<< Пред. стр. 40 (из 110) След. >>
Список литературы по разделу
Тот факт, что быстрый рост страхового покрытия и быстрое увеличение
расходов на медицинскую помощь произошли в Соединенных Штатах одновремен-
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 285
но, наводит на мысль, что страхование явилось действительно основным фактором,
способствующим росту расходов. 91% больничных листов и 72% гонораров врачей
сегодня оплачены страховыми компаниями и государством — сторонами иными,
чем те, которые получают медицинское обслуживание. Но тот факт, что в
некоторых из стран, где не было соответствующего повышения страхового обеспе-
чения, наблюдается значительный рост расходов, бросает тень сомнения на взгляд,
что страхование является единственным или основным виновником увеличения
расходов. Другие факторы, обычно считающиеся вносящими вклад в рост расходов
на медицинское обслуживание относительно ВНП, — быстрое развитие новых
технологий лечения болезней и недостаток конкуренции в предложении медицин-
ской помощи, чтобы снизить издержки и увеличить производительность.
МОРАЛЬНЫЙ РИСК
Влияние страхования на поведение иногда называют проблемой морального риска.
Термин "моральный риск" порожден мнением, что было бы аморально для
индивидуума предпринять действие с единственной целью — получить право на
страховое пособие. Например, было бы аморально поджечь свой дом только для
получения страховки от пожара. Но хотя такие действия могли сильно сдерживаться
как аморальные, а на самом деле незаконные, существует гораздо более широкий
класс проблем стимулирования, например, принятия индивидуумом мер к предотв-
ращению пожара. Термин "моральный риск" употребляется для характеристики
большого набора стимулирующих эффектов.
Как было показано, страхование воздействует не только на количество и
качество медицинского обслуживания, за которое люди платят, когда больны. Оно
также может влиять на их усилия по "поддержанию здоровья". Так как люди не
оплачивают все издержки по болезни, они могут недостаточно заботиться о ее
предотвращении. Могли бы индивидуумы курить меньше или пить меньше, если бы
они отвечали за все экономические последствия такого поведения?
Страховые фирмы, конечно, осознают стимулирующие эффекты страхования.
Например, они могут поставить условие обеспечить установление опрыскиватель-
ных противопожарных систем для снижения вероятной опасности пожара, даже
несмотря на то что выгоды застрахованного, обусловленные тем, что он имеет
хорошую страховую защиту, меньше, чем их действительная стоимость. Но
остаются многие важные действия, в отношении которых страховая фирма может
предпринять немногое, например когда нет уверенности, что застрахованный не
курит в постели.
Принципиальный выбор между страховым обеспечением и стимулами. Не
существует совершенного решения проблемы морального риска. Чем лучше страхо-
вое обеспечение, тем слабее обычные экономические стимулы эффективности. Чем
хуже страхование, тем сильнее стимулы. Они должны балансироваться. Равновесие
приведет к ограничению страхования. Люди будут застрахованы не на 100% затрат,
что полностью исключает все стимулы, а только от расходов на случай всех
больших рисков. (Эффективность требует, чтобы на маленький риск и предсказуе-
мые расходы не было бы страхования.)
Некоторые проблемы морального риска могут быть уменьшены сбором информа-
ции, которая позволила бы исключить необязательные медицинские расходы. Но
другое дело, стоит ли повышать обусловленные этим издержки. Часть из возросших
расходов, связанных с медицинским страхованием, стала следствием неправильных
286 Глава 11. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
попыток усовершенствования мониторинга. Например, чтобы гарантировать страхо-
вание только серьезных операций, некоторыми полисами охватываются лишь
операции, происходящие в больницах. Но последствием такого обеспечения стало
увеличение в больницах числа незначительных операций, которые могли бы быть
проведены в кабинетах врачей с гораздо меньшими расходами.
РЕФОРМА В ОБЕСПЕЧЕНИИ И ФИНАНСИРОВАНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Предлагаемые реформы системы здравоохранения в Соединенных Штатах пытаются
сосредоточить усилия в двух направлениях: сокращение медицинских затрат и
обеспечение того, чтобы каждый получал соответствующую медицинскую помощь.
СОКРАЩЕНИЕ СТЕПЕНИ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ
Многие экономисты уверены, что проблема морального риска, вытекающая из
широкого страхового обеспечения, является главным фактором, объясняющим
повышение издержек и расходов на медицинское обслуживание. Частные рынки,
обеспечивая страхование, признают критическую роль морального риска. Они
обеспечивают лишь ограниченное страхование, например, добиваясь того, что
называется пунктом о состраховании, при котором покупатель страховки еще
должен оплачивать значительную часть издержек. Критики государственной поли-
тики заявляют, что при разработке программ Медикэр и Медикейд уделялось
недостаточное внимание проблемам морального риска и что сострахование должно
быть внедрено более широко. Более того, специальное налоговое обложение
программ страхования здравоохранения, финансируемых предпринимателями, при-
вело к значительному развитию частного страхования. Отмена этих налоговых
субсидий сократила бы уровень частного страхования и снова заставила бы каждого
уделять больше внимания издержкам.
Те, кто уверен, что спрос на медицинские услуги совершенно неэластичен по
цене и что на него значительно влияет само состояние здоровья, утверждают, что,
требуя от граждан оплачивать даже 20—25% затрат, можно скоро прийти к
решению проблем, стоящих перед отраслью.
РЕФОРМИРОВАНИЕ СПОСОБОВ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ БОЛЬНИЦ
Критики программ Медикэр и Медикейд и главной частной страховой фирмы
"Голубой крест — Голубой щит" заявляют, что способ компенсации, например, за
больничные расходы был изначально определен таким образом, что мало стимули-
ровал эффективность. Компенсация исходила из затрат больниц, вплоть до
максимума, определенного издержками всех больниц в предшествующем году. Эта
система не стимулирует больницы к сокращению их расходов ниже уровня
максимальной компенсации. Если бы, наоборот, взносы за различные услуги—ле-
чение различных болезней — были фиксированными, каждый госпиталь имел бы
стимул к сокращению расходов на обслуживание, так как некоторая часть
стоимости оставалась бы как прибыль. Это, конечно, вид мотивации, который
работает на других рынках и заставляет фирмы изобретать менее дорогие способы
производства товаров и услуг. Такая система была внедрена в программе Медикэр
в 1983 г. В соответствии с новой системой, основанной на группировке по
диагнозам (ГД), госпиталь получает твердый фиксированный платеж, определяе-
мый главным образом диагнозами пациентов независимо от действительных
РЕФОРМА В ОБЕСПЕЧЕНИИ И ФИНАНСИРОВАНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 287
издержек25. Например, возмещение на содержание пациента с легким сердечным
приступом фиксируется в момент его поступления в госпиталь и не зависит от
длительности его пребывания там. Эта система точно определяет бюджет госпиталя,
выше которого он будет нести убытки. Это был крутой поворот в методах
финансирования госпиталей, который вверг больницы в такое состояние, которое
специалист в области экономики здравоохранения Уве Рейнхардт из Принстонско-
го университета назвал "ГД-шоком"26. Защитники новой системы уверены, что она
обеспечит большое стремление больниц добиваться более эффективного использо-
вания расходов на лечение, тогда как критики беспокоятся, что она отрицательно
повлияет на качество медицинского обслуживания. Больницы могут отказать в
лечении пациентам с невыгодным диагнозом. Они также могут пытаться выписы-
вать пациентов преждевременно, потому что в случае возвращения пациента они
могут быть профинансированы, но не могут возместить затраты при длительном
сроке лечения. Очевидно, 500 цен ГД, которые сейчас используются, слишком
много, но они еще недостаточно пригодны для точного подсчета и способствуют
путанице в определении тяжести заболеваний, которые лечатся в каждой больни-
це27. Сторонники того, чтобы программы обеспечивали лучшие стимулы для
деятельности по сокращению издержек, отвечают, что надзор за больницами со
стороны как государственных учреждений, так и докторов, работающих в больни-
цах, достаточен, чтобы ограничивать серьезные злоупотребления, и указывают на
успех нескольких комплексов коммерческих больниц в снижении затрат при
предоставлении определенных услуг.
То, что большинство больниц не коммерческие, смягчает некоторые из проблем,
но также дает основание полагать, что и число стимулов к повышению эффективно-
сти может быть ограничено, даже если мы имеем систему, которая эффективна в
уменьшении издержек для коммерческих больниц.
Предварительные данные дают основание полагать, что новая система, хотя и не
без своих проблем, оказалась исключительно эффективной в уменьшении издержек
и что наихудшие опасения ее критиков не оправдались Но все-таки новая система,
хотя и лимитирует темпы роста расходов на Медикэр, не сказывается непосредст-
венно на многих других проблемах, стоящих перед секторами здравоохранения.
РЕГУЛИРОВАНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
Некоторые люди уверены, что издержки могут сдерживаться регулированием суммы,
которую доктор назначает за определенные услуги Трудно изобрести схему,
которая и ограничивает издержки, и определяет качество услуг Время (и соответст-
вующая забота), которое требуется доктору, чтобы выполнить данную процедуру,
Метод группировки по диагнозам (ГД) компенсации расходов был разработан исследователя-
ми Йельского университета в 1970-е г г Были выделены 83 основные категории диагнозов, и
они были разбиты дальше, принимая во внимание хирургические операции и возраст пациен-
та Программа Медикэр начала переход к будущей системе компенсации, основанной на ГД,
в октябре 1983 г , но она не была еще полностью введена в 1987 г
26 Reinhardt U Assuring Access, Quality, and Efficiency in the Delivery and Financing of Hospital
Services Pnnceton University, Mineogragh, 1985
27 Reinhardt U Assunng Access, Quality and Efficiency Он цитирует, напр Horn S D , Sharkey
P D , Chambers A F , Horn R A Severity of Illness within DRGs Impact on Prospective Payment
American Journal of Public Health, October 1986 P 1195-1200, где показано, что скорректиро-
ванные в соответствии с тяжестью заболевания ГД на 35% отличаются от ныне используемых
непригодных ГД
288 Глава 11. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
непостоянно. Он может просто сократить время оказания услуги. Если существуют
услуги, оплата которых относительно больше минимального времени, требуемого
для их выполнения, доктора могут оказывать больше таких услуг. Если плата,
обеспечиваемая государственным страхованием, ниже, чем та, которая предложена
за аналогичные услуги на частном рынке, то только врачи низкой квалификации
могут выбрать работу на тех, кто охвачен социальным страхованием. Проблемы
организации национальной системы медицинского страхования на основе оплаты за
услуги были не столь труднопреодолимы, что, например, Англия, когда установила
эту систему, предпочла оплачивать врачей, не ограниченных специальностью,
исходя из количества пациентов, а не количества оказанных услуг и установила
специалистам оклад28.
Другое частичное решение — регламентировать обследования, которые может
назначить доктор. В 1987 г. "Голубой крест — Голубой щит" выпустила детализи-
рованное руководство по использованию медицинских обследований. Страховая
компания будет удерживать платежи за обследования, которые считаются бесполез-
ными в соответствии с этим руководством.
ИЗМЕНЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Те, кто уверен, что именно доктор прежде всего определяет виды необходимых
медицинских услуг, полагают, что соответствующее лекарство для них является
мотивом для встречи с доктором. Они полагают, что мы должны быть озабочены
состоянием своего здоровья, а не оказанием медицинских услуг. Чтобы делать это
эффективно, требуется предпринимать некоторые профилактические процедуры.
Организации поддержания здоровья (ОПЗ) обеспечивают всестороннее медицин-
ское обслуживание на основе фиксированных периодических предоплат. В отличие
от страховых компаний, ОПЗ прямо предоставляют медицинские услуги в дополне-
ние к страховым платежам за медицинское обслуживание, предоставленное сторон-
ними организациями. Доктора обычно получают оклад. Сторонники ОПЗ
утверждают, что эти организации создают лучшие стимулы, чем традиционное
медицинское обслуживание, для эффективного поддержания здоровья, т.е. для
обеспечения профилактической медицины и обслуживания и амбулаторных и
стационарных больных соответствующим образом. Поэтому ОПЗ прибыльны, если
расходы, предусмотренные их договорными обязательствами, опускаются ниже их
предоплаченных доходов.
Специалист по экономике здравоохранения Уве Рейнхардт обобщил результаты
контрольного эксперимента, в ходе которого сравнивалось медицинское обслужива-
ние в ОПЗ и в традиционной платной медицине29. Для этого исследования
произвольно было отобрано 1580 пациентов, которые по своему выбору обращались
за медицинскими услугами или к платным врачам или в ОПЗ. В дополнение к
случайно подобранному списку ОПЗ, были учтены лица, уже пользовавшиеся
обслуживанием ОПЗ.
Неэффективность рекомендации как средства контроля за издержками рассмотрена в
Zeckhauser R., Zook С. Failures to Control Health Costs. Departures from First Principles A New
Approach to the Economics of Health Care, ed. M Olson Washington, D С • American Enterprise
Institute for Public Policy Research, 1981 P. 87—116
29 Reinhardt U. Health Maintenance Organization in the United States Recent Developments and
Performance. Princeton University, Mimeograph, 1987
РЕФОРМА В ОБЕСПЕЧЕНИИ И ФИНАНСИРОВАНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
289
Таблица 11.3. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ: ОПЗ И ПЛАТНЫЕ УСЛУГИ
Страховая программа
Больничное обслуживание
(на 100 человек)
Дней
Поступления
Амбулаторное
обслуживание
(на 100 человек)
и визиты врача
Условные
расходы
на человека в год
в долларах
(в ценах 1983
года)
ОПЗ,
экспериментальнаях 8,4 49 4,3 439
ОПЗ, контрольная2 8,3 38 4,7 469
Платное
обслуживание3
полностью
бесплатное для
пациента 13,8 83 4,2 609
оплата пациентом 25%
стоимости услуг 10,0 87 3,5 620
оплата пациентом 95%
стоимости услуг 10,5 46 3,2 459
бесплатное выше 8,8 28 3,3 413
определенного уровня
1 Люди, отобранные для эксперимента по ОПЗ.
2 Люди, уже пользующиеся ОПЗ независимо от эксперимента.
3 В эксперименте было несколько видов платных услуг: а) полностью бесплатные для пациен-
та услуги, б) оплата пациентом 25% стоимости услуг, в) оплата пациентом 95% стоимости услуг
и г) бесплатные услуги выше определенного уровня затрат. Максимальный уровень оплаты за год
был ограничен определенной величиной дохода и не превышал 1000 дол.
4 Включены услуги, оказанные не по программе ОПЗ.
Источник: Reinhardt V. Health Maintenance Organizations in the United States: Recent Developments and
Performance. Princeton University, Mimeograph, 1987, Tabl. 3.
Таблица 11.3 фиксирует некоторые результаты исследования. Было обнаружено,
что пациенты ОПЗ в основном пользовались меньшим числом больничных услуг
(на 40%), чем пациенты традиционной частной системы, и в результате их ежегод-
ные издержки на медицинское обслуживание оказались значительно ниже (на 25%), чем
при обычной системе.
Оценивалось влияние различий пользования службами здравоохранения на
состояние здоровья. Для большинства участников эксперимента без серьезных
проблем со здоровьем до начала данного исследования сокращение пользования
медицинскими услугами по программе ОПЗ не сказалось серьезно на здоровье. Для
лиц с высоким доходом, имевших серьезные проблемы до начала эксперимента,
указанная программа значительно лучше сказалась на состоянии здоровья по
сравнению с лицами, подпадавшими под традиционную систему. Для лиц, имевших
серьезные проблемы со здоровьем до начала эксперимента и располагавших
низким доходом, это обернулось противоположными результатами. Исследователи
считают, что такой противоположный исход может отражать различия в способно-
стях пациента приспосабливаться к более формальной организационной структуре
ОПЗ. В последние 15 лет ОПЗ благодаря федеральному закону находили поддержку
и их число быстро росло. В 1970 г. только 6 млн человек обслуживались этой
290 Глава 11. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
системой. К концу 1985 г. обслуживание ею и аналогичными структурами достигло
30 млн человек, или 13% населения Америки, из которых 1 млн человек шел по
программе Медикэр. Начиная с 1982 г. федеральное правительство заключало
соглашения с ОПЗ об обеспечении всесторонним медицинским обслуживанием
престарелых, которые стремились к этому. С точки зрения пожилых людей,
преимущества пользования услугами ОПЗ состоят в том, что она устраняет
необходимость долевого участия в издержках, как при традиционной Медикэр.
Недостатком является то, что выбор больниц и докторов ограничен и давно
установленные отношения доктор-пациент могут вынужденно разрушаться. И
все-таки еще слишком рано оценивать влияние этих государственных инициатив и
на издержки Медикэр, и на удовлетворенность пациентов.
РОСТ ПОСОБИЙ НЕЗАСТРАХОВАННЫМ
Наконец, некоторые уверены, что наиболее существенной проблемой является
невозможность для некоторых лиц получить адекватные медицинские услуги. За
10 лет своего существования программы Медикэр и Медикейд доказали свою
способность гарантировать доступ к медицинским услугам для бедных, при том что
до их введения бедные (те, чей доход ниже 4 тыс. дол.) на 20% реже, чем богатые,
посещали врача (в расчете на одного человека в год), а при существующих
программах они стали делать на 20% больше визитов к докторам30.
Но по-прежнему остаются важные проблемы. Медикейд никогда не обслуживала
больше 2/3 бедных. Более жесткие требования для включения в программу в
последние годы сузили и этот круг. В 1983 г., в момент пика безработицы, 11 млн
человек, пользовавшихся оплачиваемыми работодателями страховками, потеряли их.
Согласно оценкам цензов, 15% населения не имело медицинских страховок и не
подпадало под государственную помощь31. Отсутствие подобной защищенности
приводило в некоторых случаях к тому, что пациенты полагались на некомпенсиро-
ванное обслуживание, например, через благотворительность или безнадежную
задолженность. Больницы шли на подобные услуги вплоть до начала 1980-х гг.,
потому что у них была возможность покрывать связанные с этими услугами расходы
за счет увеличения платы пациентами, имевшими страховку32. Но при теперешней
более конкурентной ситуации они лишены такой возможности. И если больница
стремится включить дополнительную плату в назначаемые ею цены обслуживания,
чтобы покрыть некомпенсируемую часть медицинских услуг, вероятнее всего она
Тот факт, что они посещают докторов даже чаще, чем более богатые люди, неудивителен:
издержки ниже (как прямые издержки, когда они платят сами, так и косвенные — издержки
затраченного времени). Более того, питание бедных и другие условия их жизни могут
усиливать необходимость медицинской помощи. И наконец, бедные составляют большой
процент от престарелых, естественно нуждающихся в медицинских услугах больше, чем
другие. Более подробно см.: Davis К., Schoen С. Health and the War on Poverty: A Ten-Year
Appraisal. Washington, D.C.: Brookings Institution, 1978.
Отсутствие этих страховок неравномерно. Исследование показало, что 23% черных, 22%
испаноязычных входили в данный список наряду с 14,9% белого населения. См.: Munnell A.
Ensuring Entitlement to Health Care Services. New England Economic Review,
November/December 1985. Tabl. 2.
32 В 1982 г. больницы обеспечивали некомпенсируемые услуги на 6,2 г*лрд дол. Рассмотрение
вопроса о доступе незастрахованных пациентов к медицинскому обслуживанию содержится в
<< Пред. стр. 40 (из 110) След. >>
Список литературы по разделу