Определение численности групп населения, уязвимых для ВИЧ
Б. П. Денисов
(Центр по изучению проблем народонаселения экономического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова, Москва)
В настоящее время налицо очевидное противоречие между зарегистрированным числом ВИЧ-инфицированных в России и оценками этого числа, предлагаемыми различными экспертами. Между тем с политической точки зрения эпидемия, поразившая 1.5 млн. чел (оценка ЮНЭЙДС и др.) и поразившая 1/3 млн. чел (число зарегистрированных случаев ВИЧ+), это разные эпидемии, ситуации, требующие различной государственной и общественной реакции.
Основным генератором новостей о размере эпидемии в нашей стране является академик Покровский В. В.:: «размер ВИЧ-эпидемии в России - в несколько раз больше зарегистрированного уровня, поскольку огромное число случаев инфекции не регистрируется». Тезис основан на засуживающей уважения интуиции исследователя, но проверяемых аргументов не приводится. Аргументы ЮНЭЙДС основаны на результатах модельных расчётов, полученных на сельском населении Африки к югу от Сахары, часть сотрудников ЮНЭЙДС считает свою точку зрения результатом консенсуса.
Объективно источник разногласий - длительный период времени, разделяющий моменты инфицирования и появления признаков болезни. В это время инфицированный может заподозрить присутствие вируса и пройти обследование, или быть обследованным (почти) случайно, попав в одну из групп скринингового тестирования, но может и остаться необнаруженным до появления симптомов СПИДа. В настоящее время тест на антитела к ВИЧ не позволяет установить момент инфицирования, поэтому размеры неучтённого ВИЧ+ населения приходится определять непрямыми методами.
Поскольку эпидемия в нашей стране распространяется главным образом в среде уязвимых групп населения, определение численности этих групп является важной промежуточной задачей. К уязвимых группам принято относить: потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ) и бисексуальных, коммерческих секс работниц (КСР) и их клиентов, сексуальных партнеров ПИН, заключённых, водителей «дальнобойщиков», вахтовых рабочих, моряков, военнослужащих, милиционеров, детей родителей из перечисленных групп и др. В России, как и в других странах, имеются только фрагментарные данные относительно размера главных (ПИН, МСМ, КСР) уязвимых групп, некоторая статистика собирается только относительно ПИН. Сообщество МСМ самоорганизуется в виде разного рода клубов и ассоциаций и т. д., в будущем от этой группы можно ожидать самооценки численности. Относительно группы КСР существуют отрывочные милицейские оценки, и она останется статистически ненаблюдаемой при сохранении существующего законодательства. Прочие, менее латентные группы, например, военнослужащие, как ни странно, также мало изучены с точки зрения распространения эпидемии, но их численность можно найти в статистических справочниках.
Данные:
Учёт ВИЧ - одна из немногих сторон жизни, где наша страна выгодно отличается от других, она принадлежит к весьма небольшому числу государств (главным образом, республик бывшего СССР), где налажено не наблюдение за эпидемией, а система непосредственного учёта диагнозов ВИЧ. В других странах такой учёт отсутствует, а оценки уровня поражённости населения ВИЧ основаны на наблюдениях, производимых в небольшом числе медицинских учреждений (дозорном эпиднадзоре). Большинство развитых стран ведёт статистическое наблюдение за случаями СПИДа, но не имеет системы учёта ВИЧ. Россия располагает мощной системой эпидемиологического контроля за ВИЧ инфекцией, унаследованной от СССР и организованной в старом добром административно-командном стиле. Эта система характеризуется:
- Едиными, основанными на федеральном законе, правилами регистрации не только всех случаев ВИЧ и СПИДа, но и всех проведённых тестов на антитела к ВИЧ;
- Обязательным эпидемиологическим расследованием каждого положительного результата теста на антитела к ВИЧ;
- Обязательным тестированием некоторых групп населения, наиболее уязвимых для ВИЧ;
- Существованием сети территориальных и региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом, покрывающей всю территорию Российской Федерации;
- Огромным количеством тестов на антитела к ВИЧ.
Ежегодное количество тестов на антитела к ВИЧ в России составляет 20-24 миллиона (15-17 процентов всего населения проверяется каждый год), при этом более уязвимые группы проверяются чаще. Согласно Федеральному Закону № 38 от 30 марта 1995 года только две группы подвергаются обязательному тестированию на присутствие антител к ВИЧ:
- Доноры крови, биологических жидкостей, блоков и тканей, и
- Все, имеющие контакт с вирусом или его носителями.
Согласно постановлению Правительства РФ № 221 от 28 февраля 1996 года в обязательном порядке тестируются заключённые; согласно приказу Министерства здравоохранения № 295 от 30 октября 1995 года в обязательном порядке тестируются пациенты с рядом диагнозов или с подозрением на один из них. В действительности, нормативные акты интерпретируются расширительно и исполняются с некоторым превышением. Как правило, тестируют всех пациентов больниц, всех беременные женщины (даже неоднократно), включая прерывающих беременность. Обследование здоровья россиян, проводимое Институтом социологии РАН и Университетом Северной Каролины (США) показало, что более 40% опрошенных когда- либо тестировались на ВИЧ (из них 45% в течение года до интервью), 50% заявили, что такого анализа никогда не сдавали.
Для сравнения, в США все 50 штатов сообщают в Федеральный центр по профилактике и контролю болезней (CDC) о поставленных диагнозах СПИДа, но только 39 из них имеет законы, позволяющие вести регистрацию ВИЧ, аналогичную принятой в РФ (с именной идентификацией диагноза). Несмотря на действия CDC, направленные на совершенствование процедур регистрации, данные, поступающие от штатов, остаются плохо совместимыми. Кроме того, из трёх наиболее поражённых штатов: Калифорнии, Нью-Йорка и Флориды, только последняя обладает системой поимённого учёта. Полнота учёта ВИЧ в США (по мнению американцев) оценивается приблизительно в 85%, что превосходит уровень Западной Европы и естественно остального мира. Согласно Euro- HIV оценка недоучёта числа ВИЧ-инфицированных в некоторых странах Европы (Дания, Франция, Великобритания) - составляет около 1/3, в Польше -- 2/3. Euro-HIV предполагает, что в странах, республиках бывшего СССР, это соотношение ещё больше. На мой взгляд, недоучёт истинной поражённости в РФ не может быть больше, чем в США, принимая во внимание более мощную систему учёта.
Таблица 1. Вероятность случайной передачи ВИЧ
Основным источником информации для заявленной работы являются таблицы «Результаты обследования населения России на антитела к ВИЧ по контингентам обследуемых», и «Распределение ВИЧ- позитивных в России по основным факторам риска заражения», регулярно публикуемые в информационном бюллетене ФНМЦ СПИД «ВИЧ- инфекция». Вторым источником являются публикуемые время от времени оценки вероятности передачи вируса в зависимости от способа контакта (см. табл. -- оценки из обзора Euro-NONOPEP Project Group). Результаты:
ЮНЭЙДС классифицирует стадию эпидемии ВИЧ в России как концентрированную. Это вторая после начальной (инфильтрация вируса) стадия. На этой стадии ВИЧ распространяется внутри уязвимых групп, то есть, тех слоёв населения, специфика поведения которых увеличивает риск заражения. 5% инфицированных по крайней мере в одной из уязвимых групп - пороговое значение перехода от начальной стадии к концентрированной. Странность ситуации заключается в том, что численность уязвимых групп при этом остаётся неизвестной.
Принимая во внимание, что адекватная реакция на распространение эпидемии вряд ли возможно без трезвой оценки размеров человеческого материала эпидемии (потенциального хостинга) предлагаю оценивать количество случаев риска обратным счётом, исходя из следующего соотношения:
число новых случаев ВИЧ+ = вероятность * число экспозиций
Определение числа экспозиций является первым шагом к оценке численности уязвимых групп. Для расчёта численности собственно риск- групп понадобятся дополнительные соображения (об интенсивности коммерческого и однополого секса, частоте инъекций). Переводя эти соображения в конкретную плоскость, для перехода от экспозиции к численности популяций для начала можно использовать следующее соотношение:
переменная *население(15-49) =экспозиция.
Таблица 2. Предварительные расчёты дали следующие оценки:
