 6-й день оперированная получает касторовое
масло. Как только наступит позыв на низ, рекомендуется сделать глицериВнновую .
клизму. Некоторые не применяют оп
ия, а назначают вазелиновое масло внутрь сейчас же после операции (по 1 чайной ложке 3 раза в день).

ПОРАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА

Влагалище может быть повреждено во время родов во всех частях: в нижней, средней и верхней.

Нижняя часть влагалища рвется одновременно с промежностью Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, рвется редко. Причина, из-за которой эта часть может рваться во время родов, заключается или в анаВнтомических особенностях стенки (рубцовые
изменения, инфантилизм и пр.), или в акушерских операциях, которые производятся недостаточно умелой рукой (наложение щипцов, извлечение крючком, перфорация и др.).

Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже тАФ в поперечном наВнправлении, иногда проникая довольно глубоко в паравагинальную
клетВнчатку; в редких случаях они захватывают и кишечную стенку.

Симптоматология разрывов сводится исключительно к кровотечеВннию.

Терапия заключается в наложении швов после обнажения раны с поВнмощью влагалищных зеркал. Если нет помощников для обнажения и заВншивания разрывов влагалища, можно раскрыть его двумя разведенными в сторону пальцамитАФуказательным и среднимтАФлевой руки .

По мере заш
ивания раны в глубине влагалища пальцы, раздвигающие влагалище, постепенно извлекают наружу . Наложение швов иногда представляет значительные трудности.

Разрывы верхней части влагалища этиологически и по клиничеВнской картине следует относить к разрывам матки (разрывы нижнего маточного сегмента и влагалищного свода).
На эти разрывы впервые обраВнтил внимание русский акушер Гугенберг, который дал им название colpo-porrexis
(отрыв влагалища). Отрывы сводов могут возникать самопроизВнвольно (чаще) или насильственным образом. Особенно часто они возниВнкают на почве запущенных поперечных положений. Терапия: оперативное вмешательство

ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ
И ВЛА
ГАЛИЩА

Гематомы вульвы
представляют собой кровоизлияния в клетчатку этих органов на почве разрыва венозных сосудов. Встречаются редко (по Мошкову,
один разрыв на 1913 родов).

Причиной является очень быстрое течение родов, сдавливание
тканей головкой, наложение щипцов и пр.

Локализация гематом: они могут лежать выше или ниже леватора.
Обычно гематома образуется после рождения плода, но она может наблюВндаться и в периоде изгнания.

Клиническая картина довольно характерна. Очень быстро иногВнда на глазах, одна половина наружных половых органов отекает, принимая синюшную окраску. Бол
ьная вследствие напряжения тканей ощущает сильную боль. Кровотечение в подкожную клетчатку может быть иногда настолько сильным, что выступают довольно ярко симптомы общей анеВнмии. В некоторых случаях тАЬопухольтАЭ вскрывается, и тогда наружу вылиВнвается большое количество жидкой, свернувшейся крови.

Терапия при гематомах вульвы
и влагалища диктуется размерами кровоизлияния. Если опухоль небольших размеров, можно ограничиться выжидательной терапией тАФ положить пузырь со льдом. Иногда такая геВн
матома вскрывается самопроизвольно наружу.

Если отмечается наклонность гематомы к увеличению и если при этом имеются явления сильной анемии, следует, сделав разрез, удалить все сгустки и наложить лигатуры на кровоточащие сосуды. При нагноении гематом показано срочное вскрытие абсцесса.

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истонВнчены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева, чем справа. Вообще надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном
типе лежат теменные бугры и затылочВнный, а при разгибательном
тАФ лобные.

Эти надрывы шейки матки обычно ограничиваются только областью влагалищной части, не заходя выше на своды и не вызывая заметного кровотечения. Но иногда они могут перейти в более глубокие, осложВнненные разрывы. Особенно часто причинами такого перехода являВнются:

1) оперативные родытАФщипцы, поворот на ножку, ручное посоВнбие при тазовых предлежаниях,
плодоразрушающие
операции;

2) наличие у женщин трудных оперативных родов в анамнезе;

3) разгибательные
пред лежания (лобное, лицевое), когда окружность проходящей головки значител
ьно больше обычной окружноВнсти при сгибательном типе (затылочное предлежание);

4) очень быстрые роды,
когда зев матки не имеет достаточно вреВнмени для постепенного расширения;

5) ригидность шейки (особенно у пожилых и старых пер
вороВндящих) ;

6) длител
ьные роды;

7) быстрые роды;

8) преждевременное отхождение
вод;

9) роды крупным плодом;

10) предлежание плаценты, когда шейка представляет наВнстоящую кавернозную ткань, легко рвущуюся и сильно кровоточащую.

Разрывы на почве указанных причин могут доходить до влагалищных сводов и даже переходить на них или подняться по цервикальному
канаВнлу кверху до внутреннего зева матки. И в том, и в другом случае, т. е. при переходе на своды или до внутреннего маточного зева, разрыв может захватить параметрий
и даже брюшину.

Симптоматология. Единственным признаком проВнисшедшего разрыва шейки матки является кровотечеВнние
. Иногда, впрочем, большие разрывы шейки могут протекать без всяВнких симптомов и только потом сказаться инфек
цией параметрия,
церви-кального
канала, а в дальнейшем повести к абортам и пр. Если же при хоВнрошо сократившейся матке и отсутствии наружных повреждений кровь выделяется беспрерывно струей или в виде большого количества кровяВнных сгустков, следует думать о возможности разрыва шейки. Чтобы окон
чательно
убедиться в этом, надо приступить к осмотру в
лагалища и шейВнки матки с помощью широких зеркал. Осмотру в зеркалах подВнлежат все родильницы.

Зашивание разрывов шейки. Техника зашивания больших трудностей не представляет даже для начинающего врача.

До начала операции надо удалить плаценту. Положив женщину на опеВнрационный стол, обнажают влагалищную часть широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают пулевыми щипцами переднюю и задВннюю маточную губу, после чего приступают к восстановлению ш
ейки матки.

Восстановл
ение шейки матки после родов произвоВндится следующим образом.

Отдельные кетгутовые
швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую лигатуру (провизорВнную) тАФнесколько выше места разрыва . Это дает возможность врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. В ряде случаев провизорная лигатура позволяет избежать наложения пулевых щипцов. Чтобы края разорванВнной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол
иглы надо делать непосредственно у края, а выкол
тАФ на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как прокладкой служит толща шейки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти не заметный рубец.

РАЗРЫВЫМАТКИ

Нарушение целости маточной ткани, возникающее в родах, встречается в виде настоящих разрывов (ruptura
utei)
или в виде р
аздавливания
и размозжения
тканей (usura
uteri) с последующим некроВнзом, что обычно ведет к образованию фистул.

Наиболее частая локализация разрывов матки тАФ нижний маточный сегмент (перешеек матки).
Реже разрывы наблюдаются в области своВндов. Разрывы в дне и теле матки обычно приходится наблюдать по рубцу после кесарева сечения или после перфорации при абортах.

При поперечных положениях плода может произойти отрыв матки от своВндов, так называемый кольпопорексис
(colpoporexis). Отрыв сводов обычно происходит около шейки матки (здесь наиболее тонкая стенка). По данным Е.
Е.
Матвеевой, отрыв матки от сводов наблю
дается в 10,8% случаев разрыва матки.

Разме
ры разрывов матки не всегда одинаковы. Различают два вида разрыВнвов: полный и неполный.

Полный разрыв (ruptura
uteri completa)
:
разрывается вся стенка матки вместе с покрывающей ее с
ерозной обол
очкой. Подобные разрывы обычно встречаются в тех местах, где серозный покров матки крепко спаян с подлежащей стенкой матки. По данВнным О. В. Макеевой, такие разрывы встречаются в 90% всех случаев этой патологии.

Неполный разрыв (ruptura uteri incompleta)
встречается в 10% случаев (О. В. Макеева), травмирована одна лишь мышечная стенка матки без нарушения целости покрывающей ее брюшины. Такие разрывы обычно встречаются в тех местах, где брюшина рыхло прикреплена к стенке матки такой же рыхлой клетчаткой. ПроисВнходящее при .
этом кровоизлияние (гематома) локализуется между серозВнной оболочкой и клетчаткой, приподнимая брюшину иногда на довольно б
ольшом пространстве.

Частота разрывов матки. В конце XIX века разрывы встречаВнлись в 0,1% случаев (Н.
3. Иванов). За последнее время этот процент снижается, но все же не в такой степени, которая могла бы удовлетворить акушеров. То же отмечают и некоторые зарубежные авторы. В. В. Маля-винский
(1933) сообщал, что разрывы матки составляют 0,05% к числу родов. О. В. Макеева (1945тАФ1953) приводит более низкую цифрутАФ 0
,034%, Б. Л.
В
асин (1969) тАФ0,02тАФ0,03%, отмечая при этом, что за укаВнз
анные годы снижения процента разрывов матки не замечается.

Разрывы матки обычно встречаются во время родов. При беременности они бывают значительно реже (по Л. С. Персианинову,
в 9,1% по отноВншению ко всем разрывам).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗРЫВОВ МАТКИ

Матка, как мы знаем, состоит из двух частей: верхней полой маточВнной мышцы и перешейка (в родах тАФ нижний сегмент матки).

Полый маточный мускул в периоде раскрытия самостоятельно, а в пеВнриоде изгнания совместно с мышцами брюшной стенки является главным мотором родового акта. Нижний сегмент матки к концу периода раскрыВнтия и во время периода изгнания представляет собой как бы продолжение влагалищной трубки: настолько он бывает расширен и истончен. Вместе с влагалищем этот сегмент образует так называемый проходной канал, или проходную трубку. Возможность наиболее полно осущеВнствить свою функцию полая маточная мышца получает благодаря тАЬсухо-.
жильнымтАЭ образованиям, которыми она прикреплена к тазу, как бы заякоВнрена в малом тазу. Первое
, центральное тАЬсухожилиетАЭ полой мышцы тАФ это нижний маточный сегмент с шейкой, продолжение его тАФ верхний отдел влагалища и его своды. Другие тАЬсухожилиятАЭ составляют шесть маточных связок с вкрапленными в них гладкими мышечными волокнами: спередитАФ обе круглые.
связки, сзади тАФ крестцово-маточные связки, а по бокам тАФ широкие связки (собственно ligamenta
cardinalia).
Своеобразное располоВнжение этих тАЬсухожил
ийтАЭ тАФ короткие и низко сидящие тАФ сзади, длинные, слабые и высоко сидящие тАФ спереди тАФ поз
вол
яет п
олой мышце не только сократиться, но и тАЬстановитьсятАЭ на дыбы, т. е.
переходить из состояния наклона вперед в вертикальное положение. Как и всякая другая мышца, полый маточный мускул, сокращаясь, делается короче и толще. Граница между сокращающейся мышцей матки и растянутым нижним сегментом представляется в виде выраженного вала или обрыва. Этот обрыв
переВнхват или вал принято называть контра к ц ионным кольцом. ПраВнвильнее его называть пограничным кольцом.

Когда зев матки раскрыт на 2 см, пограничное кол
ьцо при наружном обследовании обычно выражено неясно, но в дальнейшем периоде раскрыВнтия начинает отчетливо выступать в виде борозды, поперечно
расВнположенной над лоном; борозда (валик) является границей сокраВнщающегося полого мускула и растягивающегося (также активно) нижнего маточного сегмента. П.
В. Занченко
указывал, что борозду можно опредеВнлить уже в конце беременности (на 1тАФIV
пальца выше лона).

Унтербергер
предложил по высоте расположения пограничного кольца определять открытие зева матки. Каждому п
однятию пограничного кольВнца на 1 см выше лона примерно соответствует, по Унтербергеру,
такое же открытие маточного зева. При открытии зева на 4 см пограничное кольцо стоит выше лона на 2 поперечных пальца и т. д.
При полном открытии пограничное кольцо стоит на 8 см выше лона.

Приемом Унтербергера
можро
пользоваться только при опорожненном мочевом пузыре, при отсутствии ожирения, отеков. Технически этот приВнем состоит в периодическом ощупывании
матки по linea
alba
между пупВнком и лоном. Пальпацию лучше начинать перед схваткой и продолжать на протяжен
ии всего сокращения матки и во время паузы. Прием УнтерберВнгера имеет только ориентировочное значение.

Чем сильнее сокращается полая мышца, тем больше натягивается кверВнху нижний маточный сегмент, тем выше кверху будет подниматься и граВнницатАФобрыв, т
. е. пограничное кольцо. Чем выше над лобком и ближе к пуп
ку будет подниматься кольцо, тем сильнее сокращается полая мышца, тем больше растягивается нижний маточный сегмент. ПоднимаВнясь к пупку и выше, пограничное кольцо принимает вместо поперечного косое направл
ение. Область нижнего сегмента напряжена (как доска) и чрезвычайно болезненна. В отличие от пограничного кольца (при нормаль
Внных родах) кольцо при таких условиях следует называть ретракционным
(кольцо перерастяжения).
Таким образом, ретракци
онное
кольц
отАФ это пограничное кольцо, стоящее высоко, около пупка, и имеющее вместо поперечного косое направление.

Появление ретракционного
кольцатАФсигнальный симпт
ом угрожающего разрыва матки

Как и всякая другая ткань, прох
одной канал (влагалище и нижний маточный сегмент) имеет конечный предел растяжимости.
Есл
и растяжеВнние вследствие сильного сокращения полой мышцы перейдет определенВнную границу, проходная трубка должна в том или ином участке разорВнваться. Если у женщины узкий таз, то нижний сегмент ущемится между головкой и тазом; в силу сокращения полой мышцы нижний сегмент сильВнно растянется, произойдет разрыв. Если же, как это бывает при попереч
ных
запуще
нных положениях, нижний сегмент не ущемляется, а растягиВнвается влагалищн
ая трубка, то при сильном сокращении полой мышцы рвется эта трубка.

Принято различать самопроизвольные разрывытАФ без всякого внешнего воздействия и насильственные разрывы.

Самопроизвольный разрыв (ruptura uteri
spontanea)
обычно бывает в тех случаях, когда матка встречается с непреодолимыми для нее препятствиями (узкий таз, водянка детской головки, неблагоприятные вставления и предлежания
головки, как лицмановское
вставлен
ие, лобное предлежание,
особенно с обращенной кзади переносицей, лицевое предле-жание
с подбородком кзади, запущенное поперечное положение и пр.). Этот разрыв встречается чаще.

Насильственный разрыв (ruptura
uteri violenta)
происходит в результате оперативного вмешательства, когда врач, невзирая на сильное растяжение нижнего маточного сегмента, вводит руку в матку для выВнполнения той или другой операции (чаще тАФ для поворота или наложен
ия щипцов). Число таких разрывов заметно продолжает уменьшаться (поВнвышение квалификации врачей и акушерок, уменьшение числа рискованВнных акушерских операций и пр.).

Механизм разрывов матки при родах был описан Бандлем
(1
875). Причиной возникновения разрывов он считал
чисто механически
е препятВнствия для родоразрешения
(типичный, тАЬклассическийтАЭ, тАЬбандлевскийтАЭ
разрыв).

Иначе объяснял происхождение разрывов матки в свое время Я. В. ВерВнбов (1911). В настоящее время, не отрицая значения механического факВнтора в этиол
огии и патогенезе разрывов матки, акушеры считают основной причиной разрыва не механические моменты, а те или иные патологичеВнские изменения маточной стенки. Здоровая полноценная мышечная ткань матки самостоятельно не должна рваться. Она рвется (тАЬрасползаетсятАЭ) в результате заболеваний или бывшего вмешательства (гипоплазия,
воспаВнлительные и дистрофические процессы, фиброматоз,
рубцы после перфоВнраций матки при аборте и пр.).
Отсюда понятно, почему самопроизвольные разрывы матки чаще наблюдаются у многородящих.
Особенно угроВнжает такой разрыв рожающим 5тАФ6 раз прилегкой
или умеренной степени сужения таза. У первородящих, даже поВнжилых, самопроизволь
ные разрывы матки при родах встречаются редко. В свое время Н.
3. Иванов утверждал, что самопроизвольных разрывов у первородящих с узким тазом никогда не бывает. По данным Е.
Е.
МатвеВневой (1
961), первобеременные
с разрывом матки составлял
и около 2%.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА

Всякий разрыв матки представляет собой катастрофу как для матери, так и для плода. Предупредить угрожающий разрыв маткитАФ задача перВнвостепенной важности, большая, чем лечение уже совершившегося разВнрыва. Ввиду этого чрезвычайно важно вовремя распознать у г
рожа ю-щийразр
ы
вматк
и.

При угрожающем разрыве больная возбуждена, беспрестанно жалуется на боль, которая не прекращается и в промежутках между схватками (суВндорожные схватки). Как только начинается схватка, рожелица
с ужасом на лице хватается руками за живот, стараясь поддержать его. Характерно поддерживание руками нижней части живота. Бурные схватки становятся все более частыми, паузы между ними более короткими. Одновременно температура повышается, пульс ускоряется. Необходимо подчеркнуть, что судорожные схватки, как правило, будут слабыми схватками. Слабые, дискоординированные
схватки особенно объективно выВнявляются многоканальной гистерографией.
Родовая деятельность длится долго, сильно и безрезультатно (Штеккель).

При осмотре живота надо обратить особое внимание на следующие симптомы. Матка поднимается очень высоко, до реберной дуги, заходя иногда и за последнюю. Она принимает форму песочных часов. Ретра
кционное
кольцо выступает через брюшные стенки в виде борозды, которая идет обычно в косом направлении вблизи или даже выше п
упка. Чем выше стоит ретракционное
кольцо, тем отчетливее выступает растяжение нижнего сегмента матки. Вначале видно, как одновременно со схватками кольцо то поднимается, то опускается. Наконец, оно остаВннавливается на высшем пункте и больше не опускается. Это будет пункт максимального растяжения маточного сегмента. Разрыв может наступить немедленно. Одновременно удается заметить резко н
апряженные, в виде тяжей, болезненные круглые маточные связки. Горизонтальная линия, соединяющая место отхождения
обеих круглых связок, не должна заходить за горизонтальную линию, проведенную через пупок. Если первая стоит выше, то это будет свидетельствовать об угрожающем разрыве матки.

При пальпации книзу от пупка отмечается сильная болезненность, причем в промежутках между схватками отчетливо прощупываются чаВнсти плода. На границе между нижним сегментом и телом матки ощущается в виде жгута ретракционное кольцо, а дно матки представляет собой как
бы плотную опухоль, через которую совершенно нельзя прощупать чаВнсти плода.

Сердцебиение плода или совсем не просл
ушивается, или имеются признаки асфиксии.

Внутреннее исследование может также дать некоторые опорВнные пункты для распознавания, но во избежание разрыва должно п
ровоВндиться сугубо осторожно. Не разрешаются при внутреннем исследоВнвании никакие смещения частей плода. Если предлежащая часть стоит плотно во входе в таз, обычно имеется сильно выраженная родовая опуВнхоль. При поперечных положениях выпавшая ручка резко отечна и циано-тична.
В случае ущемления шейки матки между предлежащей частью и тазовой костью прощупываются края маточного зева в виде утолщенных опухолей. При поперечных положениях, когда не бывает ущемления ш
ейки, края маточного зева уходят далеко вверх и даже совсем не опреВнделяются, зато напряжена и очень чувствител
ьна влагалищная стенка.

Распознавание описанной типичной картин
ы угрожающего разрыва матки не представляет больших затруднений. Об этом писал еще Шаута:
тАЬВ настоящее время,тАФ подчеркивал он в своем руководстве,тАФ можно утВнверждать, что при тщательном наблюдении и правильной оценке вещей почти всегда можно избежать разрыватАЭ. Много позже В. С. Груздев, как бы перекликаясь с Шаута, говорил, тАЬУстановить, что роженице в недаВнлеком будущем грозит разрыв матки, не так уж труднотАЭ. Несмотря на эти авторитетные высказывания, следует сделать оговорку, и прежде всего в том, что типичная симптоматика при угрожающем разрыве матки встреВнчается далеко не так часто (12тАФ15%). Чаще клиническая картина намеВнчающегося разрыва протекает при стертых симптомах, разрыв подкрадыВнвается тАЬнеожиданнотАЭ, тАЬ.
коварнотАЭ (Н.
3. Иванов). Это и дало повод говорить и писать о так называемых бессимптомных
разрывах матки. В действиВнтел
ьности же таких разрывов, может, за редчайшим исключен
ием, не быВнвает. В клинической картине угрожающего разрыва признаки его всегда имеются, возможно, неясные, затушеванные, стертые тАФ микросимптомы, но все же имеются. Акушер должен знать их, всегда помнить о них, чтоВнбы предусмотреть и предупредить надвигающуюся опасность разрыва стенки матки..

Немало ошибок в диагностике возникает из-за того, что врач не учитыВнвает симптомы атипично
развивающегося разрыва матки. Чтобы избежать таких ошибок, надо:

а) подробно и тщательно собирать и надлежаще истолковывать анамВннез (общ

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты

Адаптивная физическая культура для детей с детским церебральным параличем

Аденилатциклазный сигнальный механизм