Артерiальна гiпертензiя, ускладнена хронiчною серцевою недостатнiстю, у хворих з метаболiчними порушеннями: клiнiко-патогенетичнi особливостi та медикаментозне лiкування
АКАДЕМРЖЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАРЗНИ
РЖНСТИТУТ КАРДРЖОЛОГРЖРЗ iм. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА
СЕРЕДЮК Вiталiй Несторович
УДК 616.11-001.46 + 616.12-008.331.1 + 616-056.52.
АРТЕРРЖАЛЬНА ГРЖПЕРТЕНЗРЖЯ, УСКЛАДНЕНА ХРОНРЖЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНРЖСТЮ, У ХВОРИХ З МЕТАБОЛРЖЧНИМИ ПОРУШЕННЯМИ:
КЛРЖНРЖКО-ПАТОГЕНЕТИЧНРЖ ОСОБЛИВОСТРЖ ТА МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛРЖКУВАННЯ
14.01.11 - Кардiологiя
Автореферат дисертацii на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Киiв тАУ 2000
Дисертацiiю i рукопис
Робота виконана в РЖвано-Франкiвськiй державнiй
медичнiй академii МОЗ Украiни
Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор
ОРИНЧАК Марiя Андрiiвна,
РЖвано-Франкiвська державна медична академiя МОЗ Украiни, завiдувач кафедри терапii стоматологiчного факультету
Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор
СВРЖЩЕНКО Евгенiя Петрiвна,
РЖнститут кардiологii iм. акад. М.Д.Стражеска АМН Украiни, м.Киiв, завiдувач вiддiлом есенцiальноi гiпертензii;
академiк АМН Украiни,
доктор медичних наук, професор
ДЗЯК Георгiй Вiкторович,
Днiпропетровська державна медична академiя МОЗ Украiни, ректор i завiдувач кафедри госпiтальноi терапii №2
Провiдна установа: Нацiональний медичний унiверситет iм. акад. О.О.Богомольця МОЗ Украiни, м.Киiв, кафедра факультетськоi терапii №2
Захист дисертацii вiдбудеться 31 жовтня 2000 р. о 1000 годинiна засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д26.616.01 при РЖнститутi кардiологii iм. акад. М.Д. Стражеска АМН Украiни (03680, Киiв, вул. Народного Ополчення, 5).
З дисертацiiю можна ознайомитись в бiблiотецi РЖнституту кардiологii iм. акад. М.Д. Стражеска АМН Украiни за адресою: 03680, Киiв, вул. Народного Ополчення, 5.
Автореферат розiсланий 27 вересня 2000 р.
Вчений секретар спецiалiзованоi вченоi ради ДЕЯК С.РЖ.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальнiсть теми. Артерiальна гiпертензiя (АГ) продовжуi залишатись однiiю з найбiльш актуальних проблем медицини. За даними ВООЗ частота АГ у дорослого населення сягаi 15-25% (D.Levy et al., 1996). На Украiнi АГ становить 41% вiд усiх захворювань серцево-судинноi системи. В популяцiйних дослiдженнях, проведених спiвробiтниками РЖнституту кардiологii iм.акад. М.Д. Стражеска з iнтервалом в 16 рокiв (1977-1978 i 1993-1995), виявлено ряд несприятливих тенденцiй. Спостерiгаiться рiст захворюваностi на АГ у всiх вiкових групах. Залишаiться недостатньою iнформованiсть хворих щодо наявностi у них цього захворювання. Недостатньою i й ефективнiсть лiкування - тiльки у 16% хворих, яким призначали антигiпертензивну терапiю, лiкування було ефективним (В.Н. Коваленко, Е.П. Свищенко, И.П. Смирнова, 1999).
Одним з найбiльш частих i небезпечних ускладнень АГ i хронiчна серцева недостатнiсть (ХСН) (ВООЗ, 1997; M.R. Cowie et al., 1997). Результати Фремiнгемського дослiдження показали, що у осiб з високим артерiальним тиском (АТ) ризик розвитку ХСН у 2-4 рази вищий, нiж у осiб з нормальним АТ (W. Kannel, А. Belanger, 1991). На Украiнi ймовiрнiсть смертi хворих на ХСН упродовж року становить 10-15%, а протягом 5-ти рокiв - 40-70% (Л.Г.Воронков, 1994). Актуальним залишаiться питання ефективностi лiкування хворих на АГ, ускладнену ХСН. Вiдомо, що медикаментозне лiкування АГ зменшуi число випадкiв серцевоi недостатностi на 50% (ВООЗ, 1997). З iншого боку встановлено, що у 3-11% хворих АГ i рефрактерною до лiкування (Н. Каплан, 1996; В.И. Денисюк, В.К. Серкова, 1998 ). Доведено також, що у 20-30% хворих на ХСН РЖРЖРЖ-РЖV ФК (NYHA) виявляiться рефрактернiсть до традицiйноi терапii петлевими дiуретиками (фуросемiд), iнгiбiторами ангiотензинперетворюючого фермента (АПФ) та серцевими глiкозидами (В.Ю. Мареев и соавт., 1987; М.А. Орынчак, 1990; H. Dargie, J.McMurray, P.Poole-Wilson, 1997).
Недивлячись на тiсний патогенетичний зв'язок мiж такими порушенВннями метаболiзму, як iнсулiнорезистентнiсть, гiперiнсулiнемiя, зниження толерантностi до глюкози, дислiпiдемiя, абдомiнальне ожирiння (АО) та АГ, вiн не завжди враховуiться при лiкуваннi АГ. Вперше G.M.Reаven (1988) назВнвав це клiнiко-патофiзiологiчне поiднання "синдромом Х", пiзнiше N.Kaplan (1989) - "смертельним квартетом", оскiльки така комбiнацiя сприяi бiльш важкому перебiгу цих захворювань i збiльшенню смертностi населення в популяцiях (M.Laakso et al., 1993; S.Haffner, 1993; E.Feskens et al., 1995). В той же час питання щодо диференцiйованого пiдходу до лiкування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчними порушеннями в лiтературi висвiтлено недостатньо.
Поглиблене вивчення клiнiко-патогенетичних особливостей АГ i ХСН у хворих з метаболiчними порушеннями та розробка диференцiйованих терапевтичних методик сприятимуть пiдвищенню ефективностi iх лiкування.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Фрагмент роботи виконано в рамках НДР академiчноi групи академiка АМН Украiни, доктора медичних наук, професора РД.М.Нейка "Екологiчнi, генетичнi, патохiмiчнi та клiнiчнi аспекти iшемiчноi хвороби серця, артерiальноi гiпертензii, виразковоi хвороби та хронiчних гепатитiв серед населення Прикарпаття та розробка новiтнiх лiкувальних технологiй з використанням лiкарських засобiв украiнськоi фармацевтичноi промисловостi" (ВН 01.02.058.SIF.99.), РЖРЖ фази клiнiчного дослiдження препаратiв "Уфiбрату" та "Асцилiну" (Постанови Фармкомiтету МОЗ Украiни №2 вiд 23.02.95р. i № 1 вiд 29.01.1998р.).
Мета дослiдження: на основi встановлення клiнiко-метаболiчних та гемодинамiчних особливостей артерiальноi гiпертензii, ускладненоi хроВннiчною серцевою недостатнiстю, у хворих з метаболiчними порушеннями розробити скринiнговi критерii дiагностики метаболiчного синдрому Х та патогенетично обгрунтувати диференцiйованi пiдходи до комплексного лiкування таких хворих.
Задачi дослiдження:
1. Вивчити клiнiчнi особливостi артерiальноi гiпертензii, ускладненоi хронiчною серцевою недостатнiстю, у хворих з метаболiчними порушеннями за показниками добового монiторингу артерiального тиску, кардiогемодинамiки i геометрii серця, вуглеводного, лiпiдного, пуринового обмiнiв та функцiонального стану нирок.
2. Вивчити клiнiчну ефективнiсть та вплив на показники вуглеводного, лiпiдного i пуринового обмiнiв поiднаного застосування еналаприлу з лозартаном у хворих на артерiальну гiпертензiю, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю, з метаболiчними порушеннями.
3. Оцiнити клiнiчну ефективнiсть та вплив на показники вуглеводного, лiпiдного i пуринового обмiнiв поiднаного застосування еналаприлу з лозартаном та дiуретичним фiтопрепаратом асцилiном у хворих на артерiальну гiпертензiю, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю, з метаболiчними порушеннями.
4. Вивчити клiнiчну ефективнiсть та вплив на показники вуглеводного, лiпiдного i пуринового обмiнiв поiднаного чотирьохкомпонентного застосування еналаприлу, лозартану, асцилiну та уфiбрату у хворих на артерiальну гiпертензiю, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю, з метаболiчними порушеннями.
5. Розробити критерii дiагностики метаболiчного синдрома Х та диференцiйованого пiдходу до комплексного лiкування хворих на артерiальну гiпертензiю, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю, з метаболiчними порушеннями.
Об'iкт дослiдження. Хворi на артерiальну гiпертензiю, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю, з метаболiчними порушеннями.
Предмет дослiдження. Артерiальна гiпертензiя, ускладнена хронiчною серцевою недостатнiстю, у хворих з метаболiчними порушеннями: клiнiко-патогенетичнi особливостi та медикаментозне лiкування.
Методи дослiдження. З метою оцiнки впливу лiкування використовували загальноклiнiчнi методи дослiдження, добове монiторування артерiального тиску для оцiнки антигiпертензивноi ефективностi лiкування, ехокардiографiю для оцiнки метричних, об'iмних показникiв лiвого шлуночка та кардiогемодинамiки, методи iмунобiохiмiчного аналiзу та полум'яноi фотометрii для оцiнки змiн функцiонального стану печiнки, нирок i лiпiдного профiлю кровi, глюкозооксидазний метод для визначеня вмiсту глюкози у кровi, радiоiмунний метод для визначення рiвня iмунореактивного iнсулiну в кровi.
Наукова новизна одержаних результатiв. Погиблене вивчення клiнiко-метаболiчних та гемодинамiчних особливостей у хворих на АГ, ускладнену ХСН, iз абдомiнальним ожирiнням i дислiпiдемiiю дозволило встановити, що для таких хворих характернi ознаки iнсулiнорезистентностi у 80,6% випадкiв, на пiдставi чого у них верифiковано метаболiчний синдром Х. Причому у 37,1% випадкiв наявна базальна гiперiнсулiнемiя, у 43,5% випадкiв - латентна гiперiнсулiнемiя та порушення толерантностi до глюкози, якi виявляються лише в умовах навантаження глюкозою. Вперше встановлено, що артерiальна гiпертензiя, ускладнена ХСН, у хворих з метаболiчним синдромом Х перебiгаi важче, iз переважанням прогностично несприятливих профiлiв АТ за варiантами "Недiпер" i "Найтпiкер" та найбiльш несприятливих типiв ремоделювання лiвого шлуночка - ексцентричноi гiпертрофii з переважно систолiчною дисфункцiiю мiокарда i, рiдше, концентричноi гiпертрофii з переважно дiастолiчною дисфункцiiю мiокарда. У таких хворих прискорюiться розвиток симптомiв хронiчноi серцевоi недостатностi РЖРЖРЖ ФК вiд моменту встановлення дiагнозу АГ, характерними i рефрактернiсть АГ i ХСН до лiкування та важкий перебiг не тiльки АГ, а i хронiчноi серцевоi недостатностi.
При цьому встановлено, що у хворих з метаболiчним синдромом Х факторами, якi сприяють важкому перебiгу АГ та ХСН, формуванню iх рефрактерностi до терапii i прискореному розвитку набрякового синдрому i базальна та латентна гiперiнсулiнемiя, абдомiнальне ожирiння, дислiпiдемiя iз гiпертриглiцеридемiiю та гiперхолестеринемiiю i гiперурiкемiя.
Доведена доцiльнiсть поiднаного застосування iнгiбiтора ангiотензин- перетворюючого фермента та антагонiста АТ1 - рецепторiв до АРЖРЖ у хворих на АГ iз ХСН та метаболiчними порушеннями.
Обгрунтована необхiднiсть включення в комплексне лiкування рефрактерних АГ iз ХСН у хворих з метаболiчними порушеннями вiтчизняного фiтотерапевтичного препарату з дiуретичними та iнотропними властивостями "Асцилiну" i нового гiполiпiдемiчного препарату з групи фiбратiв "Уфiбрату".
Розроблено чотирьохкомпонентну методику лiкування артерiальноi гiпертензii, ускладненоi хронiчною серцевою недостатнiстю, у хворих з метаболiчними порушеннями iз використанням еналаприлу, лозартану, асцилiну та уфiбрату, яка дозволяi не лише знизити АТ до цiльових значень, вiдкорегувати добовi профiлi артерiального тиску, покращити кардiогемодинамiку та до певноi мiри геометрiю серця, але й суттiво покращити функцiональний стан нирок, досягнути корекцii метаболiчних розладiв - дислiпiдемii, гiперiнсулiнемii та гiперурiкемii.
Практичне значення одержаних результатiв. Вперше розроблено скринiнговi критерii дiагностики метаболiчного синдрому Х, удосконалено алгоритм обстеження таких хворих.
З метою лiкування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчними порушеннями розроблено диференцiйований пiдхiд до комплексного лiкування таких хворих. Для лiкування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчним синдромом Х в лiкувальний комплекс слiд включати еналаприл, лозартан, асцилiн та уфiбрат. При наявностi у хворого з метаболiчними порушеннями (абдомiнальне ожирiння, гiперурiкемiя) без гiперiнсулiнемii та дислiпiдемii рефрактерних АГ iз ХСН доцiльно включати в лiкувальний комплекс еналаприл, лозартан i асцилiн. У випадку наявностi у хворого на АГ, ускладнену ХСН, метаболiчних порушень (абдомiнальне ожирiння, гiперурiкемiя) з дислiпiдемiiю в лiкувальний комплекс слiд включати еналаприл, лозартан i уфiбрат.
Розробленi методичнi пiдходи до лiкування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчними порушеннями дозволяють пiдвищити ступiнь функцiональноi та соцiальноi реабiлiтацii пацiiнтiв, покращити якiсть життя цих хворих.
Впровадження результатiв дослiдження. Результати дослiдження впровадженi у практику роботи терапевтичних i кардiологiчних вiддiлень Центральноi мiськоi клiнiчноi лiкарнi м. РЖвано-Франкiвська, обласного клiнiчного кардiологiчного диспансеру та ендокринологiчного вiддiлення обласноi клiнiчноi лiкарнi м. РЖвано-Франкiвська. Матерiали роботи використовуються в навчальному процесi на кафедрах терапевтичного профiлю РЖвано-Франкiвськоi державноi медичноi академii. За матерiалами дисертацii видано методичнi рекомендацii "Метаболiчний синдром Х" та отримано 1 свiдоцтво на рацiоналiзаторську пропозицiю №19/2384 вiд 14.12.1999 року.
Особистий внесок здобувача. Автором самостiйно проведений патентно-iнформацiйний пошук, здiйснено обстеження тематичних хворих, проведений добовий монiторинг артерiального тиску, розробленi i виконанi програми диференцiйованого лiкування всiх хворих, виконана статистична обробка результатiв дослiдження, оформлена дисертацiйна робота, пiдготованi до друку результати дослiдження. Висновки та практичнi рекомендацii сформульованi автором разом з науковим керiвником.
Апробацiя результатiв дисертацii. Основнi положення i результати роботи доповiдались i обговорювались на "XIV з'iздi терапевтiв Украiни" (Киiв, 1998), "VIРЖ конгресi iУЛТ" (Ужгород, 1999), науково-практичних конференцiях "Артерiальна гiпертензiя i вiк" (Киiв, 1998), "Новi напрямки профiлактики, дiагностики та лiкування серцево-судинних захворювань" (Киiв, 1999), республiканськiй науково-практичнiй конференцii "Ефективнi методи лiкування захворювань серця, судин i iнших органiв" (Вiнниця, 1999), науковiй конференцii лiкарiв-iнтернiв (РЖвано-Франкiвськ, 1998), 66 студенськiй науковiй конференцii (РЖвано-Франкiвськ, 1997), включенi в матерiали "Fourteenth Scientific Meeting of the American Society of Hypertension" (США, 1999), "Ninth European Meeting on Hypertension" (РЖталiя, 1999), International Medical Students and Young Doctors Congress (Польша, 2000).
Публiкацii. За матерiалами дисертацii опублiковано 15 наукових праць, серед них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК Украiни, 10 - в матерiалах наукових конгресiв, пленумiв, конференцiй, в тому числi 3 у закордонних виданнях.
Обсяг i структура дисертацii. Основний текст дисертацii викладений на 164 сторiнках машинописного тексту. Дисертацiя iлюстрована 27 таблицями i 7 рисунками на 34 сторiнках, складаiться iз вступу, огляду лiтератури, матерiалу i методiв дослiдження, чотирьох роздiлiв власних дослiджень, аналiзу i узагальнення результатiв дослiдження, висновкiв, практичних рекоВнмендацiй, списку використаних джерел, який мiстить 134 джерел кирилицею та 197 латиницею, 12 додаткiв.
ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ
Матерiал i методи дослiдження. Об'iктом дослiдження були 150 хворих (52 чоловiки, 98 жiнки) на есенцiальну АГ РЖРЖ-РЖРЖРЖ стадii, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю РЖРЖРЖ-IV ФК (NYHA) у вiцi 48-76 рокiв (середнiй вiк - 62,4В±7,9 роки). У 118 хворих на АГ з ХСН вiдмiчалось абдомiнальне ожирiння i порушення лiпiдного, вуглеводного та пуринового обмiнiв. В дослiдження не включали хворих з цукровим дiабетом РЖ або РЖРЖ типу. У 32 хворих на АГ з ХСН не вiдмiчалось АО та iнших метаболiчних порушень - група порiвняння. Контрольну групу склали 10 здорових людей вiком 47-72 рокiв без захворювань серцево-судинноi системи.
У 118 хворих з метаболiчними порушеннями вивчався вплив диференцiйованого лiкування з використанням iнгiбiтора АПФ (еналаприл), антагонiста АТ1 - рецепторiв до АРЖРЖ (лозартан), рослинного фiтодiуретика (асцилiн) та гiполiпiдемiчного засобу (уфiбрат) на динамiку клiнiчних симптомiв, лабораторних та iнструментальних показникiв АГ i ХСН. Базове лiкування включало дiуретик (фуросемiд), iнгiбiтор АПФ (еднiт, "Gedeon Richter", Угор.) та серцевий глiкозид (дiгоксин) в середнiх терапевтичних дозах iз врахуванням вiку хворих та типу дисфункцii мiокарда i варiанта ХСН. Пiсля 3-х денного перiоду рандомiзацii хворi включались в одну з 4 клiнiчних груп: РЖ група - 34 хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчними порушеннями та ознаками рефрактерностi АГ i ХСН, якi отримували лише базову терапiю; РЖРЖ група - 29 пацiiнтiв, яким крiм базовоi терапii призначали антаВнгонiст АТ1 -рецепторiв до АРЖРЖ - лозартан (козаар, "Merck, Sharp & Dohme", США) по 50 мг/добу; РЖРЖРЖ група - 27 хворих, яким крiм базовоi терапii признаВнчали лозартан i вiтчизняний фiтодiуретичний засiб - асцилiн (ПП "Народна медицина Данила Зубицького") по 10 крапель 4 рази на добу; IV група - 28 хворих, яким крiм базовоi терапii призначали лозартан, асцилiн та гiполiпiдеВнмiчний засiб класу фiбратiв - уфiбрат в дозi 50 мг тричi на добу пiсля iжi. Курс стацiонарного лiкування складав 3 тижнi, амбулаторного - 3-5 мiсяцiв. Обстеження проводили до i упродовж курсу лiкування. Ефективнiсть лiкуванВння оцiнювали з допомогою видiлених нами головних критерiiв за 5-ти бальною шкалою: 0 - вiдсутня (вiдсутнiсть змiн АТ, редукцii ХСН до нижчого ФК), 1 - низька (зниження АТ менше як на 10% вiд вихiдного рiвня, тенденцiя до редукцii ХСН), 2 - помiрна (зниження АТ на 10-20%, редукцiя ХСН на 1 нижчий ФК), 3 - висока (зниження АТ на 21-25%, редукцiя ХСН на 1 чи 2 нижчi ФК), 4 - дуже висока (зниження АТ бiльше як на 25%, редукцiя ХСН на 2 нижчi ФК).
Добовий монiторинг артерiального тиску (ДМАТ) виконували за допомогою апаратiв EBPM ("Innomed", Угор.) та ABPM-02 ("Meditech", Угор.) з використанням комп'ютерних програм INNOBASE - 1,2 i ABPMBASE - 1,32. Для оцiнки стану кардiогемодинамiки проводили двомiрну ехокардiографiю (апарати "Shimadzu-500", Яп. та "Sonoase-48000", Кор.) за стандартною методикою (Н.М.Мухарлямов и соавт., 1987). Видiляли наступнi типи геометрii лiвого шлуночка (ЛШ): нормальну, концентричне ремоделювання (КРЛШ), концентричну гiпертрофiю (КГЛШ) i ексцентричну гiпертрофiю (ЕГЛШ) (А.Ganau et al, 1992).
Оцiнювали змiни функцiонального стану печiнки, нирок та лiпiдного профiлю кровi за загальновизнаними методиками i за допомогою методiв iмунобiохiмiчного аналiзу на бiохроматичному спектрофотометрi Stat-Fax 1904 Plus (Нiм.) та полум'яноi фотометрii на приладi "ПАЖ-3" (Рос.).
Пероральний тест на толерантнiсть до глюкози (ТТГ) проводили у всiх хворих, серед них у 94 хворих та в осiб контрольноi групи з паралельним визначенням концентрацii у кровi iмунореактивного iнсулiну (РЖРРЖ, мкОд/мл). Вмiст глюкози у кровi визначали унiфiкованим глюкозооксидазним методом. Вмiст РЖРРЖ у кровi натщесерце ("РЖРРЖ-1") та через 2 години пiсля прийому глюкози ("РЖРРЖ-2") визначали радiоiмунним методом з допомогою стандартних наборiв. З метою непрямоi оцiнки iнсулiнорезистентностi розраховували вiдношення глюкоза/iнсулiн вiдповiдно натщесерце та пiсля навантаження глюкозою за F.Caro (1991).
Статистичну обробку результатiв дослiдження проводили за допомогою пакету комп'ютерних програм Statistica for Windows ("Stat Soft", США).
Результати дослiдження. При проведеннi ТТГ у 23 (37,10%) iз 62 (100,0%) хворих на АГ з ХСН i АО виявлено гiперiнсулiнемiю натщесерце i пiсля ТТГ з рiвнями "РЖРРЖ-1" та "РЖРРЖ-2" вищими за iх вмiст в контрольнiй групi - вiдповiдно у 2,7 та 3,1 рази (p<0,01). Також виявлено пiдвищення вмiсту глюкози натщесерце у 1,4 рази (p<0,05), пiсля ТТГ - у 1,6 рази (p<0,01), порiвняно iз контролем. Поряд iз пiдвищенням рiвня РЖРРЖ та глюкози у них спостерiгалось значне зниження вiдношення глюкоза/iнсулiн як натщесерце - у 2,1 рази, так i пiсля ТТГ - у 2,3 рази в порiвняннi з контролем (p<0,01). У 27 (43,55%) iз 62 (100,0%) пацiiнтiв рiвнi РЖРРЖ та глюкози натщесерце не вiдрiзнялись вiд таких у контролi (p>0,05), але пiсля ТТГ зростали вiдповiдно в 2,4 (p<0,01) та 1,5 рази (p<0,05) проти iх значень у контрольнiй групi, що розцiнювалось нами як прояв латентноi iнсулiнорезистентностi з гiперiнсулiнемiiю та порушенням толерантностi до глюкози. Пiдтвердженням цього було зменшення у них вiдношення глюкоза/iнсулiн пiсля ТТГ - у 1,9 рази, порiвняно iз аналогiчним показником у контрольнiй групi (p<0,01).
Отже, для хворих на АГ, ускладнену ХСН, з АО характернi ознаки iнсулiнорезистентностi з базальною чи латентною гiперiнсулiнемiiю та порушенням толерантностi до глюкози у 80,65% випадках.
У решти 12 (19,35%) iз 62 (100,0%) хворих на АГ з ХСН i АО рiвнi РЖРРЖ та глюкози у кровi натщесерце i пiсля ТТГ не перевищували такi у контрольнiй групi (p>0,05). Тобто, менше, нiж в 20% випадкiв у хворих на АГ iз ХСН i АО вiдсутня гiперiнсулiнемiя та збережена толерантнiсть до глюкози.
У 32 хворих на АГ з ХСН (група порiвняння) в перiод рандомiзацii меВнтаболiчнi порушення були виключенi на пiдставi того, що iндекс маси тiла (РЖМТ) i показники вуглеводного (РЖРРЖ, глюкоза до i пiсля ТТГ) та лiпiдного обмiнiв не вiдрiзнялись вiд таких у контрольнiй групi (p>0,05).
При аналiзi показникiв лiпiдного спектру кровi нами виявлено у хворих з базальною та латентною гiперiнсулiнемiiю змiшану форму дислiпiдемii РЖРЖб типу (D.Fredrickson et al., 1967; D.Erklenes, 1998) з одночасним пiдвищенням вмiсту триглiцеридiв (ТГ) до (2,96В±0,59) ммоль/л, загального холестерину (ХС) до (6,64В±0,35) ммоль/л i бета-лiпопротеiдiв (-ЛП) до (5,13В±0,78) ммоль/л проти (0,83В±0,10) ммоль/л, (3,70В±0,24) ммоль/л, (2,64В±0,19) ммоль/л вiдповiдно у контрольнiй групi (p<0,01).
У 12 (19,35%) iз 62 (100,0%) хворих з АГ, ХСН та АО, але без явищ iнсулiнорезистентностi спостерiгалась гiпертриглiцеридемiя iз збiльшенням вмiсту в кровi ТГ до (2,54В±0,23) ммоль/л при межових значеннях ХС - (5,70В±0,21) ммоль/л i -ЛП - (3,98В±0,13) ммоль/л.
Отже, для хворих на АГ, ускладнену ХСН, iз АО та гiперiнсулiнемiiю характернi гiпертриглiцеридемiя iз гiперхолестеринемiiю, що i особливiстю дислiпiдемii при метаболiчному синдромi Х (М.А. Оринчак, М.З. Юрак, 1997; К. Kario et al., 1996). У хворих на АГ, ускладнену ХСН, з АО без гiперiнсулiнемii також спостерiгаються порушення лiпiдного обмiну.
На пiдставi наявностi поiднання АГ, АО, базальноi та латентноi гiперiнсулiнемii з порушенням толерантностi до глюкози, дислiпiдемii з гiпертриглiцеридемiiю та гiперхолестеринемiiю у 50 (80,65%) iз 62 (100,0%) хворих було верифiковано метаболiчний синдром Х.
При проведеннi багатофакторного регресiйного аналiзу та парного факторного кореляцiйного аналiзу нами встановлено, що найбiльш сильними кореляцiйнi зв'язки були мiж факторами, якi характеризують iнсулiнорезистентнiсть (вiдношення глюкоза/iнсулiн натщесерце i пiсля ТТГ) та гiперiнсулiнемiю (рiвень РЖРРЖ натщесерце i пiсля ТТГ) з одного боку i рiвнями систолiчного АТ (САТ) (r=+0,79;0,54;0,68;0,52 вiдповiдно) та дiастолiчного АТ (ДАТ) (r=+0,73;0,42;0,56;0,49 вiдповiдно), ступенем АО (r=+0,75;0,67;0,71;0,59 вiдпоВнвiдно), вираженiстю гiпертрофii лiвого шлуночка (ГЛШ) (r=+0,70;0,51;0,68;0,54 вiдповiдно), вмiстом у кровi ТГ (r=+0,78;0,56;0,74;0,70 вiдповiдно) i ХС (r=+0,67;0,35;0,66;0,59 вiдповiдно), з iншого боку (p<0,05).
При подiлi хворих на 3 тертилi в залежностi вiд значень РЖРРЖ у кровi натщесерце та пiсля ТТГ виявлено, що у хворих з базальною гiперiнсулiнемiiю спостерiгались вищi значення АТ, бiльш вираженi АО, ГЛШ, вищий вмiст загального ХС i ТГ у кровi та бiльша тривалiсть АГ, порiвняно iз хворими з латентною (стимуВнльованою) гiперiнсулiнемiiю (p<0,05) та хворими з нормальними рiвнями РЖРРЖ (p<0,01). Крiм того, встановлено, що вираженiсть ГЛШ зростаi паралельно iз збiльшенням рiвня РЖРРЖ у кровi. Доведений зв'язок вираженостi ГЛШ з базальним та стимульованим рiвнем РЖРРЖ пiдтверджуi його значення як важливого чинника розвитку гiпертрофii мiокарда (Л.Г. Богданова, Е.П. Свищенко, Е.Г. Купчинская, 1997; Ю.В.Зимин и соавт., 1998; J.Diez et al., 1995).
При вивченнi взаiмозв'язкiв мiж ступенем АО та вираженiстю метаболiчних порушень i важкiстю АГ виявлено сильнi кореляцiйнi зв'язки мiж РЖМТ та базальною концентрацiiю в кровi РЖРРЖ (r=+0,71; p<0,001), ТГ (r=+0,74; p<0,001), загального XC (r=+0,62; p<0,01), CАТ (r=+0,66; p<0,01), ДАТ (r=+0,63; p<0,01) i ГЛШ (r=+0,73; p<0,001).
Аналiз показника вмiсту сечовоi кислоти у кровi виявив, що у 53 (44,92%) iз 118 хворих спостерiгалась гiперурiкемiя (> 6,5 мг/дл). Причому, у 50 (94,34%) iз 53 (100,0%) хворих з гiперурiкемiiю був наявним метаболiчний синдром Х. Встановлено також, що вмiст сечовоi кислоти у кровi корелюi iз базальним рiвнем РЖРРЖ (=+0,611; p<0,01), вiдношенням глюкоза/iнсулiн натщесерце (=+0,672; p<0,01), ступенем АО (=+0,645; p<0,01), вмiстом ТГ (=+0,532; p<0,05), САТ (=+0,518; p<0,05) i ДАТ (=+0,668; p<0,01). Цi данi пiдтверджують, що гiперурiкемiя i компонентом метаболiчного синдрому Х (R.DeFronzo et al., 1991; J.Hail et al., 1992).
Крiм того, виявлено кореляцiйнi взаiмозв'язки мiж функцiональним класом ХСН та вираженiстю метаболiчних порушень: рiвнем РЖРРЖ у кровi натщесерце (=+0,729; p<0,01), вiдношенням глюкоза/iнсулiн натщесерце (=+0,741; p<0,01), рiвнем РЖРРЖ у кровi пiсля ТТГ (=+0,534; p<0,05), вiдношенням глюкоза/iнсулiн пiсля ТТГ (=+0,629; p<0,01), ступенем АО (=+0,678; p<0,01), вмiстом у кровi заВнгальВнного ХС (=+0,592; p<0,05), ТГ (=+0,413; p<0,05) i сечовоi кислоти (=+0,495; p<0,05).
При аналiзi показникiв ДМАТ встановлено, що для хворих на АГ, ускладнену ХСН, на фонi метаболiчного синдрому Х характерним i збiльВншення рiвнiв САТ, ДАТ, середньогемодинамiчного АТ (СГТ), показникiв "навантаження тиском", варiабельностi АТ i швидкостi приросту АТ зранку вiдносно до групи порiвняння (p<0,05). Артерiальна гiпертензiя у хворих з метаболiчним синдромом Х характеризуiться важким перебiгом в 27 (54,0%) випадках. Для таких хворих характерним i переважання прогностично несприятливих профiлiв АТ за варiантами "Недiпер" у 21 (42,0%) випадках та "Найтпiкер" - у 16 (32,0%) випадках, що узгоджуiться з даними Г.В. Дзяка, Т.М. Грiнченка (1999).
Для перебiгу ХСН у хворих з метаболiчним синдромом Х характерним i прискорений розвиток симптомiв ХСН РЖРЖРЖФК вiд моменту встановлення дiагнозу АГ, рефрактернiсть ХСН до терапii, важкий перебiг захворювання. Зокрема, ХСН IV ФК виявлено у 30 (60,0%) хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчним синдромом Х, проти 12 (37,5%) пацiiнтiв групи порiвняння.
При аналiзi показникiв ЕхоКГ у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчним синдромом Х виявлено ЕГЛШ з переважно систолiчною дисфункцiiю мiокарда (СДМ) у 23 (46,0%) випадках проти 7 (21,87%) випадкiв у групi порiвняння (p<0,05), а КГЛШ з переважно дiастолiчною дисфункцiiю мiокарда (ДДМ) - у 17 (34,0%) випадках, порiвняно iз 14 (43,75%) випадками в групi порiвняння (p>0,05).
Встановлено, що для хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчним синдромом Х характерними i бiльш вираженi змiни функцiонального стану нирок, порiвняно iз хворими без метаболiчних порушень. Так, в дослiджуванiй групi виявлено зменшення швидкостi клубочковоi фiльтрацii на (22,30В±4,19)% та екскрецii натрiю з сечею на (19,65В±3,28)% вiдносно групи порiвняння (p<0,05).
Таким чином, важкiсть та рефрактернiсть ХСН, прискорений розвиток набрякового синдрому у хворих на АГ з метаболiчним синдромом Х зумовленi рефрактернiстю АГ до антигiпертензивноi терапii та перевантаженням серця тиском; збiльшенням перед- i пiслянавантаження на серце; формуванням найбiльш прогностично несприятливих типiв ремоделювання ЛШ - ексцентричноi ГЛШ з переважанням систолiчноi дисфункцii мiокарда i, рiдше, концентричноi ГЛШ з переважанням дiастолiчноi дисфункцii мiокарда; зниженням швидкостi клубочковоi фiльтрацii; базальною чи латентною гiперiнсулiнемiiю, АО, дислiпiдемiiю та гiперурiкемiiю.
Аналiз динамiки симптомiв АГ i ХСН виявив кращу клiнiчну ефективнiсть лiкування при включеннi антагонiста АТ1 - рецепторiв до АРЖРЖ лозартану до базовоi терапii. Так, у хворих РЖРЖ групи пiсля 3-х тижневого курсу лiкування (базова терапiя + лозартан) покращився клiнiчний стан хворих та вiдбулась редукцiя ХСН до нижчого ФК в 25 (86,21%) випадках проти 26 (76,47%) хворих РЖ групи (базова терапiя). Дуже висока та висока клiнiчна ефективнiсть проведеного лiкування спостерiгалась у 17 (58,62%) випадках в РЖРЖ групi проти 15 (44,12%) хворих в РЖ групi.
При аналiзi показникiв ДМАТ встановлено, що в РЖ групi хворих через 3 тижнi лiкування вдалося знизити СГТ бiльше як на 25% (дуже висока ефективнiсть) вiдносно вихiдного значення лише у 4 (11,77%) випадках, а на 21-25% (висока ефективнiсть) - у 10 (29,41%) хворих. Тобто добра ефективнiсть лiкування в РЖ групi хворих була у 14 (41,18%) випадках. В той же час, у РЖРЖ групi хворих виявлено бiльш виражений антигiпертензивний ефект. Так, зниження СГТ бiльше як на 25% вiдмiчено у 6 (20,69%) випадках, а на 21-25% - у 11 (37,93%) хворих. Тобто добра ефективнiсть була в 17 (58,62%) випадках. Одночасно, у цих хворих виявлено зменшення середньодобових показникiв пiдвищеноi варiабельностi САТ на (37,89В±9,63)% (р<0,05) та ДАТ - на (32,16В±8,54)% (р<0,05); показникiв "навантаження тиском": iндексу часу САТ на (37,16В±9,23)% (р<0,05) та ДАТ - на (40,30В±8,51)% (р<0,05), iндексу площi САТ на (49,62В±7,94)% (р<0,001) та ДАТ - на (52,77В±8,43)% (р<0,001); показникiв приросту САТ зранку на (50,46В±5,79)% (р<0,05) та ДАТ - на (45,39В±4,62)% (р<0,05); показникiв швидкостi приросту САТ зранку на (55,28В±8,06)% (р<0,05) та ДАТ - на (52,25В±7,39)% (р<0,05). Через 3-5 мiсяцiв базове лiкування з приiднанням лозартану у 21 (72,41%) хворих приводило до нормалiзацii добового профiлю АТ та зниження СГТ бiльш як на 25% вiдносно вихiдного рiвня у 5 (17,24%) випадках, а на 21-25% - у 16 (55,17%) випадках. Отже, базове лiкування з приiднанням лозартану сприяi досягненню доброго i стiйкого антигiпертензивного ефекту вже через 3 тижнi лiкування, який залишаiться стабiльним i через 3-5 мiсяцiв лiкування.
При аналiзi показникiв ЕхоКГ встановлено бiльшу частоту позитивного впливу базового лiкування з приiднанням лозартану (РЖРЖ група) - у 24 (82,76%) випадках, причому незалежно вiд характеру ремоделювання ЛШ, порiвняно iз ефектом лише базовоi терапii (РЖ група) - у 25 (73,53%) випадках переважно у хворих з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ. При цьому, у 15 (51,72%) хворих РЖРЖ групи з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ виявлено достовiрно бiльший ступiнь зменшення показникiв Длп на (5,12В±0,84)%, КДР - на (6,43В±1,29)%, КСР - на (5,37В± 1,16)%, КДО - на (5,64В±1,06)%, ТЗСЛШд - на (6,37В±1,49)% та ММЛШ i РЖММЛШ - вiдповiдно на (6,32В±1,57)% та (6,84В±1,25)% у порiвняннi iз аналогiчними показниками у 17 (50,0%) хворих РЖ групи (p<0,05). У 9 (31,03%) хворих РЖРЖ групи з ЕГЛШ та СДМ, як i у хворих з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ, спостерiгалась позитивна динамiка показникiв ЕхоКГ пiд впливом базового лiкування з включенням лозартану, тодi як базова терапiя виявилась менш ефективною - у 8 (23,53%) випадках. Так, в РЖРЖ групi хворих вiдмiчався бiльший ступiнь зменшення показникiв Длп на (5,18В±0,76)%, КДО - на (7,81В±1,59)%, КСО - на (5,32В±1,14)%, КДРЖ - на (4,95В± 0,61)%, КСРЖ - на (7,03В±1,80)% та РЖММЛШ - на (6,0В±1,12)% у порiвняннi iз аналогiчними показниками в РЖ групi хворих (p<0,05). Базове лiкування з приiднанням лозартану крiм дiастолiчноi функцii незначно покращувало систолiчну функцiю мiокарда у хворих як з ДДМ, так i з СДМ (p>0,05).
Отже, вплив базовоi терапii з включенням лозартану на функцiональний стан серця у хворих як з ДДМ, так i з СДМ реалiзуiться через покращення геометрii ЛШ, гемодинамiчне розвантаження серця за рахунок збалансованого зменшення перед- i пiслянавантаження на серце, регресii гiпертрофii ЛШ та зменшення проявiв як дiастолiчноi, так i систолiчноi дисфункцii серця. Причому, така терапiя виявляi бiльший позитивний вплив, нiж базове лiкування без приiднання лозартану.
Бiльш виражений вплив поiднаного застосування еналаприлу з лозартаном вiдмiчався i при аналiзi лабораторних показникiв. Крiм того, в РЖРЖ групi хворих вiдмiчалось зниженння в кровi вмiсту сечовоi кислоти на (10,70В±1,19)% (р<0,05), тодi як в РЖ групi хворих цей показник не змiнювався (р>0,05).
При аналiзi впливу комбiнацii еналаприлу з лозартаном на вуглеводний обмiн встановлено, що у 9 (81,82%) iз 11 хворих з базальною гiперiнсулiнемiiю спостерiгалось зменшення вмiсту РЖРРЖ пiсля ТТГ на (28,85В±6,72)% (p<0,05), порiвняно iз значенням до лiкування. У 10 (76,92%) iз 13 хворих з латентною (стимульованою) гiперiнсулiнемiiю пiсля ТТГ вiдмiчено зменшення вмiсту РЖРРЖ на (21,20В±7,18)% у порiвняннi iз значенням показника до лiкування (p<0,05). Пiд впливом лiкування у хворих з базальною гiперiнсулiнемiiю спостерiгалось зростання вiдношення глюкоза/iнсулiн пiсля ТТГ на (30,78В±7,35)% (p<0,05), а у хворих iз латентною гiперiнсулiнемiiю - лише тенденцiя до його зростання на (20,51В±10,43)% (p>0,05), що свiдчить про зменшення ступеня iнсулiнорезистентностi (Ю.В. Зимин и соавт., 1998; F.Caro, 1991) i покращення утилiзацii глюкози тканинами пiд впливом еналаприлу (А.Shamiss et al., 1995; Н.Vuorinen-Markkola et al., 1995) i лозартану (А.Moan et al.,1995; J.Navarro-Cid et al. , 1995).
Таким чином, одержанi результати пiдтверджують поодинокi данi щодо кращоi клiнiчноi ефективностi лiкування при зниженнi активностi ренiн-ангiотензин-альдостероновоi системи шляхом блокади АПФ (еналаприл) разом з рецепВнторами 1-го типу до АРЖРЖ (лозартан) у хворих на АГ (A.Avanza et al., 2000) та ХСН ( B.Pitt et al., 1996; G.Hamroff et al. 1997 ). Проте, бажану динамiку клiнiчних, iнструментальних i лабораторних показникiв у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчними порушеннями при курсовому 3-х тижневому лiкуваннi ми спостерiгали лише у 17 (58,62%) випадках.
При аналiзi впливу базового лiкування з включенням лозартану i асцилiну (РЖРЖРЖ група) на динамiку симптомiв АГ i ХСН виявлено бiльшу клiнiчну ефективнiсть такого лiкування, порiвняно iз попередньою РЖРЖ групою хворих (базова терапiя + лозартан). Так, у хворих РЖРЖРЖ групи (базова терапiя + лозартан + асцилiн) пiсля 3-х тижневого курсу лiкування покращився клiнiчний стан хворих та вiдбулась редукцiя ХСН до нижчого ФК в 24 (88,89%) випадках. При цьому, дуже висока та висока клiнiчна ефективнiсть проведеного лiкування спостерiгалась у 19 (70,37%) випадках в РЖРЖРЖ групi, проти 17 (58,62%) хворих в РЖРЖ групi.
Терапевтичний ефект асцилiну обумовлений, головним чином, покращенням функцiонального стану нирок, а також кардiогемодинамiки i скоротливостi мiокарда. Про це свiдчить позитивна динамiка набрякового синдрому. Зокрема, у хворих РЖРЖРЖ групи з дуже високою та високою ефективнiстю лiкування на 7-10 день терапii спостерiгалось значне зростання добового дiурезу - на (72,41В±8,65)% (p<0,05), що супроводжувалось суттiвим зменшенням периферiйних набрякiв та зниженням маси тiла на (15,74В±5,38)% (р<0,05). При аналiзi показникiв функцiонального стану нирок у них виявлено зростання хвилинного дiурезу на (40,63В± 7,85)% (р<0,05) та клубочковоi фiльтрацii на (31,28В±5,26)% (р<0,05), що було бiльше вiдповiдно на (24,97В±5,76)% та (28,65В±6,19)%, порiвняно iз аналогiчними показниками у хворих РЖРЖ групи (р<0,05). У хворих РЖРЖРЖ групи поряд iз покращенням фiльтрацiйноi здатностi нирок виявлено зменшення ступеня електролiтних порушень. Зокрема, зменшувався рiвень натрiю в кровi i зростав натрiйурез (p<0,05), тодi як вмiст калiю у кровi та екскрецiя його з сечею вiрогiдно не змiнювались (p>0,05). Покращувалась азотвидiльна функцiя нирок. Причому, в РЖРЖРЖ групi хворих цi змiни були вираженi в бiльшiй мiрi, порiвняно iз РЖРЖ групою хворих (p<0,05).
У хворих РЖРЖРЖ групи через 3-5 мiсяцiв лiкування спостерiгалось бiльш iнВнтенсивне зменшення дiаметру ЛП, метричних i, особливо, об'iмних показникiв ЛШ та показникiв перед- i пiслянавантаження при всiх типах ремоделювання ЛШ в порiвняннi iз РЖРЖ групою хворих (p<0,05). Вiдмiчалась також бiльш виражена регресiя гiпертрофii ЛШ в РЖРЖРЖ групi, порiвняно iз РЖРЖ групою хворих (p<0,05). У РЖРЖРЖ групi хворих з СДМ показник ФВ зрiс на (7,51В±2,49)% (p<0,05), тодi як в РЖРЖ групi спостерiгалась лише тенденцiя до збiльшення ФВ (p>0,05). Асцилiн в комплексному лiкуваннi не впливав на показники толерантностi до глюкози та лiпiдного спектру кровi.
Таким чином, приiднання фiтодiуретика асцилiну до комбiнацii з iнгiбiтора АПФ та антагонiста АТ1 - рецепторiв до АРЖРЖ дозволяi, поряд iз зниженням АТ i нормалiзацiiю показникiв ДМАТ та корекцiiю параметрiв iнтракардiальноi гемодинамiки, покращити функцiональний стан нирок i нормалiзувати порушення вмiсту електролiтiв у кровi та добовiй сечi, що веде до суттiвого зменшення або ж лiквiдацii рефрактерностi АГ та ХСН до базовоi терапii, але не впливаi на показники вуглеводного обмiну i лiпiдного спектру кровi.
При аналiзi впливу приiднання уфiбрату до лiкувального комплексу (IV група) встановлено, що корекцiя метаболiчних порушень за допомогою уфiбрату сприяi деякому посиленню ефекту базовоi терапii ХСН з включенням лозартану i асцилiну. Так, при аналiзi динамiки симптомiв АГ i ХСН встановлено, що у 25 (89,29%) хворих IV групи пiсля лiкування покращився клiнiчний стан хворих та вiдбулась редукцiя ХСН до нижчого ФК. Проте, вiдсоток осiб з дуже високою та високою ефективнiстю проведеного лiкування в IV групi був дещо бiльшим - 21 (75,0%) випадок, порiвняно iз хворими РЖРЖРЖ групи (базова терапiя + лозартан + асцилiн) - 19 (70,37%) випадкiв.
При аналiзi показникiв ДМАТ виявлено, що приiднання уфiбрату у хворих IV групи сприяло досягненню доброго антигiпертензивного ефекту у 21 (75,0%) хворого IV групи в порiвняннi iз 17 (62,96%) хворими РЖРЖРЖ групи.
Разом з тим, встановлено, що приiднання уфiбрату до лiкувального комплексу не впливало на показники ЕхоКГ. Уфiбрат в комплексному лiкуваннi не впливав на функцiональний стан нирок. Проте, лiкувальний комплекс з включенням уфiбрату сприяв бiльш значнiй корекцii гiперурiкемii, порiвняно iз хворими РЖРЖРЖ групи. Так, пiсля лiкування у хворих IV групи вiдзначалось достовiрне зниження у кровi вмiсту сечовоi кислоти на (21,37В±5,64)% (р<0,05), а у хворих РЖРЖРЖ групи - лише на (11,32В±1,76)% (р<0,05) у порiвняннi iз вихiдними рiвнями.
При аналiзi показникiв вуглеводного обмiну в IV групi виявлено су
Вместе с этим смотрят:
РЖсторiя виникнення та розвитку масажу
Аборты
Аденовирусная инфекция
Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть
Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв