Гострi ушкодження сумково-звязкового апарата колiнного суглоба

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

тАЮРЖНСТИТУТ ПАТОЛОГРЖРЗ ХРЕБТА ТА СУГЛОБРЖВ

РЖМЕНРЖ ПРОФЕСОРА М.РЖ. СИТЕНКА

АКАДЕМРЖРЗ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАРЗНИ тАЭ

ЧЕМРЖРРЖС АНАТОЛРЖЙ ЙОСИПОВИЧ

УДК 616.728.3 тАУ 018. 38 - 001

ГОСТРРЖ УШКОДЖЕННЯ СУМКОВО тАУ ЗВ'ЯЗКОВОГО АПАРАТА

КОЛРЖННОГО СУГЛОБА

14.01.21- травматологiя та ортопедiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацii на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харкiв тАУ 2008

Дисертацiiю i рукопис.

Робота виконана в Запорiзькому державному медичному унiверситетi МОЗ Украiни.

Науковий доктор медичних наук профессор

консультант: СРЖМЕНАЧ Богдан РЖллiч,

Державна установа тАЬРЖнститут патологii хребта та суглобiв

iменi професора М.РЖ. Ситенка Академii медичних наук

УкраiнитАЭ, головний науковий спiвробiтник вiддiлу

науково тАУ медичноi iнформацii групи iнтегративноi медицини

Офiцiйнi доктор медичних наук член тАУ кореспондент АМН

опоненти:Украiни, заслужений дiяч науки i технiки Украiни професор

ГАЙКО Георгiй Васильович,

Державна установа тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii

Академii медичних наук УкраiнитАЭ, директор, керiвник

вiддiлу травматологii та ортопедii дорослих

доктор медичних наук професор

ШЕВЧЕНКО Станiслав Дмитрович,

Державна установа тАЬРЖнститут патологii хребта та суглобiв

iменi професора М.РЖ.Ситенка Академii медичних наук

УкраiнитАЭ, головний науковий спiвробiтник вiддiлу

патологii хребта та суглобiв дитячого вiку

доктор медичних наук професор

СУХРЖН Юрiй Вiталiйович,

Одеський державний медичний унiверситет МОЗ Украiни,

завiдувач кафедри травматологii, ортопедii та ВМХ

Захист вiдбудеться тАЮ4тАЭ липня 2008 р. об 11.30на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 64.607.01 Державноi установи тАЮРЖнститут патологii хребта та суглобiв iменi професора М.РЖ. Ситенка Академii медичних наук УкраiнитАЭ (61024, м. Харкiв, вул. Пушкiнська, 80).

З дисертацiiю можна ознайомитися в бiблiотецi Державноi установи тАЬРЖнститут патологii хребта та суглобiв iменi професора М.РЖ. Ситенка Академii медичних наук УкраiнитАЭ (61024, м. Харкiв, вул. Пушкiнська, 80).

Автореферат розiсланий тАЮ3тАЭ червня 2008 р.

Вчений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради

заслужений дiяч науки i технiки Украiни В.О. Радченко

доктор медичних наук професор

Актуальнiсть теми дослiдження. Частота ушкоджень колiнного суглоба (КС) як досить складноi та важливоi системи опорно-рухового апарату i високий вiдсоток незадовiльних результатiв лiкування хворих iз гострими ушкодженнями сумково-звтАЩязкового апарату колiнного суглоба обумовлюють актуальнiсть дослiдження обраноi теми.

Пiдтвердженням значноi уваги вчених до цiii проблеми i висока частота ушкоджень колiнного суглоба й значний iнформацiйний потiк публiкацiй, присвячених травматичнiй патологii колiнного суглоба (Ремiзов В.Б., 1989; Левенець В.М., 1999; Миронов С.П. зi спiвавт., 1999; Коструб О.О зi спiвавт.2004).

Ушкодження сумково-звтАЩязкового апарату колiнного суглоба характернi для осiб молодого та середнього вiку, це i свiдченням особливого значення даноi проблеми в медичному та соцiально-економiчному аспектi (Клименко Г.С.,1992; Кузнiцов РЖ.А.,1993; Бур'янов О.А. зi спiвавт.,2000; Лоскутов О.РД. зi спiвавт., 2002; Дубров В.Э, Копилов А.А., 2005; W. Muller, 1982; Woo S. et al. 2002).

Розриви звтАЩязкового апарату в гострому перiодi травми супроводжуються значним больовим синдромом, рефлекторним напруженням мтАЩязiв, часто поiднуються з ушкодженнями iнших елементiв суглоба: фiброзноi та синовiальноi капсули, менiскiв, хряща, сухожилкiв i мтАЩязiв. Це призводить до рiзноманiтностi клiнiчних форм i проявiв патологii, завдаi значних труднощiв при дiагностицi та i причиною значноi кiлькостi помилок (Сухоносенко В.М.,1974; Сiменач Б.РЖ.,1978,1991; Гiршiн С.Г., 1994; Маланiн Д.А., 1996; Миронов С.П. зi спiвавт., 1999; Лiнько Я.В.,2003; C.S.Wirth,1989; Noyes F.R.1992; Beynnon B.D. et al. 2005). Неабияку роль вiдiграi при цьому вiдсутнiсть оцiнки колiнного суглоба як iдиноi функцiональноi системи i системного пiдходу до дiагностично-лiкувальноi тактики (Корж О.О., Сiменач Б.РЖ.,1980).

Усунення нестабiльностi колiнного суглоба як клiнiчного прояву ушкодження сумково-звтАЩязкового апарату будь-яким iз вiдомих сьогоднi хiрургiчних способiв не дозволяi в повнiй мiрi вiдновити анатомо-функцiональну iднiсть сумково-звтАЩязкових структур i тим самим нормалiзувати його бiомеханiку. При нестабiльностi колiнного суглоба зроблено багато спроб консервативного лiкування. Однак позитивних результатiв вдалося досягнути лише при лiкуваннi пацiiнтiв з нестабiльнiстю легкого ступеня.

При лiкуваннi хронiчноi нестабiльностi ефективними виявилися виключно оперативнi методики, однак тiльки у 82-52% у вiддаленi строки отриманi позитивнi результати ( I.Insoll et. al., 1983, Колмогорцев РЖ.Е., 2003).

Розумiння значення кожного елемента сумково-звтАЩязкового апарату (СЗА) в стабiлiзацii колiнного суглоба, негативноi дii тривалоi нестабiльностi на ушкодженi структури i весь колiнний суглоб в цiлому вiдкриваi можливiсть прогнозувати перебiг патологiчного процесу i тим самим визначити вибiр дiагностично-лiкувальноi тактики i заходiв, спрямованих на розробку нових технологiй хiрургiчного лiкування та пристроiв для iх виконання.

Внаслiдок обмеженого використання в клiнiчнiй практицi технологiй хiрургiчного лiкування гострих ушкоджень сумково-звтАЩязкового апарату колiнного суглоба система iснуючоi пiсляоперацiйноi реабiлiтацii i не завжди ефективною та потребуi подальшого опрацювання.

Одним iз заходiв, який здатний покращити результати лiкування хворих iз гострими ушкодженнями сумково-звтАЩязкового апарату колiнного суглоба, може стати впровадження чiтких поетапних органiзацiйних дiй.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота виконана згiдно з планом науково-дослiдних робiт кафедри травматологii, ортопедii та нейрохiрургii Запорiзького державного медичного унiверситету МОЗ Украiни (ВлВивчити можливостi покращення дiагностики та хiрургiчного лiкування пошкоджень колiнного суглоба в гострому перiодi травми шляхом iснуючих i розробок нових дiагностичних тестiвВ»; шифр теми ИН 14.00.20.95, держреiстрацiя № 195U026994. Здобувач особисто розробив концепцiю тАЮГострi ушкодження сумковотАУзвтАЩязкового апарату колiнного суглобатАЭ. Виконував обстеження для визначення ефективностi магнiтно-резонансноi томографii (МРТ) при гострiй травмi колiнного суглоба. Здiйснював хiрургiчне лiкування хворих з гострими ушкодженнями сумковотАУзвтАЩязкового апарату колiнного суглоба. Розробив програму реабiлiтацii та впровадив низку органiзацiйних заходiв).

Мета дослiдження тАУ побудуватинову концепцiю про гострi ушкодження сумково-звтАЩязкового апарату колiнного суглоба з послiдовною ii верифiкацiiю, дiагностичнотАУлiкувальними, реабiлiтацiйними та органiзацiйними заходами.

Завдання дослiдження:

1. Побудувати концепцiю тАЮгострi ушкодження СЗА КСтАЭ у формi iнформацiйно-концептуальноi моделi.

2. На основi концептуальноi моделi тАЮгострi ушкодження СЗА КСтАЭ побудувати класифiкацiйну систему тАЮгостра нестабiльнiсть СЗА КСтАЭ.

3. Вiдповiдно до мети дослiдження шляхом аналiтико-синтетичного аналiзу лiтературних джерел зтАЩясувати особливостi функцiональноi анатомii СЗА КС.

4. Представити загальнi особливостi клiнiчних спостережень, використаних у процесi дослiдження.

5. Побудувати алгоритмовану систему дiагностики гострих ушкоджень СЗА КС.

6. Визначити доцiльнiсть, особливостi та ефективнiсть МРТ в дiагностицi гострих ушкоджень СЗА КС.

7. На основi новоi концепцii побудувати загальну методологiю лiкування гострих ушкоджень СЗА КС i реалiзувати ii за допомогою нових технологiй, способiв i пристроiв.

8. Запропонувати програму реабiлiтацiйних заходiв.

9. Провести аналiз результатiв хiрургiчного лiкування.

10. Запропонувати органiзацiйнi заходи, направленi на покращання допомоги хворим з гострими ушкодженнями СЗА КС.

ОбтАЩiкт дослiдження тАУ хворi з закритими ушкодженнями колiнного суглоба.

Предмет дослiдження тАУ гостра нестабiльнiсть колiнного суглоба.

Методи дослiдження тАУ теоретичнi методи дослiдження: системний пiдхiд i концептуальне моделювання як методологii наукового пiзнання i реалiзацii системних уявлень.

Клiнiчнi методи дослiдження: клiнiчнi спостереження, рентгенологiчнi, магнiтно-резонансно-томографiчнi, статистичний аналiз.

Наукова новизна одержаних результатiв. В результатi наукового дослiдження: побудована нова концепцiя Влгострi ушкодження СЗА КСВ», яка вносить нову якiсть в уявлення про цю проблему i i пiдставою подальших дослiджень; побудована концептуальна модель Влгостра нестабiльнiсть КСВ», визначена роль анатомотАУфункцiональних елементiв СЗА у забезпеченнi стабiльностi колiнного суглоба; запропонована алгоритмована система дiагностики гострих ушкоджень СЗА КС дозволяi зтАЩясувати характер нестабiльностi та побудувати оптимальну лiкувальну тактику; визначено ефективнiсть дослiдження ушкоджень СЗА КС в гострому перiодi травми на магнiтно-резонансному томографi; сформульована i теоретично обТСрунтована загальна методологiя хiрургiчного лiкування ушкоджень СЗА КС; описано, обТСрунтовано i верифiковано технологii хiрургiчних втручань при рiзних проявах нестабiльностi КС; розроблена програма реабiлiтацiйних заходiв залежно вiд характеру руйнувань СЗА КС; запропоновано органiзацiйнi заходи щодо удосконалення надання етапноi допомоги пацiiнтам з гострими ушкодженнями КС.

Практичне значення отриманих результатiв. Розробленi шкали оцiнки тестiв нестабiльностi дають можливiсть визначити тип, вид, ступiнь нестабiльностi й ушкодженi елементи СЗА КС; впровадження МР-томографii дозволяi обтАЩiктивiзувати характер ушкоджень СЗА КС у гострому перiодi травми; розробленi технологii вiдновлення стабiльностi колiнного суглоба призводять до скорочення строкiв лiкування, покращання його результатiв, зменшення випадкiв хронiчноi нестабiльностi колiнного суглоба. Розроблена програма пiсляоперацiйноi реабiлiтацii постраждалих iстотно скорочуi строки вiдновлення функцii суглоба; впровадженi органiзацiйнi заходи здатнi суттiво полiпшити якiсть етапного надання допомоги пацiiнтам з гострою травмою колiнного суглоба. Зазначенi розробки готовi до подальшого практичного застосування.

Розробленi технологii лiкування гострих ушкоджень сумковотАУзвтАЩязкового апарату впроваджено в практику ортопедотАУтравматологiчного вiддiлення Херсонськоi обласноi лiкарнi (акт впровадження вiд 03.04.1993 р.); Донецькоi обласноi травматологiчноi лiкарнi (акт впровадження вiд 01.04.1993 р.); травматологiчному вiддiленнi (акт впровадження вiд 08.12.1994 г. та вiд 12.01.2004 р.) та вiддiлення ортопедii, артрологii та спортивноi травми (акт впровадження вiд 21.12.2003 р.) Запорiзькоi обласноi клiнiчноi лiкарнi; вiддiлення поiднаноi травми Запорiзького центру екстреноi медицини та швидкоi допомоги (акт впровадження вiд 17.10.2001 р.); вiддiлення травматологii Мi тАЮМотор тАУ СiчтАЭ (акт впровадження вiд 12.09.2006 р.).

Матерiали дослiдження включено до лекцiйного курсу i методичних вказiвок до практичних занять кафедри травматологii, ортопедii та нейрохiрургii Запорiзького державного медичного унiверситету.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведено iнформацiйний пошук, розроблено iнформацiйно - концептуальну модель тАЮгострi ушкодження СЗА КСтАЭ з подальшою клiнiчною верифiкацiiю. Автором запропонована шкала оцiнки тестiв нестабiльностi КС, яка надаi можливiсть визначити ушкодженi елементи, тип, вид, ступiнь нестабiльностi КС. Визначенi прямi й непрямi ознаки МРТ-оцiнки ушкоджень СЗА КС. МРТ - дослiдження хворих проведено здобувачем на базi вiддiлення променевоi дiагностики Запорiзькоi обласноi клiнiчноi лiкарнi за консультативною допомогою асистента кафедри рентгенологii та радiологii Запорiзькоi медичноi академii пiслядипломноi освiти к.мед.н. Б.С. Гавриленка. Здобувачем визначено мету та завдання проведення даноi частини роботи, проведено аналiз результатiв дослiджень. Автором розробленi загальна методологiя та технологii хiрургiчного лiкування гострих ушкоджень СЗА КС, розроблена програма реабiлiтацii, проведений аналiз результатiв лiкування. Розробленi та впровадженi органiзацiйнi заходи, направленi на покращання надання допомоги пацiiнтам з гострою травмою колiнного суглоба.

Здобувачем проведено обстеження i лiкування усiх 416 хворих, прооперовано 363 пацiiнтiв.

Апробацiя результатiв дисертацii. Матерiали дисертацii доповiдалися та обговорювалися на Мiжнароднiй конференцii тАЬДостижения биомеханики в медицинетАЭ (Рига,1986), Всеросiйському зтАЩiздi травматологiв-ортопедiв (Ленiнград, 1990), V зтАЩiздi травматологiв Бiлоруськоi РСР (Гродно, 1991), ХРЖ зтАЩiздi травматологiв-ортопедiв Украiни (Харкiв, 1991), Всеукраiнських науково-практичних конференцiях з проблем ортопедii-травматологii (Донецьк, 1991; Запорiжжя, 1995, 1999; Киiв, 2004, Алушта 2007), ХРЖРЖРЖ зтАЩiздi травматологiв-ортопедiв Украiни (Донецьк, 2001), Ювiлейнiй науковiй конференцii тАЮСовременные проблемы спортивной травматологии и ортопедиитАЭ, присвяченiй 45-рiччю клiнiки спортивноi i балетноi травми ЦРЖТО (Москва, 1997), Всеросiйському симпозiумi тАЮКоленный и плечевой сустав тАУ ХХI вектАЭ (Москва, 2000), VРЖ Росiйському конгресi з мiжнародною участю тАЮЧеловек и его здоровьетАЭ (Санкт-Петербург, 2001), V Конгресi Росiйського артроскопiчного товариства (Санкт-Петербург, 2003), засiданнях Запорiзького обласного наукового товариства ортопедiв-травматологiв (1987, 1990, 1993, 1994, 1997, 2002, 2006 ).

Публiкацii. За матерiалами дисертацii опублiковано 51 роботу, з них 26 статей в провiдних наукових фахових виданнях, 2 авторськi свiдоцтва, 23 роботи в матерiалах конгресiв, зтАЩiздiв, конференцiй.

Структура й обсяг дисертацii. Дисертацiя викладена на 290 сторiнках машинописного тексту, складаiться зi вступу, 10 роздiлiв, висновкiв, додаткiв, перелiку використаних джерел, мiстить 49 таблиць, 73 iлюстрацii. Список лiтератури включаi 172 украiнсько - та росiйськомовнi працi, а також 154 працi зарубiжних авторiв.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ

Матерiал i методи дослiдження. Дослiдження виконували на фундаментальному та емпiричному рiвнях. Вiдповiдно використовували емпiричнi та теоретичнi методи дослiдження.

У дисертацii надана характеристика особливостей дослiдження i пошукового принципу, зтАЩясована суть концепцii дослiдження та на iх основi побудована власна концептуальна модель.

Для розумiння проблеми гострих ушкоджень СЗА КС розглянутi деякi основоформуючi питання, що складають основу наукових дiянь. Розглянутi особливостi еволюцii проблеми тАЮушкодження СЗА КСтАЭ та ii вплив на нашi сучаснi дослiдження, особливостi iнтеграцiйного розумiння тАЮпатологii СЗА КСтАЭ, взаiмозвтАЩязки наших дослiджень з iншими аналогiчними чи близькими дослiдженнями, особливостi нашого пошукового системного принципу.

Еволюцiя проблеми ушкоджень СЗА КС пройшла аналогiчнi перiоди, якi в основному вiдповiдають етапам розвитку науки: емпiричного наукового знання та фундаментально тАУ iнтеграцiйних методологiй дослiдження.

Емпiричний принцип на сучасному етапi дослiджень отримуi нову якiсть як спосiб верифiкацii теоретичних концепцiй та призводить до розкриття сутi нового знання.

РЖнтеграцiйнi дослiдження направленi на розкриття сутi взаiмозвтАЩязкiв та взаiмодiй помiж рiзними явищами, що складають суть травматичноi патологii СЗА КС у формi нових гiпотез, закономiрностей, синдромiв.

Суть нашого пошукового принципу, трансформованого iз концепцii тАЬортопедична артрологiятАЭ, складають концептуальна модель тАЭсуглобтАЭ, використання iнтеграцiйних методик дослiдження (системний пiдхiд, класиологiя) та концептуальне моделювання як механiзм отримання нового знання (Сiменач Б. РЖ).

В концептуальнiй моделi тАЮсуглобтАЭ будова представлена як структура, навантаження тАУ як функцiя, реактивнi процеси тАУ як вiдповiдь органiзму на руйнування. Всi компоненти системи тАЬсуглобтАЭ у кожному випадку взаiмоповтАЩязанi та взаiмодiють в умовах цiльових характеристик.

В умовах травматичних ушкоджень, у тому числi СЗА КС, руйнування, зумовлене зовнiшньо-середовищним фактором (травмою), з одного боку призводить до структурних, силових деформацiй, що складають суть предмету нашого дослiдження, з iншого тАУ зумовлюi перехiд процесiв регенерацii на стадiю патологiчноi регенерацii-дисрегенерацii, яка складаi морфологiчний субстрат травматичного артрозу.

Нашi дослiдження спрямованi на побудову двох моделей СЗА КС: в нормi та в умовах патологii. В умовах норми кожному суглобу притаманнi особливостi, якi забезпечують рiвновагу навантаження, що обумовлюi рiвномiрне стирання тАУ зношування суглобових поверхонь, яке вiдновлюiться за рахунок нормальних процесiв регенерацii. Всi цi процеси тривають в умовах постiйноi дii факторiв зовнiшнього середовища. У такiй ситуацii суглоб спроможний функцiонувати все життя людини.

В умовах травматичноi патологii внаслiдок дii екстремального механiчного фактора настаi ушкодження чи руйнування тканин суглоба, зокрема ушкодження сумковотАУзв'язкового апарату суглоба. Руйнування реалiзуiться як порушення цiлiсностi тiii/тих чи iншоi/их тканини/ин в умовах цiлостi суглоба як органа. Вiдповiдно ушкодження того чи iншого, наприклад, зв'язки як члена системи ВлсуглобВ» через втрату його функцii обов'язково вiдобразиться на функцiональних особливостях окремого пiдвiддiлу сумково-зв'язкового апарату, а далi тАУ на функцii суглоба у цiлому, викликаючи (в нашому випадку) ту чи iншу патологiчну рухомiсть тАУ те чи iнше системне порушення стабiльностi суглоба.

РЖншими словами, розрив зв'язки/ок призводить до порушення стабiлiзуючоi/их функцii/iй з вiдповiдним клiнiчним результатом.

Як вiдмiчалося вище, безпосереднiм результатом дii механiчного фактора на суглоб i порушення архiтектонiки будови суглоба у формi руйнувань будь-яких його структур. Результати дii травмуючого фактора можуть бути рiзними. Це вiдриви, розриви зв'язок, ушкодження суглобового хряща, мтАЩязiв, переломи та iнше. Складно уявити iзольоване ушкодження якогось конкретного елемента в системi ВлсуглобВ». Домiнуючими будуть комбiнованi та поiднанi ушкодження структур суглоба.

