Гепатогеннi ерозивно-виразковi ураження шлунка: клiнiко-бiохiмiчне, iмунологiчне та мiкробiологiчне обТСрунтування лiкування

МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВтАЩЯ УКРАРЗНИ

ДНРЖПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМРЖЯ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА тАЬРЖНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГРЖРЗ

АКАДЕМРЖРЗ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАРЗНИтАЭ

МОСКАЛЬ ОКСАНА МИКОЛАРЗВНА

УДК: 616.36-002-004-06:616.33-002.446] тАУ 07 тАУ 085

ГЕПАТОГЕННРЖ ЕРОЗИВНО-ВИРАЗКОВРЖ УРАЖЕННЯ ШЛУНКА:

КЛРЖНРЖКО-БРЖОХРЖМРЖЧНЕ, РЖМУНОЛОГРЖЧНЕ ТА МРЖКРОБРЖОЛОГРЖЧНЕ ОБТРРУНТУВАННЯ ЛРЖКУВАННЯ

14.01.36 тАУ гастроентерологiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацii на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Днiпропетровськ тАУ 2008

Дисертацiiю i рукопис

Робота виконана в Ужгородському нацiональному унiверситетi МОН Украiни

Науковий керiвник:

доктор медичних наук, професор ГОРЛЕНКО Олеся Михайлiвна, Ужгородський нацiональний унiверситет МОН Украiни, завiдувач кафедри дитячих хвороб

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Волошин Олександр РЖванович, Буковинський державний медичний унiверситет (м. Чернiвцi), завiдувач кафедри пропедевтики внутрiшнiх хвороб

доктор медичних наук Мельниченко Лiдiя Якiвна, ДУ тАЬРЖнститут гастроентерологii АМН УкраiнитАЭ, провiдний науковий спiвробiтник вiддiлення захворювань печiнки та пiдшлунковоi залози

Захист вiдбудеться тАЬ09тАЭ жовтня 2008 р. о 12.00 годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 08.601.02 при Днiпропетровськiй державнiй медичнiй академii МОЗ Украiни та ДУ тАЬРЖнститут гастроентерологii АМН Украiни (пр. Правди, 96, м. Днiпропетровськ, 49074)

З дисертацiiю можна ознайомитись у бiблiотецi Днiпропетровськоi державноi медичноi академii МОЗ Украiни (вул. Дзержинського, 9, м. Днiпропетровськ, 49044)

Автореферат розiсланий тАЬ08тАЭ вересня 2008 р.

Учений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради

доктор медичних наук, професор М.Б. Щербинiна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Актуальною проблемою гастроентерологii i часте поiднання хронiчних захворювань печiнки iз запальними та дегенеративно-дистрофiчними змiнами слизовоi оболонки (СО) шлунка та дванадцятипалоi кишки (ДПК) (Ю.Г. Алексеевских, 1994, С.Й. Хмельницкий, Е.А. Крючина, 1998).

На залежнiсть мiж цирозом печiнки (ЦП) та ураженнями слизовоi оболонки шлунка (СОШ) звернули увагу ще на початку XX столiття. З того часу опублiковано результати небагатьох дослiджень про гепатогенну гастропатiю та ерозивно-виразковi ураження шлунка (ЕВУШ) у хворих на ЦП (С.С. Катаев, Е.Н. Широкова, 1996, Н.М. Палiброда, 2006), оскiльки i на сьогоднi це один iз найскладнiших за вирiшенням роздiлiв гастроентерологii. Частота розвитку гастродуоденальних виразок при хронiчнiй патологii печiнки коливаiться вiд 5,5 до 24,0%, що у 2-6 раз перевищуi поширенiсть виразковоi хвороби серед населення (Н.Б. Губергриц и соавт., 2005). Спостерiгаiться не тiльки значна розповсюдженiсть шлункових виразок, але i дуже високий рiвень розповсюдженостi шлункових ерозiй у пацiiнтiв з ЦП. У 70,0% хворих на ЦП розвиваiться ерозивне ураження СО шлунка та ДПК (М.А. Дудченко и соавт., 2005). Проблема гепатогенних виразок (ГВ) i актуальною i привертаi все бiльшу увагу науковцiв та практичних лiкарiв. Це й не дивно, оскiльки не до кiнця вивчений iх етiопатогенез, важка дiагностика, вкрай важким виявляiться iх лiкування та й результати його, звичайно, не найкращi (Н.Б. Губергриц и соавт., 2005).

Найбiльш небезпечним ускладненням для життя хворого i кровотечi з ерозивно-виразкових уражень CОШ. Вони розвиваються у 3,5-24,0% хворих ЦП i i другою по частотi причиною кровотеч, пiсля кровотеч iз варикозно розширених вен стравоходу (ВРВС), у таких пацiiнтiв (А.В. Калинин, 2002, А.С. Свiнцицький, Г.А. Соловйова, 2007, J. Auroux et al., 2003), що пiдтверджуi актуальнiсть цiii проблеми.

Зовсiм не вивченим i стан цитокiновоi ланки iмунiтету при ГВ та гепатогеннiй ерозивнiй гастропатii (ГЕГ), хоч вiдомо, що при виразковiй хворобi вiн значно змiнюiться (Т.Д.Звягинцева, Д.Н. Ермолаев, 2002, Л.М. РЖванова та спiвавт., 2007, О.В. Орловський, 2006, Я.С. Циммерман, Е.Н. Михалева, 2003).

Досить суперечливими i вiдомостi про кислотоутворюючу функцiю (КУФ) шлунка поряд з гiпергастринемiiю при ЕВУШ на фонi хронiчних дифузних захворювань печiнки (ХДЗП), зокрема ЦП (Н.Б. Губергриц, 2006, С.Й. Хмельницкий, Е.А. Крючина, 1998, S. Kitano, B. Dolgor, 2000).

У лiтературi наявнi лише поодинокi джерела, якi досить неоднозначно висвiтлюють роль Helicobacter pylori (Нр) у розвитку ерозивно-виразкових процесiв у хворих на ЦП. За даними рiзних авторiв у хворих на ЦП Hр виявляiться вiд 26,0 до 95,0% випадкiв (Л.Г. Баженов и соавт., 2003, Ф.Г. Назыров и соавт., 2004, А. Ponzetto, 2000, M. Vergara et al., 2002).

