Бронхiальна астма. Хронiчний гастрит, гастродуоденiт. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалоi кишки
МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАРЗНИ
ЛУБЕНСЬКЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ
РЕФЕРАТ
З ПЕДРЖАТРРЖРЗ
НА ТЕМУ: Бронхiальна астма. Хронiчний гастрит, гастродуоденiт. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалоi кишки
1 Бронхiальна астма
Фактори, що сприяють розвитку та загостренню бронхiальноi астми в дiтей:
1.Побутовi алергени тАФ домашнiй пил (клiщi родини DermatoВ» phagoides), книжковий пил.
2.Алергени тваринного походження тАФ шерсть, пух, пiр'я, лущ, екскременти, слина тварин (кiшок, собак, кролiв, овець) та комах(iнсектiв).
3.Грибковi алергени тАФ плiснявi та дрiжджовi гриби (AlternarlВ», Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium та iн.).
4.Пилковi алергени тАФ дерева, кущi, злаковi та бур'яни.
5.Медикаментознi алергени тАФ антибiотики, сульфанiламiднi препарати, вiтамiни, ацетилсалiцилова кислота та iн.
6.Вiруси та вакцини (специфiчна роль вiрусiв вивчена недостатньо) тАФ АКДС (кашлюковий компонент).
7.Хiмiчнi алергени (ксенобiотики) тАФ хром, нiкель, марганець, формальдегiд та iн.
8.Харчовi алергени.
Розвитку бронхiальноi астми сприяють алергiчна схильнiсть (алергiчний дiатез), патологiчний перебiг вагiтностi та пологiв у матерi дитини, недоношенiсть, полютанти (забруднення атмосферного повiтря та примiщень), курiння (пасивне, активне).
Загостренню астми сприяють специфiчнi, тобто алергеннi, фактори та неспецифiчнi тАФ ГРВРЖ, фiзичне навантаження, охолодження, психоемоцiйне навантаження, змiни метеоситуацii (вiтер, перепади температури й атмосферного тиску), забруднення повiтря, психогеннi фактори (хвилювання, переляк).
Патогенетичнi ланки бронхiальноi астми в дiтей
1. Алергiчне запалення дихальних шляхiв:
тАФалергiчнi реакцii негайного типу: гострi алергiчнi прояви (астматичний напад);
тАФалергiчнi реакцii сповiльненого типу: хронiчне алергiчне запалення дихальних шляхiв.
2. Гiперреактивнiсть бронхiв:
тАФвиникаi внаслiдок порушення рiвноваги мiж збудливими (холi-Нергiчними, нехолiнергiчними, альфа-адренергiчними) та гальмiвними (бета-адренергiчними та неадренергiчними) системами регуляцii бронхiального тонусу;
тАФкрiм того, нейрогенне запалення за участi пептидiв може посилювати алергiчне реагiнзалежне запалення, що маi мiсце при бронхiальнiй астмi.
3. Ендокриннi порушення (дисоцiацiя нейро-iмуно-ендокринного Комплексу). Здiйснюються через системи:
тАФгiпоталамус тАФ гiпофiз тАФ наднирковi залози;
тАФгiпоталамус тАФ гiпофiз тАФ загруднинна залоза;
тАФгiпоталамус тАФ гiпофiз тАФщитоподiбна залоза.
4. Бiомаркером бронхiальноi астми i морфологiчнi та функцiо- Щльнi змiни еозинофiлiв.
Класифiкацiя бронхiальноi астми в дiтей
(Мiжнародний консенсус з питань дiагностики Ти терапii бронхiальноi астми, 1999)
1.За ступенем тяжкостi: легка, середньотяжка, тяжка.
2.Перiод: загострення, ремiсiя.
Критерii тяжкостi бронхiальноi астми в дiтей
При легкому ступенi тяжкостi тАФ нетяжкi астматичнi напади без Порушення сну та денноi активностi, не частiше 10тАФ12 разiв на рiк, що легко знiмаються введенням бронхолiтичних препаратiв; PEF (пiкова швидкiсть видиху) > 80 % вiд нормативних величин.
При середньому ступенi тяжкостi тАФ астматичнi напади iз вираже ною ДНII ступеня, частiше нiж 10тАФ12 разiв на рiк, але не бiльше нiж 1 раз на тиждень; напади добре знiмаються введенням бронхолiтикiв; PEF тАФ 60тАФ80 % вiд нормативних величин.
При тяжкому ступенi тАФ тяжкi астматичнi напади кiлька разiв на день або щоденно, частi нiчнi напади, що погано знiмаються введен ням бронхолiтикiв; PEF < 60 % вiд нормативних величин.
Клiнiчнi особливостi бронхiальноi астми в дiтей
1.Характерний перiод, що передуi нападу (змiна поведiнки, рино-рея, свербiле кiнчика носа тощо).
2.Напади сухого кашлю з перших хвилин нападу бронхiальноi астми.
3.Часте блювання з великою кiлькiстю слизу та мокротиння (через погане вiдкашлювання мокротиння вiдбуваiться його ковтання).
4.У дiтей раннього вiку у зв'язку з переважанням бронхореi та на бряку слизовоi оболонки над бронхоспазмом характерним i повiльне розгортання та зворотний розвиток астматичних проявiв, можливо вислуховування рiзних за калiбром вологих хрипiв тАФ перебiг за типом астматичного бронхiту (ВлвологаВ» астма).
Препарати, якi застосовують у терапii дiтей з бронхiальною астмою
1.Нестероiднi протизапальнi препарати: натрiю кромоглiкат (iнтал, iфiрал, ломудал, кромолiн), недокромiл-натрiй (тайлед, тайлед-мiнт).
2.Бета-2-агонiсти короткоi дii: сальбутамол (вентолiн, альбутерол), фенотерол (беротек), тербуталiн (бриканiл), iпрадол.
3.Бета-2-агонiсти пролонгованоi дii: сальметерол (серевент), фор-мотерол (фородил).
4.Теофiлiни пролонгованоi дii: вентакс, теопек, теодур, теотард, теоклiр, ретофiл, Teo-SR-пролонгатум, еуфiлонг.
5.Холiнолiтики: iпратропiю бромiд (атровент).
6.Комбiнованi препарати: iпратропiю бромiд + фенотерол (бероду-<л); натрiю кромоглiкат + фенотерол (дитек).
7.РЖнгаляцiйнi кортикостероiди: беклометазону дипропiонат (аль-децин, бекотид, беклофорт, беклокорт), бекломет, бутезонiд, флунi-волiд (iнгакорт), трiамцинолону ацетонiд (азмакорт), флутиказону Нропiонат (флiксотид, флувент).
Алгоритм терапii астматичного нападу
1.Оксигенотерапiя.
2.РЖнгаляцiя бета-2-агонiстiв короткоi дii по 1тАФ2 дозi через спей-рер або небулайзер кожнi 20 хв протягом 1 год.
8. За вiдсутностi ефекту тАФ бета-2-агонiсти та (або) адреналiну гiдрохлорид вводять пiдшкiрно або внутрiшньом'язово, iпратропiуму бромiд iнгаляцiйно; еуфiлiн внутрiшньовенно краплинно iз розрахун ку 1 мг на 1 кг маси тiла за годину.
4. За вiдсутностi ефекту тАФ кортикостероiди парентерально кожнi в ГОД та (або) перорально. Симптоматична терапiя.
Алгоритм iнтенсивноi терапii тяжкого астматичного статусу
1.Забезпечення венозного доступу.
2.Оксигенотерапiя.
8. Внутрiшньовенна iнфузiйна терапiя для корекцii дегiдратацii та iцидозу.
4. Вiдмiна бета-2-агонiстiв, якщо вони попередньо застосовувалися.
б. Глюкокортикостероiди (преднiзолон у дозi 1тАФ2 мг на 1 кг маси РЖРЖЯа кожнi 4тАФ6 год внутрiшньовенно або дексазон 0,2тАФ0,5 мг на 1 кг Миси тiла за добу).
6.Еуфiлiн внутрiшньовенно краплинно 0,9тАФ1,1 мг на 1 кг маси РЖ РЗМ за годину.
7.Симптоматична терапiя за показаннями (лiкування серцевоi недостатностi, набряку легень та мозку; профiлактика тромбоемболiчних ускладнень та iн.).
2 Хронiчний гастрит, гастродуоденiт. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалоi кишки
Класифiкацiя виразковоi хвороби шлунка та дванадцятипалоi кишки
РЖ, Клiнiко-ендоскопiчна стадiя:
1.Свiжа виразка.
2.Початок епiтелiзацii.
3.Загоiння виразкового дефекту слизовоi оболонки, коли ще i дуоденiт.
4. Клiнiко-ендоскопiчна ремiсiя. //. Локалiзацiя:
1.Шлунок.
2.Дванадцятипала кишка (цибулина, постбульбарний вiддiл).
3.Подвiйна локалiзацiя.
///. Форма:
1.Неускладнена.
2.Ускладнена (кровотеча, пенетрацiя, перфорацiя, стеноз воротаря, перивiсцерит).
IV, Функцiональна характеристика:
1.Кислотнiсть шлункового вмiсту.
2.Моторика: пiдвищена, знижена, нормальна.
V, Перiод:
1.Загострення.
2.Неповна клiнiчна ремiсiя.
3.Клiнiчна ремiсiя.
VI, Супутнi захворювання: панкреатит, гепатит, ентероколiт (колiт), виофагiт, холецистохолангiт.
Приклади дiагнозiв:
Хронiчний гастрит, антральний, гiпертрофiчний, Нр(+), з пiдвищеною кислотоутворюючою функцiiю, фаза загострення.
Хронiчний гастродуоденiт, поширений, поверхневий, Нр(-), з нор-Мяльною кислотоутворюючою функцiiю, фаза неповноi ремiсii.
Виразкова хвороба дванадцятипалоi кишки (бульбарна), свiжа ви-рцвка, фаза загострення, з пiдвищеною кислотнiстю, неускладнений Перебiг.
Методи дiагностики iнфекцii Н. pylori
1.Бактерiологiчний посiв бiоптату слизовоi оболонки шлунка i Дванадцятипалоi кишки на диференцiально-дiагностичне середовище.
2.Морфологiчний (Влзолотий стандартВ» дiагностики Н. pylori): фар-Йування бактерii в гiстологiчних препаратах слизовоi оболонки шлунку хворого рiзними барвниками та наступна iх мiкроскопiя.
8. Цитологiчний: фарбування бактерii в мазках-вiдбитках бiопта-iу олизовоi оболонки за Гiмзою, Грамом.
4. Дихальний: визначення в повiтрi, що видихаiться хворим, iзо- топiв 14С чи 13С, якi утворюються внаслiдок розщеплення в шлунку хворого, що прийняв мiчену сечовину, пiд впливом уреази бактерii Н. pylori.
5.Уреазний: визначення уреазноi активностi бiоптату зi слизовоi оболонки шлунка. Вiн базуiться на здатностi живого мiкроорганiзму здiйснювати певнi бiохiмiчнi реакцii, що проявляються змiною забарвлення. За iнтенсивнiстю забарвлення можна приблизно сказати про кiлькiсть мiкроорганiзмiв у бiоптатi.
6.Перспективним для педiатричноi практики i iмуноферментний метод, що базуiться на виявленнi антитiл до Н. pylori в сироватцi кровi хворого, а також експрес-тести, якi базуються на основi iмунопреципiтацii чи iмуноцитохiмii. Для проведення цих тестiв потрiбна капi лярна кров хворих.
Дiагностику ерадикацii (знищення Н. pylori) потрiбно проводити двома дiагностичними методами не ранiше нiж через 4тАФ6 тиж пiсля закiнчення курсу антихелiкобактерноi терапii. Обов'язково треба за стосувати метод, заснований на виявленнi бактерii в бiоптатi слизовоi оболонки. Експрес-тести для пiдтвердження ерадикацii не застосовуються.
Сучаснi терапевтичнi пiдходи до лiкування хронiчного гастродуоденiту та виразковоi хвороби
Терапiя хронiчноi патологii верхнього вiддiлу травного тракту по винна бути комплексною, впливати на рiзнi ланки патогенезу та врп ховувати iнфекцiйний фактор (Н. pylori). Водночас необхiдно брати до уваги iндивiдуальнi властивостi органiзму хвороi дитини, фононi фактори та особливостi перебiгу хвороби.
Терапiя маi бути спрямована на:
1)зменшення впливу агресивних факторiв (ерадикацiя Н. pylori ти нейтралiзацiя надлишку соляноi кислоти в шлунку, зниження секре торно-моторноi дiяльностi шлунка);
2)посилення захисних механiзмiв слизовоi оболонки шлунка та дванадцятипалоi кишки (посилення утворення слизу, стимуляцii секрецii бiкарбонату в антральному вiддiлi шлунка, полiпшення трофiки, нормалiзацiя процесу регенерацii слизовоi оболонки тощо);
3)вплив на вегетативну нервову систему для корекцii порушеноi рiвноваги мiж симпатичним та парасимпатичним ii вiддiлами.
РЖ. Терапевтичнi заходи щодо зменшення активностi агресивних факторiв
1.Щадна дiiта (столи № 1тАФ5 за Певзнером з 5тАФ6-разовим вжи ванням iжi).
Заборона курiння. Негативний вплив нiкотину та продуктiв НРЖ повного згоряння тютюну на слизову оболонку шлунка та дванадцй типалоi кишки пiдтверджений численними дослiдженнями. iх ДРЖЙ токсична при безпосередньому впливi, а також за рахунок стимуляцii кислотно-пептичного фактора та зниження тонусу воротаря, що посилюi активнiсть агресивних факторiв. Батьки дiтей з патологiiю органiв травлення не повиннi курити в iх присутностi. Небезпечна також тенденцiя до збiльшення кiлькостi курцiв серед дiтей, особливо учнiв молодших класiв.
3.Вiдмова вiд ульцерогенних засобiв, якими i амiдопiрин, ацетилсалiцилова кислота (навiть швидкорозчинна), глюкокортикоiднi гормони, iндометацин, калiю хлорид, препарати раувольфii, олеандомiцин, тетрациклiн, сульфанiламiднi та спиртовi препарати тощо.
4.Антихелiкобактерна терапiя.
Стандартнi схеми лiкування iнфекцii Н. pylori в дiтей:
а) однотижнева потрiйна терапевтична схема:
тАФблокатори Н+/К+-АТФ-ази 2 рази на день у звичайнiй дозi (омеп-разол, пантопразол або лансопразол) разом iз амоксицилiном тАФ iз розрахунку 25 мг на 1 кг маси тiла на добу (максимальна доза тАФ 1 г на Добу) разом з кларитромiцином тАФ 7,5 мг на 1 кг маси тiла на добу у 2 приймання (максимальна доза тАФ 0,5 г на добу);
тАФабо блокатори Н+/К+-АТФ-ази 2 рази на день у звичайнiй дозi (омепразол, пантопразол або лансопразол) разом з амоксицилiном та Метронiдазолом (20 мг на 1 кг маси тiла на добу) чи тинiдазолом (10 МГ на 1 кг маси тiла на добу у 2 приймання, але не бiльше як 0,5 г на Добу);
б) одно-двотижнева потрiйна терапiя:
тАФпрепарати вiсмуту (колоiдний субцитрат, вiсмуту субсалiцилат) тАФ у дозi 4 мг на 1 кг маси тiла на добу в 4 приймання;
тАФамоксицилiн у вiковiй дозi 4 рази на день;
тАФметронiдазол або тинiдазол 3 рази на день (дози вказанi вище);
в) однотижнева квадротерапiя (пiсля 7-рiчного вiку) для ерадикацii Штамiв Н. pylory, стiйких до поширених антибiотикiв:
тАФблокатор Н+/К+-АТФ-ази;
тАФпрепарат вiсмуту;
тАФтетрациклiн;
тАФметронiдазол.
Якщо схема лiкування не призводить до ерадикацii, ii не повторюють, а коли й iнша схема не даi ефекту, тодi обов'язково треба визначити чутливiсть до всього спектра антибiотикiв.
ПРЖД час i пiсля проведення антихелiкобактерiальноi терапii обов'язково призначають пробiотики пiд контролем мiкрофлори кишечника Антихелiкобактерну терапiю доцiльно призначати всiм членам родини, якi постiйно контактують з хворою дитиною.
РЖ. Антацидна та антисекреторна терапiя.
При хронiчних поверхневих гастородуоденiтах з нормальною кис-лотоутворюючою функцiiю шлунка призначають антациди (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гелусиллак тощо) по 1тАФ2 дозованi ложки (пакетики) 3 рази на день через 1,5тАФ2 год пiсля iди та на нiч курсом 7тАФ10 днiв. Не слiд призначати одночасно метоклопрамiд та препарати колоiдного вiсмуту.
При хронiчних гастродуоденiтах з посиленою кислотоутворюючою функцiiю та при виразковiй хворобi необхiднi препарати з антисек-реторною дiiю:
а) блокатори Н2-рецепторiв гiстамiну (блокують базальне кислото- утворення): ранiтидин тАФ на 12 год, фамотидин тАФ на 24 год. Дiтям вiком пiсля 12 рокiв дози ранiтидину: разоватАФ150 мг, добоватАФ 300тАФ400 мг; фамотидину тАФ по 20 мг 2 рази на день або 40 мг 1 раз на нiч;
б) iнгiбiтори Н+/К+-АТФ-ази (iнгiбiтори Влпротонноi помпиВ» ) тАФ фермен ту, необхiдного для транспорту iонiв водню через секреторну мемрану: омепразол тАФ 10тАФ20 мг 1 раз на добу, пантопразол, лансопразол. При значають дiтям пiсля 12 рокiв;
в) м-холiнолiтики селективноi дii тАФ гастроцепiн, який блокуi рс цептори парiiтальних клiтин слизовоi оболонки шлунка, що призво дить до гальмування секрецii соляноi кислоти та пепсину, посилюi га- стропротекторнi механiзми. Звичайна доза тАФ по 15 мг 2 рази на добу дiтям вiком 6тАФ7 рокiв, старшим тАФ по 25 мг на 1 приймання протягом 4тАФ6 тиж. Вiдсутнiсть побiчних дiй ставить гастроцепiн на перше мiсце серед антисекреторних препаратiв при лiкуваннi хронiчноi патологii н дiтей.
II. Засоби, якi посилюють захиснi якостi слизовоi оболонки (цитопротектори)
1. Цитопротектори утворюють на поверхнi слизовоi оболонки, iдо змiнена внаслiдок запального процесу, нерозчинну плiвку. Таку дiю справляють:
а) сукральфат (вентер), який приймають по 0,5 г 3 рази на день до iди протягом 3тАФ4 тиж;
б) препарати колоiдного вiсмуту (де-нол, вентрисол, бiсмофальк) тАФ протягом 3тАФ4 тиж по 1 таблетцi тричi на день за 40 хв до iди та на нiчi
в) смекта тАФ 2тАФ3 пакетики на день мiж прийманнями iжi.
2.Цитопротектори, якi активiзують природнi захиснi механiзми слизовоi оболонки: препарати кореня солодки (лiквiритон, глiцирамЬ що призначають дiтям по 0,01 г 3 рази на день за ЗО хв до iди протii гом 1 мiс.
3.РЖншi препарати: солкосерил, даларгiн, актовегiн, вiтамiни А, !2, В6, В ), фолiiва кислота та iн. Курс лiкування тАФ 4
6 тиж.
III. Корекцiя вегетативних порушень
Вегетотропна терапiя повинна призначатися з перших днiв лiку вин ня, причому перевага надаiться лiкарським препаратам рослинном походження в поiднаннi з фiзiотерапевтичними методами лiкування i при проведеннi лiкування хворий повинен дотримуватись щадно рe режиму дня. Паралельно з перерахованими заходами призначають (лiкувальну фiзичну культуру, психотерапiю.
РЖ V. Фiзiотерапiя
Нинi застосовують фiзiотерапевтичнi процедури тiльки Влглибинноi дiiВ»: синусоiдальнi модульованi струми, ультразвук, КХЧ-терапiю, РЖндуктотермiю тАФ 10тАФ12 процедур. РЖснуi точка зору про доцiльнiсть лiкувальних дуоденальних промивань розчинами антисептикiв пiсля Дуоденального зондування 1 раз на тиждень (М.Ю. Денисов, 1999).
Прогноз при гастритi та виразковiй хворобi в дiтей
Тiльки за умови повноi ерадикацii Н. pylori дитина може видужа-IИ ВРЖД гастриту. Усi iншi варiанти хронiчного гастродуоденiту характеризуються повiльно прогресуючим перебiгом, можлива трансформацiя у виразкову хворобу, рак шлунка.
Прогноз при виразковiй хворобi залежить вiд iндивiдуальних особливостей органiзму дитини, систематичного проведення лiкувальних заходiв у повному обсязi. У бiльшостi дiтей вже перший курс лiкування може призвести до загоiння виразки, повного одужання. Але порушення загального та дiiтичного режиму в подальшому можуть зумовити рецидив хвороби та ускладнення (кровотечу, перфорацiю, перидуоденiт, стеноз пiлородуоденальноi дiлянки).
Основнi шляхи оздоровлення хворих на хронiчний гастрит i гастродуоденiт на полiклiнiчному етапi
Пiсля виписування з лiкарнi терапiя повинна тривати не менше н iж З мiс, далi протирецидивне лiкування тАФ 2 рази на рiк наприкiнцi зими та лiта (курс лiкування не повинен завершуватися до початку перрд бачуваного загострення).
1.Дiiта, близька до столу № 5 в осiнню i весняну пору та пiд ЧАС протирецидивного лiкування.
2.Медикаментозне лiкування:
тАФантациди (якщо кислотоутворююча функцiя шлунка збережена) або Н2-блокатори рецепторiв гiстамiну (якщо вiдзначаiться гiпер-ациднiсть) протягом 4 тиж;
тАФцитопротектори тАФ протягом 4 тиж;
тАФпрокiнетики тАФ за наявностi рефлюксу;
тАФпрепарати, що нормалiзують дiяльнiсть вегетативноi частини Нервовоi системи;
тАФполiвiтамiнотерапiя.
3.Фiзiотерапiя: синусоiдальнi модулюючi струми на дiлянку надчерев'я, озокерит, дiодинамiчний струм по 10 процедур, мiкрохвильова та лазеротерапiя. i;.;
4.Мiнеральнi води слабкоi мiнералiзацii курсами по 1тАФ1,5 мiс 2тАФ З рази на рiк за 1тАФ1,5 год до iди при пiдвищенiй кислотоутворюючiй функцii; при нормальнiй тАФ за 40тАФ60 хв до iди.
5.Фiтотерапiя тАФ по 10тАФ14 днiв на мiсяць 2тАФ3 рази на рiк.
6.Санаторне лiкування на курортах Миргород, Моршин, Поляна, Шаян (Закарпаття), Трускавець не ранiше як через 6 мiс пiсля загострення.
Основнi шляхи оздоровлення хворих на виразкову хворобу на полiклiнiчному етапi
Пiсля виписування зi стацiонару призначена терапiя повинна про довжуватися не менше нiж 3 мiс, далi протирецидивне лiкування при значають 3 рази на рiк: пiзньоi осенi, наприкiнцi зими та лiта (лiку вання повинно закiнчуватися до початку можливого загострення).
1.Дiiта близька до столу № 1 за Певзнером протягом року, на 2-му роцi ремiсii тАФ тiльки пiд час протирецидивного лiкування, в iншим час тАФ дiiта № 5, з 3-го року тАФ дiiта № 5 на перiод протирецидивного лiкування.
2.Медикаментозне лiкування:
тАФН -блокатори рецепторiв гiстамiну чи гастроцепiн або iнгiбiто ри Влпротонноi помпиВ» протягом 4тАФ6 тиж;
тАФцитопротектори тАФ 4 тиж;
тАФпрокiнетики тАФ10тАФ14 днiв (за наявностi рефлюксу);
тАФпрепарати, що нормалiзують дiяльнiсть вегетативноi частини нервовоi системи;
тАФполiвiтамiнотерапiя.
3. Фiзiотерапiя: синусоiдальнi модулюючi струми на надчеревну дiлянку тАФ 10 процедур, мiкрохвильова терапiя, лазеротерапiя тощо (першi 2 роки спостереження).
4.Мiнеральнi води слабкоi мiнералiзацii тАФ курс 1 тАФ1,5 мiс 2- З рази на рiк за 1 тАФ 1,5 год до iди при пiдвищеннi кислотоутворювальноi функцii шлунка. Якщо вона не змiнена тАФ за 40тАФ60 хв до iди.
5.Фiтотерапiя тАФ по 10тАФ14 днiв на мiсяць 2тАФ3 рази на рiк.
6.Санаторно-курортне лiкування тАФ через 6 мiс.
Використана лiтература
1. Педiатрiя: Навч. посiбник / О.В. Тяжка, О.П. Вiнницька, Т.РЖ. Лутай та iн.; За ред. проф. О.В. Тяжкоi. тАФ К.: Медицина, 2005. тАФ 552 с.
Вместе с этим смотрят:
РЖсторiя виникнення та розвитку масажу
Аборты
Аденовирусная инфекция
Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть
Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв