Вагiтнiсть i артерiальна гiпотензiя (патогенез, профiлактика i лiкування ускладнень)

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА тАЮРЖнститут педiатрii, акушерства РЖ гiнекологii Академii медичних наук УкраiнитАЭ

АПРЕСОВА КАРРЖНЕ ГРАНТРЖВНА

УДК 618.3:616.12-008.331.4-084-08:615.225

ВАГРЖТНРЖСТЬ РЖ АРТЕРРЖАЛЬНА ГРЖПОТЕНЗРЖЯ (ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФРЖЛАКТИКА РЖ ЛРЖКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ)

14.01.01 - Акушерство та гiнекологiя

Автореферат

дисертацii на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Киiв - 2008

Дисертацiiю i рукопис.

Роботу виконано в Державнiй установi тАЮРЖнститут педiатрii, акушерства i гiнекологii АМН УкраiнитАЭ

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор ДАШКЕВИЧ ВАЛЕНТИНА РДВДОКИМРЖВНА

Державна установа тАЮРЖнститут педiатрii, акушерства i гiнекологii АМН УкраiнитАЭ (м.Киiв), завiдувач акушерського вiддiлення екстрагенiтальноi патологii вагiтних

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор, академiк НАН Украiни Грищенко Валентин РЖВАНОВИЧ, Харкiвський державний медичний унiверситет МОЗ Украiни (м. Харкiв), завiдувач кафедри акушерства та гiнекологii № 1 доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН Украiни

Венцкiвський Борис МИХАЙЛОВИЧ, Нацiональний медичний унiверситет iм.О.О.Богомольця МОЗ Украiни (м. Киiв), завiдувач кафедри акушерства та гiнекологii № 1 доктор медичних наук, професор

ЮЗЬКО Олександр Михайлович, Нацiональна медична академiя пiслядипломноi освiти iм.П.Л.Шупика МОЗ Украiни (м.Киiв), завiдувач кафедри акушерства та гiнекологii № 1

Захист дисертацii вiдбудеться Вл13В» травня 2008 року о 12.00 годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 26.553.01 по захисту дисертацiй на здобуття наукового ступеня доктора наук за спецiальностями тАЬПедiатрiятАЭ, тАЬАкушерство та гiнекологiятАЭ при Державнiй установi тАЮРЖнститут педiатрii, акушерства i гiнекологii АМН УкраiнитАЭ.

З дисертацiiю можна ознайомитись у бiблiотецi Державноi установи тАЮРЖнститут педiатрii, акушерства i гiнекологii АМН УкраiнитАЭ (04050, м. Киiв, вул. Мануiльського, 8).

Автореферат розiсланий тАЬ 08 тАЭ квiтня 2008 р.

Вчений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради Л.В.Квашнiна

Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми. Порушення судинного тонусу залишаiться однiiю iз провiдних проблем сучасного акушерства [РЖ.С. ЛуктАЩянова i спiвавт., 2002; Л.Б. Гутман i спiвавт., 2003; В.В. Подольський, 2005; J. Sagrista-Sauleda et.al., 2002], визначаючи високий рiвень материнськоi i перинатальноi захворюваностi [М.М. Шехтман, 2005; Н.В. Стрижова i спiвавт., 2006; P. Antonazzo et al., 2004]. При вивченнi вiдхилень артерiального тиску вiд нормативних величин у вагiтних основнi зусилля дослiдникiв до теперiшнього часу були зосередженi на артерiальнiй гiпертензii [В.РД.Дашкевич i спiвавт., 2003; Ю.Я. Круть, 2004; В.Н. Серов i спiвавт., 2006; G.Yucesoy et al., 2005; J. Pracash et al., 2006], в той час як артерiальна гiпотензiя привертала значно меншу увагу вчених. Тим часом надмiрне зниження артерiального тиску сприяi гiпоперфузii головного мозку, мiокарда, мускулатури, що нерiдко призводить до непритомностi, запаморочення, iнсульту чи iнфаркту [С.В. Котов i спiвавт., 2000; Ю.М. Гуменюк, 2004], а у вагiтних тАУ i плацентарнiй недостатностi та порушенню матково-плацентарного i плодового кровообiгу.

Данi лiтератури стосовно частоти артерiальноi гiпотензii у вагiтних суперечливi. За спостереженнями бiльшостi авторiв частота цiii патологii в популяцii висока (вiд 2,3 до 35 %) i маi суттiву тенденцiю до подальшого росту [З.Д. Калоева i спiвавт., 2002; А.Н. Стрижаков i спiвавт., 2002; Б.Ф. Мазорчук i спiвавт., 2005; R. Sheldon et al., 2006]. Особливе значення проблема артерiальноi гiпотензii набуваi у зв'язку зi значним поширенням цiii патологii серед вагiтних i з високою частотою ускладнень вагiтностi, пологiв i перинатальноi патологii [Г.М.Савельiва, 2000; H. Asakura et al., 2001; J. Warland et al., 2002; S. Schiermeier, 2006].

Незважаючи на наявнiсть наукових праць, присвячених вивченню артерiальноi гiпотензii у вагiтних, багато аспектiв цiii проблеми дотепер залишаються невирiшеними. У лiтературi вiдсутнi конкретнi данi щодо частоти i клiнiчних особливостей рiзних форм артерiальноi гiпотензii у вагiтних, недостатньо висвiтленi патогенетичнi механiзми ii розвитку та особливостi нейрогуморальноi регуляцii судинного тонусу, не вивченi питання якостi життя жiнок за цiii патологii, iх фiзична працездатнiсть, психоемоцiйний стан i вплив артерiальноi гiпотензii на перебiг вагiтностi i стан плода.

В доступнiй лiтературi не знайдено iнформацii про особливостi змiн гормональних i нейрогуморальних факторiв, що приймають участь у механiзмах регуляцii судинного тонусу при артерiальнiй гiпотензii, i роль iх порушень у виникненнi ускладнень вагiтностi, не розробленi методи ранньоi дiагностики i прогнозу акушерськоi i перинатальноi патологii. Недостатньо вiдображенi змiни системноi гемодинамiки при артерiальнiй гiпотензii у вагiтних i лише в поодиноких роботах [П.К.Иорданова, 2002] i спроба встановити спрямованiсть, послiдовнiсть i взаiмозв'язок судинних розладiв в рiзних басейнах материнськоi та плодовоi гемодинамiки.

Терапiя артерiальноi гiпотензii на цей час маi переважно симптоматичний характер, вiдсутнi протоколи ведення вагiтностi та пологiв залежно вiд характеру артерiальноi гiпотензii та причин, що сприяють ii розвитку.

Все це вказуi на необхiднiсть пошуку нових патогенетично обТСрунтованих заходiв профiлактики та лiкування вагiтних з артерiальною гiпотензiiю, у тому числi i немедикаментозних методiв. Розробка такоi диференцiйованоi системи лiкування з включенням санаторно-курортноi реабiлiтацii дозволить знизити частоту ускладнень вагiтностi, пологiв та перинатальноi патологii.

ЗвтАЩязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота тiсно пов'язана iз планами науково-дослiдних робiт Державноi установи ВлРЖнститут педiатрii, акушерства i гiнекологii АМН УкраiниВ» та i фрагментом НДР: тАЮРозробити систему лiкувально-профiлактичних, реабiлiтацiйних та органiзацiйних заходiв при захворюваннях мiокарда у вагiтних з вивченням структурно-функцiональних особливостей серця i змiн фето-плацентарного комплексутАЭ (№ державноi реiстрацii 01.05U000307).

Мета дослiдження тАУ Знизити частоту ускладнень вагiтностi, пологiв i перинатальноi патологii шляхом встановлення особливостей патогенезу артерiальноi гiпотензii в перiод гестацii i удосконалення методiв дiагностики i тактики ведення вагiтностi та розробки диференцiйованоi патогенетично обТСрунтованоi системи лiкувально-профiлактичних заходiв за цiii патологii.

Задачi дослiдження:

1. Провести клiнiко-статистичний аналiз перебiгу вагiтностi, пологiв, стану плода i новонародженого при рiзних видах артерiальноi гiпотензii (за матерiалами клiнiки серцево-судинноi патологii вагiтних РЖнституту педiатрii, акушерства i гiнекологii АМН Украiни за 10 рокiв).

2. Оцiнити якiсть життя, психоемоцiйний стан i фiзичну працездатнiсть вагiтних з артерiальною гiпотензiiю та вплив iх порушень на перебiг вагiтностi i пологiв.

3. Визначити характер вегетативних порушень за допомогою спецiально розроблених анкет та оцiнки варiабельностi серцевого ритму при холтерiвському монiторуваннi при рiзних формах артерiальноi гiпотензii.

4. Вивчити вплив порушень центральноi i внутрiшньосерцевоi гемодинамiки на матково-плацентарний i плодовий кровообiг при артерiальнiй гiпотензii у вагiтних.

5. Дослiдити механiзми нейрогуморальноi та гормональноi регуляцii судинного тонусу за даними показникiв системи ренiн-ангiотензин-альдостерон, гiпофiзарно-наднирниковоi, простаноiдiв, катехоламiнiв i серотонiну.

6. Визначити стан ендотелiальноi функцii судин за вмiстом ендотелiну, L-аргiнiну та оксиду азоту, а також результатами допплерометричного дослiдження ендотелiйзалежноi вазодилатацii плечовоi артерii.

7. Встановити стан фето-плацентарного комплексу у вагiтних з артерiальною гiпотензiiю на основi вивчення його гормональноi функцii, ультразвуковоi бiометрii плода та допплерометричного визначення плацентарно-плодового кровообiгу, морфологiчного i гiстологiчного дослiдження плаценти.

8. Розробити комплекс лiкувально-профiлактичних заходiв при артерiальнiй гiпотензii у вагiтних з включенням санаторно-курортних методiв реабiлiтацii.

ОбтАЩiкт дослiдження тАУ артерiальна гiпотензiя, вагiтнiсть, пологи.

Предмет дослiдження тАУ фактори, що сприяють розвитку артерiальноi гiпотензii у вагiтних, розробка лiкувально-профiлактичного комплексу, що включаi санаторно-курортнi методи лiкування, його вплив на стан рiзних систем органiзму.

Методи дослiдження тАУ клiнiчнi, iнструментальнi (у т.ч. допплерометричнi), психологiчнi, радiоiмунологiчнi, бiохiмiчнi, ендокринологiчнi, морфологiчнi, iмуногiстохiмiчнi, статистичнi.

Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше розроблена концепцiя нейрогуморальноi та гормональноi регуляцii судинного тонусу в перiод гестацii i визначено основнi ланки патогенезу артерiальноi гiпотензii у вагiтних.

Отримано новi данi про стан функцiональних систем, якi приймають участь у регуляцii судинного тонусу i формуваннi адаптацiйних процесiв при рiзних видах артерiальноi гiпотензii, зокрема, ренiн-ангiотензин-альдостероновоi, гiпофiзарно-наднирниковоi (кортизол, АКТГ), симпато-адреналовоi, серотонiнергiчноi i простаноiдiв. Виявлено змiни всiх ланок цих систем, зниження резервних i адаптацiйних можливостей органiзму.

Вперше доведено наявнiсть у вагiтних з артерiальною гiпотензiiю ендотелiальноi дисфункцii, порушення в бiорегуляторнiй системi L-аргiнiн-оксид азоту i ендотелiну, що призводить до змiн спiввiдношення пресорних i депресорних ефектiв.

