<< Пред. стр. 94 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу
чиная с первых дней после выписки, зимой со второй недели пребывания до-
ма. Продолжительность первой прогулки не более 10 минут. Летом время на-
хождения на свежем воздухе увеличивают быстро, зимой только на 5-10 ми-
нут ежедневно. Одежду варьируйте в зависимости от погоды, но помня об
опасности перегревания и переохлаждения, при беспокойстве ребенка немед-
ленно выясните причину. Общая продолжительность прогулок зимой не должна
превышать 4 часов, летом, исключая жаркие часы.
Здорового новорожденного закаливают с первых дней жизни. При смене
пеленок на 1-2 минуты оставляют обнаженным (при температуре в комнате не
ниже 20-22°С). Полезно делать массаж.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.
Кожа. Нежная, бархатистая на ощупь, эластичная, розовая, могут быть
остатки пушковых волос на спине и плечевом поясе. Ее богатство сосудами
и капиллярами, слабое развитие потовых желез и активная деятельность
сальных приводят к быстрому перегреванию или переохлаждению ребенка. У
него легко ранимая кожа, что также важно учитывать, т.к. при непра-
вильном уходе появляется опрелость, через поры легко проникает инфекция
и возникают гнойнички. На затылке, верхних веках, между бровями могут
быть синюшного или красноватого цвета пятна, вызванные расширением сосу-
дов (телеангиоэктазии), или точечные кровоизлияния. Иногда на крыльях и
спинке носа имеются желтовато-белые узелки (милиа). Все эти явления ис-
чезают в первые месяцы жизни. В области крестца также может быть скопле-
ние кожного пигмента, т.н. "монгольское пятно". Оно остается заметным в
течение долгого времени, иногда всей жизни, однако не является признаком
каких-либо нарушений. Волосы у новорожденного длиной до 2 см, брови и
ресницы почти незаметны, ногти доходят до кончиков пальцев.
Подкожно-жировая клетчатка. Хорошо развита, более плотная, чем станет
в дальнейшем - по химическому составу в ней преобладают сейчас тугоплав-
кие жирные кислоты.
Костная система. Содержит мало солей, придающих ей прочность, поэтому
кости легко искривляются при неправильном уходе за ребенком.
Младенческая особенность - наличие в черепе неокостеневших участков -
т.н. родничков. Большой, в виде ромба, расположен в области соединения
теменных и лобных костей, размеры 1,8-2,6 х 2-3 см. Малый, в форме треу-
гольника, находится в месте схождения теменных и затылочной костей и у
большинства детей при рождении закрыт. Такое мягкое соединение костей
черепа имеет практическое значение, когда головка проходит по узким ро-
довым путям. Ее закономерная деформация в вытянутую "грушу" не страшна и
не должна вызывать "паники". Правильные очертания - вопрос времени. Не
должна пугать родителей и бросающаяся в глаза несоразмерность частей те-
ла младенца. Действительно, голова выглядит слишком крупной, потому что
на 1-2 см больше окружности груди, руки гораздо длиннее ног. Существую-
щая диспропорция тоже дело времени, которое исправит все.
Грудная клетка бочкообразная: ребра расположены горизонтально, а не
наклонно, как в будущем. Состоят в основном из хряща, так же как и поз-
воночник, который не имеет пока физиологических изгибов. Им предстоит
сформироваться позже, когда ребенок начнет сидеть и стоять.
Мышечная система. Преобладает их повышенный тонус - руки согнуты в
локтях, ноги прижаты к животу: поза утробная по сохранившейся инерции.
Шея не держит головы - мышцы у нее некрепкие. Ручками и ножками дитя
"сучит" непрерывно, но целенаправленные движения и двигательные навыки
придут со зрелостью нервной системы.
Органы дыхания. Слизистые оболочки дыханительных путей нежные, содер-
жат большее количество кровеносных сосудов, поэтому, при инфекциях, чаще
вирусных, быстро развивается отечность, выделяется большое количество
слизи, что сильно затрудняет дыхание. Ему препятствует и анатомическая
узость носовых ходов новорожденного, а также его трахеи (дыхательного
горла) и бронхов. Слуховая, или евстахиева, труба ширей короче, чем у
детей старше возрастом, что облегчает проникновение инфекции и развитие
отита (воспаление среднего уха). Но зато никогда не бывает воспаления
лобной пазухи (фронтита) и гайморовой, или верхнечелюстной, пазухи (гай-
морита), т.к. они еще отсутствуют. Легкие недостаточно развиты, дыхание
поверхностное и в основном осуществляется за счет диафрагмы - мышцы,
расположенной на границе грудной и брюшной полостей. Поэтому дыханиелег-
ко нарушается при скоплении газов в желудке и кишечнике, запорах, тугом
пеленании, оттесняющих диафрагму вверх. Отсюда пожелание - следить за
регулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка слишком туго.
Так как при своем поверхностном дыхании младенец не получает доста-
точного количества кислорода, он дышит часто. Норма 40-60 вдохов-выдохов
в минуту, но такая частота увеличивается даже при незначительной нагруз-
ке. Поэтому обращать внимание надо в первую очередь на одышку, которая
сопровождается ощущением нехватки воздуха и может быть признаком заболе-
вания.
Сердечно-сосудистая система. С появлением на свет у новорожденного
происходят изменения в системе кровообращения, вначале функциональные -
пупочные сосуды и вена прекращают свою деятельность, а затем и анатоми-
ческие - закрываются внутриутробные каналы кровотока. С первым вдохом
включается в работу малый круг кровообращения, проходя по которому кровь
насыщается в легочной ткани кислородом.
Частота пульса 120-140 ударов в минуту, при кормлении или плаче уве-
личивается до 160-200 ударов. Артериальное давление в начале первого ме-
сяца 66/36 мм рт. ст., а к концу его - 80/45 мм рт. ст.
Пищеварительная система: незрелая в функциональном отношении, и так
как у новорожденных повышен обмен веществ, несет большую нагрузку - нез-
начительные погрешности в диете кормящей грудью матери и режиме питания
ребенка могут вызвать расстройство пищеварения (диспепсию).
Слизистая оболочка рта богата кровеносными сосудами, тонкая, нежная,
легко ранима.
Язык большой. На слизистой оболочке губ имеются т.н. "подушечки" -
небольшие беловатые возвышения, разделенные полосками, перпендикулярные
длиннику губы (валики Пфаундлера-Люшка); слизистая оболочка образует
складку вдоль десен (складка Робена-Мажито); упругость щекам придают
т.н. комочки Биша - располагающиеся в толще щек скопления жировой ткани.
Они имеются как у здоровых, так и у рожденных с гипотрофией -
расстройством питания, сопровождающимся снижением массы тела. С перехо-
дом гипотрофии в тяжелую форму организм теряет практически всю жировую
ткань, кроме комочков Биша. Пищеварительные железы, в том числе слюнные,
еще не развились: слюны в первые дни выделяется очень мало.
Мышцы, перекрывающие вход из пищевода в желудок, тоже недоразвиты -
это влечет частые необильные срыгивания. Для предотвращения его после
кормления надо подержать ребенка минут 20 на руках, вертикально, присло-
нив к груди. Вначале желудок вмещает около 10 мл жидкости, к концу пер-
вого месяца его емкость возрастает до 90-100 мл.
Мышцы кишечника еще мало тренированы и продвижение пищи по нему за-
медлено.
Поэтому новорожденных так мучают скопления газов, образующихся при
переваривании молока и вздутия живота - метеоризм.
Нередки запоры. Испражнения в первые 1-3 дня жизни (называются "меко-
ний") имеют характерную вязкую консистенцию темнозеленого цвета, запаха
практически нет. Меконий образуется из околоплодных вод, слизи, желчи,
которые попадают в желудок и 1 кишечник плода. По наличию этих выделений
в первые часы после рождения судят об отсутствии у ребенка пороков в
развитии пищевода, желудка, кишечника, заднепроходного отверстия. Непро-
ходимость органов требует немедленного хирургического вмешательства.
В течение первых 10-20 часов жизни кишечник ребенка почти стерилен,
затем начинается заселение его бактериальной флорой, необходимой для пе-
реваривания пищи. Меняется и вид испражнений - появляется кал - масса
желтой окраски, состоящая на 1/3 из слюны, желудочного, кишечных соков и
на 1/3 из остатков пищи. В этом заметна и работа пищеварительных желез.
Самая из них большая, являющаяся также защитным барьером организма на
пути токсических соединений - печень - относительно велика у младенцев.
Но у здоровых край печени может выступать из-под самого нижнего ребра
(на границе груди и живота) не более чем на 2 см.
Мочеполовая система. К моменту рождения почки, мочеточники, мочевой
пузырь сформированы достаточно хорошо. Однако сильный стресс, испытанный
ребенком во время родов, кратковременно нарушает обмен веществ. В зонах,
где образуется моча, происходит отложение кристаллов мочевой кислоты и
первые несколько дней функция почек несколько снижена. Ребенок мочится
всего 5-6 раз в сутки. Со 2-й недели обмен веществ постепенно стабилизи-
руется, число мочеиспусканий увеличивается до 20-25 раз в стуки. Эта
частота нормальная для первых месяцев, учитывая сравнительно небольшой
объем и недостаточную растяжимость стенок мочевого пузыря. Наружные по-
ловые органы сформированы. У мальчиков яички чаще всего опущены в мошон-
ку, если же находятся в нижней части живота, то могут опуститься самос-
тоятельно в первые 3 года.
У девочек большие половые губы прикрывают малые.
Обмен веществ. Повышена потребность в углеводах, усилено всасывание
жиров и их отложение в тканях. Водно-солевой баланс легко нарушается:
суточная потребность в жидкости - 150-165 мл/кг.
Кроветворение. У новорожденных основной очаг кроветворения - красный
костный мозг всех костей, дополнительные - печень, селезенка, лимфоузлы.
Селезенка по величине приблизительно равна ладони самого ребенка, нижний
край ее находится в проекции левой реберной дуги (самое нижнее выступаю-
щее ребро на границе груди и живота). Лимфатические узлы, как правило,
при осмотре выявить не удается, защитная функция их снижена.
Эндокринная система. Надпочечники во время родов несут наибольшую из
всех желез нагрузку и часть их клеток погибает, что определяет течение
некоторых пограничных состояний (см. разд. Переходные состояния). Вилоч-
ковая железа, играющая защитную роль, при рождении относительно велика,
впоследствии уменьшается в размерах. Щитовидная и околощитовидные желе-
зы, гипофиз продолжают развиваться после рождения. Поджелудочная, участ-
вующая в пищеварении и принимающая участие в обмене углеводов (вырабаты-
вает гормон инсулин) к моменту рождения функционирует хорошо.
Нервная система. Незрелая. Извилины головного мозга едва намечены.
Сильнее развиты в тех отделах, где находятся жизненно важные центры, от-
вечающие за дыхание, работу сердца, пищеварение и т.д. В младенческом
возрасте спят большую часть суток, просыпаясь только от голода и непри-
ятных ощущений. Врожденные рефлексы, такие, как сосательный, глота-
тельный, хватательный, мигательный и др., выражены хорошо, а к 7-10 дню
жизни начинают складываться т.н. условные рефлексы, реакция на вкус пи-
щи, определенную позу, обычно связанную с кормлением, к его часу ребенок
скоро начинает просыпаться сам.
Органы чувств. В первые недели органы обоняния почти не ощущают запа-
ха, разбудить может только чрезвычайно громкий звук, побеспокоить лишь
слишком яркий свет. Неосмысленный взгляд ребенка не задерживается на
чем-либо, у многих наблюдается физиологическое косоглазие, обусловленное
слабостью глазных мышц, непроизвольные движения глазных яблок - нистагм.
До 2 месяцев он плачет без слез - слезные железы не вырабатывают жид-
кость. Ему помогают познавать мир пока лишь вкусовые ощущения, осязание
и температурная чувствительность. Но про двухмесячного уже не скажешь,
что он "слеп и глух". Верная примета - упорно смотрит на звонкую яркую
погремушку.
Иммунитет. Некоторые факторы, выполняющие защитную роль в организме,
вырабатываются еще внутриутробно. Часть иммунных веществ ребенок получа-
ет от матери с молозивом, в котором их концентрация очень высока, и с
грудным молоком, где их содержание намного ниже, но в достаточном коли-
честве. Но в целом иммунная система несовершенна, ребенок раним в плане
инфекции.
Физическое и психомоторное развитие. За 4 недели ребенок прибавляет в
весе 600800 г, в росте - 3-4 см. Уже по 4-5 часов в день он бодрствует,
делает попытки улыбнуться, приподнять голову, лежа на животе.
Занятия: общаясь, ласково разговаривать с ним, петь, вначале выпря-
мившись, а потом склонясь к его лицу. Ходить вокруг кровати, что приучи-
вает детей к сосредоточенности и слежению за звуком.
Перед каждым кормлением и сном выкладывать на живот.
Рекомендуемые игрушки: крупные, яркие, но не многоцветные, которые
утомляют. Привлекательнее простой формы, погремушки. Подвешивая на расс-
тоянии 70 см от груди, медленно перемещать из стороны в сторону и зве-
неть ими.
ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ И РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.
Недоношенными являются дети, родившиеся при сроке беременности от 28
до 37 полных недель, массой от 1000-2500 г, ростом 35-45 см. Причины
преждевременного появления на свет разнообразны: слишком юный возраст и
соответственно организм матери, патологическое (нетипичное) течение бе-
ременности, предшествующие аборты, болезни, физическая и психическая
травмы, в том числе никотином и алкоголем.
Апатомо-фнзнологнческпе признаки.
Различают 4 степени недоношенности в зависимости от веса ребенка. 1
ст. - 25002001 г, II ст. - 2000-1500 г, III ст. - 15001001 г, IV ст. -
1000 г и менее. Так как вес и масса могут соответствовать и не соот-
ветствовать сроку беременности к моменту рождения, недоношенных делят на
2 группы также и по этим признакам: детей, физическое развитие которых
соответствует сроку беременности к моменту рождения, и детей, физическое
развитие которых отстает от такового при данном сроке беременности. У
недоношенных недостаточно развит подкожно-жировой слой, т.е. они в
большей степени страдают от недостатка молока у матери.
Кожные покровы тонкие, сухие, морщинистые, обильно покрыты пушком.
Недостаточная зрелость кровеносных сосудов наглядно проявляется, если
положить ребенка на бок - кожа приобретает контрастно-розовый цвет
(симптом "арлекина"). Кости черепа податливы, открыт нетолько большой,
но и малый родничок. Ушные раковины мягкие - хрящ в них еще не сформиро-
вался, прижаты к голове - а не отстоят от нее, как у доношенных. Ногти
не доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже середины
тела, а не в центре. Показательна недоразвитость половых органов: у де-
вочек малые половые губы не прикрыты большими, у мальчиков яички не опу-
щены в мошонку.
Ребенок плохо, вяло сосет, с трудом глотает, крик слабый, дыхание не-
ритмично.
Покраснение кожи выражено интенсивнее и держится дольше. Физиологи-
ческая желтуха (см. раздел Переходные состояния) нередко затягивается до
3-4 недель. Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная ранка
заживает медленнее. У недоношенных нередко на 1-2-й неделе жизни появля-
ются отеки, располагающиеся в основном на ногах и животе.
Имеет свои особенности и физиологическая потеря массы. Она восстанав-
ливается лишь ко 2-3 неделе жизни, причем сроки восстановления массы на-
ходятся в прямой зависимости от зрелости ребенка, т.е. не только срока
его рождения, но и степени адаптации ребенка к условиям окружающей среды
в зависимости от течения беременности и наличия или отсутствия каких-ли-
бо пороков развития. Т.е. прибавка в весе у недоношенных новорожденных
составляет 100500 г в зависимости от указанных выше причин. Дети с IV
степенью недоношенности и страдающие какими-либо заболеваниями за 3-4
недели могут только восстановить физиологическую убыль массы, но не при-
бавить в ней.
У недоношенных не до конца сформированы нервные центры, регулирующие
ритм дыхания, не завершено образование легочной ткани, в частности, ве-
щества, препятствующего спадению легких - сурфактанта - поэтому частота
дыхания у них непостоянна: при беспокойстве, движениях доходит до 6080 в
1 минуту, в покое, во сне урежается, могут даже наблюдаться длительные
остановки дыхания (во время кормления). Расправление легких из-за недос-
таточного количества сурфактанта замедлено, могут наблюдаться явления
дыхательной недостаточности. Частота сердечных сокращений также зависит
от состояния ребенка и условий окружающей среды. При повышении темпера-
туры окружающей среды и беспокойстве ребенка частота сердечных сокраще-
ний возрастает до 200 ударов в 1 минуту.
У недоношенных новорожденных чаще возникает асфиксия (см. ниже) и
внутричерепное кровоизлияние (см. ниже), они чаще болеют пневмонией
(воспалением легких), сепсисом (общее тяжелое инфекционное заболевание,
при котором инфекция, развивающаяся в каком-либо месте, распространяется
затем по всему организму) и другими тяжелыми заболеваниями, что обуслов-
лено слабым иммунитетом и недостаточным развитием многих приснособи-
тельных реакций. У этих детей чаще, чем у доношенных новорожденных, раз-
вивается анемия (малокровие), особенно в тот период, когда начинается
интенсивный рост и прибавка в весе (2-3 мес.). При правильном питании
ребенка и матери, если она кормит грудью, эти явления быстро проходят.
Если анемия у недоношенных развивается в возрасте 3 мес. и позже, она
носит иной характер, и в этом случае следует обратиться к врачу, который
назначит лечение препаратами железа.
Дальнейшее развитие ребенка определяется нетолько степенью недоношен-
ности, но и во многом состоянием его здоровья па данный период времени.
Если ребенок практически здоров, со 2-го мес. жизни он прибавляет в весе
и росте так же, как и доношенные, и к концу 1-го года масса увеличивает-
ся в 5-10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост составля-
ет 70-77 см. Несмотря на более интенсивный рост и прибавку массы, эти
показатели уравниваются с таковыми у детей, родившихся доношенными, лишь
к 3 годам. Дети же с IV степенью недоношенности и страдающие какими-либо
тяжелыми заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 7-8 годам.
Более того, в период полового созревания возможно также отставание де-
тей, родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.
Более незрелой является и нервная система недоношенных. Развитие раз-
личных навыков, интеллектуальное развитие их отстает на 1-2 месяца. Эти
дети позже садятся, позже начинают ходить, у них могут наблюдаться иск-
ривления костей голени, аномалии строения стопы (т.н. "конская стопа"),
искривления позвоночного столба. В случае, если дети рождаются глубоко-
недоношенными и часто болеют, их развитие замедляется примерно на год. В
дальнейшем оно выравнивается (приблизительно к дошкольному возрасту),
если у ребенка не было каких-либо внутриутробных или интранатальных (во
время родов) повреждений. Если перенес внутриутробную гипотрофию, т.е.
питание плода по каким-либо причинам было нарушено - заболевания матери,
аномалии развития самого ребенка, аномалии развития пуповины и плаценты
(т.н. "детского места"), то его центральная нервная система (головной и
спинной мозг) может в течение долгого времени, или даже в течение всей
жизни, нести на себе отпечаток этих заболеваний. В этих случаях наблюда-
ются явления слабоумия, другие неврологические расстройства, чаще всего
эпилептические судороги. Может также отмечаться лабильность нервной сис-
темы (настроение легко меняется, часто поддается эмоциям, нередки конф-
ликты с окружающими людьми), ночные страхи, энурез (ночное недержание
мочи), отсутствие аппетита, склонность ктошноте. Однако в целом недоно-
шенные вырастают вполне полноценными людьми, лишь у незначительного ко-
личества в дальнейшем наблюдаются те или иные нарушения, в зависимости
от наличия или отсутствия серьезных аномалий развития.
УХОД ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ РОДДОМА.
За детьми, родившимися недоношенными, по месту жительства устанавли-
вается диспансерное наблюдение до 7 лет жизни. Обязательны периодические
консультации специалистов, в первую очередь невропатолога. В возрасте
1-2 недель и далее проводится профилактика рахита (ультрафиолетовое об-
лучение-кварцевание, добавление в пищу по назначению врача витамина Д,
массаж, закаливание). Соки дают с 15-го дня жизни, причем лучше начинать
с лимонного или клюквенного в дозе 3-5 капель, постепенно увеличивая это
количество. В возрасте 1 месяца - яблочное пюре из зеленых сортов яблок,
т.к. красные и желтые могут вызывать аллергию. С 15 дня в рацион вводят
<< Пред. стр. 94 (из 142) След. >>
Список литературы по разделу