Отже, вивчення ролi iнфiкування Нр при ГВ та ГЕГ залишаiться не до кiнця вирiшеним питанням, оскiльки цим хворим не завжди вдаiться провести iнвазивнi методи виявлення iнфекцii через високий ризик розвитку кровотеч (Ю.М. Степанов, И.И. Кононов, 2007, F. Messini, 2003, A. Zullo et al., 2003), а результат ¹³С-уреазного дихального тесту може бути хибнопозитивним через наявнiсть гiперамонiйемii у даного контингенту хворих (Г.В. Дзяк та спiвавт., 2003, В.Г. Передерiй, 2000, X. Calvet et al., 2002).

Важливим i неоднозначним i вибiр схеми антигелiкобактерноi терапii (АГТ) при гепатогенних ЕВУШ, яка була б найбiльш ефективною для ерадикацii цiii iнфекцii, але одночасно достатньо безпечною i навiть оберiгаючою щодо ураженоi печiнки. Слiд враховувати гепатотоксичну дiю деяких iнгiбiторiв протонноi помпи (РЖПП), перш за все тих, якi пригнiчують активнiсть цитохрому Р₄₅₀ (И.И. Дегтярева, 2004, В.А. Симон 2002, РЖ.М. Скрипник, 2006), а також гепатотоксичнiсть деяких антибiотикiв.

Ерадикацiю Hp у хворих iз ерозивно-виразковими ураженнями СОШ при хронiчних захворюваннях печiнки необхiдно проводити пiд прикриттям гепатопротекторiв (Н.В. Харченко, 2004, РЖ.М. Скрипник, 2002). Перспективним i використання гепатопротекторiв iз рiзнонаправленим механiзмом дii. Саме такими i препарати урсодезоксихолевоi кислоти (УДХК).

Однiiю з патогенетичних ланок розвитку патологiчного процесу i одночасно несприятливим наслiдком ХДЗП i дисбiоз товстоi кишки (И.Б. Ершова, 2007). Лiтературнi данi (А.А. Воробьев и соавт., 2004, И.И. Дегтярева, 2004, И.И. Дегтярева, С.В. Скопиченко, 2003, Г.Д. Фадiiнко, РЖ.Е.Кушнiр, 2006) та проведенi нами дослiдження дозволяють зробити висновок про широке поширення дисбiозу товстоi кишки при ХДЗП уже на етапi хронiчного гепатиту. Пребiотики i препаратами вибору при лiкуваннi кишкового дисбiозу I-II ступенiв. Серед них перевага належить лактулозi. Крiм того велика перевага лактулози перед пробiотиками полягаi у можливостi ii застосування разом з антибактерiальними препаратами (Е.А. Белоусова, 2005).

Ми не знайшли праць, де б обговорювалось поiднане використання препаратiв УДХК та лактулози у комплекснiй АГТ хворих з гелiкобактерасоцiйованою гепатогенною виразкою i ерозивною гастропатiiю при алкогольному ЦП та хронiчному алкогольному гепатитi (ХАГ).

ЗвтАЩязок роботи з науковими програми, планами, темами. Дисертацiйна робота i фрагментом науково-дослiдноi держбюджетноi теми тАЬКонцепцiя адекватного етiопатогенетичного, трофологiчного лiкування гепатогенноi гастропатii та виразки при хронiчних захворюваннях печiнкитАЭ ДБ-628, (номер державноi реiстрацii тАУ 0105U009068), яка виконуiться на кафедрах пропедевтики внутрiшнiх хвороб i госпiтальноi хiрургii медичного факультету Ужгородського нацiонального унiверситету у 2006-2008 рр.

Мета роботи: вивчити клiнiко-бiохiмiчнi, iмунологiчнi, мiкробiологiчнi, морфологiчнi показники при гелiкобактерасоцiйованих гепатогеннiй ерозивнiй гастропатii i гепатогеннiй виразцi шлунка та розробити науково обТСрунтовану оптимiзовану схему лiкування з мiнiмальним гепатотоксичним впливом для покращення ефективностi iх лiкування.

Вiдповiдно до мети дослiдження розвтАЩязували наступнi завдання:

1. Дослiдити клiнiко-лабораторнi, ендоскопiчнi i морфологiчнi особливостi гелiкобактерасоцiйованих ГВ i ГЕГ.

2. Вивчити цитокiновий профiль хворих на гелiкобактерасоцiйованi ГВ та ГЕГ за показниками про- i протизапальних цитокiнiв.

3. Визначити ступiнь контамiнацii слизовоi оболонки шлунка Hp при ГВ та ГЕГ на фонi алкогольного ЦП та ХАГ.

4. Вивчити особливостi КУФ шлунка при гелiкобактерасоцiйованих ГВ та ГЕГ.

5. Дослiдити змiни мiкробiоценозу товстоi кишки i вивчити необхiднiсть корекцii дисбiозу у хворих з гелiкобактерасоцiйованими ГВ та ГЕГ.

6. Вивчити ефективнiсть розробленоi патогенетично обТСрунтованоi оптимiзованоi щадноi схеми лiкування гепатогенних гелiкобактерасоцiйованих ерозивно-виразкових уражень шлунка.

ОбтАЩiкт дослiдження: хворi на хронiчнi дифузнi захворювання печiнки, а саме алкогольною хворобою печiнки на стадii ХАГ та ЦП, ускладненi гелiкобактерасоцiйованими гепатогенними виразками та ерозiями шлунка.

Предмет дослiдження: патогенетичнi особливостi гепатогенноi виразки та гепатогенноi ерозивноi гастропатii, а саме, вивчення змiн провiдних клiнiко-бiохiмiчних, iмунологiчних, мiкробiологiчних та морфологiчних показникiв для оптимiзацii лiкування гепатогенних гелiкобактерасоцiйованих ерозивно-виразкових уражень шлунка.

Методи дослiдження: загальноприйнятi клiнiчнi та лабораторнi методи дослiдження хворих; серологiчнi тАУ визначення маркерiв вiрусних гепатитiв, рiвня IL-1β, IL-2, IL-4, IL-8 та ФНП-α в сироватцi кровi; дiагностика Нр за допомогою якiсного виявлення антигену Нp у зразках фекалiй; виявлення антитiл до антигенiв Нр у сироватцi кровi, ¹³С-уреазного дихального тесту та цитологiчного методу; бактерiологiчне дослiдження випорожнень на дисбiоз; iнструментальнi тАУ ультразвукова дiагностика (УЗД) та доплерографiчна оцiнка стану судин i органiв гепатобiлiарноi системи; фiброезофагодуоденоскопiя (ФЕГДС), ендоскопiчна рН-метрiя, ¹³С-уреазний дихальний тест; морфологiчнi тАУ пункцiйна бiопсiя печiнки та бiопсiя СОШ з дослiдженням отриманого матерiалу.

Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше вивчено особливостi змiн прозапальних iнтерлейкiнiв (IL-1β, IL-2, IL-8, ФНП-α,) та протизапального IL-4 при ГВ та ГЕГ на фонi ЦП та ХАГ для порiвняння зi змiнами цитокiнового профiлю при виразковiй хворобi шлунка (ВХШ). Вперше виявлено важливу роль цитокiновоi ланки iмунiтету в патогенезi гепатогенних ЕВУШ, тодi як змiни КУФ не i провiдним фактором. Дiагностовано, що ГВ та ГЕГ супроводжуються нормо- або гiпоациднiстю, остання переважаi у хворих з ЕВУШ на фонi ЦП, а нормоациднiсть частiше спостерiгаiться у хворих з ЕВУШ на фонi ХАГ. Вперше встановлено, що гепатогеннi виразка i ерозii шлунка при ХДЗП алкогольноi етiологii у 87,59% гелiкобактерасоцiйованi з переважно середнiм ступенем заселення СОШ Нp. Вивчено особливостi клiнiко-бiохiмiчних, ендоскопiчних та морфологiчних показникiв при гепатогенних ерозивно-виразкових ураженнях, зокрема це стерта клiнiчна картина з переважанням симптомiв ураження печiнки, ендоскопiчно тАУ антральна локалiзацiя виразок i ерозiй, морфологiчно тАУ атрофiя СОШ, змiни мiкроциркуляторного русла: капiляри з набряклим ендотелiiм, вираженою гiперемiiю, еритроцитарним стазом, ендоваскулiт. Вивчено стан мiкробiоценозу товстоi кишки у хворих на гепатогеннi ЕВУШ та вперше дiагностовано, що Нр-асоцiйованi гепатогеннi виразка та ерозii шлунка супроводжуються клiнiчно скритими порушеннями мiкробiоценозу кишки, зокрема, дисбiозом I-II ступенiв, що пiддаiться корекцii пребiотиком. Вперше вивчено i обТСрунтовано покращення ефективностi лiкування Нр-асоцiйованоi ГВ i ГЕГ при використаннi рекомендованоi нами патогенетично обТСрунтованоi комплексноi схеми лiкування, що на фонi стандартного лiкування ЦП чи ХАГ включаi: щадну АГТ протягом 7 днiв з використанням РЖПП тАУ пантопразолу, доповнену пребiотиком тАУ лактулозою як бiфiдофактором та прийомом УДХК.

Практичне значення одержаних результатiв. Запропоновано i впроваджено в практичну медицину оптимальне поiднання доцiльних методiв обстеження хворих гепатогенною виразкою та ерозивною гастропатiiю, що ускладнюють ХАГ та алкогольний ЦП.

Впроваджена в клiнiчну практику оптимiзована щадна схема комплексного лiкування Нр-асоцiйованих гепатогенних виразок i ерозiй шлунка. Доведено доцiльнiсть включення в схеми базисного лiкування ЦП та ХАГ гепатопротектора багатовекторноi дii тАУ вiтчизняного препарату УДХК протягом 5-6 тижнiв по 2 капсули на нiч. Враховуючи, що ЦП та ХАГ, якi ускладненi ГВ та ГЕГ, завжди супроводжуються дисбiозом товстоi кишки хворим необхiдно призначати тривало в мiнiмальних дозах (10-20 мл) лактулозу як пребiотик, щонайменше протягом 5-6 тижнiв. Запропонована схема терапii покращуi ефект противиразкового лiкування та сприяi кращiй ерадикацii Нp.

Отриманi результати дослiдження використовують у навчальному процесi на медичному факультетi Ужгородського нацiонального унiверситету на кафедрi пропедевтики внутрiшнiх хвороб (акт впровадження вiд 14.04.08), на кафедрi факультетськоi терапii (акт впровадження вiд 21.04.08), на кафедрi госпiтальноi хiрургii (акт впровадження вiд 22.04.08), а також впровадженi в роботу гастроентерологiчного вiддiлення Обласноi клiнiчноi лiкарнi м. Ужгород (2 акти впровадження вiд 23.04.08 та вiд 5.05.08), хiрургiчного вiддiлення № 1 Обласноi клiнiчноi лiкарнi м. Ужгород (акт впровадження вiд 17.04.08), хiрургiчного вiддiлення № 2 Ужгородськоi центральноi мiськоi клiнiчноi лiкарнi (акт впровадження вiд 9.04.08), гастроентерологiчного вiддiлення Ужгородськоi центральноi мiськоi клiнiчноi лiкарнi (акт впровадження вiд 24.04.08).

Особистий внесок здобувача. Дисертацiя i науковою працею здобувача. Внесок автора в ii виконання полягаi у проведеннi лiтературно-патентного пошуку, наборi та обробцi матерiалу, проведеннi клiнiчних, лабораторних, iнструментальних дослiджень (проведення методiв дiагностики Нр, забiр кровi для визначення вмiсту в сироватцi кровi IL-1β, IL-2, IL-4, IL-8 та ФНП-α, забiр i пiдготовка матерiалу для бактерiологiчного дослiдження випорожнень, проведення внутрiшлунковоi рН-метрii). Автором проведено пiдбiр i розподiл обстежених пацiiнтiв на групи, розроблено i обТСрунтовано схеми лiкування ГВ та ГЕГ, зроблено аналiз i теоретичне узагальнення отриманих результатiв, статистичну обробку матерiалу, формулювання висновкiв, оформлення дисертацii, запровадження результатiв дисертацiйного дослiдження у практичну медицину.

Апробацiя результатiв дисертацii. Основнi положення i результати дисертацiйного дослiдження обговоренi й апробованi на розширеному засiданнi кафедри пропедевтики внутрiшнiх хвороб медичного факультету Ужгородського нацiонального унiверситету (Ужгород, 2008); на 61-iй пiдсумковiй конференцii професорсько-викладацького складу медичного факультету Ужгородського нацiонального унiверситету (Ужгород, 2007); науково-практичнiй конференцii з мiжнародною участю тАЬСучасна гастроентерологiя i гепатологiя: фундаментальнi i прикладнi аспектитАЭ (Полтава, 2007); на мiждисциплiнарнiй науково-практичнiй конференцii з мiжнародною участю тАЬГепатоспленомегалiя як синдром: механiзми розвитку, клiнiчнi прояви, шляхи корекцiiтАЭ (Ужгород, 2007); науково-практичнiй конференцii тАЬПатологiя внутрiшнiх органiв тАУ сучасний погляд на проблемутАЭ (Киiв, 2008).

Публiкацii. За результатами дисертацii опублiковано 11 наукових праць, серед них 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК Украiни (3 статтi одноосiбнi), 1 стаття у фаховому науковому виданнi та 4 тези доповiдей на наукових конференцiях.

Обсяг i структура дисертацii. Дисертацiя викладена на 147 сторiнках комптАЩютерного тексту. Робота складаiться зi вступу, огляду лiтератури, матерiалiв i методiв дослiдження, трьох роздiлiв власних дослiджень, аналiзу та узагальнення результатiв дослiдження, висновкiв, практичних рекомендацiй та списку використаних джерел лiтератури. Дисертацiя iлюстрована 48 таблицями i 26 рисунками. Список використаних лiтературних джерел включаi 288 наукових робiт, з яких 218 тАУ кирилицею, 70 тАУ латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

Матерiали та методи дослiдження. Обстежено 120 хворих алкогольною хворобою печiнки, iз них 72 хворих на алкогольний ЦП та 48 хворих на ХАГ, ускладненi ГВ та ГЕГ, що вiдповiдно склали I та II групи.

Обстеженi пацiiнти були вiком вiд 29 до 65 рокiв, середнiй вiк складав 48,06В±1,05 рокiв. Чоловiкiв було 49% вiком 49,14В±1,34 рокiв, а жiнок тАУ 51% вiком 46,65В±1,70рокiв. Серед хворих переважали мешканцi села тАУ 85% хворих, мешканцi мiста складали 15%. Контрольну групу склало 30 осiб, хворих ВХШ, вiком вiд 36 до 68 рокiв, середнiй вiк складав 51,33В±2,10 рокiв. Серед них було 60% жiнок та 40% чоловiкiв. Крiм того, для визначення цитокiнового профiлю ми обстежували 25 практично здорових осiб вiком вiд 31 до 67 рокiв, середнiй вiк складав 41,72В±2,38 рокiв, серед них 52% чоловiкiв та 48% жiнок.

Дiагноз верифiкували на основi комплексноi оцiнки скарг хворих, даних анамнезу, результатiв клiнiчних, лабораторних та iнструментальних дослiджень. Усiм хворим проводили загальноклiнiчнi аналiзи кровi та сечi, коагулограму, визначення вмiсту бiлiрубiну та його фракцiй, тимоловоi проби, активностi аланiнамiнотрансферази (АЛТ) та аспартатамiнотрансферази (АСТ), лужноi фосфатази, загального бiлка та його фракцiй. Концентрацiю IL-1β, IL-4, IL-8, та ФНП-α в сироватцi кровi визначали за допомогою iмуноферментного аналiзу (РЖФА) на апаратi тАЬHumanreaderтАЭ, використовуючи набори реагентiв А-8766 тАЬИЛ-1бета-ИФА-БЕСТтАЭ, А-8754 тАЬИЛ-4-ИФА-БЕСТтАЭ, А-8762 тАЬИЛ-8-ИФА-БЕСТтАЭ, А-8756 тАЬальфа-ФНО-ИФА-БЕСТтАЭ фiрми тАЬВектор тАУ БесттАЭ (Новосибiрськ, Росiя), концентрацiю IL-2 тАУ набiр реагентiв ProCon IL-2 фiрми ООО тАЬПротеиновый контуртАЭ (С.-Петербург, Росiя).

Гелiкобактерну iнфекцiю дiагностували з допомогою виявлення антигенiв Нр у зразках фекалiй за допомогою iмунохроматографiчноi тест-системи Cito Test H. pylori Ag для якiсного виявлення антигенiв Нр у калi фiрми СerTest Biotec. S.L. (РЖспанiя), яку на Украiнi пропонуi компанiя тАЬФармаскотАЭ, визначення сумарних антитiл (IgA, M, G) до антигенiв Нр у сироватцi кровi, використовуючи тест-системи тАЬХеликоБест-антителатАЭ фiрми тАЬВектор тАУ БесттАЭ (Росiя) методом РЖФА на апаратi тАЬHumanreaderтАЭ та гiстологiчним методом з бактерiоскопiiю нативного мазка. Ступiнь заселення СОШ оцiнювали за допомогою критерiiв Л.РЖ. Аруiна з спiвавт. (1998). Для оцiнки ефективностi АГТ проводили дихальний тест iз ¹³С-мiченою сечовиною та виявлення антигенiв Нр у зразках фекалiй.

Дослiдження видового та кiлькiсного складу мiкрофлори товстоi кишки проводили методом посiву десятикратних розведень (10^-1-10^-9) на стандартний набiр елективних та диференцiйно-дiагностичних живильних середовищ для видiлення аеробних та анаеробних мiкроорганiзмiв.

Ультразвукову оцiнку стану органiв гепатобiлiарноi системи проводили на апаратi Aloka Pro Sound SSD-3500 (Японiя). Виконували одномоментне дослiдження печiнки, селезiнки та жовчного мiхура, а також судин системи ворiтноi та нижньоi порожнистоi вен, визначали дiаметр портальноi та селезiнковоi вен, iх прохiднiсть, обтАЩiмну та лiнiйну швидкiсть. У 38 хворих, за iх згодою, пiд контролем УЗД виконували пункцiйну бiопсiю печiнки з подальшою морфологiчною оцiнкою отриманого матерiалу.

ФЕГДС проводили у всiх пацiiнтiв за допомогою ендоскопа тАЬPentax FG-29VтАЭ (Японiя). Для дослiдження КУФ шлунка проводили ендоскопiчну рН-метрiю. Пiд час ендоскопii також брали прицiльну бiопсiю, за згодою хворих, з тiла та антрального вiддiлу (АВ) шлунка для морфологiчного обстеження.