Встановлено роль судинних факторiв i ендотелiальноi дисфункцii у виникненнi ускладнень вагiтностi та пологiв, порушеннi стану плода i новонародженого при артерiальнiй гiпотензii.

Показано, що зниження показникiв центральноi i внутрiшньосерцевоi гемодинамiки та скоротливоi функцii мiокарда, якi мають мiсце при артерiальнiй гiпотензii у вагiтних, призводять до порушення матково-плацентарного i плодового кровообiгу, що обумовлюi розвиток плацентарноi недостатностi, виникнення ускладнень вагiтностi i перинатальноi патологii.

На основi вивчення змiн стану серцево-судинноi системи та матково-плацентарно-плодового кровообiгу запропоновано критерii ранньоi дiагностики порушень стану плода та розроблена тактика ведення вагiтностi.

Вперше проведеними дослiдженнями якостi життя вагiтних з артерiальною гiпотензiiю встановлено суттiве ii зниження , в першу чергу, за рахунок зменшення фiзичноi працездатностi i толерантностi до фiзичного навантаження та показникiв, що вiдображують психоемоцiйний стан, який характеризуiться пiдвищенням особистiсноi i реактивноi тривожностi.

На основi комплексного дослiдження стану фето-плацентарного комплексу одержанi новi додатковi данi про особливостi розвитку плацентарноi недостатностi при артерiальнiй гiпотензii у вагiтних, гормональну функцiю, морфологiю i гiстологiю плаценти та матково-плацентарно-плодовий кровообiг, розвиток плода i стан новонародженого.

Одержанi данi стали теоретичною передумовою для розробки принципово нових пiдходiв до профiлактики та лiкування артерiальноi гiпотензii у вагiтних. На основi комплексноi оцiнки стану вагiтних i фето-плацентарного комплексу патогенетично обТСрунтована та розроблена диференцiйована система ведення вагiтностi i комплекс лiкувально-профiлактичних заходiв при рiзних варiантах артерiальноi гiпотензii, що включаi психологiчну i фiзичну реабiлiтацiю, санаторно-курортне оздоровлення, засоби, спрямованi на нормалiзацiю судинного тонусу i пiдвищення якостi життя.

Практичне значення отриманих результатiв. Визначенi дiагностичнi критерii артерiальноi гiпотензii у вагiтних, створено алгоритм обстеження даного контингенту хворих. Розроблено та впроваджено конкретнi диференцiйованi патогенетично обТСрунтованi програми лiкувально-профiлактичних заходiв для вагiтних з рiзними видами артерiальноi гiпотензii. Запропонованi диференцiйованi схеми санаторно-курортноi реабiлiтацii вагiтних. Удосконалена тактика ведення вагiтностi i пiдготовки до пологiв.

Впровадження результатiв дослiдження. Результати проведеноi роботи впровадженi в практику лiкувальних закладiв м. Киiва, Киiвськоi, Харкiвськоi, Чернiвецькоi, Запорiзькоi, Кримськоi, Львiвськоi областей та м.Гомель (Бiлорусь). Науковi розробки за матерiалами дисертацii використовуються на курсах iнформацii та стажування при ДУ тАЮРЖнститут ПАГ АМН УкраiнитАЭ.

Особистий внесок здобувача. Автором обрана та обТСрунтована тема, визначено мету, задачi та напрямки наукових дослiджень. Проведено аналiз науковоi лiтератури за темою дисертацii. Особисто проведено комплексне клiнiко-параклiнiчне обстеження 333 вагiтних. Радiоiмунологiчнi, гормональнi та iммуноферментнi дослiдження виконанi за участю здобувача. Дисертантом обТСрунтована та розроблена диференцiйована система лiкувально-профiлактичних заходiв з включенням санаторно-курортних методiв реабiлiтацii, вивчена iх ефективнiсть. Проведена статистична обробка первинного матерiалу, аналiз i узагальнення результатiв, сформульованi всi положення й висновки роботи. Розроблено практичнi рекомендацii, пiдготовлено до друку науковi працi, виступи. Матерiали кандидатськоi дисертацii при написаннi докторськоi дисертацii не використовувалися.

Апробацiя роботи. Матерiали дисертацii представлено: на ХI з'iздi акушерiв-гiнекологiв Украiни (Киiв, 2001) та ХII з'iздi акушерiв-гiнекологiв Украiни з мiжнародною участю тАЮРепродуктивне здоровтАЩя в ХХРЖ столiттiтАЭ (Донецьк, 2006), Пленумах асоцiацii акушерiв-гiнекологiв Украiни (2001, 2006), науково-практичнiй конференцii тАЮСанаторное оздоровление беременных с экстрагенитальной патологиейтАЭ (Запорiжжя, 2006), на наукових конференцiя РЖнституту педiатрii, акушерства i гiнекологii АМН Украiни (2004, 2005), ХVII Всесвiтньому конгресi акушерiв-гiнекологiв (Чiлi, 2003), Мiжнародному форумi з народження (РЖталiя, 2005).

Публiкацii. За матерiалами дисертацii опублiковано 28 науковi роботи, в тому числi 22 (з них 11 самостiйних) у фахових виданнях, 4 тАУ у збiрниках наукових праць, 2- тези доповiдей.

За матерiалами роботи отримано патент на корисну модель № 24456, Бюл. № 9, 25.06.2007 ВлСпосiб диференцiйованого лiкування вагiтних з артерiальною гiпотензiiюВ».

Структура i об'iм роботи. Дисертацiя викладена на 267 сторiнках тексту, складаiться з вступу, огляду лiтератури, методiв дослiджень, 7 роздiлiв власних дослiджень, аналiзу та узагальнення отриманих результатiв, висновкiв та практичних рекомендацiй, списку використаних джерел (356- кирилицею, 167- латиницею). Робота iлюстрована 39 рисунками та 45 таблицями.

Основний змiст роботи

Матерiали та методи дослiдження. Для вирiшення поставлених задач була розроблена спецiальна програма, згiдно якоi дослiдження проводилися у слiдуючих основних напрямках (рис.1) тАУ визначення особливостей перебiгу вагiтностi i пологiв при рiзних видах артерiальноi гiпотензii; характеристика якостi життя, фiзичноi працездатностi i психоемоцiйного стану; визначення впливу порушень стану серцево-судинноi системи на матково-плацентарно-плодову гемодинамiку; дослiдження показникiв систем, що приймають участь у регуляцii судинного тонусу; оцiнка стану фето-плацентарного комплексу.

Для проведення клiнiко-статистичного аналiзу перебiгу вагiтностi, пологiв, стану новонароджених було проаналiзовано 537 iсторiй пологiв жiнок з артерiальною гiпотензiiю (АГ), якi перебували на лiкуваннi та розродженнi в РЖнститутi ПАГ АМН Украiни з 1997 по 2006 рр. Комплексно обстежено 333 вагiтнi, з них 253 жiнки з низьким рiвнем артерiального тиску (серед яких у 211 дiагностовано артерiальну гiпотензiю (основна група) i у 42 - нейроциркуляторну астенiю за гiпотонiчним типом) та 80 - з нормальним рiвнем артерiального тиску (контрольна група). Серед вагiтних з гiпотонiiю у 128 (50,6 %) жiнок мала мiсце хронiчна форма артерiальноi гiпотензii (ХАГ), захворювання у яких спостерiгалося до теперiшньоi вагiтностi. У 83 (32,8 %) жiнок дiагностовано гестацiйну форму АГ (ГАГ).

Для оцiнки функцiонального стану серцево-судинноi системи проводили добове монiторування артерiального тиску (ДМАТ), ехокардiографiю з допплерометрiiю i Холтеровське дослiдження варiабельностi серцевого ритму. ДМАТ проводили за допомогою апарата тАЬ BP-oneтАЭ (РЖталiя). Загальна кiлькiсть вимiрiв артерiального тиску (АТ) протягом доби становила не менше 50, iнтервал мiж вимiрами тАУ 20 хвилин у день (з 6-00 до 22-00 годин) i 30 хвилин уночi (з 22-00 до 6-00 годин). Оцiнювали середнi значення АТ - середньодобовий тиск (середнi систолiчне (САТ) i середнi дiастоличне АТ (ДАТ) протягом доби, окремо середнi САТ i середнi ДАТ за денний i за нiчний перiоди.

Для вивчення стану центральноi та внутрiшньосерцевоi гемодинамiки проводили ехокардiографiю i допплерометричне дослiдження кровообiгу серця i магiстральних судин на апаратi "Aloka SSD-2000". При цьому визначали слiдуючi показники: кiнцево-систолiчний обтАЩiм лiвого шлуночка (КСО), мл; кiнцево-дiастолiчний обтАЩiм (КДО), мл; фракцiю викиду (ФВ), %; ударний обтАЩiм кровi (УОК), мл; хвилинний обтАЩiм кровi (ХОК), л/хв; частоту серцевих скорочень (ЧСС), уд/хв; загальний периферичний судинний опiр (ЗПСО), дин В· с В· см^-5. Вегетативний статус оцiнювався за клiнiчними даними та результатами Холтеровського монiторування.

Для визначення толерантностi до фiзичного навантаження проводили проби з дозованим фiзичним навантаженням - тест iз 6-ти хвилинною ходьбою (ТШХ) та велоергометрiю (ВЕМ). До i пiсля проведення тесту вимiрювали ЧСС i АТ з наступною оцiнкою адекватностi навантаження. Велоергометрiю проводили на велоергометрi ВлВЕ-15В» за безперервно схiдчасто-зростаючою методикою, починаючи з потужностi 25 Вт, з наступним збiльшенням навантаження на 25 Вт кожнi 3 хвилини. Наприкiнцi кожного етапу та у перiод реституцii реiструвалася ЕКГ в 12 стандартних вiдведеннях i АТ .

Проведено оцiнку якостi життя за даними Мiннесотськоi анкети, адаптованоi для вагiтних жiнок (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) та особливостей психологiчного стану (за анкетою Ч.Д. Спiлберга-Ю.Л.Ханiна й опросника для самооцiнки емоцiйного стану САН - самопочуття, активнiсть, настрiй).

Оцiнювали параметри системи ренiн-ангiотензин- альдостерон (РАА) за допомогою iмуноферментного аналiзу з використанням наборiв фiрми DGA International (США) i ВлIMMUNOTECH SASВ» (Францiя).

Показники стану гiпофiзарно-наднирниковоi системи вивчали за вмiстом кортизолу та адренокортикотропного гормону (АКТГ) - за стандартною методикою з використанням набору для радiоiмунологiчного дослiдження фiрми ВлIMMUNOTECH SASВ» (Францiя).

Вмiст серотонiну в плазмi кровi визначали методом ELISA набором фiрми ВлIBLВ» (Нiмеччина).

Для оцiнки стану симпато-адреналовоi системи (САС) визначали вмiст адреналiну i норадреналiну в кровi методом ELISA за допомогою тест-наборiв фiрми ВлIBLВ» (Нiмеччина).

Стан системи простациклiн-тромбоксан визначали за рiвнем тромбоксану А₂ (його стабiльного метаболiту ТкВ₂) iмуноферментним методом набором фiрми тАЬCaymanтАЭ (США) та простациклiну (фiрми тАЬRDSтАЭ).

Визначення концентрацii ендотелiну-1 у плазмi кровi жiнок проводили iмуноферментним аналiзом з використанням комерцiйного набору реагентiв тАЬEndothelinтАЭ (Biomedica Groupe, Австрiя) i устаткування для проведення аналiзу - планшетного промивача та планшетного фотометра (Labsystems, Швецiя). Рiвень вiльного L-аргiнiну в сироватцi кровi визначали класичним методом Сакагучi. Про змiст оксиду азоту (NO) судили за рiвнем його продуктiв метаболiзму тАУ сумарних нiтритiв i нiтратiв [А.Г.Кучеренко, 2002; F. Layall, 1995]. Для вивчення судинних ендотелiйзалежних факторiв проводили дослiдження судиноруховоi функцii ендотелiю за допомогою визначення динамiки кровотоку (допплерометрiя) по a. brachialis i змiни ii дiаметра в станi спокою i пiд час реактивноi гiперемii [T. Saisto et al., 2001]. При цьому розраховували потокозалежну дилатацiю (як характеристику ендотелiйзалежноi вiдповiдi), що дорiвнюi вiдношенню дiаметра плечовоi артерii у фазу реактивноi гiперемii до дiаметра артерii в спокоi, вираженому у вiдсотках до вихiдного дiаметра. Оцiнка проводилася на ультразвуковому апаратi Medison SA 9900 (Корея) за методикою, описаною D.Celermajer i спiвавт. (1992).

Ультразвукове i допплерометричне дослiдження плода проводили на апаратi ВлAloka SSD-2000В». При цьому вимiрювали параметри матково-плацентарно-плодового кровообiгу - пульсовий (ПРЖ) i резистентний (РРЖ) iндекси у матковiй артерii, в артерii пуповини, в аортi плода i у басейнi середньомозковоi артерii.

Оцiнку гормонального гомеостазу в системi мати-плацента-плiд проводили за вмiстом у плазмi кровi естрадiолу, естрiолу, прогестерону - стандартною методикою з використанням набору для радiоiмунологiчного дослiдження фiрми ВлIMMUNOTECH SASВ» (Францiя) i плацентарного лактогену (ПЛ) - методом ELISA набором фiрми ВлIBLВ» (Нiмеччина).

Для морфо-функцiональноi характеристики плаценти проводили органометричне, макроскопiчне i гiстологiчне дослiдження. Гiстостереометричний аналiз здiйснювався за допомогою вiдеоаналiзатора тАЬРЖнтеграл - 2МТтАЭ. При цьому визначався вiдносний обсяг площi 10 структурних показникiв (материнський фiбриноiд, мiжворсинчастий простiр, плодовий фiбриноiд, склеiнi фiбриноiдом ворсини, iнфаркти, строма ворсин, судинне русло ворсин, епiтелiй ворсин, синцитiальнi вузлики, синцитiокапiлярнi мембрани).

Статистична обробка результатiв проводилася методом математичного аналiзу з використанням критерiiв СттАЩюдента, стандартних та спецiальних комп'ютерних програм. Для вивчення характеру i ступеня взаiмозв'язку мiж рiзними параметрами використовували показники парноi кореляцii (r_xy).

Результати власних дослiджень та iх обговорення. Проведений клiнiко-статистичний аналiз 537 iсторiй пологiв жiнок з артерiальною гiпотензiiю виявив часте порушення у них генеративноi функцii. Значно частiше спостерiгалися пiзнi менархе: у вiцi 15-16 рокiв (27,7 % при хронiчнiй, 26,6 % при гестацiйнiй формi АГ проти 7,5 % у групi контролю, р<0,05) i в 17-18 рокiв (10,6 %, 9,4 % i 0 %, вiдповiдно, р<0,05). Дане спостереження побiчно вказуi на наявнiсть дисфункцii гiпоталамо-гiпофiзарноi системи. У три рази частiше, нiж у здорових зустрiчаються порушення менструального циклу (17,1 % при АГ i 6,3 % в групi контролю, р<0,05). У частотi виникнення запальних захворювань органiв малого тазу достовiрних рiзниць у порiвняльних групах не вiдмiчено.

При оцiнцi клiнiчноi картини звертають увагу конституцiональнi особливостi хворих з АГ: вiрогiдно частiше маi мiсце астенiчний тип статури (в 64,5 % випадкiв при ХАГ, 41,7 % при ГАГ проти 24,4 % у жiнок контрольноi групи, р<0,05).

У значного числа жiнок основноi групи вiдзначався обтяжний акушерський анамнез: завмерла вагiтнiсть (8,8 % при ХАГ, 7,9 % при ГАГ проти 1,3 % у контрольнiй групi, р<0,05); мимовiльнi викиднi в ранньому термiнi (вiдповiдно, 22,1 %, 19,3 % i 3,8 %, р<0,05); пiзнi мимовiльнi викиднi (14,8 %, 15,7 %, 2,5 %, р<0,05); звичне невиношування (13,1 %, 14,5 %, 2,5 %, р<0,05). Проведений клiнiко-статистичний аналiз показав велику частоту вiдхилення вiд фiзiологiчного перебiгу гестацiйного процесу при АГ: частiше спостерiгалися такi ускладнення як раннiй гестоз (36,5 % при ХАГ; 31,6 % при ГАГ i 3,8 % у контрольнiй групi, р<0,05), загроза переривання вагiтностi (вiдповiдно, 35,2 %, 37,3 % i 6,3 % , р<0,05); анемiя (18,4 %, 17,6 % i 7,5 %, р<0,05), прееклампсiя (26,6 %, 30,3 % i 5,0 %, р<0,05), плацентарна недостатнiсть (22,2 %, 27,9 % i 5,0 %, р<0,05). Дистрес плода виявлений в 25,9 % i 28,7 % випадкiв проти 5,0 % у групi контролю (р<0,05).

У породiль з АГ значно частiше, нiж у жiнок контрольноi групи спостерiгаються аномалii пологовоi дiяльностi (в 1,9 рази) i, як наслiдок цього, розродження шляхом операцii кесарева розтину (в 2,2 рази). Оперативне розродження у вагiтних з гiпотензiiю застосовували в 17,1 % випадкiв проти 6,3 % у жiнок контрольноi групи (р<0,05). За показниками з боку матерi операцiю зроблено в 9,8 %, з боку плода - 3,2 %, за поiднаними показниками - в 4,1 % випадкiв. Суттiвоi рiзницi в частотi епiзiо- i перинеотомii у жiнок обох груп не виявлено ( 30,2 % при АГ i 24,7 % у контрольнiй групi, р>0,05). Вiдзначалася пiдвищена частота кровотеч у пологах, у послiдовому i ранньому пiсляпологовому перiодi (7,7 % при хронiчнiй i 8,4 % при гестацiйiнiй АГ проти 2,8 % у жiнок контрольноi групи, р<0,05).

Встановлено, що у матерiв з гiпотензiiю частiше народжуються дiти з бiльш низькою масою тiла, нiж у здорових породiль. Число новонароджених з масою до 3000,0 г склало 30,7 % проти 11,4 % у контрольнiй групi (р<0,05). З ознаками затримки внутрiшньоутробного росту i масою до 2500,0 г народилося 7,9 % дiтей (у контрольнiй групi - 3,3 %, р<0,05). Аналiз стану дiтей при народженнi на першiй хвилинi життя за шкалою Апгар показав, що у матерiв з артерiальною гiпотензiiю в 3,3 рази частiше, нiж у жiнок з нормальним рiвнем артерiального тиску народжувалися дiти в асфiксii помiрного i тяжкого ступеня.

Добове монiторування артерiального тиску показало, що параметри середнього АТ у вагiтних з артерiальною гiпотензiiю, встановленi при використаннi цього методу, не завжди вiдповiдають передбачуваному рiвню. Так, за даними разових вимiрiв, у пацiiнток з гiпотензiiю середнi показники АТ нерiдко виявляються вище очiкуваних, що, ймовiрно, пов'язане з проявом ефекту Влбiлого халатаВ». У жiнок з гiпотензiiю середньодобовi показники артерiального тиску були вiрогiдно бiльш низькими (р<0,05). При оцiнцi циркадного ритму АТ оптимальною вважаiться ступiнь нiчного зниження вiд 10 до 20 %. У вагiтних з АГ цей показник був вiрогiдно вищим (р<0,05), що негативно характеризуi ступiнь нiчного зниження кров'яного тиску в даного контингенту обстежених. Тривалоiснуюча нiчна гiпотензiя характеризуi початковi прояви дискоординацii центральних механiзмiв регуляцii судинного тонусу, що сприяi зриву компенсаторних механiзмiв, якi спрямованi на забезпечення гемодинамiки в умовах формування додаткового кола кровообiгу. Виявлення патологiчного iндексу на раннiх термiнах гестацii дозволяi прогнозувати можливiсть розвитку плацентарноi недостатностi у даноi групи вагiтних.

У вагiтних з нормальним рiвнем АТ гiпотонiчне навантаження (вiдсотковий вмiст числа вимiрiв, що знаходяться нижче нижньоi межi норми) складав в перiод бадьоростi - САТ- 7,8В±2,4 % i ДАТ - 6,2В±2,2 %, а в перiод сну - всього 2,9В±1,4 % i 1,3В±0,8 %, вiдповiдно. Вiдсоток таких вимiрiв при артерiальнiй гiпотензii значно вищий i складав, вiдповiдно, в перiод бадьоростi 21,7В±3,1 % i 23,2В±3,7 %, (р<0,05) та 16,3В±2,6 % i 15,8В±3,3 % у перiод сну (р<0,05). Проведенi дослiдження показали високу дiагностичну цiннiсть методу добового монiторування артерiального тиску у вагiтних з гiпотензiiю, що сприяi своiчасному виявленню гемодинамiчних порушень на раннiх термiнах гестацii i дозволяi пiдiбрати комплекс лiкувально-профiлактичних заходiв при данiй патологii.

Аналiз результатiв дослiдження центральноi гемодинамiки показав, що у хворих з артерiальною гiпотензiiю в II половинi гестацii вiдзначалися бiльш низькi значення ХОК (4,81В±0,18 л/хв проти 7,92В±0,24 л/хв у групi контролю, р<0,05) та фракцii викиду (53,07В±2,67 % i 66,85В±3,38 %, вiдповiдно, р<0,05). Доведено, що погiршення стану центральноi гемодинамiки призводить до негативних змiн матково-плацентарно-плодового кровообiгу ( r= - 0,312, р<0,05). Загальний периферичний судинний опiр практично протягом всiii вагiтностi у хворих з рiзними формами артерiальноi гiпотензii залишаiться вiрогiдно нижчим як в I половинi вагiтностi (р<0,05 ), так i в II ii половинi (р<0,05). Зниженi показники ЗПСО (1193,9В±27,6 динВ·сВ·см^-5 при АГ i 1335,4В±29,4 динВ·сВ·см^-5 в групi контролю, р<0,05) свiдчать про наявнiсть несприятливих гемодинамiчних умов для становлення i розвитку системи мати-плацента-плiд. При аналiзi структури типiв гемодинамiки при рiзних формах артерiальноi гiпотензii виявлено, що при данiй патологii маi мiсце перевага гiпокiнетичного типу центральноi материнськоi гемодинамiки (в 85,6 % випадкiв вiдзначаiться гiпокiнетичний, в 12,8 % - еукiнетичний i в 1,6 % - гiперкiнетичний тип гемодинамiки). При ХАГ частота гiпокiнетичного типу кровообiгу в 2,9 рази вище, нiж при нормотензii, а при гестацiйнiй формi АГ - в 4,7 рази, що вказуi на наявнiсть у вагiтних з артерiальною гiпотензiiю несприятливого типу центральноi материнськоi гемодинамiки.

Згiдно нашим даним, розвиток дистресу плода в значнiй мiрi залежить вiд рiвня артерiального тиску: чим нижче показники АТ, тим частiше дiти народжуються у станi асфiксii. Так, при АТ 105/65-90/60 мм рт.ст. дистрес плода мав мiсце в 23,7 % випадкiв; при 89/59-80/50 мм рт.ст. тАУ в 45,2 %; при рiвнi АТ нижче 79/49 мм рт.ст тАУ в 85,7 % проти 3,8 % у жiнок з нормальним рiвнем артерiального тиску. Тобто, у хворих з вираженою гiпотензiiю вагiтнiсть протiкаi на фонi значноi гiпоперфузii, що призводить до порушення стану плода i пiдтверджуiться встановленою нами зворотною кореляцiйною залежнiстю мiж рiвнем артерiального тиску i частотою дистресу плода (r= - 0,326, р<0,05).

Для визначення ступеня толерантностi до фiзичних навантажень при артерiальнiй гiпотензii проведенi тест з 6-ти хвилинною ходьбою (ТШХ) i велоергометрiю (ВЕМ). Аналiз даних 6-хвилинноi ходьби показав, що вагiтнi з АГ пройшли дистанцiю 448,2В±13,1 м, жiнки контрольноi групи - 507,8В±11,9 м (р<0,05). Рiвень виконаноi роботи у жiнок з артерiальною гiпотензiiю склав 828,7В±36,5 кГм проти 931,4В±30,1 кГм у здорових вагiтних (р<0,05), показник гемодинамiчного забезпечення одиницi виконаноi роботи - 1,13В±0,04 у.о. i 1,27В±0,05 у.о., вiдповiдно, (р<0,05). На пiдставi аналiзу результатiв ВЕМ встановлено, що у пацiiнток основноi групи рiвень граничноi потужностi (67,2В±1,5 Вт) й величина виконаноi роботи (2278,1В±84,7 кГм) вiрогiдно нижчi, нiж у здорових вагiтних (71,4В±1,1 Вт i 2507,1В±71,1 кГм, вiдповiдно, р<0,05). Отриманi данi свiдчать про менш економне виконання роботи пацiiнтками з артерiальною гiпотензiiю на вiдмiну вiд здорових. Тобто проведенi дослiдження свiдчать про те, що у пацiiнток з АГ спостерiгаiться зниження толерантностi до фiзичного навантаження.

Оцiнка якостi життя (ЯЖ), яка проведена у 105 вагiтних з артерiальною гiпотензiiю i у 45 жiнок з нормальним рiвнем артерiального тиску за Мiннесотською анкетою, показала погiршення середнiх параметрiв ЯЖ у вагiтних основноi групи в 2,5 рази в порiвняннi з такими у контрольнiй групi. Зниження ЯЖ вiдбуваiться за рахунок, головним чином, показникiв, що вiдображають психоемоцiйний статус вагiтних (мимовiльна фiксацiя уваги на своiму станi, тривога за здоров'я, зниження настрою, виникнення депресii, пригнiченостi, занепокоiння, вiдчуття безпорадностi, погiршення нiчного сну) i зниження фiзичноi працездатностi. При цьому, у динамiцi гестацii маi мiсце зниження якостi життя у всiх жiнок тАУ у хворих з гiпотензiiю в 2,7 рази, у здорових вагiтних - в 1,9 рази (рис. 2). Серед хворих з рiвнем артерiального тиску 105/65 тАУ 90/60 мм рт.ст. середнiй бал ЯЖ в I половинi вагiтностi склав 1,78В±0,08 бала, при АТ 89/59 тАУ 80/50 мм рт.ст тАУ 1,14В±0,04 бала (р<0,05); в II половинi гестацii тАУ 2,98В±0,09 бали i 1,94В±0,08 бала, вiдповiдно (р<0,05). Такi парадоксальнi данi, на нашу думку, свiдчать про бiльший ступiнь суб'iктивного сприйняття показникiв якостi життя, нiж вплив на нього об'iктивного статусу вагiтноi.

Аналiз даних психологiчного стану показав, що реактивна тривожнiсть, яка характеризуiться напругою, занепокоiнням, нервознiстю, при артерiальнiй гiпотензii знижена й у середньому становить 26,31В±1,12 балiв (у здорових вагiтних - 42,13В±2,16 бали, р<0,05). Показники особистiсноi тривожностi (51,98В±2,07 бала в порiвняннi з 36,71В±1,82 балiв в контролi, р<0,05) свiдчать про те, що вагiтнi з артерiальною гiпотензiiю сприймають багато ситуацiй як проблемнi, а також про знижену психоемоцiйну готовнiсть до рiшення цих проблем. Данi, отриманi за допомогою САН - опросника для самооцiнки стану, свiдчать про достовiрне зниження показникiв психоемоцiйного статусу, таких як ВлсамопочуттяВ» (середнiй бал складав при гiпотензii 1,8В±0,1 проти 6,4В±0,5 у групi контролю, р<0,05); ВлактивнiстьВ» (2,8В±0,2 i 5,3В±0,4 бали, вiдповiдно, р<0,05); ВлнастрiйВ» (2,1В±0,1 i 4,7В±0,3 бали, р<0,05). Тобто, у вагiтних з артерiальною гiпотензiiю маi мiсце зниження показникiв якостi життя, яке вiдображаi iх суб'iктивне сприйняття свого положення i пов'язане з iх особистiсними характеристиками, особливостями психологiчного статусу.

Для оцiнки стану систем органiзму вагiтних з артерiальною гiпотензiiю визначено основнi нейрогуморальнi i гормональнi показники, якi iх характеризують (табл. 1). Аналiз стану системи ренiн-ангiотензин-альдостерон показав, що концентрацiя ренiну плазми у хворих з артерiальною гiпотензiiю в I половинi вагiтностi вище такоi в контрольнiй групi (р<0,05). У мiру прогресування вагiтностi у жiнок з нормальним рiвнем АТ в II половинi вагiтностi рiвень ренiну зростаi (р<0,05), у той час як у хворих з гiпотензiiю вiдзначаiться зниження його вмiсту в 1,5 рази (р<0,05). Вивчення концентрацii ренiну залежно вiд форми АГ показало, що при гестацiйнiй гiпотензii маi мiсце достовiрне зниження його рiвня у порiвняннi з показниками у жiнок iз хронiчною формою гiпотензii (р<0,05). Встановлено зниження рiвня ангiотензину II у хворих з гiпотензiiю у порiвняннi з даними у здорових жiнок (р<0,05). При цьому у вагiтних з АГ концентрацiя ангiотензину II майже в 1,5 рази нижче, нiж в контрольнiй групi. Рiвень альдостерону у периферичнiй кровi в динамiцi вагiтностi вiрогiдно збiльшуiться у жiнок усiх груп. Причому, якщо в I половинi гестацii вмiст альдостерону у хворих з гiпотензiiю був вищим, нiж у контрольнiй групi (428,7В±10,87 нг/мл i 311,64В±10,32 нг/мл, вiдповiдно, р<0,05), то у II половинi вагiтностi вiн стаi нижчим, нiж у здорових жiнок (563,79В±15,62 нг/мл i 697,42В±16,53 нг/мл, р<0,05). Отриманi результати вказують на змiни всiх ланок системи РААС в залежностi вiд термiну вагiтностi i наявностi артерiальноi гiпотензii.

Аналiз функцiонального стану гiпофiзарно-наднирниковоi системи показав, що у здорових жiнок у динамiцi вагiтностi пiдвищуiться ii активнiсть (див. табл. 1). Так, вмiст у кровi аденокортикотропного гормону збiльшувався (з 68,71В±2,13 пг/мл в I половинi вагiтностi до 89,42В±3,14 пг/мл в II ii половинi, р<0,05), зростав й рiвень кортизолу (674,52В±19,03 нмоль/л i 947,37В±21,86 нмоль/л вiдповiдно, р<0,05). У хворих з артерiальною гiпотензiiю концентрацiя кортизолу в плазмi в II половинi вагiтностi збiльшувалася до 596,32В±16,83 нмоль/л (в I половинi тАУ 494,30В±14,82 нмоль/л, р<0,05). У той же час вмiст АКТГ у кровi в динамiцi гестацii вiрогiдно не змiнювався (р>0,05 ), залишаючись зниженим порiвняно з показниками в контрольнiй групi (р<0,05). При пiдвищеннi рiвня кортикостероiдiв (кортизолу) у хворих з гiпотензiiю у динамiцi гестацii концентрацiя АКТГ у плазмi в них залишалась монотонно низькою. Можливо, це пояснюiться порушенням зворотного зв'язку в регуляцii функцiональноi активностi наднирникiв з боку гiпофiза або появою iншого парагiпофiзарного шляху регуляцii секрецii кортикостероiдiв у цих хворих.

Результати проведених дослiджень i спiвставлення iх з клiнiчними даними вказують на значення наднирниковоi недостатностi в складному механiзмi патогенезу артерiальноi гiпотензii. На користь цього свiдчать i деякi особливостi клiнiчних проявiв даного захворювання. Так, млявiсть, швидка стомлюванiсть та iншi скарги вагiтноi, що повтАЩязанi з низьким артерiальним тиском, в певнiй мiрi служать об'iктивним пiдтвердженням зниженоi активностi наднирникiв при цьому захворюваннi.

Змiнювався при артерiальнiй гiпотензii i вмiст катехоламiнiв (див. табл. 1). Так, рiвень адреналiну в I половинi гестацii був вiрогiдно нижчий, нiж у здорових вагiтних i становив 5,98В±0,35 пг/мл проти 14,01В±0,87 пг/мл у контрольнiй групi (р<0,05). Протягом вагiтностi у цих хворих вiдзначалось пiдвищення вмiсту адреналiну (10,04В±0,56 пг/мл i 9,72В±0,54 пг/мл, вiдповiдно) i рiвень його iстотно не вiдрiзнявся вiд показникiв у контрольнiй групi (р>0,05). Зi збiльшенням термiну вагiтностi вмiст норадреналiну знижувався у жiнок обох груп, при цьому у хворих з артерiальною гiпотензiiю рiвень норадреналiну був вiрогiдно нижчий, нiж у контрольнiй групi. Так, в I половинi вагiтностi вмiст норадреналiну у хворих з гiпотензiiю складав 19,78В±0,65 пг/мл проти 29,82В±0,92 пг/мл у групi контролю (р<0,05); во II половинi гестацii - вiдповiдно 11,41В±0,53 пг/мл i 17,92В±0,91 пг/мл (р<0,05). Таким чином, досить високий рiвень вмiсту катехоламiнiв при вагiтностi у здорових жiнок вказуi на функцiональне напруження симпато-адреналовоi системи, що, можна думати, пов'язано з розвитком пристосовних механiзмiв, спрямованих на забезпечення належного рiвня гомеостазу. Виявленi зрушення показникiв катехоламiнiв у к

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв