СТИГЛИЦ ДЖ Ю - ЭКОНОМИКА ГОСУДАРСТВEННОГО СEКТОРА 41

работе: Davis К., Rowland D. Uninsured and Underserved: Inequities in Health Care in the United
States. Milbank Memorial Fund Quarterly/Health and Society, 60(2): 1983, 149—176.
РЕФОРМА В ОБЕСПЕЧЕНИИ И ФИНАНСИРОВАНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 291
просто потеряет пациентов, которые обратятся в другие больницы. Пробелы в
страховании медицинских услуг заставили некоторых членов конгресса (таких как
сенатор Кеннеди) выступить за систему всеобщего национального медицинского
страхования. Сегодня такие предложения не получают большой поддержки частично
вследствие колоссального дефицита федерального бюджета.
ПОКРЫТИЕ КАТАСТРОФИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ РАСХОДОВ
Один из пробелов в проблеме покрытия расходов, который привлекает большое
внимание в последние годы, — пробел, связанный с так называемыми катастрофи-
ческими заболеваниями. Медикэр и частное медицинское страхование обычно
оплачивают только часть затрат на дорогостоящие новые технологии, применяемые
при диагнозе почки, хирургии сердца и трансплантации органов, которые стали уже
почти привычными. Например, Медикэр покрывает полностью расходы пациентов
на пребывание в больнице (с учетом вычетов из налогообложения) только в первые
60 дней болезни. При привлечении услуг сиделок это выливается в 100 дней, тогда
как среднее пользование услугами сиделок доходит до 456 дней33. Существует
весьма незначительное частное страхование подобных услуг.
Число семей, которые страдают от "катастрофических" наличных расходов на
медицинские услуги, зависит, конечно, от определения понятия "катастрофиче-
ский". Для наших целей наиболее полезно то определение, которое позволяет
выделить медицинские издержки как настолько высокие, что они заставляют людей
или семьи уже сейчас или в будущем значительно снизить свой жизненный уровень.
Одновременно такое определение позволяет провести соответствующее сравнение
между семьями с точки зрения интуитивного ощущения ими катастрофы. Одно
разумное определение "катастрофического" — расходы наличности, превышающие
фиксированную цифру, скажем 2 тыс. дол. в ценах 1987 г. плюс 10% от дохода
семьи34. Используя это определение, Министерство здравоохранения и гуманитар-
ных услуг подсчитало, что приблизительно 2,4% американских семей, главы
которых не достигли 65 лет, каждый год несут катастрофические медицинские
расходы. Для семей, главы которых старше 65 лет, эта цифра достигает 7%35. По
мере старения населения Соединенных Штатов доля тех, кому предстоят подобные
расходы, будет резко возрастать. Это произойдет, если покрытие издержек за счет
страхования не увеличится до нужных размеров.
Как часть своего Послания о положении нации в 1987 г. президент Рейган
предлагал расширение оплаты расходов на больничное обслуживание по программе
Медикэр за счет увеличения страховых взносов, вносимых престарелыми. Это пред-
ложение встретило критику со стороны как консерваторов, так и либералов. Некоторые
полагают, что оно содержит посягательство на частный сектор. Другие считают, что
оно не дает много, поскольку, во-первых, те, кто не подпадает под программу Медикэр,
не компенсируют свои катастрофические расходы на медицинские цели. Во-вторых,
Более того, оплате через Медикэр подлежат только услуги сиделок, которые предоставляются
непосредственно после госпитализации.
34 Простое процентное отношение к доходу неудовлетворительно, так как для семей с самыми
низкими доходами уровень расходов, связанных с обычными издержками на медицинские
услуги, был бы назван катастрофическим. Правило прямой связи между определенным
процентом дохода и медицинскими расходами, таким образом, смешивает проблему отсутст-
вия страхования для покрытия таких расходов с проблемой бедности (нехватка доходов).
35 U.S.Department of Health and Human Services, Catastrophic Illness Expenses, 1986. Tabl. 2.1.
292 Глава II. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
оно не покрывает долгосрочных издержек на услуги сиделок, которые оказываются
наибольшими медицинскими расходами для пожилых. Но даже те, кто хотел бы, чтобы
последние включались в число оплачиваемых, обеспокоены расходами. Но каковы бы
ни были взгляды, тем не менее растущая политическая озабоченность покрытием
катастрофических расходов на медицинские услуги делает определенную форму госу-
дарственной деятельности в этой области желательной.
КРАТКИЕ ВЫВОДЫ
Хогя решения о здравоохранении трудны, распределение ресурсов — выбор между альтерна-
тивным использованием средств — должно быть осуществлено. Экономический анализ может
быть полезным в принятии таких решений систематическим и последовательным образом.
Национальные расходы на медицинские услуги, цены медицинских услуг и государственные
расходы на медицинские цели — все быстро увеличивались в последние годы. Медицинские
расходы представляют собой третью по величине статью государственных расходов после
оборонных и расходов на образование. Сегодня государство оплачивает более трех пятых всех
расходов на здравоохранение.
К четырем основным государственным программам здравоохранения относятся Медикэр,
Медикейд, медицинское обслуживание ветеранов и государственная поддержка НИОКР.
Кроме того, существуют два основных вида налоговых расходов: финансируемое наймодате-
лем медицинское страхование и вычеты медицинских расходов, превышающих определен-
ный уровень, из налогооблагаемого дохода.
Медицинское обслуживание характеризуется несколькими несостоятельностями рынка:
а) неинформированностью потребителей,
б) ограниченной конкуренцией,
в) экстерналиями, связанными с инфекционными болезнями,
г) поведением, не максимизирующим прибыль.
Многие экономисты уверены, что быстрое увеличение медицинских расходов объясняется
значительным ростом частного страхования и государственными программами, которые по-
крывают медицинские расходы.
Те, кто полагает, что медицинский рынок конкурентен, считают, что расходы уменьшатся,
если на людей возложить большую долю расходов и если возмещать расходы больниц таким
образом, чтобы побудить их быть эффективными и уменьшать издержки.
Некоторые из тех, кто полагает, что рынок не конкурентен, считают, что издержки должны
регулироваться правилами. Большинство экономистов, однако, сомневаются в вероятности
успеха регулирования такого сложного рынка, как рынок медицинских услуг. Многие увере-
ны, что изменения в методах, которыми предоставляется медицинская помощь, в особенности
более широкое использование организаций поддержания здоровья, — самый многообещаю-
щий способ уменьшения медицинских издержек.
Вызывает беспокойство, что еще существуют большие пробелы в охвате медицинским обслу-
живанием, особенно безработных, и при катастрофических расходах
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Медикэр Организации поддержания здоровья
Платежи третьей стороны Сострахование
Медикейд Катастрофические медицинские расходы
Диагностически связанные группы Особый эгалитаризм
Налоговые расходы Моральный риск
ВОПРОСЫ И УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. В каком отношении покупка медицинских услуг сходна с покупкой автомашины? В каком
отношении отлична?
ОРГАНИЗАЦИЯ ОБОРОНЫ 293
Мы отметили, что существуют большие разногласия в том, что нужно сделать для обеспечения
медицинского обслуживания в Соединенных Штатах. В какой степени они объясняются
различиями во взглядах, касающихся того, как функционирует рынок медицинских услуг?
Уточните. В какой степени они объясняются различиями в ценах?
Рассмотрите "несостоятельности", которые возникают на рынках медицинских услуг, и
предложения, которые обсуждались в последнее время для изменения того, как должно быть
обеспечено в Соединенных Штатах медицинское обслуживание. Проанализируйте, в какой
степени каждое из этих предложений направлено на устранение отдельных несостоятельно-
стей рынка.
В течение последних 25 лет наблюдались сворачивание муниципальных больниц и рост
частных больниц, ориентирующихся на прибыль. Существуют ли причины, по которым
больницы должны находиться в ведении государства? Что, по вашему мнению, объясняет эти
тенденции?
Критики процессов о недобросовестной медицинской практике утверждают, что она внесла
значительный вклад в увеличение медицинских издержек, и выступают за законодательство,
которое ограничило бы размеры вознаграждений, гонорары адвокатов или иным способом
сдерживало такие судебные процессы. Многие юристы опасаются, что любое подобное законо-
дательство ограничило бы права потерпевших от недобросовестной практики на справедливую
компенсацию за ущерб, который они понесли. Рассмотрите выбор между справедливостью и
эффективностью. Что, по вашему мнению, нужно предпринять?
Предположим, что медицинские расходы полностью освобождены от налогов. Покажите
графически последствия этого для спроса на медицинские услуги. Если эластичность спроса
по цене равна 0,7, каково влияние освобождения на индивидуума, облагаемого налогом по
15%-й предельной ставке, по 28%-й ставке, по 33%-й ставке?
Глава 12. ОБОРОНА
Расходы на оборону — самая большая отдельная статья государствен-
ных расходов, составившая в 1986 г. 28% федерального бюджета. В дополнение к
военным расходам Министерства обороны (266 млрд дол. в 1986 г.) официальные
цифры затрат на оборону включают в себя расходы Министерства энергетики на
оборонные программы, связанные с атомной энергией. Хотя затраты по этим
программам составляют незначительную часть суммарных расходов на оборону
(7 млрд дол. или 2,6%), на них приходится 70% бюджета Министерства энергетики.
Не включены в официальные цифры, отраженные на рис. 12.1, пособия
ветеранам (29 млрд дол. в 1986 г.) и отставным военным (16 млрд дол.), которые
представляют собой различные компенсации тем, кто ранее служил в вооруженных
силах*. Большая часть (но, конечно, не все) из 4 млрд дол., потраченных на
космические исследования, также диктовалась военными соображениями. Используя
эти более широкие оценки, можно сделать вывод о том, что расходы на оборону
сегодня составляют свыше 30% федерального бюджета.
Военные расходы как в сопоставимых ценах, так и в процентах от ВНП сильно
колебались во времени. После войны во Вьетнаме имело место большое сокращение
военных расходов. Они начали расти во времена правления администрации Картера
и далее увеличивались при президенте Рейгане. Как иллюстрирует рис. 12.1, при
администрации Рейгана реальные расходы достигли наибольших масштабов за все
1 Нам хотелось бы также отметить следующее уточнение, касающееся выплат пенсий бывшим
гражданским служащим Министерства обороны. Мы не делаем это из-за недостатка данных.
294
Глава 12. ОБОРОНА

Рис. 12.1. РАСХОДЫ НА ОБОРОНУ В США. А показывает такие расходы в ценах 1986 г.
(используя дефлятор ВНП). В показывает данные расходы в процентах от ВНП. ИСТОЧНИК:
National Income and Product Accounts, 1929—1982, Tabl. 1.1, 3.15; Survey of Current Business,
July 1987, Tabl. 1.1, 3.15.
мирное время, но в процентах от ВНП они были еще меньше, чем во времена
пребывания у власти Эйзенхауэра и Кеннеди.
Поскольку большая часть военных расходов направляется на закупку новых
оборонительных систем оружия, обязательства, взятые в начале 80-х гг., найдут свое
отражение в оборонных расходах конца 80-х гг. И поскольку эти новые военные
системы потребуют последующих расходов и на содержание персонала, они будут
иметь воплощение в оборонных бюджетах 90-х гг. Даже если бы сегодня было
решено сократить военные расходы, значительный эффект от такой изменившейся
политики мог бы наступить лишь через несколько лет.
По сравнению с расходами большинства дру!чх западных стран военные
расходы США больше и как часть государственных расходов, и как доля
национального дохода. Однако доля военных расходов в Соединенных Штатах не
больше, чем в бывшем СССР или Китае, как показано на рис. 12.2.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОБОРОНЫ
295

Рис. 12.2. ВОЕННЫЕ РАСХОДЫ В ПРОЦЕНТАХ ОТ ВНП, 1984 г. ИСТОЧНИК: U.S. Arms
Control and Disarmament Agency, World Military Expenditures and Arms Transfers, 1986, Tabl. 1.
Проблема того, расходуем ли мы достаточно или слишком много на оборону,
была в последние годы одной из самых активно обсуждаемых политических
проблем. Опрос, проведенный в 1985 г. институтом Геллопа, показал, что 46%
респондентов считают, что мы тратили на оборону слишком много, — наивысший
уровень поддержки сокращения расходов с 1971 г., когда 50% полагали, что
расходы избыточны. Также существуют противоречивые взгляды на то, наилучшим
ли способом мы распределяем наши ассигнования на оборону. Часто в адрес
военных раздавались обвинения в неэффективности этого распределения.
Оборона — один из нескольких примеров чистого общественного товара. В
нашем рассмотрении теории общественных товаров мы полагали, что могли решить,
сколько должно расходоваться на некоторое общественное благо, просто при
помощи опроса людей о предельной склонности платить, о том, насколько большую
дополнительную выгоду они извлекают из дополнительных расходов на конкретную
общественную программу. К сожалению, этого нельзя сделать в отношении
обороны. Большинство из нас просто не знает, насколько хорошую защиту мы
приобретем, расходуя дополнительный доллар на оборону. Мы полагаемся на
военных специалистов в вопросах оценки выгод, приносимых дальнейшими расхода-
ми. Но специалисты имеют естественную предвзятость в пользу увеличения
расходов на услуги, за которые они отвечают.
Мы полагаемся на специалистов в суждениях, связанных с издержками на
конкретную программу (скажем, на систему вооружений), в выводах о том, чего
достигла бы программа в случае успеха, и в заключениях, касающихся ответных
296 Глава12. ОБОРОНА
действий других (русских) на любое действие, которое мы предпринимаем. Конеч-
но, даже если бы специалисты могли обеспечить надежную оценку количества
жизней, которые спасла бы конкретная программа в конкретной ситуации, и
надежную оценку вероятности различных ситуаций, этого не было бы достаточно
для обеспечения количественной оценки стоимости программы: нам следует знать,
как определяется стоимость человеческих жизней в деньгах. Если кому-то не
хочется сделать это, даже в лучшем случае трудно прийти к цифре, относительно
которой будет достигнуто наибольшее соглашение. Выживание нашей нации и наш
образ жизни поставлены на карту, поэтому трудности в определении денежной
стоимости в этом вопросе очевидны.
Тем не менее экономической науке еще предстоит внести свой важный вклад в
анализ оборонных расходов. В этой связи мы обсуждаем три блока проблем.
Во-первых, организацию наших оборонных расходов, то, как принимаются решения
и как производятся необходимые товары и услуги. Затем мы рассматриваем анализ
стоимости и эффективности, как могут сравниваться различные программы со
сходными задачами. Мы заканчиваем главу некоторыми замечаниями о наиболее
сложном вопросе из всех: как мы решаем, сколько достаточно потратить на
оборону?
ОРГАНИЗАЦИЯ ОБОРОНЫ
Кто ответствен за принятие решений, связанных с военными расходами, и как
государство получает необходимые товары и услуги, имеет важное значение для
эффективности расходов на оборону. В этом разделе мы обращаемся к трем
вопросам: какова должна быть роль гражданских противовесов военным специали-
стам при разработке военной политики? Как военная производственная практика
привела к неэффективности? Как военные должны получать необходимые им
кадры?
ГРАЖДАНСКИЙ КОНТРОЛЬ
Велась длительная полемика по поводу степени вовлечения гражданских в принятие
военных решений.
Несколько аргументов в поддержку большего гражданского контроля приведено
ниже. Первое — это то, что каждый вид вооруженных сил стремится преследовать
свои собственные интересы. Военно-морской флот может придавать большее значе-
ние не транспортным судам, а авианосцам, основная польза от которых — сделать
армию более эффективной.
Даже внутри каждого из видов вооруженных сил, сложившиеся интересы могут
сдерживать новые усовершенствования, приуменьшающие их мощь. Например, хотя
ВМФ признал ценность ракет Поларис, многие из адмиралов боялись, что растущие
затраты на эти ракеты сократят другие расходы ВМФ, и это изначально ограничило
их энтузиазм в отношении новой системы. Роберт Макнамара, министр обороны,
был тот человек, который продвинул увеличение уровня выпуска подводных лодок,
оснащенных системами Поларис, с 3 до 10 в год.
Ограниченная координация между собой различных видов вооруженных сил
часто работала во вред Соединенным Штатам. Известный пример произошел во
время испано-американской войны. Захват Сант-Яго задержался на 4 недели,
поскольку командующий армией генерал Шафтер и командующий военно-морскими
ОРГАНИЗАЦИЯ ОБОРОНЫ 297
силами адмирал Сэмпсон не могли достигнуть согласия по поводу плана совместных
действий2. В более недавние годы известна неудавшаяся попытка ВМФ и ВВС
договориться по поводу характеристик нового самолета, приведшая к значительно
увеличившимся издержкам.
Хотя Комитет начальников штабов, состоящий из представителей всех видов
вооруженных сил, пытается преодолеть эти проблемы при помощи координации, у
него это не очень хорошо получается. Каждый из начальников лоялен по
отношению к своему виду вооруженных сил. Генерал Л имей, будучи председателем
Комитета начальников штабов, выразил это следующим образом в обращении к
конгрессу: "Я не претендую на объективность. Хорошо известно, что я неравноду-
шен к военно-воздушным силам как оружию защиты нашей страны. Однако я был
и буду продолжать оставаться настолько справедливым в отношении других видов
вооруженных сил, насколько позволит мне опыт"3.
Штат Комитета начальников штабов имеет, кроме того, проблему, состоящую в
том, что после завершения службы в комитете они возвращаются туда, откуда
пришли. И к шансы на повышение, без сомнения, зависят в некоторой степени от
того, как хорошо они работали на их собственный вид вооруженных сил.
Таким образом, защитники гражданского контроля уверены, что только сильный
министр обороны может выполнять роль объективного ценителя достоинств альтер-
нативных требований на выделение средств. Возражающие против гражданского
контроля полагают, что у гражданских нет знаний и опыта, чтобы осуществлять
подобные военные оценки.
Важность организации оборонных решений подчеркнута в новом законе, всту-
пившем в силу 1 октября 1986 г., который дает председателю Комитета начальников
штабов большую власть и делает его главным военным советником президента,
министра обороны и Национального совета безопасности. Новый закон попытался
уменьшить дублирование между военными службами и дать больше власти команду-
ющим родов войск. Раньше командиры армии, военно-морского флота, морской
пехоты и авиации докладывали * Комитет начальников штабов об административ-
ных и бюджетных делах и командованию родов войск о военных планах и
действиях.
Хотя реорганизация далека от разрешения бюрократических ссор — рейганов-
ский министр обороны Каспар Вайнбергер, например, пытался настаивать на том,
что председатель (адмирал Вильям Дж.Крув) консультирует Национальный совет
безопасности только через его посредство, в то время как государственный
секретарь Джордж Шульц, член Национального совета безопасности, утверждал,
что имеет право получать советы непосредственно: реорганизация открывает
перспективу лучшего, более скоординированного принятия решений.
ОБОРОННЫЕ ПОСТАВКИ
Как мы отмечали в гл. 7, Министерство обороны покупает большую часть
необходимых ему товаров у частных подрядчиков. Большинство из этих покупок не
совершается на обычном конкурентном рынке, где много поставщиков и потребите-
лей. Здесь есть один крупный покупатель — правительство Соединенных Штатов.
2 Chadwick F.E. Ralations of U.S. and Spain, the Spanish-American War. New York: Scribner's Sons,
1910.
3 General Curtis E. LeMay. America is in Danger. New York: Funk and Wagnalls, 1968. P. XII.
298 Глава 12. ОБОРОНА
Здесь есть несколько (и часто только эти несколько) потенциальных поставщиков: в
авиастроении, например, Локхид, Боинг и Макдонелл-Дуглас конкурируют друг с
другом.
Чтобы обеспечить лучшую цену, государство обыкновенно прибегает к конку-
рентному предложению цены; различные поставщики предлагают правительству ту
цену, по которой они готовы поставить, например, 1000 танков данной конструкции,
и правительство закупает танки у поставщика, предлагающего низшую цену. Часто
все же происходит значительное превышение издержек, т.е. издержки превышают
тот уровень, на который рассчитывал производитель. Иногда контракт с правитель-
ством предусматривает разделение этих издержек между производителем и государ-
ством; такие подряды называются контрактами с разделенными издержками. Даже в
том случае, если контракт определенно не оговаривает разделение этих избыточных
издержек, государство может взять на себя все или значительную часть их.

<< Пред. стр. 41 (из 110) След. >>

Список литературы по разделу