Ипохондрический невроз. Современное понимание

С.Ю.Савенко

Клиническая картина ипохондрического синдрома может выступать как проявление и болезни, и патологии. Ипохондрический синдром описан в рамках фактически всех нозологических форм: шизофрении и эндогенной депрессии, экзогенно-органических и реактивных психозов, а в случае непсихотической глубины - в качестве невроза и других пограничных состояний (циклотимии, дистимии и т.д.).

Картина ипохондрии может составлять также содержание различных патологических форм: астенической психопатии, невропатии, а также сверхценного и невротического развития личности.

Прежде чем обсуждать вопрос о современном понимании Влипохондрического неврозаВ», необходимо прояснить понимание термина ВлневрозВ».

Термин ВлневрозВ» появился в 1776 году, и всю историю его существования до самого недавнего времени в отношении понимания неврозов существовали две крайности. Это, с одной стороны, резко расширительное понимание, когда многие тяжелые органические заболевания нервной системы и даже психозы рассматривались как неврозы; и, с другой стороны, - отрицание самого существования неврозов, выделение которых еще в 1864 г. М.Аксенфельд назвал Влвозведением незнания в степень нозологической единицыВ».

Расширительному пониманию неврозов способствовали: многочисленные психодинамические школы - посредством разнообразных психологических интерпретаций, психосоматическое направление тАУ за счет введения понятия Влусловной выгодыВ», и бихевиористское направление тАУ в связи с отождествлением понятия ВлневротизмаВ» с тревогой. В 1990-е годы на русский язык переведено много руководств по психиатрии, где представлено расширительное понимание неврозов. Так, например, в изданном в 1998 г. учебнике ВлПсихиатрияВ» М.Хэзлема вводится понятие Влэндогенных неврозовВ», якобы сходных с аффективными психозами и шизофренией (11).

Для российских и немецких авторов характерен другой подход к понятию невроза. Петр Борисович Ганнушкин у нас и Освальд Бумке в Германии в 20-е годы принципиально не пользовались термином ВлневрозВ». Т.И.Юдин в 1935 г., Е.А.Попов в 1954 г., Г.Й.Вайтбрехт в 1963 г. не считали неврозы самостоятельным заболеванием, а лишь инициальным или резидуальным этапом развития болезни с непсихотической глубиной нарушения психической деятельности (2,3,6,8). В своем ВлУчебнике по психиатрииВ» 1937 года М.О.Гуревич и М.Я.Серейский, не отказываясь от выделения неврозов, тем не менее полагают, что Влдело не идет о психическом расстройстве. Поэтому неврозы с полным правом описываются в руководствах по невропатологиитАж Невротик - не душевнобольной, его можно отнести к пограничным состояниям на грани психического здоровья и болезнитАж невроз является доброкачественным, обратимым заболеванием функционального характера, тАж которое выражается в нервных, преимущественно вегетативных нарушениях, отражающихся главным образом на соматической сфере, а также повышенной истощаемостью и особым значением при них конфликта. При неврозах мы не имеем формальных психических расстройств, здесь психический момент не имеет самостоятельного значения и всегда связан с соматическимВ» (4). Здесь мы видим тенденцию изъятия из огромной сборной группы, которую представляют собой неврозы, различных заболеваний, патогенез которых устанавливается более надежным образом, чем простая интерпретация.

Эта тенденция характеризует и современную ситуацию.

Анализ основных американских терминологических словарей по психиатрии показывает разительное сокращение использования понятия ВлневрозВ» и отсутствие этого диагностического класса в DSM-IV. Термин ВлневрозВ», как указывается в ВлСинопсисе по психиатрииВ» Гарольда Каплана и Бенджамина Седока, потерял значение сколько бы то ни было точного определения, кроме тех случаев, когда хотят отметить, что способность к оценке действительности не нарушена и личностные расстройства отсутствуют (5).

В МКБ-10 в отличие от МКБ-9 термин ВлневротическийВ» сохранен лишь в разделе Влневротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройстваВ».

Фактически это понимание неврозов в широком смысле слова как разнообразных состояний, промежуточных между сомато-неврологическими заболеваниями, здоровьем и нормой, т.е. сфера, где нет четких границ.

Термин ВлневрозВ» с самого начала появляется как объяснительная, а не описательная категория, причем она охватывает разнородные характеристики: тяжесть (непсихотическую) и происхождение (психогенное). Поэтому ее снятие в статистической классификации, которая должна быть чисто описательной, внеконцептуальной, совершенно закономерно.

Итак, понятие ВлневрозВ» обозначает совокупность всех шести следующих характеристик:

1 - функциональный характер, обратимость, отсутствие патологоанатомических изменений;

2 - центральное, а не периферическое происхождение;

3 - психогенная природа;

4 - возникновение в результате внутриличностного конфликта (1,7);

5 тАУ отсутствие психотической симптоматики;

6 - сохранение критического самосознания личности и сознания болезни.

Ряд синдромов тАУ традиционно обозначавшихся как невротические, такие как неврастенический, обсессивно-компульсивный, фобический, конверсионный, диссоциативный и др., могут называться невротическими только в том случае, если они убедительно выводятся из внутреннего конфликта. Во всех остальных случаях тАУ как еще в 1921-м году показал Гофман (H.Hoffmann) - это Влневрозоподобные синдромыВ» эндогенного или экзогенно-органического генеза (15). Другие синдромы - депрессивные, ипохондрические и т.п. - в случае их доказательного выведения из внутреннего конфликта могут также рассматриваться как невротические.

В подавляющем большинстве современных руководств по психиатрии принята систематика психических расстройств по МКБ-10.

Существовавшая в МКБ-9 отдельная рубрика тАУ Влипохондрический неврозВ» (300.7), в МКБ-10 именуется Влипохондрическим расстройствомВ» (F.45.2), и в нее включаются небредовая дисморфофобия, ипохондрический невроз и нозофобия.

ВлИпохондрическое расстройствоВ» включено в кластер F.4 Влневротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройстваВ». Здесь это разновидность Влсоматоформных расстройствВ» (F.45). В этом кластере присутствуют также тревожно-фобические (F.40) и другие тревожные расстройства (F.41), обсессивно-компульсивные (F.42) и диссоциативные (конверсионные) расстройства (F.44), реакции на тяжелый стресс (F.43) и Влдругие невротические расстройстваВ» (F.48).

ВлИпохондрическое расстройствоВ» (F.45.2) определяется как:

постоянная озабоченность возможностью заболеть тяжелой соматической болезнью, или фиксация на предполагаемом дефекте;

постоянное предъявление соматических жалоб, но с фиксацией не на самих жалобах, а на болезни в целом, и воздержание от лекарств;

постоянная установка ипохондрического прислушивания, которое ведет к ипохондрической интерпретации обычных ощущений в одном-двух местах;

постоянное недоверие разубеждениям докторов, но различное от случая к случаю;

часто присутствующие здесь выраженные депрессия и тревога шифруются отдельно.

Если жалоб много, они часто видоизменяются, сохраняясь на протяжении ряда лет без подтверждения объективными методами, имеется фиксация на этих жалобах и избыточное употребление лекарств, а также отчетливые депрессия и тревога с нарушением социального и семейного функционирования, - речь идет о Влсоматизированном расстройствеВ» (F.45.0).

Если озабоченность своим состоянием и жалобы в отношении определенной системы органов с ощущениями жжения, тяжести, напряжения сопровождаются выраженными симптомами хронического возбуждения нервной системы (гиперемией, гипергидрозом, тремором), то это тАУ соматоформная вегетативная дисфункция (F.45.3). Это то, что прежде квалифицировалось как Влневрозы органовВ».

Проф. А.Б.Смулевич разработал дробную классификацию пограничных ипохондрических расстройств, обнаруживаемых в период ремиссии психических заболеваний (1997) (9), и предложил рассматривать их и другие соматоформные расстройства в качестве масок депрессии (1999) (10). Проф. С.Ю.Циркин (2002) назвал такой подход формально-статистическим. ВлТакие маски тАУ не коморбидное расстройство, а закономерное следствие психической, чаще всего аффективной патологииВ». Проф. С.Ю.Циркин отметил Влналичие депрессивной симптоматики, соответствующей по тяжести дистимической или легкому и умеренному депрессивному эпизодуВ», во всех случаях соматоформных и конверсионных расстройств (12).

Для выяснения современного понимания Влипохондрического неврозаВ» или Влипохондрической фобииВ» (ВлнозофобииВ») мы провели анонимное анкетирование 40 психиатров, предлагая им для диагностической квалификации описание Влипохондрической фобииВ», сделанного проф. А.Б.Смулевичем в двухтомном ВлРуководстве по психиатрииВ» под ред. проф. А.С.Тиганова (1999, т. 2, с. 533-534).

Предлагалась следующая анкета:

Уважаемый коллега!

Просим Вас принять участие в анонимном опросе, указав только свой стаж работы в психиатрии.

Как бы Вы квалифицировали состояние описанного ниже пациента:

Поставили бы ему психиатрический диагноз? И если да, - какой?

У амбулаторного больного 37 лет после продолжительного периода субклинической тревоги, сочетающейся с кардиалгиями, после психогенной провокации возникли панические атаки по типу нейроциркуляторной астении, связанные с сердечными болями без витального страха и без изменений на ЭКГ. У больного сформировалась боязнь сердечных приступов, ставшая постоянным фоном его панических атак. Начала нарастать обостренная интроспекция до постоянной ипохондрической озабоченности своим здоровьем. Тревожные опасения возникают по самым незначительным поводам, типа вегетативных колебаний, болезненных ощущений, соматического недомогания, и вовсе без видимого повода. Больной постоянно посещает врачей и фактически постоянно лечится уже несколько лет.

Анкетирование проводилось 4 декабря 2003 г. на заседании Президиума Правления Российского общества психиатров и 18 декабря 2003 г. на открытом клиническом разборе в психиатрической больнице № 3 им. В.А.Гиляровского.

Вместо суммарного анализа полученных данных, мы провели отдельный анализ для этих разных аудиторий, а также отдельный анализ для респондентов с разным стажем клинической работы.

Схема 1. Квалификация описания в I и II аудитории

В первой аудитории (14 респондентов) были получены следующие ответы (схема 1):

никто не употребил обозначение Влипохондрический неврозВ»;

только два психиатра использовали термин ВлневротическийВ», а именно Влневротическое развитие личностиВ» и Влпризнаки невротического расстройстваВ» - их стаж 50 и 25 лет;

только три психиатра использовали традиционные для отечественной психиатрии нозологические обозначения. Это Влневротическое развитие личностиВ», Влипохондрическое развитие личностиВ» и Влзатяжное реактивное состояние с фобическим синдромомВ». Их стаж 50, 40 и 33 года;

10 психиатров использовали обозначение МКБ-10 (стаж от 40 до 5 лет), из них 7 тАУ квалифицировали состояние как Влипохондрическое расстройство с паническими атакамиВ»;

три психиатра категорически отказались от квалификации психиатрического диагноза в силу недостаточности сведений для этого. Их стаж 50, 45 и 25 лет.

Во второй аудитории (26 респондентов):

только 1 психиатр употребил обозначение Влипохондрический невроз?В», и он же через запятую написал Влневрозоподобная вялотекущая шизофренияВ» (стаж 8 лет);

8 молодых психиатров использовали термин ВлневрозВ» (стаж 1-3 года), два психиатра диагностировали Влипохондрическое развитие личностиВ» (стаж 30 и 1 год);

16 психиатров поставили нозологический диагноз, из них пятеро тАУ диагноз Влвялотекущей шизофренииВ» (стаж 40, 30, 8, 2, 2 года), трое тАУ Влэндогенную депрессиюВ» (стаж 30, 28, 20 лет); семеро тАУ Влфобический неврозВ» (стаж 1-3 года);

10 психиатров использовали обозначение МКБ-10; из них семеро поставили Влсоматоформную вегетативную дисфункциюВ» (стаж 5, 6, 8, 9, 19, 25, 40 лет), Влпанические атакиВ» назвали только трое (стаж 1. 8, 19 лет);

о недостаточности сведений для диагноза заявило только двое, но диагноз все же поставили, стаж 5 и 2 года, и только один счел психиатрический диагноз неуместным (стаж 40 лет).

Основным отличием между аудиториями оказалось фактически полное принятие МКБ-10 первой аудиторией и более чем на порядок меньшее ее принятие во второй аудитории. В соответствии с этим, в первой аудитории диагноз невроза поставили только 2 из 14 респондентов, а во второй тАУ 12 из 26, в первую очередь, за счет психиатров со стажем не более трех лет. Диагноз Влвялотекущая шизофренияВ» ставился только во второй аудитории.

Результаты квалификации предложенного описания в зависимости от стажа представлены на схемах 2 и 3.

Схема 2. Стаж респондентов в I и II аудиториях

Схема 3. Квалификация описания в зависимости от стажа работы

Неожиданным образом результаты анкетирования в зависимости от стажа, несмотря на значительный возрастной отрыв, оказались примерно одинаковыми, даже в отношении диагностики шизофрении, что свидетельствует о наследовании диагностических традиций. При этом, старшее поколение уверенно перешло на МКБ-10, что следует из проведенного исследования, поскольку в данном случае система диагностики не предписывалась.

Единственным серьезным отличием является акцент у старшего поколения на тревожных расстройствах, а у младшего тАУ на фобических.

В отношении темы нашего доклада тАУ современного понимания ипохондрического невроза тАУ выяснилось, что текст, являющийся описанием этого расстройства в наиболее современном и авторитетном отечественном руководстве для врачей, адекватно идентифицировали только 13 из 40 респондентов, т.е. 30%. Или тАУ если включить в Влипохондрическое расстройствоВ» диагноз ипохондрического развития личности и невротического развития личности тАУ 16 из 40 респондентов, т.е. 40%. Однако кластеры F40, 41, 45, т.е. Влтревожно-фобическиеВ», Влдругие тревожныеВ» и Влсоматоформные расстройстваВ», а также ВлипохондрическоеВ» и Влневротическое развитие личностиВ» составляют в ответах респондентов 72,6%. Это может свидетельствовать о том, что понимание отечественными психиатрами ипохондрического невроза лишено достаточной специфики и для достижения взаимопонимания должно обозначаться не менее, чем тремя шифрами МКБ-10.

Список литературы

Биндер Ганс (H.Binder). Психопатии, неврозы, патологические развития // Клиническая психиатрия под ред. Г.Груле, Р.Юнга, В.Майер-Гросса и М.Мюллера тАУ М., 1967

Бумке Освальд (O.Bumke). Современное учение о неврозах тАУ Одесса, 1928

Гиляровский В.А.Психиатрия тАУ М., 1935, 618-651

Гуревич М.О., Серейский М.Я. Учебник по психиатрии тАУ М.-Л., 1937

Каплан Гарольд, Сэдок Бенджамин (H.Kaplan, B.Sadock). Клиническая психиатрия, т. 1 тАУ М., 1994

Карвасарский Б.Д. Неврозы тАУ Л., 1990

Кемпински Антонии. Психопатология неврозов тАУ Варшава, 1975

Краснушкин Е.К. Избранные работы тАУ М., 1967, 247-327

Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // ВлСоциальная и клиническая психиатрияВ», 1997, 1, 5-18

Смулевич А.Б. Невротические расстройства (неврозы) // А.С.Тиганов (ред.). Руководство по психиатрии, т. 2 тАУ М., 1999, 527-558

Хэзлем М. (M.Haslam). Психиатрия тАУ ЛьвовтАУМосква, 1998, 297

Циркин С.Ю., Колесин Д.В. Психопатология истеро-конверсионных расстройств // ВлРоссийский психиатрический журналВ», 2002, 4, 16-20

Ayd Frank J. Lexicon of Psychiatry, Neurology and Neurosciences тАУ Williams & Wilkins, 1995

Hinsie Leland, Campbell Robert. Psychiatric Dictionary тАУ New York, 1960

Hoffmann H. Die Nachkommenschaft bei endogenen psychosen тАУ Berlin, 1921

Stone Evelyn. American Psychiatric Glossary тАУ Washington, 1984

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Абдоминальная травма

Аборты

Адаптивная физическая культура для детей с детским церебральным параличем

Аденилатциклазный сигнальный механизм