Ушкодження елементiв суглоба, якими вони б не здавалися незначними, негайно (а можливо, одночасно) реалiзуються у формi певних вiдхилень суглобових поверхонь артикулюючих кiсток, що визначаiмо як Влпорушення рiвноваги навантаження суглобаВ». Воно складаiться з дисбалансу сил, що дiють у суглобi (пресiйних, тракцiйних, фрикцiйних), та клiнiчно в гострiй стадii реалiзуються як дизартикуляцii, патологiчна рухомiсть, вивихи, осьовi деформацii та остаточно як нестабiльнiсть суглоба.

Таким чином, в колiнному суглобi в результатi дii травмуючого фактора виникають рiзнi ситуацii, якi потребують свого детального з'ясування.

Патологiчний процес, який розгортаiться в ушкодженому колiнному суглобi, незалежно вiд характеру ушкодження включаi в себе два взаiмозв'язанi та взаiмообумовленi компоненти:

- ушкодженнятканин суглоба, що виникають внаслiдок взаiмодii суглоба з травмуючим агентом (фактором);

- реактивний запальний процес- травматичний артрит, що i мiсцевим проявом реакцii вiдповiдi органiзму на ушкодження як комплекс запальноВн-дистрофiчних процесiв у тканинах ушкодженого суглоба, в нервово-м'язовому апаратi ушкодженоi кiнцiвки.

Слiд додати, що обидва цi процеси (бiомеханiчний та бiохiмiчний) тривають у взаiмозв'язку, але кожен з них маi своi особливостi, та по-рiзному вони впливають на остаточний результат лiкування.

В умовах ушкоджень СЗА КС матиме мiсце iзоморфний реактивний запально-дистрофiчний процес, що не залежить вiд особливостей травмуючого агента, та зумовлений руйнуванням.

У нашому випадку це механiчний фактор з дiiю ВлпозапороговоюВ» на суглоб у цiлому та на його oкремi структури. Таким чином, в умовах травматичного напрямку фактор зовнiшнього середовища маi першопричинне значення, тому без його дii ушкодження виникнути не може.

Ушкодження СЗА КС завжди супроводжуються руйнуванням рiзних елементiв СЗА КС, тому архетипом нашого дослiдження стала концепцiя Влфактор руйнуванняВ» на травматичнiй моделi.

тАЮРуйнуваннятАЭ розглядаiмо як безпосереднiй наслiдок взаiмодii суглоба з руйнуючим зовнiшнiм фактором, що призводить до певних порушень цiлостi тих чи iнших тканин чи органiв незалежно вiд рiвня iх структурноi органiзацii.

В концептуальнiй моделi Влфактор руйнуванняВ» видiленi двi групи руйнувань суглобiв: травматичнi та диспластичнi. Цi групи руйнувань суттiво вiдрiзняються за особливостями iх виникнення, за характером та тривалiстю дii травматичного фактора та за особливостями його результатiв.

В моделi диспластичнi прояви патологii КС чiтко визначенi та забезпечують точне виявлення та розпiзнавання патологii суглоба.

Травматичнi прояви патологii КС, особливо дiагностичнi i лiкувальнi дii, потребують свого визначення. Так як травма i провiдним фактором розвитку запально-дистрофiчних змiн при внутрiшньосуглобових ушкодженнях, це викликаi необхiднiсть бiльш активного втручання до перебiгу травматичного процесу, особливо в першi години-днi пiсля травми, коли вiн ще i оборотним. Краще перервати або, у крайньому випадку, зменшити (локалiзувати) розвинення запально-дистрофiчного процесу на найранiших стадiях його виникнення, нiж лiкувати деструктивнi процеси, що носять необоротний характер. Це потребуi нового пiдходу до вирiшення проблеми дiагностики i лiкування ушкоджень СЗА КС в гострому перiодi травми.

Так як предметом нашого дослiдження i гострi травматичнi руйнування СЗА КС, архетипом власноi концептуальноi моделi стали: концептуальна модель ВлсуглобВ», Влортопедична артрологiяВ», Влфактор руйнуванняВ» з нашими доповненнями, дiагностичними i лiкувальними дiями.

Побудована концептуальна модель тАЮгострi ушкодження СЗА КСтАЭ вiдображаi:

- будова суглоба представлена нормальною тканинною структурою;

- травма i фактором дii зовнiшнього середовища, що перевищуi адаптацiйнi можливостi СЗА КС i призводить до гострого руйнування його елементiв. Можливi травматичнi ушкодження усiх елементiв СЗА КС i в рiзноманiтних комбiнацiях;

- клiнiчнi та допомiжнi (рентгенометрiя, МР тАУ томографiя) методи обстеження;

- клiнiчний та iнтегральний дiагноз (тип, вид та ступiнь ушкоджень);

- хiрургiчне лiкування гострих ушкоджень СЗА КС в побудованiй моделi як видалення зруйнованих елементiв та вiдновлення ушкоджених структур;

- результати лiкування гострих ушкоджень СЗА КС як повне одужання з вiдновленням стабiльностi та функцii суглоба.

У випадках, коли пiсля операцiйного втручання залишаються прояви окремих видiв i ступенiв нестабiльностi, продовжуiться дiя травмуючого фактора, що призводить до дисрегенерацii та грубоi перебудови суглоба тАУтравматичного артрозу.

Нова концепцiя про гострi ушкодження СЗА КС здiйснюi такi функцii:

- iформацiйну тАУ отримання нових уявлень про гострi травматичнi ушкодження СЗА КС та розробка лiкувально тАУ дiагностичноi тактики;

- конструкторську тАУ отримання теоретичних узагальнень, якi стали пiдставою для розробки нових технологiй хiрургiчного лiкування та пристроiв i iнструментiв для iх реалiзацii;

- описову тАУ опис особливостей визначення тестiв нестабiльностi колiнного суглоба, наведення анатомо тАУ функцiональних критерiiв зшивання ушкоджених структур, способiв пластичного вiдновлення звтАЩязок i фiксацii пластичного матерiалу;

- прогностичну тАУ виявлення причин можливих ускладнень як критерiй прогнозування результатiв лiкування, розроблення програми пiсляоперацiйного лiкування, визначення заходiв для полiпшення надання допомоги хворим з гострими ушкодженнями колiнного суглоба.

Наведену концептуальну модель тАЬгострi ушкодження СЗА КСтАЭ як базисну використовували на всiх подальших етапах нашого дослiдження.

Верифiкацiя власноi концептуальноi моделi Влгострi ушкодження СЗА КСВ» у нашому дослiдженнi досягаiться в такiй послiдовностi:

- непряма верифiкацiя тАУ аналiтико-синтетичний огляд лiтератури: пошук теорiй i фактiв виникнення гострих ушкоджень СЗА КС, дiагностичних i лiкувальних дiй, iх аналiз;

- пряма верифiкацiя тАУ пiдтвердження коректностi моделi безпосереднiм використанням власних клiнiчних спостережень i аналiзом отриманих результатiв.

При проведеннi нашого дослiдження ми зустрiлися зi складною ситуацiiю. Для оцiнки дiагностичних тестiв i результатiв лiкування ушкоджень СЗА КС визначальним вважають критерiй тАЮстабiльнiсть тАУ нестабiльнiстьтАЭ (С-НС) суглоба. Але, як зтАЩясувалося, цей критерiй використовують в найрiзнiших смислових та описових умовах, ситуацiях, з рiзним його змiстом та призначенням i, що особливо важливо, з рiзним його значенням в оцiнцi наукового потенцiалу чи результатiв дослiдження. Така багатозначнiсть призводить до втрати кopeктнoстi самого визначення.

Використовуючи принципи концептуального моделювання, ми провели дослiдження для зтАЩясування можливостей використання критерiю тАЮстабiльнiсть тАУ нестабiльнiстьтАЭ для умов гострих ушкоджень СЗА КС. Враховуючи основнi вимоги до побудови класифiкацiй, ми побудували тимчасову концептуальну модель стабiльнiсть тАУ нестабiльнiсть, яка надала змогу систематизувати лiтературнi данi та власнi думки. Оскiльки нормальне функцiонування КС забезпечуiться статичними (кiстковi структури, звтАЩязки, капсула) та динамiчними (мтАЩязи та iх сухожилки) стабiлiзаторами, важливого значення набувають iх взаiмозвтАЩязки та взаiмодii та участь в забезпеченнi стабiльностi суглоба. За даними аналiзу лiтературних джерел, нами визначена роль статичних та динамiчних структурних утворень в забезпеченнi стабiльностi вiдповiдних вiддiлiв суглоба.

Особливе значення для нашого дослiдження маi проблема становлення концепцii про нестабiльнiсть для умов сумково-звтАЩязковоi патологii КС. РЗi початок збiгаiться iз використанням системного пiдходу як методологii наукового пiзнання.

Першою моделлю реалiзацii цiii концепцii була патологiя СЗА КС у класифiкацii Коржа О.О. та Сiменача Б.РЖ. Автори класифiкацiйноi системи вважають, що вона вiдображаi функцiональнi порушення в системi СЗА (нестабiльнiсть), структурнi змiни та, що найголовнiше, взаiмозвтАЩязки мiж рiзними видами в iх рiзноманiтних спiввiдношеннях. РЖстотнi доповнення до класифiкацiйноi дiяльностi в дiлянцi нестабiльностi КС мають мiсце в дослiдженнях Ремiзова В.Б., J.Hughston, J.Nicholas, M. Dejour, W. Muller.

У подальшому з використанням принципiв iнтеграцii, на пiдставi обтАЩiднання (iнтеграцii) позитивних факторiв наведених класифiкацiй побудована власна концептуальна модель тАЮгостра нестабiльнiсть КСтАЭ як класифiкацiйна система.

Класифiкацiя побудована iз урахуванням вимог щодо побудови класифiкацiйних систем, тобто на основi найбiльш суттiвих критерiiв, поширених на вcix рiвнях класифiкацiйноi побудови: охоплюi вci можливi види ушкоджень СЗА; побудована дискретно, а це означаi, що вона може використовуватися як у цiлому, так i по частинах, за окремими ознаками; виконуi роль концептуальноi моделi ушкоджень СЗА.

Основне визначення класифiкацii двояке: сприяти формуванню нового способу мислення, притаманного iнтеграцiйним процесам, та забезпечити можливiсть побудови коректноi дiагностично тАУ лiкувальноi тактики.

ЗтАЩясування моделi тАЮстабiльнiсть тАУ нестабiльнiстьтАЭ дозволило достатньо широко розкрити аспекти ii використання. Термiн тАЮстабiльнiстьтАЭ використовують у трьох напрямках, якi дозволяють характеризувати опорно-рухову систему як функцiональну бiологiчну систему. Основнi напрямки, висвiтленi в процесi роботи, охоплюють три дiлянки його використання: властивостi, ознаки, стан.

Стабiльнiсть опорно-руховоi системи тАУ це стан, коли зовнiшнi навантаження сприймаються, не викликаючи руйнувань та без виникнення надмiрних деформацiй.

Нестабiльнiсть тАУ це стан, коли зовнiшнi навантаження викликають руйнування структурних елементiв опорно-руховоi системи з проявами залишкових деформацiй.

Вiдповiдно, лiкування нестабiльностi повинно бути направлено на вiдновлення структур (активних та пасивних стабiлiзаторiв), якi забезпечать стабiльнiсть КС в нормальному функцiональному положеннi.

Побудована концептуальна модель даi можливiсть забезпечити бiльш коректну побудову лiкувально-дiагностичноi тактики.

Першим кроком у верифiкацii побудованоi концептуальноi моделi ВлГострi ушкодження СЗА КСВ» став аналiтико-синтетичний огляд лiтератури як пошук теорiй i фактiв вiдносно гострих руйнувань СЗА КС, анатомо-функцiональних особливостей СЗА КС, дiагностичних i лiкувальних дiй, прогнозування подальшого перебiгу травматичного процесу (непряма верифiкацiя).

Аналiз лiтературних джерел свiдчить, що колiнний суглоб за своiю будовою та характером функцiонування i складною бiологiчною, динамiчною системою, складаiться iз значноi кiлькостi взаiмодiючих елементiв, з внутрiшнiми та зовнiшнiми звтАЩязками, iнтегративною функцiiю якоi i забезпечення стабiльностi колiнного суглоба.

Сумково-звтАЩязковий апарат колiнного суглоба (СЗА КС) тАУ динамiчна цiлiсна система, у функцiональному вiдношеннi представляi поiднання взаiмоповтАЩязаних багатофункцiональних компонентiв з внутрiшньомiжзвтАЩязковою iнтеграцiiю функцiй, забезпечуючи стабiльнiсть колiнного суглоба i його нормальну кiнематику.

Для непрямоi верифiкацii нашого дослiдження великого значення набувають знання функцiональноi анатомii як окремих елементiв, так i усiх структур СЗА КС i iх роль в забезпеченнi стабiльностi колiнного суглоба.

При аналiзi лiтературних джерел видiлена низка фактiв, що мають безпосереднi вiдношення до нашого дослiдження та пiдтверджують коректнiсть концепцii ушкоджень СЗА КС у гострому перiодi травми:

- СЗА КС тАУ динамiчна функцiональна система, яка складаiться iз взаiмоповтАЩязаних елементiв, характеризуiться внутрiшнiми i зовнiшнiми звтАЩязками й забезпечуi iнтегративну функцiю тАУ стабiльнiсть КС;

- стабiлiзацiя КС зумовлена взаiмодiiю статичних i динамiчних стабiлiзаторiв при нормальному сенсорному забезпеченнi;

- випадiння функцii одного iз стабiлiзуючих елементiв може частково або повнiстю компенсуватися за рахунок неушкоджених компонентiв;

- звтАЩязки КС тАУ утворення багатофункцiональнi iз складною анатомiчною будовою i характером функцiонування;

- багатофункцiональнiсть елементiв СЗА КС ставить складне завдання вiдновлення втрачених функцiй;

- повноцiнна клiнiчна дiагностика потребуi детального клiнiчного обстеження при усуненнi перешкод (зняття болю i рефлекторноi контрактури);

- впровадження дiагностичних дослiджень, спроможних вiзуалiзувати руйнування мтАЩякотканинних структур КС, дозволяi значно покращити дiагностику;

- лiкування гостроi нестабiльностi КС потребуi чiтких знань функцiональноi анатомii СЗА КС, визначення усiх ушкоджень статичних та динамiчних стабiлiзаторiв;

- вибiр лiкувальноi тактики залежить вiд типу, виду, ступеня нестабiльностi, характеру морфологiчних та функцiональних порушень в суглобi;

- основним методом лiкування ушкоджень елементiв СЗА КС в гострому перiодi травми повинен бути хiрургiчний, оскiльки лише вiн дозволяi вiдновити ушкодженi структури власними тканинами;

- хiрургiчна тактика повинна будуватися з урахуванням багатоварiабельностi руйнувань у системi СЗА КС, виконуватися в оптимальний термiн, забезпечити повноцiнне вiдновлення стабiльностi.

- для повноцiнного функцiонування КС як складноi динамiчноi системи необхiдно вiдновити ушкодженi елементи виходячи iз двох позицiй: найбiльш повноi вiдповiдностi вiдновлених структур анатомо-функцiональним особливостям СЗА КС в нормi; вiдновлення ушкодженого елемента СЗА КС як повноцiнного статичного та динамiчного стабiлiзатора.

Клiнiчний матерiал дослiдження базуiться на обстеженнi та хiрургiчному лiкуваннi 416 хворих (вiд 16 до 63 рокiв) тАУ 267 (64,1%) чоловiкiв i 149 (35,9%) жiнок.

Кiлькiсть хворих найбiльш працездатного вiку (вiд 20 до 50 рокiв) тАУ 296 (71,1%).

Найбiльш розповсюдженим механiзмом ушкодження була непряма травма тАУ у 383 (91,9%) пацiiнтiв.

Бiльша частина хворих тАУ 306 (73,5%) - поступили в клiнiку протягом першого тижня, що побiчно свiдчить про тяжкiсть ушкоджень. Це пiдтверджуiться тим, що у бiльшостi хворих тАУ 332 (79,9%) тАУ ушкодження носили поiднаний характер, i лише в 84 (20,1%) тАУ iзольований.

Ушкодження передньоi хрестоподiбноi звтАЩязки (ПХЗ) траплялися у 171 (41,2%) пацiiнта, великогомiлковоi колатеральноi звтАЩязки (ВКЗ) тАУ у 257 (61,7%), задньоi хрестоподiбноi звтАЩязки (ЗХЗ) тАУ у 13 (3,1%), малогомiлковоi колатеральноi звтАЩязки (МКС) тАУ у 28 (6,7%).

Травматичний вивих гомiлки у 4 (0,9%) пацiiнтiв супроводжувався ушкодженням 3-4 головних звтАЩязок колiнного суглоба.

За локалiзацiiю розриви елементiв СЗА КС характеризувалися таким чином:

- вiдриви ПХЗ вiд стегнового прикрiплення траплялися у 119 (28,6%) пацiiнтiв, на протяжностi тАУ у 38 (9,1%), вiд великогомiлкового прикрiплення тАУ у 8 (1,9%) хворих, з кiстковим фрагментом тАУ у 6 (1,4%);

- вiдриви ЗХЗ вiд стегна траплялися у 6 (1,7%) пацiiнтiв, на протяжностi тАУ у 4 (0,9%), вiд великогомiлковоi кiстки тАУ у 3 (0,7%);

- розриви ВКЗ у стегнового прикрiплення траплялися у 31 (7,4%) хворого, на протяжностi тАУ у 214 (51,4%), вiд великогомiлковоi кiстки тАУ у 3 (0,7%), вiдриви з кiстковим фрагментом тАУ у 9 (2,1%);

- розриви МКС на протяжностi тАУ у 14 (3,3%), вiд головки малогомiлковоi кiстки тАУ у 7 (1,6%), з кiстковим фрагментом тАУ у 7 (1,6%);

- ушкодження капсули суглоба вiдзначалися у 153 (36,7%) пацiiнтiв;

- ушкодження СЗА у 212 (50,9%) хворих поiднувалися з розривами менiскiв: у 193 (46,3%) тАУ медiального i в 19 (4,5%) тАУ латерального. Травматичнi ушкодження суглобового хряща траплялися у 27 (6,4%) хворих.

Вiдповiдно нашiй класифiкацiйнiй системi ВлГостра нестабiльнiсть КСВ» дiагностику проводили шляхом детального зтАЩясування анамнестичних даних, механогенезу травми, визначення тестiв патологiчноi рухомостi в трьох площинах: фронтальнiй, сагiтальнiй i горизонтальнiй. Величину нестабiльностi оцiнювали за трибальною шкалою: РЖ (+) до 5 мм; РЖРЖ (++) 5-10 мм; РЖРЖРЖ (+++) бiльше 10 мм. При неможливостi (у звтАЩязку iз болем i рефлекторними контрактурами) клiнiчного обстеження у 49 (11,7%) хворих використовували регiональне знеболювання кiнцiвки за методикою А.Ю. Пащука.

Функцiональна (стресова) рентгенографiя колiнних суглобiв за допомогою апарата для рентгенодiагностики ушкоджень звтАЩязок виконана 13 (3,1%) пацiiнтам, i ii результати показали, що розкриття суглобовоi щiлини i змiщення гомiлки вiдносно стегна залежали вiд тяжкостi ушкодження структур СЗА КС.

Хiрургiчнi втручання у 376 (93,06%) хворих виконували пiд регiональним знеболюванням кiнцiвки, у решти тАУ пiд загальним знеболюванням.

Термiни виконання оперативних втручань при гострих ушкодженнях мають важливе значення, тому протягом тижня пiсля надходження в клiнiку прооперовано 372 (89,4%) пацiiнта.

Вiдновлення стабiльностi КС проводили шляхом зшивання, рефiксацii або пластики ушкоджених елементiв за розробленими нами технологiями.

Розриви капсули суглоба зшивали П-подiбними швами у 121(29,0%) хворих, а у 32 (7,6%) тАУ за допомогою функцiонально-стабiлiзуючого шва.

Труднощi дiагностики ушкоджень СЗА КС в гострому перiодi травми фахiвцям загальновiдомi, вони пояснюються особливостями функцiональноi анатомii КС, багатофункцiональнiстю елементiв СЗА i такими проявами, як бiль, рефлекторне напруження м'язiв, гемартроз, обмеження рухiв.

Вiдомо, що СЗА КС - складна функцiонуюча система i подаiться як сполучення рiзних взаiмоповтАЩязаних мiж собою елементiв (капсула, звтАЩязки, менiски), якi забезпечують стабiльнiсть суглоба. Тому випадiння стабiлiзуючоi функцii одного iз елементiв може бути компенсовано (частково або повнiстю) за рахунок неушкоджених елементiв. Нашарування функцiй рiзних елементiв СЗА зумовлюi деяку однорiднiсть симптомiв рiзних ушкоджень, що може призвести до помилок при iх iнтерпретацii. Практично можливi ушкодження СЗА КС в рiзних сполученнях, якi проявляються рiзними видами патологiчноi рухомост

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв