Гострий iнфаркт мiокарда, ускладнений гострою лiвошлуночковою недостатнiстю: клiнiко-патогенетичнi та хронобiологiчнi детермiнанти, результати тривалого спостереження та медикаментозноi корекцii

МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАРЗНИ

РЖВАНО-ФРАНКРЖВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНРЖВЕРСИТЕТ

РЖлащук Тетяна Олександрiвна

УДК 616.12-008.64-092+612.017.2]-07-08

Гострий iнфаркт мiокарда, ускладнений гострою ЛРЖВОШЛУНОЧКОВОЮ недостатнiстю: клiнiко-патогенетичнi та хронобiологiчнi детермiнанти, результати тривалого спостереження та медикаментозноi корекцii

14.01.11 тАУ кардiологiя

Автореферат

дисертацii на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

РЖвано-Франкiвськ тАУ 2008

Дисертацiiю i рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному унiверситетi МОЗ Украiни, м. Чернiвцi.

Захист дисертацii вiдбудеться тАЬ_8_тАЭ лютого 2008 р. об 11 годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 20.601.01 при РЖвано-Франкiвському державному медичному унiверситетi МОЗ Украiни (76018, РЖвано-Франкiвськ, вул.Галицька, 2).

З дисертацiiю можна ознайомитись у бiблiотецi РЖвано-Франкiвського державного медичного унiверситету МОЗ Украiни за адресою: 76018, РЖвано-Франкiвськ, вул.Галицька, 7.

Автореферат розiсланий тАЬ_25___тАЭ __грудня__ 2007 р.

Вчений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради О.РЖ.Дiльцова

доктор медичних наук, професор

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Розвиток наукового-технiчного прогресу, впровадження у виробництво високоефективних технологiй, процентне зростання кiлькостi мiського населення, економiчнi катаклiзми в окремих державах, висока мiграцiя населення спричиняють вплив стресових ситуацiй на людський органiзм, що не може не вплинути на тривалiсть життя, структуру захворюваностi, причини iнвалiдизацii та смертi (К.М.Амосова, 2002; G. Davey Smith et al, 2006).

РЖз середини 20-го столiття хвороби системи кровообiгу (ХСК) у розвинених краiнах свiту за показниками медико-соцiального навантаження вийшли на перше мiсце. В Украiнi за останнi 10 рокiв питома вага смертностi вiд ХСК зросла з 56,5% до 62,5% (В.РЖ.Коломiiць та iн., 2003, В.М.Коваленко, 2006).

Одним iз найпоширенiших ускладнень РЖХС, зокрема iнфаркту мiокарда (РЖМ), i серцева недостатнiсть (СН). Згiдно з експертними оцiнками поширенiсть симптоматичноi СН в iвропейськiй популяцii коливаiться вiд 0,4 до 2% (M.E.Bertrand et al, 2002, Г.В.Яновський та iн., 2003). Спостерiгаiться невпинне зростання смертностi вiд СН у всiх вiкових категорiях. Загалом у краiнах, що входять до РДвропейськоi спiльноти кардiологiв, проживаi 900 млн чоловiк, серед яких щонайменш 10 млн страждають на СН. Приблизно стiльки ж мають дисфункцiю мiокарда без ознак недостатностi (Ю.В.Бiлов та iн., 2003). У разi неможливостi адекватноi корекцii захворювання, що лежить в основi СН, ii перебiг, незалежно вiд стадii, характеризуiться несприятливим прогнозом. Приблизно половина пацiiнтiв iз СН помираi впродовж перших 4 рокiв iз моменту постановки дiагнозу, а у випадку тяжкоi СН стiльки ж пацiiнтiв помираi впродовж першого року (D.Anthony, 2005, Л.Г.Воронков та iн., 2007). Як показано в недавнiх дослiдженнях (GRACE, 2001), пацiiнти з асимптоматичною дисфункцiiю мiокарда також мають несприятливий вiддалений прогноз.

Упродовж останнiх рокiв у багатьох публiкацiях у кардiологiчних i загальномедичних виданнях було викладено новi принципи дiагностики та лiкування хронiчноi СН (ХСН), яка часто трапляiться в практицi лiкаря (К.М.Амосова, 1998; Ю.А.Карпов, 2005). Прогрес пiзнання механiзмiв формування гостроi СН (ГСН) був не таким вiдчутним, а традицii лiкування цього клiнiчного синдрому виявилися значно сильнiшими.

Основними факторами, що впливають на вiддалений прогноз хворих, якi перенесли РЖМ та виписанi зi стацiонару, вважають: важкiсть атеросклеротичного ураження коронарних артерiй (КА) (iз наявнiстю спонтанно рецидивуючоi або iндукованоi iшемii мiокарда); стiйке порушення скоротливоi функцii лiвого шлуночка (ЛШ) та виявлення рецидивуючоi аритмii (Д.М.Аронов, 2000; О.М.Пархоменко та iн., 2005). Розвиток стiйкоi дисфункцii ЛШ призводить до того, що цi пацiiнти потрапляють у групу високого ризику серцевоi смертi. Доведено, що смертнiсть та ризик iшемiчних ускладнень обернено пропорцiйнi величинi фракцii викиду (ФВ) (J.J.Bax et al, 2006). Бiльш того, прогностична цiннiсть цього показника однакова при лiкуваннi РЖМ з використанням тромболiтикiв або без них. Таким чином, клiнiчна оцiнка функцii ЛШ у хворих, що перенесли РЖМ, показана як для оцiнки прогнозу, так i для вибору лiкування.

В останнi роки зтАЩявилось багато публiкацiй, що свiдчать про значне полiпшення виживаностi серед пацiiнтiв iз СН на фонi сучасноi терапii (С.Г.Канорський та iн., 2005). У ходi рандомiзованих клiнiчних дослiджень було показано, що правильно пiдiбране лiкування (наприклад, застосування iнгiбiторiв ангiотензинперетворювального ферменту (РЖАПФ)) дозволяi покращити вiддалений прогноз у хворих з дисфункцiiю ЛШ пiсля РЖМ (К.М.Амосова, 2005).

До сьогоднiшнього i невирiшенi питання вiдносно генезису симптомiв СН. Факт патогенетичного взаiмозвтАЩязку СН та пiдвищеноi експресii цитокiнiв у теперiшнiй час уже нi в кого не викликаi сумнiвiв (РД.Л.Насонов та iн., 1999), але не причинно-наслiдковий характер цього звтАЩязку до кiнця встановлено. Обговорюiться питання, чи вказуi звiльнення прозапальних цитокiнiв, бiомаркерiв некрозу пiсля вогнищевоi iшемii на певний патогенетичний етап тканинного пошкодження, чи просто вiдображуi величину iшемiчного вогнища, а також яка iх роль у прогресуваннi пiсляiнфарктного ремоделювання серця в пацiiнтiв iз СН (M.Azzavi et al, 1999).

У клiнiцi серцево-судинних захворювань користуються загальноприйнятою класифiкацiiю ГСН за Killip (Л.Т.Малая, 1999). Однак, ця класифiкацiя i досить умовною й грунтуiться виключно на даних клiнiчного перебiгу захворювання. Немаi чiткого роздiлення мiж стадiями ГСН згiдно з даними функцiональних дослiджень, зокрема ехокардiографii (ЕхоКГ) i даних бiохiмiчного дослiдження кровi. Немаi чiтких даних вiдносно того, яким чином ГСН впливаi на подальший прогноз, розвиток та стадiю ХСН i чи i мiж цими процесами будь-який корелятивний звтАЩязок.

Таким чином, важливим моментом i оцiнка впливу СН на вiддалений прогноз РЖМ при використаннi сучасних методiв лiкування. Подальше вивчення цiii проблеми сприятиме зниженню смертностi вiд ускладнень ГРЖМ i полiпшенню показникiв здоровтАЩя населення Украiни.

ЗвтАЩязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота виконувалась у рамках науково-дослiдноi роботи кафедри кардiологii, функцiональноi дiагностики, лiкувальноi фiзкультури та спортивноi медицини Буковинського державного медичного унiверситету на тему: тАЬСтатевi та вiковi детермiнанти РЖХС: реiстр Пiвнiчноi Буковини, клiнiко-функцiональнi аспектитАЭ (державний реiстрацiйний № 01.02U004226), вiдповiдальним виконавцем якоi i дисертант.

Мета i задачi дослiдження. Метою даноi роботи i створення прогностичноi моделi перебiгу ГРЖМ, ускладненого гострою лiвошлуночковою недостатнiстю (ГЛШН) iз оптимiзацiiю схем лiкування шляхом вивчення раннiх маркерiв розвитку, прогресування СН та ii запобiгання з використанням реваскуляризацii мiокарда й ад′ювантноi кардiопротекторноi терапii.

Завдання дослiдження:

1. Дослiдити змiни рiвнiв прозапальних цитокiнiв (iнтерлейкiну-1-б (РЖл-1-б), iнтерлейкiну-6 (РЖл-6), iнтерлейкiну-10 (РЖл-10), туморнекротичного фактору-a (ТНФ-a), С-реактивного протеiну (СРП), неоптерину (Нп)), тропонiну-РЖ (Тр-РЖ), тестостерону (Тст), показникiв функцiонального стану та реТСiонарноi скоротливостi мiокарда ЛШ серця при ГСН в залежностi вiд стадii за Killip.

2. Визначити особливостi функцiонального стану мiокарда в пацiiнтiв iз ГСН в зiставленнi з динамiкою рiвня прозапальних цитокiнiв, Тр-РЖ та особливостi iх взаiмообумовленостi при поiднаннi з рiзними стадiями за Killip, iз вивченням iх впливу на несприятливий прогноз захворювання.

3. Довести наявнiсть взаiмозвтАЩязку мiж стадiiю та клiнiкою ГСН та наявнiстю i важкiстю перебiгу ХСН при тривалому спостереженнi.

4. Вивчити стан лiпiдного спектру кровi та коронарного русла в пацiiнтiв iз рiзними стадiями ГСН за Killip.

5. Прослiдкувати основнi хронобiологiчнi особливостi перебiгу рiзних стадiй ГСН за рiчний iнтервал часу та встановити вплив зовнiшнiх факторiв на клiнiчний перебiг захворювання.

6. Оцiнити взаiмозвтАЩязок добового профiлю артерiального тиску (АТ) у пацiiнтiв iз ГРЖМ, ускладненим ГСН, з активацiiю запального й некротичного процесу та прогресуванням ознак СН.

7. Порiвняти ефективнiсть застосування ранньоi реваскуляризацii мiокарда шляхом стентування iнфарктзвтАЩязаноi КА з тромболiзисом, iз вивченням iх впливу на прогноз захворювання.

8. РЖдентифiкувати плазмовi показники прозапальних цитокiнiв, тропонiнiв, вивчити функцiональний стан мiокарда й показники регiональноi скоротливостi у хворих iз рiзними стадiями ГСН до та пiсля базовоi медикаментозноi терапii та проаналiзувати вплив на них раннього призначення внутрiшньовенноi форми кверцетину.

ОбтАЩiкт дослiдження. Хворi на ГРЖМ, ускладнений ГЛШН, якi поступили до вiддiлення реанiмацii впродовж перших 24 год iз моменту появи перших симптомiв захворювання.

Предмет дослiдження. ГЛШН у хворих га ГРЖМ, звтАЩязок iз клiнiчним перебiгом захворювання, формуванням зони некрозу мiокарда, станом коронарного кровообiгу, вираженiсть запальноi вiдповiдi та можливостi профiлактики шляхом ранньоi реваскуляризацii iнфарктзвтАЩязаноi КА та кардiопротекторноi терапii.

Методи дослiдження. Поставленi завдання вирiшувалися за допомогою клiнiко-iнструментальних i лабораторних методiв дослiдження. Загальноклiнiчнi данi були отриманi шляхом аналiзу скарг, анамнестичного й фiзикального дослiдження, проводились ЕхоКГ в М- та В-режимах, добове монiторування артерiального тиску (ДМАТ), коронароангiографiя (КАГ). Лабораторнi дослiдження включали визначення рiвня маркерiв запалення (РЖл-1-б, РЖл-6, РЖл-10, СРП, ТНФ-a, Нп), Тр-РЖ, Тст та основних бiохiмiчних показникiв кровi.

Наукова новизна одержаних результатiв. На основi дослiдження, що включало клiнiчну, лабораторну й iнструментальну частини, уперше в Украiнi:

В· Визначено клiнiко-функцiональнi характеристики перебiгу рiзних стадiй ГСН з урахуванням рiвнiв прозапальних цитокiнiв, бiомаркерiв некрозу мiокарда, показникiв функцiонального стану та регiонарноi скоротливостi мiокарда ЛШ.

В· Виявлено, що зростання рiвня прозапальних цитокiнiв (РЖл-1-б, РЖл-6, РЖл-10, СРП, ТНФ-a, Нп) та Тр-РЖ поряд iз погiршенням вихiдних даних ЕхоКГ сприяють зростанню ймовiрностi виникнення летальноi подii в пацiiнтiв iз ГРЖМ та ГСН.

В· Установлено, що найбiльш прогностично несприятливою для розвитку СН в пiсляiнфарктному перiодi (через 1 рiк пiсля виникнення РЖМ) i сукупнiсть наступних анамнестичних та клiнiчних ознак: стенокардiя, що передувала iнфаркту, артерiальна гiпертензiя, передня локалiзацiя РЖМ, повторний iнфаркт, наявнiсть будь-яких ознак ГЛШН, а також збiльшення вихiдного рiвня прозапальних цитокiнiв, СРП, Тр-РЖ, а також початкове та поетапне зменшення загальноi фракцii викиду (ЗФВ) в дослiджуваноi категорii пацiiнтiв.

В· Виявлено, що розвиток летальних подiй серед пацiiнтiв iз ГРЖМ, ускладненим ГЛШН, маi хроноритмологiчне пiдТСрунтя та пiдпорядковуiться циркадним та циркадiанним ритмам.

В· Дослiджено, що реiстрацiя добового профiлю АТ тАЬnon-dipperтАЭ у пацiiнтiв iз ГРЖМ, ускладненим ГЛШН, i прогностично несприятливим фактором i асоцiюiться з активацiiю запального та некротичного процесу та прогресуванням ознак СН.

В· Включення iнтАЩiкцiйноi форми блокатора 5-лiпоксигенази кверцетину тАУ препарату Корвiтин тАУ у комплексну терапiю в пацiiнтiв iз ГРЖМ та ГЛШН пригнiчуi активнiсть цитокiновоi ланки патогенезу iнфаркту, обмежуi зону некрозу мiокарда та сприяi зростанню насосноi функцii серця.

Практичне значення одержаних результатiв. У процесi дослiдження встановленi основнi причини розвитку та прогресування ГЛШН та визначено ii вплив на прогноз життя впродовж одного року спостереження. Проведена оцiнка прогностичноi значимостi рiзних маркерiв запалення та некрозу у хворих на ГРЖМ та ГЛШН. Проведена оцiнка впливу рiзних видiв реваскуляризацiйних втручань, а також препаратiв, якi мають мембранопротекторнi властивостi, на частоту розвитку летальних подiй та прогресування ознак СН в даноi категорii хворих. За матерiалами дисертацii отримано два патенти Украiни на корисну модель тАЬСпосiб лiкування гострого iнфаркту мiокарда, ускладненого гострою серцевою недостатнiстютАЭ (№ 25242) та тАЬСпосiб прогнозування летального випадку у пацiiнтiв з гострою серцевою недостатнiстютАЭ (№ 25243).

Впровадження результатiв дослiдження. Основнi результати дисертацiйноi роботи використовуються в навчальному процесi на кафедрах терапевтичного профiлю Буковинського державного медичного унiверситету, Вiнницького нацiонального медичного унiверситету iм.М.РЖ.Пирогова, Тернопiльського державного медичного унiверситету iменi Горбачевського, РЖвано-Франкiвського державного медичного унiверситету; впровадженi в практику профiльних вiддiлень Закарпатського, РЖвано-Франкiвського, Чернiвецького обласних кардiологiчних диспансерiв, Луцькоi мiськоi клiнiчноi лiкарнi, мiськоi клiнiчноi лiкарнi №1 м. Вiнницi, що пiдтверджено вiдповiдними актами впроваджень.

Особистий внесок здобувача. Дисертацiя являi собою наукову працю здобувача. Внесок автора в ii виконання полягаi в виборi напрямку, обсягу та методiв дослiдження, формуваннi мети та завдань роботи, визначеннi груп обстежуваних хворих, проведеннi клiнiчних та iнструментальних дослiджень, створеннi бази даних, обробцi й узагальненнi результатiв дослiдження, формулюваннi висновкiв та оформленнi дисертацii. Автор самостiйно обстежила значну частину хворих, контролювала iх лiкування та обстеження, здiйснювала монiторинг клiнiчного стану, проводила ЕхоКГ частинi хворих, здiйснювала патентно-iнформацiйний пошук, брала участь у формуваннi матерiалiв до статей i тезiв, самостiйно пiдготувала дисертацiйну роботу до друку. Матерiали, положення та висновки кандидатськоi дисертацii автором не використовувались.

Апробацiя результатiв дисертацii. Матерiали дисертацiйного дослiдження оприлюдненi на 88-й пiдсумковiй науковiй конференцii професорсько-викладацького персоналу Буковинського державного медичного унiверситету (Чернiвцi, 2007), кафедр внутрiшнiх хвороб, Чернiвецького обласного товариства терапевтiв iм. акад. В.Х.Василенка, асоцiацii кардiологiв Пiвнiчноi Буковини, IV Нацiональному Конгресi патофiзiологiв Украiни (Чернiвцi, 2004), VII Нацiональному конгресi кардiологiв Украiни (Днiпропетровськ, 2004), РЖ Нацiональному конгресi лiкарiв внутрiшньоi медицини (Киiв, 2005), Мiжнародному форумi тАЬКардiологiя вчора, сьогоднi, завтратАЭ (Киiв, 2006), Науково-практичнiй конференцii тАЬПервинна та вторинна профiлактика цереброваскулярних ускладнень артерiальноi гiпертензiiтАЭ (Киiв, 2006), ОбтАЩiднаному пленумi правлiнь асоцiацiй кардiологiв, серцево-судинних хiрургiв, нейрохiрургiв та невропатологiв Украiни (Киiв, 2006), Регiональнiй науково-практичнiй конференцii тАЬАртерiальна гiпертензiя: виявлення, поширенiсть, диспансеризацiя, профiлактика та лiкуваннятАЭ (РЖвано-Франкiвськ, 2004), Украiнськiй науково-практичнiй конференцii тАЬПрофiлактика i лiкування артерiальноi гiпертензii в УкраiнiтАЭ (Киiв, 2004), Науково-практичнiй конференцii з мiжнародною участю тАЬСучаснi методи дiагностики i лiкування в клiнiцi внутрiшнiх хворобтАЭ (Вiнниця, 2004), Регiональнiй науково-практичнiй конференцii тАЬАртерiальна гiпертензiя: виявлення, поширенiсть, диспансеризацiя, профiлактика та лiкуваннятАЭ (РЖвано-Франкiвськ, 2005), VIII зтАЩiздi Всеукраiнського лiкарського товариства (РЖвано-Франкiвськ, 2005), РЖРЖ науково-практичнiй конференцii з мiжнародною участю тАЬОздоровчi ресурси Карпат i прилеглих регiонiвтАЭ (Чернiвцi, 2005), Науково-практичнiй конференцii з мiжнародною участю тАЬСучасна медична наука обличчям до терапевтичноi практикитАЭ (Харкiв, 2005), Регiональнiй науково-практичнiй конференцii тАЬАртерiальна гiпертензiя: виявлення, поширенiсть, диспансеризацiя, профiлактика та лiкуваннятАЭ (РЖвано-Франкiвськ, 2006), Регiональнiй науково-практичнiй конференцii тАЬНовiтнi погляди в лiкуваннi гострих коронарних iнцидентiвтАЭ (Чернiвцi, 2006), Науково-практичнiй конференцii з мiжнародною участю тАЬХронобiологiя i хрономедицина: теоретичнi та клiнiчнi перспективитАЭ (Чернiвцi, 2006).

Публiкацii. За матерiалами дисертацii опублiковано 37 наукових праць, iз яких 18 статей (iз них 8 одноосiбних) тАУ у фахових виданнях, рекомендованих ВАК Украiни, 2 патенти Украiни на корисну модель та 17 тез тАУ у матерiалах наукових конгресiв, пленумiв, конференцiй.

Структура та обсяг дисертацii. Дисертацiя викладена на 326 сторiнках машинописного тексту (з них 276 тАУ основного), мiстить 30 таблиць та 67 рисункiв. Робота складаiться зi вступу, огляду лiтератури, клiнiчноi характеристики обстежених хворих та опису методик дослiдження, трьох роздiлiв результатiв власних дослiджень, аналiзу та узагальнення отриманих результатiв, висновкiв та практичних рекомендацiй. Список використаних джерел мiстить 334 лiтературнi найменування, iз яких 64 роботи кирилицею та 270 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

Матерiал i методи. Робота базуiться на обстеженнi 368 хворих на ГРЖМ, ускладнений ГЛШН. РЖз них 312 пацiiнтiв надiйшли в блок кардiореанiмацii Чернiвецького обласного кардiологiчного диспансеру в перiод 2003-2005 рр. та спостерiгалися на кафедрi кардiологii, функцiональноi дiагностики, лiкувальноi фiзкультури та спортивноi медицини Буковинського державного медичного унiверситету впродовж одного року пiсля поступлення. Окрiм того, ретроспективно проаналiзовано результати спостереження за 56 пацiiнтами з ГРЖМ, ускладненим ГЛШН, що проходили обстеження та лiкування в центральних кардiологiчних клiнiках м.Москви (Росiя). У результатi комплексного клiнiко-iнструментального обстеження, яке включало в себе детальний збiр скарг, анамнезу, ретельне обтАЩiктивне обстеження, електрокардiограму в динамiцi, лабораторнi дослiдження, ЕхоКГ, селективну КАГ, встановлено, що трансмуральний ГРЖМ трапився в 141 (38,32%) випадку, великовогнищевий ГРЖМ тАУ у 166 (45,11%) i дрiбновогнищевий ГРЖМ тАУ у 61 (16,57%), тобто частота розподiлу Q- та неQ-форм ГРЖМ вiдповiдала спiввiдношенню 83,43% / 16,57%.

Включення пацiiнтiв до груп, що аналiзувалися, було проведено згiдно зi скринiнговим розподiлом хворих, якi доставленi в стацiонар службою тАЬшвидкоi допомогитАЭ й були вiдiбранi випадковим методом вiдповiдно до надходження. Усi пацiiнти спостерiгалися впродовж 28 дiб перебування в стацiонарi та впродовж 1-го року пiсля виписки додому. Проводилась реiстрацiя всiх первинних i вторинних кiнцевих точок (смерть пацiiнта, рецидив та повторний ГРЖМ) упродовж 1-го року з моменту виникнення ГРЖМ, ускладненого ГЛШН.

Обстеження, що було проведено пацiiнтам, якi увiйшли до групи спостереження та лiкування, включало в себе ретельний аналiз клiнiчних проявiв патологii, що вивчалася в рамках створення реiстру ГРЖМ, зокрема, аналiз скарг, анамнезу життя та захворювання, оцiнка динамiки ЕКГ у першу тАУ другу, 14-у, 28-у доби та через рiк пiсля перенесеного ГРЖМ, проведення ЕхоКГ у М- та В- режимах iз оцiнкою регiонарноi скоротливостi ЛШ в 12 сегментах у першу тАУ другу, 14-у та 28-у доби, лабораторнi дослiдження з оцiнкою загального аналiзу кровi, ферментiв, коагулограми, РЖл-1-б, РЖл-6, РЖл-10, ТНФ-a, Нп, Тр-РЖ, СРП, Тст, що визначали iмуноферментним методом у першу тАУ другу добу ГРЖМ та пiсля проведеного лiкування. Також проаналiзовано результати КАГ, що проводилась у 56 пацiiнтiв у першi доби РЖМ з наступною реваскуляризацiiю шляхом стентування в 33 (8,55%) або тромболiзису в 23 (6,25%) випадках.

Як свiдчить аналiз локалiзацii РЖМ, передня стiнка була некротизована в 25,16% випадкiв, задня тАУ у 22,52%, перетинка тАУ у 21,74%, верхiвка тАУ у 18,71%, бiчна стiнка тАУ у 11,87% пацiiнтiв.

Серед 368 обстежених пацiiнтiв було 259 (70,38%) чоловiкiв та 109 (29,62%) жiнок. Середнiй вiк обстежених хворих становив 59,6+1,76 року (вiд 22 до 93 рокiв). АГ було зафiксовано в 128 (34,78%) пацiiнтiв. Тривалiсть РЖХС, за даними анамнезу, коливалась вiд 3 до 25 рокiв (у середньому 9,78+1,12 року). ГРЖМ в анамнезi i, вiдповiдно, постiнфарктний кардiосклероз зареiстрований у 73 (19,84%) пацiiнтiв.

У найгострiшому перiодi РЖМ оцiнювався стан гемодинамiки та клас ГСН з використанням класифiкацii T. Killip (1967). Так, ознаки ГСН Killip РЖ реiструвались у 117 (31,79%) пацiiнтiв, Killip РЖРЖ тАУ у 115 (31,25%), Killip РЖРЖРЖ тАУ у 89 (24,19%) та Killip РЖV тАУ у 47 (12,77%) хворих на ГРЖМ.

Упродовж 1-го року спостереження визначено наступний розподiл дiагнозiв вiдносно ХСН: СН РЖ класу за NYHA зафiксовано в 34,67% пацiiнтiв, СН РЖРЖ тАУ у 25,18%, СН РЖРЖРЖ тАУ у 22,63% та СН VI тАУ у 17,52% пацiiнтiв. Розподiл супутньоi соматичноi патологii вiдбувався наступним чином: цукровий дiабет РЖРЖ типу трапився в 64 (17,39%) пацiiнтiв, захворювання шлунково-кишкового тракту (гастрити, виразкова хвороба, некалькульозний холецистит) тАУ у 68 (18,49%), iшемiчнi iнсульти в анамнезi тАУ у 22 (5,98%) випадках. Аналiз факторiв ризику в розвитку серцево-судинних подiй показав, що активно курили 114 (30,98%) пацiiнтiв, зловживали алкоголем 26 (7,07%), мали обтяжену спадковiсть (наявнiсть РЖХС або АГ в одного з батькiв) 174 (47,28%) особи, страждали надмiрною вагою тiла 92 (25%) хворих.

Серед 368 пацiiнтiв, що пiдлягали аналiзу, за весь перiод спостереження померло 123 (33,42%) особи, зокрема 94 (25,54%) хворих тАУ упродовж 28 дiб перебування в стацiонарi, а 29 (7,88%) тАУ за рiк спостереження.

Комплекс обстежень, що були використанi з метою обтАЩiктивiзацii стану 368 пацiiнтiв, якi надiйшли в Чернiвецький обласний кардiологiчний диспансер та кардiологiчнi вiддiлення центральних клiнiк м.Москви (Росiя), складався з клiнiко-лабораторноi частини (ретельний аналiз скарг, даних анамнезу життя та захворювання, обстеження кровi з iмуноферментною частиною, що виконана на базi медичного центру тАЬАвiценнатАЭ, м. Чернiвцi) та функцiональноi (ЕКГ, ЕхоКГ в М- та В-режимах, якi було виконано на кафедрi кардiологii, функцiональноi дiагностики, лiкувальноi фiзкультури i спортивноi медицини Буковинського державного медичного унiверситету) у пацiiнтiв iз ГРЖМ, ускладненим ГЛШН, у середньому в першу-другу, 14-ту та 28-му доби та через один рiк пiсля перенесеного ГРЖМ. У 56 пацiiнтiв ретроспективно оцiнено результати проведення селективноi багатопроекцiйноi КАГ i екстреноi реканалiзацii iнфарктзалежноi КА.

ЕхоКГ-дослiдження виконувалося з урахуванням рекомендацiй РДвропейськоi та Американськоi асоцiацiй кардiологiв, у положеннi хворого на спинi та на лiвому боцi, iз парастернального доступу, по довгiй та короткiй вiсях, у першу-третю, 14-ту та 28-му доби перебiгу ГРЖМ, ускладненого ГЛШН, i через один рiк спостереження. ЕхоКГ проводили з використанням наступного апаратного забезпечення тАУ ультразвуковий дiагностичний апарат тАЬINTERSPEС XLтАЭ (тАЬBBC Medical Electronic ABтАЭ, США). Дослiдження проводили в ранiшнi години, в парастернальнiй позицii по довгiй вiсi ЛШ на 1-й, 14-й, 28-й добi та через рiк пiсля перенесеного ГРЖМ, спочатку в М-режимi, далi в В-режимi за варiантом секторального сканування в 4-камернiй проекцii.

Окремий пiдрахунок реТСiонарноi скоротливостi ЛШ проводився з використанням комптАЩютерного графiчного напiвавтоматичного аналiзу методом сумiщення центрiв ваги для дiастоли i систоли, проведення апроксимацii за довгою вiссю, використанням автоматичного розподiлу сумiщеноi фiгури на 12 сегментiв i формули для конусоподiбноi моделi з розрахунками реТСiональноi фракцii викиду (РФВ, %) вiдповiдно до методу H. T. Dodge для тАЬплощi/довгоi вiсiтАЭ.

Визначення вмiсту РЖл-1-б, РЖл-6, РЖл-10, ТНФ-a, Нп, Тр-РЖ, СРП, Тст проводили з урахуванням iнструкцiй до iмуноферментного аналiзу двiчi (при надходженнi й на фонi проведеного лiкування) на базi медико-дiагностичного центру тАЬАвiценнатАЭ (м.Чернiвцi). Апарат тАЬУнiплантАЭ (тАЬПiконтАЭ, Росiя) сертифiкований та метрологiчно повiрений.

Динамiчне дослiдження вмiсту РЖл-1-б, РЖл-6, РЖл-10, ТНФ-a, Нп, Тр-РЖ, СРП, Тст проведено на фонi курсу антиiшемiчного лiкування з використанням базовоi терапii (низькомолекулярнi гепарини, антиагреганти, в-адреноблокатори, РЖАПФ, статини, пролонгованi нiтрати), до якоi додано внутрiшньовенний iнгiбiтор 5-лiпоксигенази кверцетин тАУ препарат украiнського виробництва тАУ Корвiтин.

Проводився аналiз результатiв селективноi багатопроекцiйноi КАГ, яка була виконана в 56 пацiiнтiв з ГРЖМ та ГСН на базi вiддiлень iнтервенцiйноi кардiологii центральних клiнiк м. Москви (Росiя). Аналiзувалися iсторii хвороб, що зберiгаються в архiвi Державного закладу тАЬМiська полiклiнiка №220 Департаменту охорони здоровтАЩя м. МосквитАЭ. Пiд час аналiзу коронарограми оцiнювались: переважний тип кровопостачання серця, кiлькiсть ушкодженних КА, локалiзацiя стенозу, кiлькiсть дiлянок стенозу, його ступiнь та поширенiсть.

РЖз метою виявлення типу добовоi кривоi АТ у 84 пацiiнтiв iз ГРЖМ, ускладненим ГЛШН, використано метод ДМАТ. ДМАТ проводилось за допомогою монiторного комплексу ABPM-02/M (тАЬMeditechтАЭ, Угорщина), який забеспечував автоматичне вимiрювання систолiчного АТ (САТ), дiастолiчного АТ (ДАТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС) впродовж доби, а також збереження даних в памтАЩятi прибору. РЖнтервали мiж вимiрюваннями становили: у денний час тАУ кожнi 15 хв, у нiчний тАУ кожнi 30 хв. Отриманi данi аналiзували з урахуванням щоденникiв пацiiнтiв за комптАЩютерною програмою (Арабидзе Г.Г., Атьков О.Ю., 1997; Горбунов В.М., 1997; Сiренко Ю.М., Гранич В.М., 1999; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001).

Математичний аналiз отриманих результатiв проводився з оцiнкою середнього значення, стандартноi помилки середнього, вiрогiднiсть кiлькiсних параметрiв визначена в межах перевiрки тАЬнульовоi гiпотезитАЭ з використанням t-критерiю Стьюдента з оцiнкою за рiвня значущостi для р<0,05 (при використаннi парного t-критерiю Стьюдента для аналiзу в двох залежних вибiрках при нормальному розподiлi масивiв та t-критерiю Вiлкоксона тАУ при ненормальному розподiлi масивiв; у двох незалежних вибiрках при нормальному розподiлi двовибiркового t-критерiю Стьюдента, двох незалежних вибiрках при ненормальному розподiлi тАУ U-критерiю Вiлкоксона). РЖз метою математичного прогнозування використали зiставлення корелятивних взаiмовiдношень iз оцiнкою можливостей кореляцiйних зiставлень iз використанням тестiв Спiрмена i Пiрсона й одночасноi побудови математичноi залежностi мiж гемостазiологiчними та гемодинамiчними показниками, що вивчаються. Вплив перемiнноi на ймовiрнiсть клiнiчноi подii визначався вiдношенням шансiв та вiдповiдним 95% iнтервалом довiри (РЖД), що були розрахованi методом бiнарноi логiстичноi регресii, як в однофакторному, так i в багатофакторному регресiйному аналiзi. Для даного математичного аналiзу використанi можливостi персонального комптАЩютера РС тАЬПентiумтАЭ з математично-iнформацiйними пакетами електронних баз даних i iх обробки тАЬMicrosoft Excel 97тАЭ (Microsoft), тАЬStatistica for Windows 5.0тАЭ (StatGraphics Plus 5.1, США).

Результати дослiдження. На першому етапi дослiдження нами було проведено аналiз обстеження 368 пацiiнтiв iз ГРЖМ, який ускладнився ГЛШН РЖ тАУ РЖV класiв за Т.Кillip. Гендерний аналiз показав, що кiлькiсть чоловiкiв переважала в усiх чотирьох групах, причому у спiввiдношеннi чоловiки / жiнки число чоловiкiв збiльшувалося зi зростанням класу ГСН. Щодо вiкового розподiлу пацiiнтiв, було виявлено, що в групi Killip РЖ середнiй вiк пацiiнтiв складав 59,3+0,96 року, Killip РЖРЖ тАУ 61,7+0,67 року, Killip РЖРЖРЖ тАУ 63,7+0,78 та Killip РЖV тАУ 65,5+0,93 року. Таким чином, можна зробити висновок, що ГЛШН маi бiльш тяжкий перебiг в осiб старшого вiку.

Аналiз розподiлу Q- неQ-форм РЖМ показав, що зi зростанням класу ГЛШН збiльшувалась кiлькiсть пацiiнтiв iз зареiстрованим Q-РЖМ. Щодо розподiлу локалiзацii ураження в обстежених пацiiнтiв, виявлено збiльшення частоти реiстрацii ГРЖМ передньоi стiнки ЛШ в пацiiнтiв iз бiльш важким перебiгом ГСН. Нами виявлено, що наявнiсть попереднього ГРЖМ в анамнезi ускладнюi перебiг ГЛШН.

Аналiз летальностi впродовж 1-го року спостереження свiдчив, що загальний показник летальностi був найвищим у групi Killip IV та складав 91,11%. Розподiл факторiв ризику в пацiiнтiв з ГЛШН рiзних класiв показав, що зi збiльшенням класу ГСН зростаi вiдсоток пацiiнтiв, якi активно курили, мали обтяжену спадковiсть iз РЖХС або надмiрну масу тiла.

Погрупове порiвняння загальноклiнiчного аналiзу кровi не показало вiрогiдних вiдмiнностей за переважною кiлькiстю показникiв мiж групами пацiiнтiв без видимих клiнiчних ознак ГСН та з клiнiчно виявленою ГСН. Вiрогiднi вiдмiнностi виявленi мiж рiвнем глюкози кровi (p_1-IV<0,05), загального холестерину (p_{1- IV} <0,05) та сегментоядерних нейтрофiлiв (p_{1- IV} <0,05).

На наступному етапi проаналiзовано значення середнього рiвня бiомаркерiв запалення та некрозу серцевого мтАЩяза в обстежених пацiiнтiв у залежностi вiд класу ГЛШН. Нами визначався середнiй рiвень РЖл-1-б, РЖл-6, РЖл -10, ТНФ-a, Нп, ТрРЖ, СРП та чоловiчого статевого гормону Тст на 1 добу перебування пацiiнтiв у стацiонарi та пiсля адекватного комплексного патогенетичного лiкування. Для зручностi порiвняння обстеженi пацiiнти були роздiленi наступним чином: група 1 (117 пацiiнтiв) тАУ пацiiнти без видимих клiнiчних ознак ГЛШН, група 2 (251 пацiiнт) тАУ пацiiнти з вираженими проявами ГЛШН (Killip II тАУ IV). Порiвнювалися мiжгруповi рiвнi дослiджуваних бiомаркерiв та внутрiшньогрупова динамiка цих показникiв у процесi лiкування. Аналiз вмiсту прозапальних цитокiнiв РЖл-1-б, РЖл-6 та ТНФ-a та протизапального цитокiну РЖл-10 у пацiiнтiв iз ГРЖМ, перебiг якого ускладнився ГЛШН, показав, що в пацiiнтiв обох груп спостерiгаiться значне збiльшення порiвняно з нормою рiвнiв РЖл-1-б (45,06+6,35 проти 19,68+2,96 пг/мл, р<0,01), РЖл-6 (45,69+7,1 проти 13,14+3,05 пг/мл, р<0,01) та ТНФ-a (59,12+3,08 проти 42,85+2,22 пг/мл, р<0,01), причому в пацiiнтiв з клiнiчно вираженими проявами ГЛШН усi три показники були вiрогiдно бiльшими, нiж у пацiiнтiв без клiнiчних ознак ГЛШН. Також нами було виявлено несуттiво вищий рiвень РЖл-10 у пацiiнтiв без клiнiчних ознак ГЛШН (5,47+1,63 (група 1) проти 3,89+0,72 пг/мл (група 2), р>0,5), однак упродовж лiкування середнi значення РЖл-10 в обох групах вiрогiдно не змiнилися.

Аналiз вмiсту Нп в сироватцi кровi пацiiнтiв iз рiзними класами ГЛШН показав, що його рiвень перевищував нормативний в обох групах (23,82+4,15 проти 12,02+2,80 нмоль/л, р<0,05), причому в групi 2 вiн був вiрогiдно вищим у порiвняннi з групою 1. Пiсля лiкування вiдбулося вiрогiдне зниження рiвня Нп в обох групах, але в групi 2 цей показник залишався вiрогiдно бiльшим, у порiвняннi з групою 1 (11,49+2,12 проти 5,6+1,12 нмоль/л, р<0,02). Нами вивчався рiвень Тр-РЖ, СРП i Тст у пацiiнтiв з рiзними класами ГЛШН. Виявлено, що у пацiiнтiв групи 2 середнiй рiвень Тр-РЖ (37,41+6,49 проти 25,52+4,22 нг/мл, р<0,01) та СРП (0,11+0,02 (група 1) проти 0,17+0,02 (група 2) мг/л, р<0,05) був вiрогiдно вищим, нiж у пацiiнтiв групи 1.

На наступному етапi нами оцiнювались основнi ЕхоКГ показники в пацiiнтiв iз ГРЖМ, ускладненим ГЛШН, у залежностi вiд ступеня ii вираженостi на 1-у тАУ 2-у, 14-у, 28-у добу перебування в стацiонарi та через 1 рiк пiсля перенесеного ГРЖМ. Виявлено вiрогiдно меншу ЗФВ у пацiiнтiв групи 2 в порiвняннi з групою 1 на всiх етапах спостереження. Також звертаi на себе увагу вiрогiдний прирiст ЗФВ в пацiiнтiв групи 1 через 28 дiб перебування в стацiонарi (Д% +10,82%, р<0,05) та невiрогiдне (Д% -4,26%, р>0,05) його зменшення через 1 рiк пiсля перенесеного ГРЖМ. ЗФВ у пацiiнтiв групи 2 вiрогiдно не змiнювалась (р>0,05) на всiх етапах спостереження, але спостерiгався ii незначний прирiст (Д% +6,72%, р>0,05) упродовж перших 28 дiб ГРЖМ та поступове зменшення цього показника (Д% тАУ 7,67%, р>0,05) через 1 рiк спостереження. Можна припустити, що чоловiча стать, старший вiк, передня локалiзацiя РЖМ, наявнiсть пiсляiнфарктного кардiосклерозу в анамнезi i незалежними предикторами бiльш важкого перебiгу ГЛШН. Водночас клiнiчно виражена ГЛШН характеризуiться бiльш високим рiвнем прозапальних цитокiнiв (РЖл-1-б, РЖл-6, ТНФ-a, Нп), Тр-РЖ, СРП, Тст та зниженням ЗФВ порiвняно з неускладненим перебiгом ГРЖМ.

Однiiю з найважливiших проблем сучасноi кардiологii i стратифiкацiя ризику з метою своiчасного проведення профiлактичних заходiв у пацiiнтiв, якi перенесли ГРЖМ. Вiддалений прогноз пацiiнтiв iiз ГРЖМ багато в чому визначаiться характером перебiгу захворювання в першi години та днi, тому дуже важливим моментом i прогнозування подальшого перебiгу захворювання та ймовiрностi розвитку тих чи iнших ускладнень у гострому перiодi РЖМ.

Нами була зроблена спроба систематизувати обстежених пацiiнтiв у залежностi вiд ймовiрностi виникнення летальноi подii впродовж 1-го року спостереження та визначення найбiльш вагомих факторiв з указанням iх частки в розвитку летального виходу. Встановлено, що серед 368 обстежених пацiiнтiв за весь перiод спостереження померло 123 (33,42%) особи. Ретроспективний аналiз ЕКГ-динамiки показав, що в переважноi частини померлих пацiiнтiв (76,59%) було зареiстровано ГРЖМ передньоi локалiзацii й лише в 23,41% пацiiнтiв тАУ ГРЖМ задньоi локалiзацii. Гендерний та вiковий аналiз групи госпiтальноi летальностi показав, що серед померлих пацiiнтiв переважали чоловiки (72,34% проти 27,66% жiнок), середнiй вiк померлих хворих становив 67,24+ 1,92 року.

РЖз метою створення прогностичних моделей ГРЖМ, перебiг якого ускладнився ГЛШН, всiх пацiiнтiв роздiлено на двi групи: група 1 (245 пацiiнтiв) тАУ пацiiнти зi сприятливим виходом ГРЖМ та група 2 (123 особи) тАУ пацiiнти з летальним виходом.

На наступному етапi дослiдження нами було проаналiзовано загальнохарактерологiчнi данi обстежених пацiiнтiв, у залежностi вiд виходу захворювання. Встановлено, що померлi пацiiнти були в середньому на 9 рокiв старшими вiд пацiiнтiв зi сприятливим виходом захворювання. Серед них переважали чоловiки (р<0,001). Окрiм того серед пацiiнтiв групи 2 значно частiше реiструвався повторний ГРЖМ (79,6% проти 39,19% в групi 1, р<0,001). Ознаки ГЛШН РЖРЖ тАУ РЖV класу за T. Killip з вiрогiдно бiльшою частотою реiструвалися серед пацiiнтiв групи 2 (р<0,001). Наявнiсть АГ та ЦД в анамнезi також iз вiрогiдно бiльшою частотою реiструвалася серед пацiiнтiв групи 2 (р<0,01). Аналiз поширеностi факторiв ризику серед пацiiнтiв обох груп показав вiрогiдне переважання активного курiння (р<0,01) та ожирiння (р<0,001) також серед пацiiнтiв групи 2.

Результати однофакторного регресiйного аналiзу вказують на те, що ризик виникнення летальноi подii в обстежених пацiiнтiв збiльшувався з вiком: на кожнi 5 рокiв пiсля 50 припадало збiльшення ризику в 1,5 рази. Також ризик виникнення летальноi подii збiльшувався в 2 рази з кожним збiльшенням класу ГЛШН за Killip, в 1,02 рази при збiльшеннi ЧСС надходження на 10 уд/хв. пiсля 60 уд/хв., у 1,3 рази в пацiiнтiв iз цукровим дiабетом, у 1,15 рази при наявностi ожирiння, у 3 рази в пацiiнтiв зi хронiчною СН, у 1,2 рази при реiстрацii в 1-у тАУ 2-у добу поступлення ЗФВ менше 40% та в 4,5 рази при переднiй локалiзацii РЖМ (табл. 1).

Таблиця 1

Предиктори летальноi подii в пацiiнтiв iз ГРЖМ, ускладненим ГЛШН

(результати однофакторного регресiйного аналiзу)