Хворi на алкогольний ЦП, поiднаний iз ГВ та ГЕГ, на фонi дiiтичного харчування (стiл № 5) отримували наступне базисне лiкування: гепатопротектори (препарати розторопшi чи УДХК); лiпотропнi, спазмолiтичнi та сечогiннi препарати (лiпоiва кислота, спiронолактон (верошпiрон), фуросемiд); дезiнтоксикацiйну терапiю; вiтамiни груп В та С; β-адреноблокатори (пропранолол). Хворi на ХАГ, поiднаний iз ГВ та ГЕГ, на фонi дiiтичного харчування (стiл № 5) одержували наступне базисне лiкування: гепатопротектори (препарати розторопшi чи УДХК); вiтамiни груп В, С та Е; гептрал; ессенцiальнi фосфолiпiди; дезiнтоксикацiйну терапiю.

Залежно вiд призначених лiкувальних комплексiв усiх хворих I та II груп розподiлили на пiдгрупи:

1.1 пiдгрупу, в яку ввiйшло 36 пацiiнтiв з ЕВУШ (17 хворих з ГВ та 19 хворих з ГЕГ) на фонi алкогольного ЦП, якi отримували АГТ на фонi базисного лiкування з включенням урсохолу та препарату лактулози тАУ дуфалаку.

1.2 пiдгрупу склало також 36 пацiiнтiв з ЕВУШ (16 хворих з ГВ та 20 хворих з ГЕГ) на фонi алкогольного ЦП, якi отримували АГТ на фонi базисного лiкування.

2.1 пiдгрупу, в яку ввiйшло 24 пацiiнти з ЕВУШ (10 хворих з ГВ та 14 хворих з ГЕГ) на фонi ХАГ, якi отримували АГТ на фонi базисного лiкування з включенням препаратiв УДХК та лактулози.

2.2 пiдгрупу склало теж 24 пацiiнти з ЕВУШ (10 хворих з ГВ та 14 хворих з ГЕГ) на фонi ХАГ, якi отримували АГТ на фонi базисного лiкування.

У всiх обстежених хворих було виявлено Нр-iнфекцiю, Нр-негативнi пацiiнти були виключенi iз дослiдження. Пацiiнти всiх 4-х пiдгруп приймали кларитромiцин 500 мг 2 рази на добу, амоксицилiн 1000 мг 2 рази на добу та пантопразол 40 мг 2 рази на добу протягом 7 днiв. Пантопразол продовжували приймати ще протягом 3-х тижнiв по 40 мг 1 раз на добу (вранцi). Серед РЖПП ми обрали пантопразол, оскiльки на вiдмiну вiд iнших РЖПП, вiн володii найбiльш низькою афiннiстю до печiнковоi цитохром Р450-ферментноi системи, тому не маi негативного впливу на функцiю печiнки.

АГТ у всiх 4-х пiдгрупах проводили на фонi прийому гепатопротекторiв. Зокрема, у 1.1 та 2.1 пiдгрупах пацiiнти отримували препарат УДХК тАУ урсохол, пацiiнти 1.2 та 2.2 пiдгруп в якостi гепатопротектора отримували препарат розторопшi тАУ силiмарин тАУ гексал.

Хворi 1.1 та 2.1 пiдгруп у поiднаннi з вищевказаним лiкуванням отримували препарат лактулози тАУ дуфалак. Доведено, що прийом лактулози сприяi бiльш повнiй ерадикацii Нр при включеннi даного препарату в стандартну комплексну терапiю виразковоi хвороби (О.Ю. Губська, 1996, И.Н. Скрыпник и соавт., 2007). Доцiльним i призначення лактулози з метою профiлактики розвитку дисбiозу кишечника у хворих ВХ при проведеннi АГТ, а також вона володii вiдновлюючою дiiю по вiдношенню до порушеного мiкробiоценозу (Е.А. Белоусова, Н.А. Морозова, 2005, I. Degtjaryova, I. Skrypnyk, S. Skopichenko, 2002). Хворi отримували дуфалак по 10 мл 2 рази на добу, що не змiнювало у них частоту дефекацii протягом 1,5 мiсяця.

Через 1,5 мiсяцi пiсля завершення курсу АГТ (на фонi базисного лiкування) проводили контрольне обстеження хворих.

Статистична обробка отриманих результатiв обстеження проводилась з допомогою програми Microsoft Excel та статистичного пакету програм Statistica 6.0. Одержанi данi опрацьованi кореляцiйним методом та методом варiацiйноi статистики з урахуванням критерiю достовiрностi (t) СттАЩюдента.

Результати дослiдження та iх обговорення. Виходячи iз результатiв обстеження 120 хворих, клiнiчнi симптоми гепатогенноi виразки, що виникаi як ускладнення ЦП чи ХАГ, не вiдрiзняються, оскiльки при iх детальному аналiзi мiж ними не було отримано статистично достовiрноi рiзницi.

Особливiсть ГВ та ГЕГ полягала у слабкiй вираженостi больового синдрому, характерного для пептичноi виразки, а саме вiн спостерiгався лише у 11,11В±3,70% хворих з ЦП i у 14,58В±5,09% хворих з ХАГ, при цьому болi з однаковою частотою локалiзувались в епiгастрiю та лiвому пiдребертАЩi, вiдповiдно тАУ 16,67В±4,39% та 6,25В±3,49%. Цi болi були переважно перiодичними (вiдповiдно у 9,72В±3,49% при ЦП та 6,25В±3,49% при ХАГ), переважно тупими (8,33В±3,26% при ЦП та 6,25В±3,49% при ХАГ) i хворi не повтАЩязували iх з прийняттям iжi.

Однак, значно частiше цих хворих з ГВ турбували болi повтАЩязанi з патологiiю печiнки, а саме вони локалiзувалися в правому пiдребертАЩi та спостерiгалися у 65,27В±5,61% хворих ЦП i у 58,33В±7,12% хворих ХАГ.

Результати додаткового лабораторно-iнструментального обстеження хворих з ГВ i ГЕГ теж були бiльш характерними для ХДЗП. Крiм того, звертали на себе увагу у планi причин виразкування такi данi, як достовiрна вираженiсть синдрому холестазу за показниками лужноi фосфатази, прямого бiлiрубiну та холестерину, який спостерiгався в обох групах хворих.

За даними ФЕГДС у обстежених хворих з гепатогенними ЕВУШ простежуються наступнi особливостi: у 66,67В±5,56% хворих I групи i у 60,42В±7,06% хворих II групи виявляли мозаiчний малюнок СОШ; у переважноi бiльшостi, зокрема, 61,11В±5,75% хворих на ЦП виявили варикозно розширенi вени стравоходу (ВРВС) II ступеню; 18,06В±4,53% хворих I групи мали I ступiнь ВРВС i тiльки незначна кiлькiсть (8,33В±3,26%) хворих I групи мала III ступiнь ВРВС. У 45,83В±5,87% I групи i у 41,67В±7,12% хворих II групи були виявленi виразки АВ шлунка, а у 54,17В±5,87% пацiiнтiв I групи i у 58,33В±7,12% пацiiнтiв II групи мали мiсце ерозii АВ шлунка. Дуоденогастральний рефлюкс теж зустрiчався серед цих хворих вiдносно часто: вiдповiдно у 47,22В±5,88 % та 31,25В±6,69 % хворих I та II груп.

Отже, за даними загальноклiнiчного обстеження ГВ та ГЕГ маi стерту клiнiчну картину i далеко не завжди може бути розпiзнаною за клiнiкою основного захворювання. Необхiдне цiлеспрямоване додаткове обстеження цього контингенту хворих для виявлення ерозiй i виразок шлунка.

РЖз отриманих нами результатiв вивчення рН шлунка методом ендоскопiчноi рН-метрii за В.М. Чернобровим у хворих з ЕВУШ при ЦП i ХАГ, а також у хворих контрольноi групи з ВХШ можна зробити наступнi узагальнення: КУФ шлунка при ГВ та ГЕГ на фонi ЦП i переважно пониженою, ii середнi значення тАУ 3,17В±0,19. Зокрема, у 20,83В±4,79% хворих це була помiрна гiпоациднiсть, у 30,56В±5,43% тАУ навiть виражена гiпоациднiсть. 34,72В±5,61% хворих мали нормоациднi показники рН-грами. Тiльки у 11,11В±3,70% пацiiнтiв була визначена помiрна гiперациднiсть. При ГВ та ГЕГ у хворих на ХАГ КУФ шлунка проявляла тенденцiю до зниження, але вона була значно менш вираженою. У хворих переважала нормоациднiсть, зокрема, вона реiструвалася у 45,83В±7,19% пацiiнтiв; гiпоациднiсть помiрна була у 18,75В±5,63% хворих, а виражена тАУ лише у 4,17В±2,88% пацiiнтiв. Середнi значення КУФ шлунка при ХАГ становить 2,24В±0,15. У хворих на ВХШ (контрольна група) найчастiше реiстрували гiперациднiсть тАУ 80,0В±7,31% хворих iз яких у 50,0В±9,13% переважала виражена тотальна гiперациднiсть. Помiрна гiперациднiсть реiструвалася у 30,0В±8,37% хворих ВХШ. Середнi значення КУФ шлунка у хворих контрольноi групи складаi 1,33В±0,08, тобто помiрна гiперациднiсть.

Аналiзуючи результати обстеження хворих з ГВ та ГЕГ при ЦП i ХАГ на iнфiкованiсть Hp по виявленню антигену Hp у зразках фекалiй за допомогою iмунохроматографiчного методу, нами виявлено у них високий вiдсоток iнфiкування, а саме тАУ у 87,59В±2,83% пацiiнтiв, якi i ввiйшли у обстежуванi групи. У 12,41В±2,83% хворих Нр не виявили i цi пацiiнти не були включенi у групу обстеження.

При морфологiчному дослiдженнi виявили, що серед пацiiнтiв I групи контамiнацiя Нр у бiльшостi випадкiв вiдповiдала II (помiрному) ступеню, а саме тАУ у 63,89В±5,66% хворих (р<0,001 порiвняно з I та III ступенями). Серед пацiiнтiв II групи I та II ступiнь контамiнацii виявляли майже з однаковою частотою, а саме тАУ у 41,67В±7,19% та 47,92В±7,21% хворих (р<0,001 порiвняно з III ступенем). III (виражений) ступiнь контамiнацii дещо частiше виявляли у хворих з ЕВУШ на фонi ЦП, а саме тАУ у 16,67В±4,42% порiвняно iз 10,42В±4,46% хворих з ЕВУШ на фонi ХАГ, але достовiрноi рiзницi мiж ними немаi (р>0,05). Порiвнюючи частоту сильнопозитивного результату за даними методу РЖФА при ГВ i ГЕГ на фонi ХАГ чи ЦП, титр 1:80 частiше (р<0,05) був у хворих на ЦП (27,78В±5,28%).

Отже, такий важливий чинник виразкування СОШ як Нр при ГВ i ГЕГ присутнiй у 87,59В±2,83% випадкiв, а вираженiсть iнфiкування зростаi залежно вiд важкостi хронiчного дифузного ураження печiнки i при ЦП наближаiться до сильного iнфiкування як i при ВХШ.

Проведене бактерiологiчне дослiдження мiкрофлори товстоi кишки в обстежених нами хворих з ГВ та ГЕГ на фонi ЦП i ХАГ дозволяi стверджувати про поширенiсть дисбiозу у цих хворих, а саме дисбiоз II ст. виявлено у 78,79В±7,23% хворих з ГВ на фонi ЦП та у 80,0В±9,18% хворих на фонi ХАГ. Достовiрноi рiзницi у кiлькiсних i якiсних змiнах мiкрофлори при ЦП i ХАГ у хворих ГВ не спостерiгаiться. Дисбiоз I ст. достовiрно (р<0,01) переважав серед хворих з ГЕГ на фонi ХАГ. При ЦП не отримано достовiрноi рiзницi у виявленнi дисбiозу I ст. мiж ГЕГ i ГВ. Отже, вираженiсть дисбiозу залежить, перш за все, вiд основного захворювання та зростаi у хворих з ГВ на фонi ЦП.

При дослiдженнi цитокiновоi ланки iмунiтету у хворих на ГВ та ГЕГ при ЦП та ХАГ виявлено значнi змiни цитокiнового профiлю. Зокрема, дiагностовано значне зростання прозапальних (IL-1β, IL-2, IL-8 та ФНП-α) цитокiнiв та протизапального IL-4.

Порiвнюючи рiвнi iнтерлейкiнiв у пацiiнтiв I, II та контрольноi груп, ми прийшли до висновку, що у хворих з ЕВУШ на фонi ЦП та ХАГ маi мiсце бiльш значне пiдвищення (р<0,05) концентрацii прозапальних iнтерлейкiнiв, а саме тАУ IL-1β, IL-2, IL-8 порiвняно з контрольною групою. Це вказуi на бiльш значнi зрушення цитокiнового профiлю при виразкуваннi на фонi ХДЗП i стосуiться прозапальних цитокiнiв, як IL-1β, IL-2, IL-8, вiдповiдних за гострi запально-деструктивнi реакцii. Рiвень протизапального IL-4 достовiрно вищий у пацiiнтiв контрольноi групи з ВХШ, а саме тАУ в середньому в 1,4 раз порiвняно з рiвнем I (р<0,001) та II (р<0,05) груп. Крiм того, звертаi на себе увагу, що у хворих з ГВ на фонi ЦП достовiрно вищий рiвень таких прозапальних iнтерлейкiнiв як IL-1β тАУ 47,63В±3,71 пг/мл (р<0,001) порiвняно з ВХШ тАУ 28,1В±1,4 пг/мл та IL-2 тАУ 240,37В±34,85 пг/мл (р<0,001) порiвняно з 36,83В±2,68 пг/мл при ВХШ.

При проведеннi кореляцiйного аналiзу встановлено помiтний взаiмообернений зв'язок мiж вмiстом у кровi прозапальних IL-1β, ФНП-α, IL-8 та протизапального IL-4, що пiдтверджували виявленi середнiй зворотнiй зв'язок мiж IL-1β i IL-4 (r =-0,64) та мiж ФНП-α i IL-4 (r =-0,55), сильний зворотнiй зв'язок тАУ мiж IL-8 та IL-4 (r =-0,96). Це, на нашу думку, вказуi на протилежну дiю цих цитокiнiв на патогенетичнi ланки ХДЗП, ускладнених ЕВУШ. Середнiй прямий зв'язок виявили мiж IL-1β та IL-8 (r =0,37) та середнiй прямий зв'язок тАУ мiж IL-8 i ФНП-α (r =0,51), що вказуi на синергiзм впливу цих цитокiнiв. У обстежуваних нами пацiiнтiв, якраз, найбiльшою мiрою пiдвищувалася концентрацiя саме ФНП-α, IL-1β та IL-8.

Отже, вивчений нами вперше стан цитокiновоi ланки iмунiтету суттiво змiнюiться при ГВ та ГЕГ i i, вiрогiдно, однiiю з важливих складових ii патогенезу.

Пiд впливом проведеного стандартного та оптимiзованого лiкування у всiх пацiiнтiв спостерiгали позитивну динамiку клiнiчних ознак захворювання. Ефективнiсть лiкування, а отже, динамiка позитивних зрушень у клiнiчнiй картинi хворих була рiзною залежно вiд призначених схем лiкування. Кращi результати ми спостерiгали у 1.1 та 2.1 пiдгрупах спостереження, тобто, де пацiiнти отримували оптимiзоване базисне лiкування ЦП та ХАГ.

Больовий синдром у 1.1 пiдгрупi був зафiксований у 5,56В±3,82% (р<0,001) хворих та у 4,17В±4,08% (р>0,05) пацiiнтiв 2.1 пiдгрупи порiвняно з 36,11В±8,01% хворих 1.2 пiдгрупи i вiдповiдно з 20,83В±8,29% хворих 2.2 пiдгрупи. Статистично достовiрна рiзниця мiж пiдгрупами була вiдмiчена тiльки по больовому синдрому у правому пiдребертАЩi у 1.1 та 1.2 пiдгрупах, зокрема вiн спостерiгався у 2,78В±2,74% (р<0,01) хворих 1.1 пiдгрупи порiвняно з 22,22В±6,93% хворих 1.2 пiдгрупи. Бiль в епiгастральнiй дiлянцi взагалi не виявлявся у пацiiнтiв 1.1. та 2.1 пiдгруп пiсля проведеного комплексного оптимiзованого лiкування.

Порiвнюючи динамiку лабораторних синдромiв пiд впливом лiкування у пiдгрупах, кращi результати спостерiгали у пiдгрупах спостереження 1.1 та 2.1 порiвняно з 1.2 та 2.2 пiдгрупами.

У 1.1 та 2.1 пiдгрупах пiсля лiкування достовiрно знизилися показники тимоловоi проби, а саме з 8,78В±1,34 ОД до 4,62В±0,39 ОД (р<0,01) у 1.1 пiдгрупi та з 5,67В±0,74 ОД до 3,68В±0,53 (р<0,05) у 2.1 пiдгрупi; γ-глобулiнiв з 29,44В±1,22% до 25,67В±1,09% (р<0,05) у 1.1 пiдгрупi та з 28,79В±1,74% до 19,94 В±1,20% (р<0,001) у 2.1 пiдгрупi та ШОЕ з 23,02В±2,91 до 12,0В±1,13 мм/год (р<0,001) у 1.1 пiдгрупi та з 34,0В±5,19 до 15,38В±0,92 мм/год (р<0,01) у 2.1 пiдгрупi, що свiдчить про зменшення вираженостi мезенхiмально-запального синдрому.

АЛТ та АСТ також достовiрно знизилися у хворих 1.1 та 2.1 пiдгруп, зокрема АЛТ понизилася з 1,07В±0,13 до 0,59В±0,06 ммоль/год x л (р<0,01) у 1.1 пiдгрупi та з 1,71В±0,23 до 1,0В±0,14 ммоль/год x л (р<0,05) у 2.1 пiдгрупi; АСТ з 0,92В±0,09 до 0,58В±0,05 ммоль/год x л (р<0,001) у 1.1 пiдгрупi та з 1,19В±0,10 до 0,74В±0,10 ммоль/год x л (р<0,01) у 2.1 пiдгрупi. Зниження АЛТ та АСТ свiдчить про зменшення синдрому цитолiзу пiд впливом проведеного лiкування.

У 1.1 та 2.1 пiдгрупах також вiдбулося достовiрне зниження показникiв синдрому холестазу, зокрема лужна фосфатаза знизилася з 1269,07В±133,15 до 903,2В±65,93 нмоль/с х л (р<0,05) у пацiiнтiв 1.1 пiдгрупи та з 1019,53В±91,94 до 721,69В±48,07 нмоль/с х л (р<0,01) у пацiiнтiв 2.1 пiдгрупи, як i загальний та прямий бiлiрубiн, холестерин. Пiд впливом проведеноi терапii спостерiгали зменшення ознак диспротеiнемii.

Отже, у хворих 1.1 та 2.1 пiдгруп спостереження достовiрно зменшуiться вираженiсть синдромiв: цитолiзу, холестазу та мезенхiмально-запального. Також у цих пацiiнтiв вiдмiчаiться достовiрне покращення згортальноi функцii кровi та достовiрне зменшення ознак цитопенii та диспротеiнемii.

Аналiзуючи результати рН-метричного обстеження хворих через 5-6 тижнiв пiсля проведеного стандартного i комплексного оптимiзованого лiкування у хворих з ЕВУШ при ЦП та ХАГ спостерiгали тенденцiю до нормалiзацii КУФ шлунка. У пiдгрупi 1.1, де Нр-асоцiйованi ГВ чи ГЕГ спостерiгалися на фонi ЦП, середнiй показник рН склав 2,94В±0,23, тобто гiпоациднiсть була помiрною, але у 58,33В±8,22% цих хворих реiструвалася нормоациднiсть (рН в межах 1,6 тАУ 2,29), тодi як в 1.2 пiдгрупi у 61,11В±8,12% хворих переважала гiпоациднiсть, а середнi значення рН тАУ 3,16В±0,24. У пацiiнтiв з ЕВУШ на фонi ХАГ (пiдгрупи 2.1 та 2.2) найчастiше пiсля лiкування спостерiгалася нормоациднiсть у 79,17В±5,86% хворих, тотальна тАУ у 36,84В±7,83% хворих та абсолютна тАУ у 26,32В±7,14% хворих. Зокрема, у пiдгрупi 2.1 з оптимiзованим базисним лiкуванням та АГТ тАУ це 83,33В±7,61% хворих, а у пiдгрупi 2.2 (АГТ плюс стандартне лiкування ХАГ) тАУ це 75,0В±8,84% хворих. Середнi значення рН у пацiiнтiв з ЕВУШ на фонi ХАГ пiсля лiкування складаi 2,32В±0,11, серед них у хворих 2.1 пiдгрупи тАУ 2,19В±0,08 (нормоациднiсть), у хворих 2.2 пiдгрупи тАУ 2,45В±0,21 (гiпоациднiсть помiрна). Жоден пацiiнт пiсля лiкування не мав гiперацидностi.

Порiвнюючи динамiку ендоскопiчних змiн по пiдгрупах, залежно вiд призначеного лiкування: оптимiзованого в пiдгрупах 1.1 та 2.1 i традицiйного у пiдгрупах 1.2 та 2.2 спостерiгалася достовiрно краща динамiка вищенаведених показникiв у 1.1 та 2.1 пiдгрупах порiвняно з 1.2 та 2.2 пiдгрупами. Зокрема, це стосуiться тотальноi гiперемii i набряку СОШ (р<0,05), ерозiй АВ шлунка (р<0,05) та виразок АВ шлунка, якi достовiрно рiдше спостерiгалися у хворих 1.1 та 2.1 пiдгруп (р<0,01) пiсля оптимiзованого лiкування.

Оцiнка ефективностi ерадикацii Hp у обстежених пацiiнтiв з ЕВУШ при ЦП i ХАГ проводилася дихальним тестом та за допомогою якiсного виявлення антигену Нр у зразках фекалiй. Серед пацiiнтiв, що отримували щадну АГТ та оптимiзоване базисне лiкування в пiдгрупах 1.1 та 2.1 ерадикацiя була досягнута вiдповiдно у 94,44В±3,82% хворих та у 95,83В±4,08% хворих на вiдмiну вiд 1.2 та 2.2 пiдгруп, що отримували тiльки щадну АГТ плюс базисне лiкування ЦП чи ХАГ, де показники вiдповiдно складають 72,22В±7,57% хворих (р<0,01) та 75,0В±9,03% хворих (р<0,05).

Аналiзуючи стан мiкрофлори залежно вiд призначеного лiкування по пiдгрупах достовiрно кращi результати одержанi у хворих, що лiкувалися комплексною патогенетично обТСрунтованою оптимiзованою схемою. Зокрема, у 1.1 та 2.1 пiдгрупах пiсля лiкування не виявлено дисбiозу II ст. взагалi, а дисбiоз I ст. спостерiгався у 16,7В±6,3% хворих 1.1 пiдгрупи та у 12,5В±6,9% хворих 2.1 пiдгрупи. Тодi як у 1.2 пiдгрупi дисбiоз II ст. спостерiгався у 19,44В±6,69% та дисбiоз I ст. тАУ у 69,44В±7,79% хворих (р<0,001 порiвняно з 1.1 п/гр.). Серед пацiiнтiв 2.2 пiдгрупи дисбiоз I ст. виявили у 62,5В±10,09% хворих, а дисбiоз II ст. тАУ у 16,67В±7,77% хворих (р<0,001 порiвняно з 2.1 п/гр). Крiм того, у хворих, що отримували АГТ на фонi стандартного лiкування ЦП i ХАГ, виявлено грибки роду Candida, а, вiдповiдно, декомпенсацiю супутнього дисбiозу кишкiвника.

Аналiзуючи показники цитокiнiв до i пiсля лiкування по пiдгрупах (табл. 1, 2), нами виявлено значно кращу позитивну динамiку нормалiзацii рiвня цитокiнiв у пiдгрупах з комплексною патогенетично обТСрунтованою оптимiзованою терапiiю, тобто 1.1 та 2.1. Саме у цих пiдгрупах зниження значно пiдвищеного рiвня усiх прозапальних iнтерлейкiнiв (IL-1β, IL-2, IL-8, та ФНП-α) було достовiрним. Так, у 1.1 пiдгрупi достовiрно знизилися усi прозапальнi цитокiни: IL-1β (р<0,001), IL-2 (р<0,01), IL-8 (р<0,05) та ФНП-α (р<0,05) i протизапальний IL-4 (р<0,001), i навiть, досягли нормального показника концентрацii IL-4 та ФНП-α. У 1.2 пiдгрупi пiсля АГТ на фонi традицiйного базисного лiкування ЦП достовiрно знизилися IL-1β (р<0,05), IL-2 (р<0,01) та IL-4 (р<0,001), однак концентрацiя жодного з ни

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв