СТИГЛИЦ ДЖ Ю - ЭКОНОМИКА ГОСУДАРСТВEННОГО СEКТОРА 38

Эти четыре программы прямой помощи-не единственная форма государственной
поддержки здравоохранения. Существуют еще две важные категории косвенной
государственной помощи, порождаемой налоговым режимом медицинского страхования,
финансируемого работодателями, и медицинских расходов, превышающих опреде-
ленный уровень.
Если работодатель оплачивает медицинское страхование своего работника, эти
расходы не рассматриваются как налогооблагаемый доход работающего и не
включаются в налоговую базу налога на заработную плату. Это можно пред-
ставить как если бы государство просто разрешило индивидууму при определе-
нии его облагаемого налогом дохода вычесть все свои расходы по медицинскому
страхованию7. Очевидно, это стимулирует расходы работодателя на медицинское
страхование. Степень, до которой это позволяет снизить эффективные издержки
медицинского страхования, зависит от предельной налоговой группы индивидуума,
т.е. от того, на сколько больше налога он должен бы был уплатить, если бы фирма
просто дала ему дополнительный доход, а не потратила его на медицинское
страхование. Предположим, например, что фирма постоянно тратит 1000 дол. на
медицинское страхование работающего, который входит в группу, платящую 28%
дохода в виде налога. Если его доход возрастет на 1000 дол., его налог
увеличивается на 280 дол., соответственно, если фирма прямо выплатила рабочему
1000 дол., его налоги возрастут на 280 дол. Экономисты называют эти 280 дол.
налоговыми расходами, так как это то же самое, как если бы доход облагался
налогами полностью, а потом возвращался индивидууму необлагаемый налогом
грант в размере 280 дол. за каждые 1000 дол., которые он потратил на медицинское
страхование. По оценке, налоговые расходы по федеральному подоходному налогу
на финансируемое работодателем медицинское страхование составили в 1987 г.
23 млрд дол.
При использовании индекса цен на медицинскую помощь.
Людям, однако, не разрешается вычитать их взносы в фонд социального страхования, только
страховые взносы, выплачиваемые наймодателем, получают льготный режим. В законе о
налоговой реформе 1986 г. льготный налоговый режим издержек страхования здоровья был
распространен на лиц свободных профессий, но скидки для них ограничены 25% взносов в
медицинское страхование.
272 Глава 11 ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Вторая основная категория косвенной помощи, или налоговых расходов для
здравоохранения, — это вычитание из подоходного налога медицинских расходов.
По новому налоговому закону, принятому в 1986 г., могут быть вычтены только
медицинские расходы, превышающие 7,5% индивидуального дохода, — менее
щедрая льгота, чем максимум 5% по предшествующему налоговому закону. По
оценке, налоговые расходы в 1987 г. по этой категории составили 3 млрд дол., или
только i/fe налоговой скидки по страхованию.
Налоговые расходы поддерживают и покупки полисов медицинского страхования, и
медицинские расходы. Они заметно снижают цену, которую индивидуум должен
заплатить за страховой полис, как это изображено на рис. 11.3. Предприниматель
связан только с суммарными издержками на наем рабочего. Рассмотрим страхо-
вую программу, которую индивидуум, входящий в группу, облагаемую налогом
по 28%-й предельной ставке, оценивает в 72 дол., а стоит она 95 дол. Но для
фирмы, нанимающей этого человека, выгодно обеспечить страховую программу, так
как, делая это, фирма может сократить заработную плату на 100 дол. (72 дол. после
уплаты налогов эквивалентны 100 дол. до уплаты налогов), а издержки по этой
программе составляют только 95 дол. Налоговая система в целом уменьшает цену
больничного страхования на 28%. Даже если страховая компания весьма неэффек-
тивна и тратит значительные средства на административные расходы, фирме тем не
менее выгодно обеспечивать страхование.
Страхование стимулирует людей потреблять больше медицинских услуг, чем это
было бы при отсутствии страхования, и позволяет меньше беспокоиться о стоимости
медицинского обслуживания, поскольку людям приходится оплачивать относительно
меньшую часть расходов на медицину. Таким образом, налоговые расходы государ-
ства, увеличивая уровень покрытия медицинских расходов за счет страхования,
повышают эти расходы.
Насколько велики эти последствия — сейчас активно исследуется8. Их результат
зависит частично от эффекта страхования при конкуренции между теми, кто
обеспечивает медицинское обслуживание (это мы покажем в последующих разделах
данной главы). Частично же он зависит от того, насколько эластична кривая спроса
на медицинское обслуживание. Если она совсем неэластична — если большая часть
медицинских расходов является не добровольной, а диктуется состоянием здо-
ровья, — влияние налоговых расходов на спрос весьма мало. Если спрос эластичен,
как в косметической хирургии, где медицинские услуги не затрагивают благососто-
яния индивидуума, то уменьшение реальной цены для потребителя может иметь
значительный эффект.
Мартин Фелдстайн, который с 1982 по 1984 г быа председателем Совета
экономических консультантов президента, оценивает ценовую эластичность спроса на
больничное обслуживание приблизительно в 0,79. Это означает, что если программа
страхования покрывает 90% больничных расходов, то реальная цена медицинского
обслуживания сокращается на 90% Соответственно спрос на данную услугу
повышается на 63% (0,7x90) Другие исследования обнаружили меньшую эчастич-
См Pauly M Taxation, Health Insurance, and Market Failure in the Medical Economy Journal of
Economic Literature, June 1986 P 629—75
Feldstein M Hospital Cost Inflation A Study in Nonprofit Puce Dynamics/VAmencan Economic
Review 61 (1971) 853—72 См также Rosett R , Huange L The Effect of Health Insurance on the
Demand of Medical Care//Journal of Political Economy 81 (1973) 281—305
ОБЗОР ГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОГРАММ США
273

Рис. 11.3. ПОСЛЕДСТВИЯ НАЛОГОВОЙ ПОЛИТИКИ ДЛЯ СПРОСА НА МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ. Субсидии на медицинское страхование через налоговую систему увеличивают
спрос на него.
ность по цене (между 0,2 и 0,7), предполагая, что программа страхования
покрывает 90% издержек, увеличение спроса будет в пределах от 18 до 63%.
Вызывает беспокойство не только влияние наших налоговых расходов на
эффективность, а именно склонность к чрезмерному потреблению медицинских
услуг, но также их справедливость. Выгода от налогов, очевидно, больше для тех, у
кого выше предельные налоговые ставки, т.е. для состоятельных людей. По оценке,
в 1983 г. налоговая выгода, получаемая в результате исключения взносов работода-
теля из налогооблагаемых доходов наемных работников, была равна 622 дол. для
семей с доходом от 50 тыс. до 100 тыс. дол. и 83 дол. для семей с доходом 10—15
тыс. дол. Так случилось частично потому, что средние взносы работодателей были
примерно в 5 раз больше для первых, чем для последних10. Безработным и
низкооплачиваемым лицам, получающим небольшую выгоду или не получающим ее
вообще, очевидно, не нравятся налоговые расходы, связанные с медицинским
страхованием, обеспечиваемым взносами работодателей11.
ю
Цит. по: Health Care Financing Review, 1986 Annual Supplement. P. 116; Grinsburg P. Containing
Medical Costs Through Marlket Forces, Congressional Budget Office. Washington, D.C.:
U.S. Government Printing Office, May 1982.
До 1983 г. налоговые расходы были столь регрессивными, что суммарные федеральные
расходы (включая налоговые расходы) на душу населения для получателей высоких доходов
фактически превышали таковые для получателей средних доходов. Соответствующие прямые
расходы (т.е. по программам Медикэр и Медикейд) были значительно выше на душу населе-
ния для групп с высокими доходами. В действительности расходы на душу населения группы
со средними доходами были ниже, чем для любой другой группы (Wilensky G.R. Government
and the Financing of Health Care. American Economic Review, May 1982. P. 205). Уменьшение
предельных налоговых ставок и увеличение минимальных расходов, необходимых для осво-
бождения от налогов медицинских расходов, отчасти снизили значение налоговых расходов
на здравоохранение после 1986 г.
274 Глава 11. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Обеспечиваемое работодателями медицинское страхование — существенный и
растущий источник финансирования здравоохранения. Взносы работодателей в
частное страхование здравоохранения в 1983 г. в сопоставимых ценах были в 2 раза
больше, чем 10 лет назад. Сегодня около 80% частного медицинского страхования на
производстве оплачено.
ОСНОВНЫЕ МОТИВЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ, ОБЕСПЕЧЕНИЯ И
РЕГУЛИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Как мы говорили в гл. 3, существуют два больших набора причин, которые
оправдывают государственную деятельность на рынке. Во-первых, существуют
несовершенства рынка, вследствие которых частные рынки не ярляются эффектив-
ными по Парето. Примерами такого рода в сфере здравоохранения служат
несовершенная конкуренция между поставщиками, несовершенная информирован-
ность потребителей и экстерналии. Во-вторых, неравенство — еще одно оправдание
государственного вмешательства. Частный рынок здравоохранения мог бы быть
эффективным по Парето и все-таки не обеспечивать услуг для членов общества,
незастрахованных и слишком бедных, чтобы оплачивать такие услуги.
НЕРАВЕНСТВО И ГОСУДАРСТВЕННОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Наиболее серьезным объяснением возросшей роли государства в субсидировании
медицинских услуг является озабоченность последствиями неравенства доходов.
Широко распространено убеждение, что ни один человек, невзирая на свой доход,
не должен лишаться возможности получения необходимой медицинской помощи.
Если приходится делать выбор, это должно происходить исходя не из достатка, а из
других посылок, таких как возраст или вероятность успешного исхода операции,
или какая-то случайность. С этой точки зрения медицинские услуги отличаются от
одежды, фильмов, автомобилей и большинства других товаров. Аналогично тому как
право голосования не должно осуществляться по рыночной схеме (людям не
разрешается покупать или продавать свои голоса) и точно так же, как в случае
набора для армейской службы, когда людям не разрешали откупаться от своих
военных обязанностей (хотя это имело место в период гражданской войны), право
жить — доступ к медицинскому обслуживанию — не должно контролироваться
рынком. Позиция, которая рассматривает товары и услуги, такие как здравоохране-
ние, как не зависящие от дохода тех, для кого они должны быть доступны, известна
как особый эгалитаризм12.
Не все экономисты согласны с тем, должно ли медицинское обслуживание
трактоваться иначе, чем другие предметы потребления. Многие считают, что нет:
тем, кто имеет больше денег и хочет потратить их на заботу о здоровье, должна
быть предоставлена такая возможность. Те, кто придерживается этой точки зрения,
часто утверждают, что связь между медицинским обслуживанием и жизнью
(смертью) является слабой, что другие факторы, такие как курение, пьянство,
плохое питание и особенно образование, кажется, играют одинаково важную, если
не большую роль в определении продолжительности жизни и состояния здоровья
12 Tobin J. On Limiting the Domain of Inequality // Journal of Law and Economics 13 (1970):
263—77.
оснсденыЕ мотивы регулирования медицинского обслуживания 275
индивидуума13. В Британии государство предоставляет бесплатное медицинское
обслуживание всем гражданам и осуществляет это со времен окончания второй
мировой войны, что, однако, не означает снижения классовых различий в детской
смертности, смертности среди матерей или общей продолжительности жизни.
Согласно третьей точке зрения, к которой, кажется, тяготеют многие западные
демократии, каждый должен иметь право на определенный минимальный уровень
медицинского обслуживания. Обеспечение программы Медикейд может служить
отражением этой позиции. В то же время те, кто придерживаются этой точки
зрения, часто обеспокоены влиянием на экономическую эффективность альтерна-
тивных методов страхования, т.е. тем, что каждый имеет доступ к определенному
минимальному уровню медицинского обслуживания.
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РЫНКА
Хотя факты, на которых мы коротко остановились, частично объясняют нынешнюю
роль государства, существуют значительные несостоятельности рынка, которые
могут создавать основу для государственного вмешательства в той или иной форме.
Следовательно, имеются различные объяснения для разных видов государственных
расходов.
Исследования в области медицины, подобно другим формам научных исследова-
ний, часто приближаются к чисто общественному благу. В то время как некоторые
нововведения, такие как лекарства, могут патентоваться, многие открытия не могут
быть запатентованы, и даже когда это происходит, нельзя сказать определенно,
нужно ли было это делать. Увеличение цен на эти лекарства может привести к
уменьшению их использования. И существует большое беспокойство, не использу-
ется ли непропорционально большая доля частных расходов для исследований в
области, близкой к запатентованной, чтобы открыть препарат, который точно так же
хорош, как запатентованный, но не подпадает под существующие патенты.
Существуют экстерналии, связанные с определенными заболеваниями, особенно
с инфекционными. Они могут сделать обязательными требования, касающиеся
карантина и принудительной вакцинации, и частично служат основанием для
существования государственной службы здравоохранения.
Расходы на медицинские пособия ветеранам могут быть рассмотрены как
отложенная форма жалованья. Хотя государство предусматривает сравнительно
низкие оклады для тех, кто служит в вооруженных силах, оно обеспечивает
медицинское страхование после окончания службы. Это страхование выглядит
особенно оправданным в связи с потребностью в медицинской помощи, связанной с
военной службой14.
Освобождение медицинских расходов от налогов оправдано тем, что приемлемой
основой налогообложения служит определенная величина платежеспособности. Ме-
дицинские расходы (если они оправданы) уменьшают платежеспособность отдель-
ных людей. Таким образом, доход минус медицинские расходы (при превышении
О сопоставлении этих взглядов см.: Fuchs V.R. From Bismarck to Woodcock: The "Irrational"
Pursuit of National Health Insurance. Ch. 13 of The Health Economy. Cambridge, M.A.: Harvard
University Press, 1986. P. 257—71, or: Fuchs V., Who Shall Live? Health Economic and Social
Choice. New York: Basic Books, 1975.
Принцип, согласно которому наймодатель должен отвечать за вред, нанесенный рабочим во
время работы, распространен на большинство занятых в частном секторе. От предпринимате-
лей требуется обеспечить "страхование жалованья рабочим".
276 Глава II. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
ими некоторых данных части дохода) может обеспечить лучшую платежеспособ-
ность, чем только доход. Иначе говоря, налоговая система пытается возместить
"несправедливые налоги", возложенные на людей судьбой, в форме медицинских
расходов. Медикэр могла бы быть отчасти оправданной на основании неспособности
рынка обеспечить соответствующее страхование для пожилых.
ПОЧЕМУ РЫНКИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НЕ УДОВЛЕТВОРЯЮТ ОБЫЧНЫМ
УСЛОВИЯМ ХОРОШО ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ КОНКУРЕНТНЫХ РЫНКОВ
В основе этих специфических рыночных несовершенств и государственных мер
защиты от них лежат более общие несовершенства рынка медицинских услуг. В
отличие от рынков, описанных в теории конкурентных рынков, медицинское
обслуживание характеризуется несовершенной информацией и несовершенной кон-
куренцией. Обычная теория конкурентных рынков исходит из нескольких основопо-
лагающих условий.
Существует много продавцов, каждый из которых стремится к максимизации
своей прибыли.
Покупаемые и продаваемые товары однородны.
Покупатели хорошо информированы: им известны цены и качества товаров
каждого поставщика.
4. Потребители являются покупателями. Они несут полные издержки потребления.
Если при этих условиях фирма открывает лучший способ производства некоего
товара, она просто снижает его цену, способствуя оттоку покупателей от других
производителей. Производство всегда эффективно, и цены всегда отражают издерж-
ки производства наиболее рациональных производителей.
Когда эти условия не выполняются, неэффективные производители могут
уцелеть, и цены могут превзойти издержки производства. Например, если существу-
ет монополист, он устанавливает цену, при которой предельный доход равен
предельным издержкам. Поскольку предельный доход меньше цены, назначенная
монополистом цена будет превышать его (предельные) издержки производства.
Когда товар разнородный и индивидуумы не вполне информированы, тогда им
трудно сказать, сигнализирует ли более низкая цена о лучшей покупке или о товаре
более низкого качества. И когда потребители не информированы, фирмы способны
увеличивать свои цены сверх конкурентного уровня при частичной потере покупа-
телей. К несчастью, ни одно из условий, обязательных для хорошо функционирую-
щего конкурентного рынка, не выполняется на медицинском рынке, как мы видим
в табл. 11.1.
Таблица 11.1. РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ РЫНКАМИ И ОБЫЧНЫМИ КОНКУ-
РЕНТНЫМИ РЫНКАМИ
Обычные конкурентные рынки Медицинские рынки
Много продавцов Только ограниченное количество больниц
(за пределами больших городов)
Фирмы, максимизирующие прибыль Большинство больниц не стремятся к прибыли
Однородные товары Разнородные товары
Хорошо информированные покупатели Плохо информированные покупатели
Непосредственные платежи покупателями Пациенты покрывают только часть издержек
ОСНОВНЫЕ МОТИВЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 277
Несовершенная информация. Существует предположение, что потребитель до-
статочно хорошо осведомлен, когда покупает машину или телевизор (есть масса
источников, из которых он может быстро почерпнуть информацию). Когда люди
идут к врачу, то они покупают, по большому счету, знания врача или информацию.
Пациент должен положиться на мнение врача о том, как ему следует лечиться:
делать операцию и т.д. Оценить различных докторов намного сложнее, чем
телевизионные приемники. Это является одной из причин, по которой государство
давно взяло на себя право лицензировать практику врачей и регулировать
медикаменты, которые они назначают своим пациентам15. Начиная с 1985 г.
государством проводятся одинаковые для всех организационные проверки по
налогообложению врачебной практики и по лишению выплат по программе Медикэр
тех, кто перестал соответствовать ее требованиям.
Ограниченная конкуренция. Несовершенность информации проявляется в сниже-
нии степени эффективности конкуренции16. Фирма, продающая стандартные това-
ры, такие, ка«с телевизоры "Зенит", знает, что она может привлечь покупателей
других магазинов путем снижения цены телевизора. Покупатели могут легко
узнать, где они реализуют наилучшую покупательную способность их денег.
В противоположность вышесказанному потенциальные пациенты при виде
доктора, предоставляющего услуги по более низким ценам, чем у его конкурентов,
могут сделать вывод, что он не пользуется большим спросом и таким способом
старается привлечь больше потребителей, но при этом отсутствие спроса на его
услуги может навести их на мысль, что доктор не является хорошим специалистом.
Таким образом, разнородность медицинских услуг делает их цену и количество
трудносопоставимыми, что препятствует эффективному распространению информа-
ции. Мой сосед может получать удовлетворение от обслуживания его доктора, но в
связи с тем что его медицинские проблемы могут отличаться от моих, это не
гарантирует, что я буду удовлетворен. И если я слышу, что один доктор назначает
цену больше, чем другой, оценивая, является ли он лучше другого, я должен точно
знать, какие услуги были предоставлены.
Медицинские практики могут преумножить неизбежные ограничения конкурен-
ции, являющиеся результатом несовершенной информации. Докторам обычно не
разрешалось давать объявления. Кроме того, ограничения рекламы проявились в
росте цен (потому что они препятствуют конкуренции). Так, некоторые штаты
разрешают сейчас рекламу очков, и в этих штатах произошло существенное
падение цены на очки.
Существуют другие способы, с помощью которых врачи могут попытаться
ограничить ценовую конкуренцию. Предполагалось, например, что "снижение
врачом своих гонораров могло бы спровоцировать коллег отказаться от преимуществ
хирургических больниц или попытаться испортить его репутацию"17.
Тот факт, что врачам часто необходимо консультироваться друг с другом и
что они пользуются совместно больничным оборудованием (и часто в других
Кеннет Эрроу придавал особое значение несовершенной информации на рынках медицин-
ских услуг. См.: Arrow K.J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care//American
Economic Review, 53(1963): 941—73.

<< Пред. стр. 38 (из 110) След. >>

Список литературы по разделу