СТИГЛИЦ ДЖ Ю - ЭКОНОМИКА ГОСУДАРСТВEННОГО СEКТОРА 39

16 См., например: Salop S. Information and Monopolistic Competition//Amm'am Economic Review,
May 1976. P. 240—45.
17 Fuchs V. Who Shall Live?
278 Глава 11. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
интересах), может также понизить давление конкуренции. Как это изложено у
Адама Смита, возможно слишком резко, в его "Богатстве народов": "Люди
одинаковых профессий редко встречаются вместе, даже для веселья и развлече-
ний, но обговаривают результаты в заговоре против общества или некоторые
изобретения для повышения цен".
Кроме того, конкуренция между больницами также ограничена. Большинство
небольших общин имеет только несколько больниц. В случае крайней необходимо-
сти индивидуум редко имеет возможность выбора. И даже если он имеет время на
выбор, он делается не больным, а его доктором.
Платежи третьей стороны. Для обычных товаров, за которые потребитель
непосредственно платит полную цену, может считаться само собой разумеющимся,
что полезность товаров по крайней мере так же велика, как их стоимость.
Медицинское обслуживание отличается от обычных услуг потребителям тем, что
потребители не обременяют себя рассуждениями о стоимости в момент потребления
частично из-за частного страхования, а частично вследствие государственного
страхования и права пользоваться программами. Как показано в табл. 11.2,
потребители сегодня оплачивают заранее (непосредственно или через своих работо-
дателей) 32% стоимости медицинского обслуживания в форме частных страховых
взносов. Другие 41% оплачены государством. Остается только 27% расходуемых на
медицинское обслуживание денег, поступающих от прямых выплат потребителем18.
Как показано в таблице, эта доля последовательно снижалась с 1973 г., когда она
составила 37%.
Таблица 11.2. ИСТОЧНИКИ СРЕДСТВ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ (в %)
Частное
медицинское Штатов и
Годы Пациенты страхование Федеральное местные Другие*

1973 37,4 24,0 23,7 12,5 2,5
1983 27,2 31,9 29,7 10,1 1,1
1985 26,8 31,6 31,2 9,3 1,2
1988 26,6 31,8 32,0 8,6 1,1
Расходы филантропических организаций и медицинское обслуживание на промышленных предприятиях.
Источник: Health Care Financing Review, Spring 1985, Tabl. 9.
Тот факт, что столь большие медицинские расходы оплачены третьей стороной,
подкрепляет наш вывод, что медицинские рынки характеризуются ограниченной
конкуренцией. Потребитель не беспокоится, что установление доктором низких цен
влечет снижение качества обслуживания. Он, похоже, не слишком заботится о менее
дорогом докторе. Если бы страховка оплачивала 90% счетов доктора, доктор,
Эти цифры суммарных источников средств скрывают тот факт, что доля оплаты наличными
колеблется очень значительно по потребителям (в зависимости от их страховых программ) и
от видов расходов на образование. Например, только 9% национальных издержек на больни-
цы оплачивается непосредственно потребителями по сравнению с 28% гонораров докторов и
50% стоимости ухода за больными дома.
ОСНОВНЫЕ МОТИВЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 279
снизивший плату за услуги на 30%, сберег бы только 3% денег пациента, что
недостаточно для компенсации его тревоги.
Иски о противозаконных действиях. Другое последствие неинформированности
потребителей состоит в том, что они часто разочарованы в своей покупке. В случае
если индивидуум купил плохую марку телевизора, нет значительных последствий.
Но в случае с лекарствами лицо, которое считает, что врач оказал ему несоответст-
вующую медицинскую помощь, может возбудить дело. В последние годы возникло
много исков о противозаконных действиях. Это заставляет врачей быть более
внимательными.
Врач может быть обвинен в том, что он не выписал какой-нибудь препарат, даже
если вероятность его положительного эффекта мала. Если врач не назначил
какого-нибудь обследования, даже если цена его высока по сравнению с даваемой
им информацией, он может преследоваться в судебном порядке. Так как основную
часть издержек на исследование или лекарства несет третья сторона (страховая
компания), у врача есть все основания назначить исследования или выписать
лекарства, за которые неинформированный пациент не захотел бы платить сам.
За последние годы в США быстро возросли как число исков о противоправных
действиях, так и возмещения по ним. Число исков за противоправные действия к
врачам удвоилось за период с 1979 по 1983 г. и утроилось в отношении акушеров,
гинекологов. В то же время средняя сумма возмещения по решению суда за
противозаконные медицинские действия также значительно возросла. На рис. 11.4
показано, что она увеличилась с 423 тыс. дол. в 1975 г. до более чем 2 млн дол. в
1986 г. (в сопоставимых ценах).
Иски о недобросовестном обслуживании увеличили издержки на такого рода
страхование. Чтобы проиллюстрировать влияние первых на последние, предполо-
жим, что число судебных исков против страховых компаний в течение какого-то
периода удваивается; тогда средняя судебная компенсация за ущерб (или .при
внесудебном решении конфликта) удваивается. Принимая все другие факторы
неизменными, страховая компания на конкурентном рынке должна была бы
увеличить страховую премию в 4 раза. Поскольку страхование от недобросовестной
практики — это издержки для тех, кто обеспечивает медицинскую помощь, увеличение
страховых взносов вылилось в последние годы в рост издержек по медицинскому
обслуживанию.
Боязнь подобных исков заставляет докторов предписывать лечение и диагности-
ку, которые при других условиях они могли бы не рекомендовать, что увеличивает
медицинские издержки на сумму, оцениваемую приблизительно в 15-40 млрд дол. в 1983 г.
Доктора и страховые компании утверждают, что законодатели злоупотребляют
законодательной системой. Они также обращают внимание на то, что юридическая
система принятия решений далека от совершенства и что возможна тенденция к
излишней компенсации (так как симпатии юристов, вероятно, более на стороне
пострадавших, чем безличной страховой фирмы). Законодатели утверждают, что
необходимы процессы о злоупотреблении доверием, чтобы врач оказывал соответст-
вующую помощь, и что без такой системы пострадавшие не получат адекватного
вознаграждения. Экономисты сосредоточивают свое внимание на выборе. В то время
как система, которая ограничивает такие процессы (или тяжесть наказаний), вполне
вероятно, сделала бы некоторых недостаточно компенсированными за их потери,
она могла бы также увеличить экономическую эффективность. Могли бы быть
сокращены чрезмерные законные расходы, объем которых сейчас приближается к
280
Глава 11. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Рис. 11.4. СРЕДНЕЕ ВОЗМЕЩЕНИЕ ПО СУДЕБНОМУ РЕШЕНИЮ ПО МЕДИЦИНСКОЙ
НЕДОБРОСОВЕСТНОСТИ (в дол. 1986 г.). В случаях медицинской недобросовестности среднее
возмещение по судебным решениям в 1986 г. было почти в 5 раз больше, чем в 1975 г. ИСТОЧНИК:
U.S. Department of Justice, Tort Policy Working Group. An Update on the Liability Crisis. Washington,
D.C.: U.S. Government Printing Office, 1987. P. 36—37.
1 дол. на каждый доллар чистых законных гонораров, полученный истцами в таких
случаях19. Могли бы быть также сокращены избыточные расходы, направленные на
предупреждение таких процессов.
Увеличение числа приговоров о злоупотреблении доверием и как следствие
увеличение страхования злоупотребления доверием заставили многие штаты вносить
поправки в свои законы20. Будут ли принимаемые изменения настолько далеко
идущими, чтобы быть значительными, — остается открытым вопросом.
Отсутствие заинтересованности в прибыли. Последнее различие между
медицинскими рынками и обычными конкурентными рынками — отсутствие
мотива получения прибыли, так как подавляющее большинство госпиталей в
19
20
Эти цифры основаны на всех случаях правонарушений, позволяющих предъявить иск, в
1985 г. Кроме того, к злоупотреблениям, дающим основания для предъявления иска по
закону, относятся ответственность за производственный травматизм и страхование от несчаст-
ных случаев. Цифры из: U.S. Department of Justice, Tort Policy Working Group. An Update on the
Liability Crisis. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1987. P. 52.
Например, 8 штатов установили потолок неэкономического вреда в 1986 г., 16 штатов
ограничили обязательства на "глубину кармана ответчика" (ответчиков, которых, несмотря
на то что они только причастны к обнаруженному ущербу, можно заставить возместить его
полностью, если их соответчики неплатежеспособны) и 9 штатов ограничили размеры гонора-
ров адвокатов производящей сильные впечатления величиной или судебным требованием
пересмотра соглашения о гонораре.
ОСНОВНЫЕ МОТИВЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 281
США — некоммерческие институты. Они видят свою задачу не в минимизации
издержек предоставляемой медицинской помощи (или в максимизации прибыли),
а в максимизации качества своего медицинского обслуживания. Последствия
незаинтересованности в прибыли усилились способом, которым их расходы
традиционно возмещались государством и частными страховыми компаниями: в
большинстве случаев госпиталям оплачивали любую сумму, какую бы они ни
назначали.
Недавно произошло увеличение на рынке удельного веса коммерческих госпита-
лей. Их доля в численности всех нефедеральных госпиталей к середине 1980 г.
выросла почти в два раза по сравнению с показателем 1960 г. (4%). Несколько
сетей больших коммерческих госпиталей, подобных "Хьюману", заслужили репута-
цию не только эффективных, но и способных на инновации учреждений21.
Беспокойство, что мотив прибыли как стимул несовместим с предоставлением
качественного медицинского обслуживания, не оправдалось. Различие между произ-
водством товаров или оказанием услуг и их финансированием, которое мы показали
в гл. 7, очень значительно. Программа Медикэр, например, придала уверенность,
что пожилые имеют лучший доступ к медицинскому обслуживанию. Вопрос о том,
кто должен обеспечивать больничное обслуживание (то ли направляемые государст-
вом неприбыльные учреждения, то ли коммерческие госпитали), в значительной
степени отделен от финансирования здравоохранения.
Последствия различий между медицинским обслуживанием и другими рынками.
Описанные выше различия означают, что рынок медицинских услуг может функци-
онировать совершенно иначе, чем рынки с более эффективной конкуренцией,
лучшей информированностью потребителей, которые непосредственно платят за то,
что получают, рынки, где производители руководствуются соображениями прибыли.
Например, традиционная теория конкуренции предсказала бы, что рост числа
докторов снизит цены на медицинские услуги. За последние годы число врачей
возросло почти вдвое, намного опережая увеличение спроса, но цены не снизились.
Результатом явилась высокая недозагруженность многих врачей, особенно хирургов.
Ровно 10 лет назад Виктор Фухс, один из ведущих экономистов в области
здравоохранения страны, приводил как свидетельство избытка хирургов всесторон-
нее детальное изучение их работы в одной из общин пригорода Нью-Йорка. Здесь
типичный хирург был занят только треть того времени, которое эксперты рассмат-
ривали полной врачебной нагрузкой. (Полученные результаты согласовывались с
оценками для штата и страны в целом. Эти оценки были получены путем деления
количества операций на число хирургов.) Утверждалось, что увеличение числа
хирургов ведет к росту количества операций, а не к снижению цен22.
Вопросы о том, насколько операция желательна или необходима, конечно,
дискуссионны. Большая часть докторов не порекомендует операцию просто, чтобы
увеличить собственный доход. Но при принятии профессионального решения
относительно желательности операции оказывают влияние и количество времени,
которым они располагают, и давление со стороны других пациентов, нуждающихся
в подобной операции. В таком случае пациенты, располагающие ограниченной
Наиболее заметно в имплантации искусственного сердца в 1986 г. в госпитале Луисвилла,
Кентукки.
22 Fuchs V. Who Shall Live? McClure W. Buying Right: The consequences of glut // Business and
Health, Sept. 1985, 43-46.
282 Глава 11. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
информацией, .скорее всего пойдут на оперативное вмешательство по рекомендации
своих хирургов23.
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Для многих людей основные проблемы медицины связаны со страхованием.
Несмотря на то что эффективный частный рынок по медицинскому страхованию
развивался медленно (основное медицинское страхование, касающееся больших
медицинских рисков, не стало широко доступным до окончания мировой войны),
при поддержке налоговыми законами, описанными ранее, большинство работавших
охватывалось страхованием к началу 1960-х гг. Но некоторые важные группы
людей еще оставались за его пределами: безработные, бедные, престарелые и те,
кто страдал от серьезных заболеваний. Программы Медикэр и Медикейд были
созданы, чтобы решать проблемы престарелых и бедных, так что сегодня 85%
населения охвачено либо государственными, либо частными программами страхова-
ния. Периодически возникали предложения обеспечить некоторые виды медицинского
страхования для безработных, хотя они еще не приняты. Большинство медицинских
страховых полисов имеет ограничения, поэтому некоторые заболевания не страхуют-
ся.
ВАЖНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Основная цель страхования — уменьшить риск, которому подвергаются люди, и
таким образом перевести их в разряд тех, кто с большей готовностью переносит этот
риск (т.е. тех, кто оказывается в лучшем положении вследствие объединения и
диверсификации риска).
Рассмотрим пример, когда человеку, который сталкивается с 10%-й возможно-
стью несчастного случая, это будет стоить 1000 дол. медицинского обслуживания.
Мы говорим, что его средние ("ожидаемые") медицинские расходы составляют
0,10 х 1000 дол. « 100 дол. Без страховки индивидуум с доходом 10 000 дол.
сталкивается с 10%-м шансом потратить 9000 дол. на иные товары, чем
медицинские. Если с ним случился несчастный случай, он может начать испыты-
вать трудности в платежах за дом, машину и т.п. Большинству людей не нравится
перспектива такого риска. Мы говорим, что они "не расположены к риску". Они
предпочли бы платить страховой компании 100 дол. каждый год независимо от
того, случится ли с ними несчастный случай или нет, и иметь страховку, которую
компания им выплатит, если произойдет несчастье. Если бы не было администра-
тивных расходов, страховая компания могла бы разориться даже при ежегодном
страховом взносе в 100 дол. Но большинство людей готовы платить существенно
больше, чем 100 дол., чтобы иметь страховку в случае предполагаемого риска. На
конкурентном страховом рынке страховка будет обеспечена за страховой взнос,
который не позволит страховой компании разориться именно в случае принятия в
расчет административных издержек. Таким образом, если сумма административных
издержек составляет 10% от средней выплаты, то страховой взнос будет ПО дол.
Очень не расположенный к риску человек был бы готов заплатить, скажем, 150
Хотя выяснение других мнений до согласия на операцию может улучшить ситуацию, это
далеко не решение проблемы. В общинах, где существует большее количество медиков,
"типичная практика" — условия, при которых рекомендуются операции, — отработана.
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 283
дол., чтобы иметь страховку в случае предполагаемого риска. Разница в 40 дол. —
ощутимая прибыль от страхования.
Значимость прибыли от страхования зависит от размера риска и степени его
предвидения. Например, большинство беременностей, хотя они очень дороги,
планируется. Они не представляют непредсказуемый риск. Иногда риск повышают
только осложнения, сопутствующие беременности24.
ПОСЛЕДСТВИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Хотя страхование играет важную роль в уменьшении риска, с которым сталкивается
человек, оно имеет и другое важное последствие — стимулирует человека тратить
больше на медицинские услуги. В предшествующем примере мы рассматривали
план медицинского страхования как обеспечение фиксированного платежа при несчаст-
ном случае или болезни. Но в большинстве существующих программ медицинской
страховки величина выплаты зависит не только от несчастного случая, от которого
пострадал челошек, или от диагноза его заболевания, но также и от суммы, которую
он в действительности потратил на медицинское обслуживание.
Если человек знает, что его страховая компания заплатит ему 80% стоимости
одного дополнительного дня его нахождения в больнице, он может решить
остаться на дополнительный день, хотя реально ему это не нужно. И он не будет
сильно возражать, если больница будет тратить в день за комнату 300 дол., а не
200 дол., зная, что его дополнительные расходы составят лишь 20 дол. в день.
Его доктора не будут стесняться назначать очень дорогие лекарства, даже если
они имеют низкую эффективность, так как они знают, что их пациент не должен
платить по счету. Эти расходы покрываются через страховой фонд и не
принимаются им в расчет.
Таким образом, страхование ведет к тому, что люди покупают медицинские
услуги тогда, когда предельная отдача намного меньше, чем предельные обществен-
ные издержки этих услуг. Они покупают медицинские услуги до тех пор, пока
предельная отдача не равна их частным предельным издержкам — дополнительной
сумме, которую они должны заплатить что является необходимой частью суммарных
дополнительных расходов.
Мы иллюстрируем это на рис. 11.5, где мы поставили индивидуальную кривую
спроса на медицинские услуги в зависимость от того, что человек имеет некоторые
специфические болезни. Горизонтальная ось может быть интерпретирована либо
как качество, либо как количество услуг. По более низкой цене человек требует
больше и лучше медицинских услуг. Мы также изобразили предельные издержки
обеспечения дополнительных (высококачественных) медицинских услуг. Для про-
стоты мы исходим из постоянства этих издержек. Но человек, имеющий страховку,
24 Многие стандартные планы страхования рассчитаны на стандартные издержки беременности,
но исключают осложнения — как раз тот вид риска, который должен быть застрахован.
Подобным образом обычный визит врача и недорогое, и совершенно предсказуемое явление.
Издержки администрирования страховой программы для покрытия таких расходов намного
превышают выгоды от любого незначительного уменьшения риска. Страховать такие риски
невыгодно, но в результате субсидирования страхования наймодателем через налоговую
систему такие издержки часто страхуются. Предположим, административные издержки стра-
хования обычных медицинских потребностей 20%. Тогда субсидии свыше 20% страхового
взноса делают выгоднее (с учетом налогообложения) выдать чек на медицинские цели через
страхование, чем платить непосредственно (см.: Pauly, Taxation, Health Insurance, and Market
Failure. P. 638).
284
Глава 11. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Рис. 11.5. СТРАХОВАНИЕ И ЗАТРАТЫ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ. Страхование умень-
шает затраты на медицинские услуги для индивидуумов и увеличивает спрос на них.
должен платить не все предельные издержки, а только их часть. Как и раньше,
предположим, что страховка покрывает 80% от больничных издержек. Тогда
предельная цена для пациента равна только 20% от стоимости того, чем он
пользуется. Это убеждает его увеличить спрос с (?о до Q\. Но что здесь особенно
беспокоит, так это то, что величина дополнительно потребленных услуг меньше
предельных издержек, и поэтому предлагать Q\ неэффективно. Зона, обозначенная
I, измеряет дополнительную сумму, которую индивидуум был бы готов заплатить
за увеличение предложения с Qo до Q\. Дополнительные издержки этого увеличе-
ния, включая то, что оплачивается и индивидуумом, и страховой компанией, это
прямоугольник QoQ\EC под кривой издержек от Qo до Q\, который представляет
собой сумму зон I и II. Дополнительные издержки превышают дополнительные
блага на треугольник П. Величина расхождения зависит от эластичности медицин-
ских услуг по цене. Если оценка Фельдштайна эластичности по цене больничных
услуг в 0,7 правильна, то программа, при которой страховая компания оплачивает
80% издержек, увеличивает расходы более чем на 50%.
Отметим, как эффект налоговых расходов на страхование, проиллюстрирован-
ный на рис. 11.3, взаимодействует с эффектом страхования потребления меди-
цинских услуг (рис. 11.5). Налоговый режим медицинского страхования вылился в
чрезмерную покупку страховых полисов, а последняя привела к чрезмерному
медицинскому обслуживанию. Первое искажение, таким образом, усугубляет
второе.

<< Пред. стр. 39 (из 110) След. >>

Список литературы по разделу