Диференцiйний пiдхiд до комплексного лiкування та профiлактики запальних захворювань шийки матки у ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок

МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНРЖВЕРСИТЕТ

ПОПОВА ТЕТЯНА ВОЛОДИМИРРЖВНА

УДК 618.146:616.98:578.828

Диференцiйний пiдхiд до комплексного лiкування та профiлактики запальних захворювань шийки матки у ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок

14.01.01 тАУ акушерство та гiнекологiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацii на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса тАУ 2008


Дисертацiiю i рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному унiверситетi

Мiнiстерства охорони здоровтАЩя Украiни

Науковий керiвник: академiк АМН Украiни, доктор медичних наук,

професор Запорожан Валерiй Миколайович,

Одеський державний медичний унiверситет,

завiдувач кафедри акушерства та гiнекологii №1

Офiцiйнi опоненти: членкореспондент АМН Украiни, доктор медичних наук, професор Маркiн Леонiд Борисович,

Львiвський нацiональний медичний унiверситет

iменi Данили Галицького МОЗ Украiни, завiдувач

кафедри акушерства та гiнекологii №2

доктор медичних наук, професор

Андрiiвський Олександр Георгiйович,

Одеський обласний медичний центр МОЗ Украiни,

завiдувач вiддiлу гiнекологii

Захист вiдбудеться тАЬ 11 тАЭ червня 2008 р. о 14. 00. годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 41. 600.02 при Одеському державному медичному унiверситетi МОЗ Украiни (65082 м.Одеса, пров.Валiховський, 2).

З дисертацiiю можна ознайомитись у бiблiотецi Одеського державного медичного унiверситету МОЗ Украiни (65082 м.Одеса, пров.Валiховський, 3).

Автореферат розiсланий тАЬ 8 тАЭ травня 2008 року.

Вчений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради

к.мед.н., доцент Стоiва Т. В.


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Епiдемiя ВРЖЛ/СНРЖДУ, яка розпочалась 25 рокiв назад, продовжуi розповсюджуватись, та нi в однiй краiнi не вдалося досягнути повного контролю над цiiю iнфекцiiю. За даними ВООЗ, ЮНЕЙДС, на кiнець 2006 року iнфiкувались вiрусом iмунодефiциту людини (ВРЖЛ) 4,9 мiльйонiв чоловiк, серед них 2 млн. жiнок та 800 000 дiтей. Кiлькiсть людей, якi живуть iз ВРЖЛ /СНРЖДом на початок 2006 року досягла 38,6 мiльйонiв, серед яких 18,7 млн. жiнок i 3 млн. дiтей. Бiльше 25 млн. людей померли за цей перiод вiд СНРЖДу. Так, з 3 млн. випадкiв смертi вiд СНРЖДу в 2001 роцi 1,1 млн. були жiнки фертильного вiку. Серед ВРЖЛ-iнфiкованих людей старше 15 рокiв жiнки складають вiд 43% до 52%. Багаторiчний безсимптомний перебiг захворювання сприяi непомiтному розповсюдженню ВРЖЛ тАУ iнфекцii на протязi тривалого часу. Вiрус iмунодефiциту людини (ВРЖЛ) вражаi перед усiм молоде поколiння, що ставить пiд загрозу нацiональну безпеку кожноi краiни. Бiльше 50% нових випадкiв ВРЖЛ у свiтi приходиться на вiкову групу 15 тАУ 24 роки, бiльш нiж 6 тисяч молодих людей iнфiкуються щоденно. Актуальнiсть проблеми ВРЖЛ тАУ iнфекцii у жiнок репродуктивного вiку зростаi, враховуючи швидке збiльшення числа ВРЖЛ тАУ iнфiкованих серед цiii категорii населення Украiни.

Серед чинникiв, що негативно впливають на стан репродуктивного здоровтАЩя, вагоме значення мають запальнi захворювання статевих шляхiв, у бiльшостi випадкiв викликанi iнфекцiями, що передаються статевим шляхом (РЖПСШ). Поширенiсть РЖПСШ створюi сприятливi умови для поширення ВРЖЛ-iнфекцii. Запальнi захворювання органiв репродуктивноi системи несуть серйозну медичну, соцiальну та демографiчну небезпеку, iм належить головне мiсце серед причин порушення генеративноi функцii (Степанкiвська Г.К. i спiвавт., 1998; Венцкiвський Б.М. i спiвавт., 1999). Частота запальних захворювань статевих органiв, якi i найчастiшою причиною безплiдностi, ектопiчноi вагiтностi, невиношування вагiтностi, перинатальноi патологii, незважаючи на значнi досягнення у цiй сферi медичноi науки та практики, не маi тенденцii до зниження (Жилка Н. i спiвавт., 2001).

Розвиток запальних захворювань статевих органiв вiдбуваiться на фонi порушення балансу мiкрофлори пiхви та цервiкального каналу, що i наслiдком дисбалансу захисних сил органiзму жiнки. Вiдомо, що на фонi iмунодефiциту, ВРЖЛ тАУ iнфiкованi жiнки частiшi хворiють гiнекологiчними захворюваннями, нiж ВРЖЛ тАУ негативнi жiнки. Так, Minkoff та спiвавтори (2002) виявили, що у 46,9% iз 262 ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок, якi проходили гiнекологiчне обстеження було дiагностовано, бiльше одного гiнекологiчного захворювання. РЖншi дослiдження проведенi серед жiнок, якi проходили лiкування в клiнiцi для ВРЖЛ тАУ iнфiкованих, показали, що у 83% жiнок була дiагностована супутня гiнекологiчна патологiя (Frankel, 1997). У рядi дослiджень показано, що у обстежених жiнок може дiагностуватися гiнекологiчна патологiя, яка не звтАЩязана з серологiчним статусом ВРЖЛ тАУ iнфiкованоi жiнки, але i такi захворювання, розвитку яких сприяi ВРЖЛ тАУ iнфекцiя та повтАЩязана з нею iмуносупресiя. Також i група гiнекологiчних хвороб, яка маi спiльний епiдемiологiчний звтАЩязок з ВРЖЛ тАУ iнфекцiiю через спiльнi фактори ризику, такi як, небезпечна статева поведiнка та вживання наркотичних речовин.

Проблеми ВРЖЛ тАУ iнфекцii в сучаснiй гiнекологii залишаються невирiшеними. Не розкритi механiзми вiрусноi дii щодо виникнення захворювань шийки матки. Необхiдною i оцiнка гiнекологiчних захворювань, розвиток котрих зумовлюi ВРЖЛ тАУ iнфекцiя та повтАЩязана з неi iмуносупресiя, а також гiнекологiчних хвороб, якi мають спiльний епiдемiологiчний звтАЩязок.

Вiдомо, що великий вiдсоток ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок мають захворювання шийки матки. При ВРЖЛ-iнфекцii кiлькiсть клiтин Лангерганса в шийцi матки зменшуiться та змiнюiться спiввiдношення CD4+/CD8+ лiмфоцитiв (Spinillo A., Tenti P., 2001). Особливо впливаi на стан клiтин Лангерганса папiломавiрус людини, що погiршуi iх локальний iмунiтет. Цервiкальна дисплазiя зустрiчаiться у 15-40% ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок (Minkoff H.I, 2002). РЖнвазивна цервiкальна карцинома вiдноситься до СНРЖД- асоцiйованих хвороб. Так, ВРЖЛ-iнфiкованi жiнки у вiцi до 50 рокiв у 19% випадкiв мали цервiкальний рак.

Таким чином, ВРЖЛ-iнфiкованi жiнки мають високий рiвень запальних захворювань органiв малого тазу, кандидозу, герпетичноi та папiломавiрусноi iнфекцii, цервiкальноi дисплазii, iнвазивноi цервiкальноi карциноми. Наведене вище потрiбно враховувати при обстеженнi та наглядi за ВРЖЛ-iнфiкованими жiнками.

Фоновi запальнi патологiчнi процеси шийки матки вiдносяться до факультативних передракових процесiв, вони складають 15% всiii гiнекологiчноi патологii (Русакевич П.С., 2000). Несвоiчасна дiагностика та неефективне лiкування таких хворих призводить до трансформацii патологiчно змiнених тканин в передраковi та пухлиннi процеси. Тому, пацiiнтки з запальними захворюваннями органiв репродуктивноi системи та фоновими патологiчними процесами шийки матки складають значну частину гiнекологiчних хворих (Коханевич РД.В. i спiвавт., 2000). Враховуюче той факт, що ВРЖЛ переважно iнфiкуються жiнки репродуктивного вiку, зростання частоти запальних захворювань шийки матки, призведе до збiльшення захворюваностi, розвитку онкологiчних процесiв та смертностi серед жiночого населення репродуктивного вiку, що обумовлюi необхiднiсть наукових дослiджень у даному напрямку.

Таким чином, вивчення частоти запальних захворювань шийки матки у ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок дозволить оптимiзувати методи iх лiкування, знизити рiвень захворювань шийки матки, а також попередити розвиток неопластичних процесiв в цiii когорти жiнок.

ЗвтАЩязок роботи з науковими планами, програмами, темами. Обраний напрямок дослiдження повтАЩязано з планом науково тАУ дослiдницьких тем Одеського державного медичного унiверситету тАЬПатогенетичнi механiзми розвитку захворювань репродуктивноi системи за умови дii агресивних факторiв середовища та шляхи iх корекцiiтАЭ (№ держреiстрацii 0199U004346).

Мета дослiдження. Пiдвищення ефективностi лiкування запальних захворювань шийки матки та профiлактика iх розвитку у ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок на рiзних стадiях ВРЖЛ-хвороби.

Задачi дослiдження:

1. Визначити фактори ризику та перебiг запальних захворювань шийки матки у ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок.

2. Вивчити стан мiкрофлори пiхви та цервiкального каналу при запальних захворюваннях шийки матки.

3. Оцiнити стан iмунноi системи ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок при запальних захворюваннях шийки матки.

4. Розробити схему комплексного лiкування та профiлактики запальних захворювань шийки матки у ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок з призначенням високоефективноi антиретровiрусноi терапii, системного та мiсцевого етiопатогенетичного лiкування та оцiнити ii ефективнiсть.

ОбтАЩiкт дослiдження: запальнi захворювання шийки матки у ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок.

Предмет дослiдження: частота запальних захворювань шийки матки, мiкробiоценоз пiхви та цервiкального каналу, iмунний статус ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок.

Методи дослiдження: загальноклiнiчнi, бактерiологiчнi, вiрусологiчнi, морфологiчнi, iмунологiчнi, молекулярно-бiологiчнi, статистичнi.

Наукова новизна отриманих даних. Вперше на основi комплексного обстеження було проведено порiвняльний аналiз факторiв ризику виникнення запальних захворювань шийки матки у ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок. Вперше дана порiвняльна характеристика перебiгу запальних захворювань шийки матки у ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок залежно вiд стадii ВРЖЛ тАУ хвороби. Вперше був вивчений мiкробiоценоз пiхви та цервiкального каналу у ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок при запальних захворюваннях шийки матки. У результатi дослiдження сформовано концепцiю патогенетичного пiдходу до комплексних схем лiкування запальних захворювань шийки матки, а також проведена оцiнка iх ефективностi залежно вiд стадii ВРЖЛ тАУ хвороби та складу мiкрофлори пiхви.

Практичне значення одержаних результатiв: доведена необхiднiсть дослiдження мiкробiценозу пiхви та цервiкального каналу у ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок для профiлактики виникнення запальних захворювань шийки матки. Розроблений диференцiйний пiдхiд до лiкування захворювань шийки матки у ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок залежно вiд стадii ВРЖЛ тАУ хвороби. Запропонований метод комплексного лiкування запальних захворювань шийки матки у ВРЖЛ - iнфiкованих жiнок, залежно вiд стадii ВРЖЛ тАУ хвороби, який включаi корекцiю порушення мiкробiоценозу пiхви, системноi та локальноi дii, а також корекцiю iмунноi системи при прогресуваннi ВРЖЛ тАУ хвороби.

Впровадження результатiв дослiдження. Результати роботи впровадженi в обласному центрi планування сiмтАЩi, жiночих консультацiях м. Одеси та Одеськоi областi, обласному СНРЖД-центрi.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача полягаi в проведеннi iнформацiйного патентного пошуку, розробки карти ведення ВРЖЛ тАУ iнфiкованоi жiнки. Нагляд та лiкування всiх хворих на протязi даного дослiдження. Здобувачу належить розробка комплексних методiв лiкування, статистична обробка отриманих результатiв, iнтерпретацiя одержаних даних, оформлення матерiалiв для публiкацii, а також формулювання основних положень i висновкiв дисертацii.

Апробацiя результатiв дисертацii. Основнi положення дисертацii були представленi на науково тАУ практичнiй конференцii тАЬАктуальнi питання патологii шийки маткитАЭ (Тернопiль, 2003), на науково тАУ практичних конференцiях асоцiацii акушерiв-гiнекологiв Одеськоi областi (2004 тАУ 2005).

Публiкацii. За матерiалами дисертацii опублiковано 6 наукових робiт, iз них 5 тАУ у виданнях, затверджених ВАК Украiни.

Структура i обсяг дисертацii. Основний текст дисертацiйноi роботи викладений на 133 сторiнках машинописного тексту, iлюстрований 20 таблицями i 13 рисунками. Дисертацiя складаiться iз вступу, огляду лiтератури, матерiалiв та методiв дослiдження, трьох роздiлiв власних дослiджень, аналiзу та обговорення результатiв дослiдження, висновкiв, практичних рекомендацiй. Список використаних джерел налiчуi 204 роботи вiтчизняних та зарубiжних авторiв.


ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

Матерiали та методи дослiдження. Всi обстеженнi нами ВРЖЛ - iнфiкованi жiнки спостерiгались в Одеському обласному центрi планування сiмтАЩi та сателiтнiй клiнiцi протягом 2002 тАУ 2007 рокiв. Було обстежено 128 жiнок, серед них 98 ВРЖЛ тАУ iнфiкованих. Основну групу складали 68 ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок з запальними захворюваннями шийки матки (ЗЗШМ), у яких кiлькiсть СД4+ лiмфоцитiв була менше 0,4 х109 /л. Групу порiвняння склали 30 ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок без захворювань шийки матки з кiлькiстю СД4+лiмфоцитiв бiльше 0,5 х109 /л. До контрольноi групи увiйшли 30 ВРЖЛ тАУ негативних, практично здорових жiнок.

При обстеженнi ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок особливу увагу звертали на загальний анамнез, тривалiсть ВРЖЛ тАУ хвороби, стадiю захворювання, шлях iнфiкування, ВРЖЛ тАУ статус партнера, наявнiсть опортунiстичних iнфекцiй, прийом антиретровiрусноi терапii.

При обстеженнi жiнок для дiагностики патологii шийки матки проводили огляд шийки матки у дзеркалах, цитологiчне дослiдження, кольпоскопiчне, бiмануальне пiхвове дослiдження. При необхiдностi проводилось цiлеспрямоване морфологiчне дослiдження бiопсiйного матерiалу.

Ультразвукове дослiдження (УЗД) органiв малого тазу виконували на апаратi тАЬSiemens тАУ SL тАУ 250тАЭ (Нiмеччина), який працюi в реальному масштабi часу з використанням датчика iз частотою коливань 3,5 мГц. Проводили бактерiоскопiчне вивчення чистоти пiхвових мазкiв у нативному та пофарбованому мазку по Граму. При бактерiологiчному дослiдженнi пiхвових видiлень використовувались транспортнi мiкробiологiчнi системи (виробництва iталiйськоi компанii тАЬ Copan Italia S. p. A.тАЭ. Такi транспортнi середовища затримують розмножування мiкроорганiзмiв, в яких останнi зберiгаються до 24 годин. Для оцiнки стану мiкробiоценозу статевих шляхiв пiдраховували кiлькiсть мiкробних тiл, або колонiй утворюючих одиниць (КУО) в 1 мл видiлень. Пiдрахунок та виведення кiлькостi концентрацii мiкробiв колонiй утворюючих одиниць в 1 мл проводили за таблицею (приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985г.тАЬОб унификации микробиологических, бактериологических методов исследования, применяемых в клинико- диагностических лабораториях лечебно тАУ профилактических учережденияхтАЭ. Для оцiнки бiоценозу пiхви у жiнок використовували класифiкацiю, запропонованою Кiра Е.Ф. Цитологiчне дослiдження проводили за допомогою мазка по Папанiколау. При проведеннi кольпоскопii оцiнювали колiр, стан судинного малюнку, поверхню та рiвень багатошарового плоского епiтелiю, локалiзацiю та характер границь епiтелiю, наявнiсть та форму залоз, тип епiтелiю.

Згiдно з Наказом МОЗ № 120 вiд 25.05.2000 року клiнiчний дiагноз ВРЖЛ тАУ iнфекцii встановлювався на пiдставi виявлення антитiл до ВРЖЛ при лабораторному обстеженнi (РЖФА, iмунний блот), з урахуванням вiдповiдних епiдемiологiчних та клiнiчних даних. РЖмунологiчне дослiдження проводили методом проточноi цитометрii на системi FACSCount виробництва Becton Dickinson, з набором реагентiв для пiдрахунку кiлькостi CD3, CD4, CD8 тАУT лiмфоцитiв в кровi без лiзису.

Основне лiкування полягало у застосуваннi системноi антибактерiальноi терапii, залежно вiд наявного збудника iнфекцii протягом 7 тАУ 14 днiв, мiсцевого лiкування з застосування препаратiв з хлоргексидином, для вiдновлення мiкрофлори призначали свiчки тАЬВагiлактАЭ. Жiнкам першоi пiдгрупи основноi групи (1пiдгрупа ОГ), крiм комплексного лiкування, призначалась високоефективна антиретровiрусна терапiя трьома або чотирма препаратами. Повторний другий курс лiкування проводився однаково для обох пiдгруп ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок якi мали симптоми запальних захворювань шийки матки та патологiчну мiкрофлору. Комплексне лiкування включало антибактерiальну терапiю з урахуванням чутливостi до видiленоi мiкрофлори та додаткове призначення препарату тАЬПротефлазидтАЭ.

Для пiдрахунку результатiв дослiдження використовували метод варiацiйноi статистики та непараметричнi методи. Статистичну обробку одержаних кiлькiсних та якiсних ознак проводили на персональному комптАЩютерi РС Pentium 4 CPU 2.4 MHz (256 Mb RAM) в електронних таблицях Microsoft Excel для Windows-2000.


РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛРЖДЖЕННЯ ТА РЗХ ОБГОВОРЕННЯ

Середнiй вiк обстежених жiнок склав 25,0 В± 1,6 рокiв в основнiй групi, 24,0 В± 2,2 у групi порiвняння та 25,0 В± 1,7 в контрольнiй групi. Серед обстежених жiнок переважав статевий шлях ВРЖЛ-iнфiкування в обох групах - 55 (56,1%), в основнiй групi - 54,4%, у групi порiвняння - 60,0%. Парентеральний шлях iнфiкування був у 37,7% вiдповiдно, - 27 (39,7%) жiнок основноi групи та 10 (33,3%) групи порiвняння. У 6,2% жiнок шлях iнфiкування був невизначений. Наведенi данi свiдчать про сучасну тенденцiю вiдносно збiльшення статевого шляху iнфiкування та зростання поширення ВРЖЛ-iнфекцii в загальнiй популяцii населення. Бiльшiсть обстежених жiнок 103 (86%) - були мешканками мiста, та лише 17 (14,1%) були мешканками села, що пiдтверджуi факт урбанiзацii, як фактор епiдемiологiчного розповсюдження ВРЖЛ тАУ iнфекцii.

Найбiльша частина обстежених 54,0 % мали середню спецiальну та 33,0% вищу освiту. РЖ лише 13,0 % жiнок мали повну середню освiту. Серед ВРЖЛ тАУ iнфiкованих у зареiстрованому шлюбi було 35,7 % жiнок, в незареiстрованому шлюбi - 45,9% та 18,3% жiнок були самотнi. Раннiй початок статевого життя (до 15 рокiв) був у 15,7% жiнок в основнiй групi, що i вагомим фактором ризику захворювань шийки матки, а також iнфiкування ВРЖЛ та iншими РЖПСШ (величина вiдносного ризику (ВР) = 1,68). Так, 83,6% обстежених ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок мали бiльше 5 статевих партнерiв i тiльки 64,2% iз них були проiнформованi про iх ВРЖЛ статус (ВР виникнення ЗЗШМ = 1,5). В той же час, 35,7% не мали не якоi iнформацii про ВРЖЛ-статус свого партнера. Використовували презерватив при статевому актi всього 6,1% пар. Це, на наш погляд, i переконливим пiдтвердженням низькоi iнформованостi населення про iснуючi методи контрацепцii та необхiднiсть захисту вiд захворювань, що передаються статевим шляхом в групах ризику, та недостатню дiяльнiсть служб планування сiмтАЩi.

Бiльшiсть жiнок основноi групи 31 (45,5%) не використовували нiяких методiв контрацепцii. Тiльки 2,9% жiнок цiii групи використовували презерватив, як метод контрацепцii та як захист вiд РЖПСШ. Величина вiдносного ризику у разi невикористання бартАЩiрних методiв контрацепцii для виникнення ЗЗШМ дорiвнюi 1,1. У групi порiвняння 13 (43,3%) жiнок не запобiгали вагiтностi та не захищались вiд РЖПСШ, 7 (23,3%) застосовували ВМК, 4 (13,4%) приймали комбiнованi оральнi контрацептиви, 4 (13,4%) використовували презерватив. Наведенi данi свiдчать, що жiнки групи порiвняння також являються групою ризику розповсюдження ВРЖЛ тАУ iнфекцii та РЖПСШ. Тобто, раннiй початок статевого життя, численнi статевi партнери, невiдомий ВРЖЛ-статус партнера, невикористання бартАЩiрних методiв контрацепцii, i факторами ризику iнфiкування ВРЖЛ тАУ iнфекцiiю та виникнення запальних захворювань шийки матки.

Важливе значення маi тривалiсть ВРЖЛ-хвороби у спектрi виникнення запальних захворювань та ii ускладнень. Серед обстежених тривалiсть ВРЖЛ тАУ хвороби бiльше 5 рокiв була у 32 (47,0%) жiнок основноi групи, що в 14 разiв бiльше, нiж у групi порiвняння (3,3%). Тривалiсть ВРЖЛ тАУ хвороби до 2 тАУ х рокiв вiрогiдно частiше зустрiчалась в групi порiвняння (без запальних змiн шийки матки) - 25 (83,3%) жiнок. Таким чином, при прогресуваннi ВРЖЛ-хвороби та розвитку iмунодефiциту, зростаi частота запальних захворювань, у тому числi шийки матки (ВР при тривалостi ВРЖЛ-хвороби бiльше 5 рокiв =1,7).

У ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок основноi групи в анамнезi спостерiгались порушення менструального циклу, якi проявлялись в аменореi та дисфункцiональних маткових кровотечах. При ВРЖЛ тАУ iнфекцii, це може бути обумовлено змiшаними причинами, як зниженням ваги тiла при прогресуваннi ВРЖЛ - хвороби, виснаження органiзму внаслiдок хронiчних iнфекцiй, вживанням наркотикiв.

При вивченнi гiнекологiчного анамнезу обстежених жiнок, було знайдено, що 64 (94,0%) жiнок основноi групи, та 24 (80%) групи порiвняння мали запальнi захворювання органiв малого тазу, що в 13 разiв частiше у порiвняннi з контрольною групою (6,7%).

Запальнi захворювання у ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок мали бiльш тяжкi клiнiчнi прояви, частiше спостерiгались тубооварiальнi абсцеси та септичнi ускладнення.

Рис. 1 Частота гiнекологiчних захворювань у ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок

Клiнiчнi прояви запальних захворювань у ВРЖЛ тАУ iнфiкованих жiнок мали нетипову клiнiчну картину, рецидивуючий перебiг, тривалий термiн лiкування . Загальна частота перенесених гiнекологiчних захворювань висока в обох групах ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок, тобто, кожна жiнка мала по 2-3 захворювання, що в 20 разiв бiльше, нiж у контрольнiй групi.

Серед екстрагенiтальних захворювань переважали захворювання сечовивiдноi системи та органiв дихання, а також варикозна хвороба, тромбофлебiт, що пояснюiться перебiгом ВРЖЛ-хвороби та iмунодефiцитом.

Основними скаргами ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок iз запальними захворюваннями шийки матки були гноiвиднi видiлення з пiхви, свербiння, печiя, болi внизу живота, дизурiя, кровомазання (посткоiтальнi), якi вiрогiдно частiше були нiж у групi порiвняння (р <0,05).

Мiкробiоценоз пiхвового та цервiкального вмiсту вiдрiзнявся у всiх групах обстежених жiнок. Так, у жiнок контрольноi групi (n =30) при бактерiоскопiчному та бактерiологiчному дослiдженнi пiхвового секрету, нормальний видовоi склад мiкрофлори пiхви мали 27 (90%) пацiiнток, чистота пiхвових мазкiв була II ст., показник рН находився в межах норми (4,0 В± 0,5). Кiлькiсний склад резидентноi мiкрофлори було представлено, власно лактобактерiями, якi у 90 % випадкiв були у кiлькостi 105- 106 КУО/мл. Серед ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок основноi групи (n=68) у 43,3% було виявлено зниження кiлькостi лактобактерiй та у 56,7% лактобактерii були вiдсутнi. При бактерiологiчному та бактерiоскопiчному були виявленнi специфiчнi iнфекцii, такi як трихомонiаз y 38,3% , хламiдiоз тАУ 31,7%, гонорея - 13,2%, кандидоз тАУ32,3%, бактерiальний вагiноз у 61,7% жiнок основноi групи. У групi порiвняння (n=30) були отриманi наступнi даннi: у 76,6% жiнок було виявлено зниження кiлькостi лактобактерiй та у 23,3% жiнок цiii групи вони були вiдсутнi. Специфiчнi iнфекцii були виявленнi в такому процентному вiдношеннi: трихомонiаз - 6,6%, хламiдiоз тАУ 10%, гонорея тАУ 3,3%, кандидоз тАУ 16,6%. Бактерiальний вагiноз було виявлено у 33,3% жiнок цiii групи. Дисбiоз II ст. спостерiгався у 93,3% жiнок контрольноi групи, у 5% основноi групи та 10% групи порiвняння. Так, дисбiоз IV ст. спостерiгався у 95% основноi групи та у 90% групи порiвняння вiдповiдно. Величина ВР для виникнення ЗЗШМ в основнiй групi вiдповiдно складала у разi вiдсутностi лактобактерiй 1,2, iнфiкування трихомонiазом (ВР=1,5), хламiдiозом (ВР=1,5), кандидозом (ВР=1,3), бактерiальним вагiнозом (ВР=1,3), генiтальним герпесом (ВР=1,4), папiломавiрусною iнфекцiiю (ВР=2,0).

Таким чином, ВРЖЛ-iнфiкованi жiнки з запальними захворюваннями шийки матки мали сполучення декiлькох видiв РЖПСШ, кандидозу, бактерiального вагiнозу, що в 2,3 рази частiше, нiж у ВРЖЛ-iнфiкованих без захворювань шийки матки, якi i вiрогiдними факторами ризику для ЗЗШМ.

Видовий склад мiкрофлори пiхви та цервiкального каналу вiдрiзнявся у ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок основноi групи та групи порiвняння. При запальних захворюваннях шийки матки у жiнок основноi групи переважала умовно-патогенна грамнегативна мiкрофлора, як ентерококи, частота яких була в 7 разiв бiльша, бактероiдiв, стрептококiв - у 2 рази бiльше, нiж у жiнок групи порiвняння. Протей та клебсiiла видiлялись лише у ВРЖЛ-iнфiкованих, якi мали запальнi захворювання шийки матки. В той же час, частота видiлення лактобатерiй з пiхви у жiнок основноi групи була 2,3 рази менша, а з цервiкального каналу тАУ в 6 разiв менша, нiж у групi порiвняння.

Рис.2. Видовий склад мiкрофлори цервiкального каналу у обстежених жiнок

Тобто, в етiологii запальних захворювань шийки матки на фонi iмунодефiциту у ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок, важлива роль належить грамнегативнiй умовно-патогеннiй мiкрофлорi у сполученнi з iнфекцiями, що передаються статевим шляхом. Таким чином, наявнiсть патологiчноi мiкрофлори при вiдсутностi лактобактерiй i етiопатогенетичними факторами ризику для виникнення запальних захворювань шийки матки на фонi iмунодефiциту, особливо при його прогресуваннi.

При кольпоскопiчному дослiдженнi шийки матки основноi групи (n = 68) було дiагностовано запальнi захворювання шийки матки. Бiльш часто визначався цервiцит у 49 (72%) та ендоцервiцит тАУ 14 (20,6%) який характеризувався наявнiстю гнiйних або слизово тАУ гнiйних видiлень при кольпоскопiчному дослiдженнi. Ендоцервiцит з ерозiiю був у 5 (7,4%) жiнок основноi групи. Запальний процес характеризувався перш за все пiдвищеною кiлькiстю секрету та вираженою гiперемiiю. При хронiчних цервiцитах найчастiше мала мiсто локальна, вогнищева гiперемiя. Залежно вiд збудника патологiчного процесу характер цих змiн вiдзначався певною специфiчнiстю, але на тлi кольпоскопiчних даних, можливо тiльки припускати етiологiчний фактор.

Вивчали стан iмунноi системи у ВРЖЛ-iнфiкованих обох груп до лiкування та пiсля лiкування через 3 мiсяцi. У ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок основноi групи з запальними захворюваннями шийки матки мав мiсце виражений iмунодефiцит.

Для оцiнки результатiв комплексного лiкування ВРЖЛ-iнфiкованi жiнки основноi групи, якi мали III стадiю ВРЖЛ-хвороби та кiлькiсть CD4 лiмфоцитiв <0,4 х109 /л. були розподiленi на двi пiдгрупи, залежно вiд призначених схем лiкування. Першу пiдгрупу основноi групи (1 пiдгрупа ОГ) склали 32 жiнки, якi приймали комплексне лiкування захворювань шийки матки на фонi високоефективноi антиретровiрусноi терапii (ВААРТ). Другу пiдгрупу основноi групи (2 пiдгрупа ОГ) склали 36 ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок, якi приймали комплексне лiкування захворювань шийки матки без ВААРТ.

Комплексне лiкування запальних захворювань шийки матки включало: антибактерiальну терапiю залежно вiд наявного збудника iнфекцii протягом 7-14 днiв, з обовтАЩязковим призначенням профiлактичноi антимiкотичноi терапii флюконазолом протягом 14-28 днiв, залежно вiд клiнiчного результату. Мiсцеве лiкування включало застосування препарату з хлоргексидином, до яких чутливий ВРЖЛ, як свiчки тАЮГексиконтАЭ, якi мають широкий спектр антимiкробного впливу не тiльки вiдносно анаеробноi флори але i вiдносно грампозитивних та грамнегативних бактерiй. Пiсля лiкування, для вiдновлення мiкрофлори призначали свiчки тАЮВагiлактАЭ. Жiнкам першоi пiдгрупи, крiм комплексного лiкування, призначалась високоефективна антиретровiрусна терапiя трьома або чотирма препаратами. Основний комплекс ВААРТ включав два препарати з нуклеозидних iнгiбiторiв зворотноi транскриптази (НРЖЗТ) (300 мг ретровiру + 150 мг ламiвудин або комбiвiр) двiчi на день, один препарат ненуклеозидних iнгiбiторiв зворотноi транскриптази (ННРЖЗТ) (вiрамун 200 мг двiчi на день). Жiнкам, що мали кiлькiсть CD4 лiмфоцитiв <0,2 х109 /л замiсть ННРЖЗТ призначали iнгiбiтори протеаз (РЖП), як калетру, яка мiстить лопiнавiр 200 мг + рiтонавiр 80 мг двiчi на день.

Ефективнiсть комплексного лiкування запальних захворювань шийки матки оцiнювалась через 1 мiсяць в основнiй групi жiнок. До оцiнки ефективностi лiкування включали скарги жiнок, клiнiчнi данi, результати цитологiчного, кольпоскопiчного обстеження, бактерiологiчнi та iмунологiчнi показники. Контрольне обстеження проводили через 3 мiсяцi для дiагностики перебiгу захворювань шийки матки або виникнення рецидивiв. При вивченнi перебiгу запальних захворювань шийки матки пiсля проведеного лiкування в обох пiдгрупах основноi групи загальна частота всiх клiнiчних симптомiв знизилась. Так, гноiвиднi видiлення з пiхви в обох пiдгрупах знизились до 16,1%, що в 5,2 разiв менше, нiж до лiкування. Бiльш ефективним результати лiкування були в першiй пiдгрупi жiнок, якi приймали ВААРТ. Частота гноiвидних видiлень з пiхви у них була в 2,3 рази, а гноiвидних видiлень з шийки матки в 2,6 разiв менше порiвняно з другою пiдгрупою.

Пiсля лiкування, частота таких симптомiв, як свербiння, печiя у пiхвi зменшились у 3 рази в обох пiдгрупах, а у жiнок першоi пiдгрупи частота вказаних вище симптомiв була вiрогiдно нижчою (p<0,05). Болi внизу живота, дизурiя зменшились в 4 i 2 рази вiдповiдно в обох пiдгрупах i вiрогiдно нижча частота симптомiв була у ВРЖЛ-iнфiкованих першоi пiдгрупи. Кровомазання (посткоiтальнi) пiсля лiкування не спостерiгались у жiнок першоi пiдгрупи i лише у 8,3% жiнок тАУ другоi, що вказуi на ефективнiсть лiкування. Гiперемiя шийки матки дифузна залишилась пiсля першого курсу лiкування у 16,1% жiнок основноi групи, що в 3,6 разiв менше, нiж до лiкування (58,8%). В той же час у ВРЖЛ-iнфiкованих першоi пiдгрупи частота ii вiрогiдно зменшилась порiвняно з другою пiдгрупою (6,2 i 25% вiдповiдно). Дещо нижчi результати були отриманi у жiнок з вогневищною гiперемiiю. Загальна частота ii знизилась лише у 1,5 рази i залишалась пiсля лiкування у 12,5% жiнок першоi пiдгрупи i 36,1% - другоi. Такi результати лiкування можливо пояснити наступним, що вогневищна гiперемiя мала бiльш тривалий перебiг та глибину враження, недооцiнювалась та маскувалась пiд iншi захворювання, лiкування яких було неспецифiчним.

При порiвняннi ефективностi першого курсу лiкування у жiнок двох пiдгруп основноi групи отриманi наступнi данi: IV тип мазка залишився лише у 9,3% жiнок першоi пiдгрупи, що в 2,3 рази менше порiвняно з другою, та в 10 разiв менше, нiж у загальноi кiлькостi жiнок основноi групи до лiкування. Позитивним результатом лiкування ВРЖЛ-iнфiкованих першоi пiдгрупи було вiдновлення мiкрофлори i зростання кiлькостi лактобактерiй >106 КУО/мл у 37,5% , що в 2,2 рази бiльше порiвняно з другою пiдгрупою. Це пояснюiться тим, що на фонi ВААРТ вiдбулось зниження вiрусного навантаження у пiхвовому та цервiкальному вмiстi, що сприяло вiдновленню мiкробiоценозу. В той же час вiдсутнi лактобактерii були у 6,2% жiнок першоi пiдгрупи, що в 4,4 рази менше порiвняно з таким показником у другiй пiдгрупi. Для таких жiнок для профiлактики рецидивiв буде потребуватись проведення наступних курсiв лiкування.

Серед мiкрофлори, яка була присутня до лiкування, пiсля лiкування не дiагностувалась гонорея, генiтальний герпес був лише у 3,1% жiнок другоi пiдгрупи. Кандидоз залишався у 14,1% жiнок обох пiдгруп, що в 2,3 рази менше, нiж до лiкування. Частота трихомонiазу зменшилась у жiнок обох груп в 3,7 рази пiсля лiкування, але залишалась у кожноi птАЩятоi жiнки другоi пiдгрупи i 6,2% жiнок першоi. Отриманi данi можуть свiдчити, що можливо не проводилось лiкування статевих партнерiв, або самi жiнки не приймали повного курсу лiкування, або мали повторне iнфiкування. Папiломавiрусна iнфекцiя, яка проявлялась гострокiнцевими кондиломами, залишилась у 7 (10,2%) жiнок основноi групи, що пiдтверджуiться даними багатьох дослiджень, щодо торпiдностi лiкування даноi iнфекцii.

Таким чином, ефективнiсть етiопатогенетичного першого курсу лiкування у ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок першоi пiдгрупи скала 50% (у 16 жiнок продовжувала видiлятись патологiчна мiкрофлора) i 12,2% в другiй пiдгрупi, що пояснюiться великим вiрусним навантаження ВРЖЛ у пiхвовому секретi, зниженою функцiiю iмунноi системи.

Пiсля проведеного лiкування частота видiленоi умовно-патогенноi мiкрофлори змiнилась. Так, лактобактерii видiлялись з пiхви майже в 3 рази частiше у першiй пiдгрупi та в 1,7 рази тАУ в другiй. В той же час, частота видiлених лактобактерiй з цервiкального каналу була вiрогiдна бiльша у жiнок першоi пiдгрупи (p<0,05). Загальна частота видiлених ентерококiв з пiхви незначно зменшилась, а з цервiкального каналу тАУ в 5,6 разiв у жiнок першоi пiдгрупи, що вiрогiдно нижче, нiж у другiй.

Серед iнших умовно-патогенних мiкроорганiзмiв у ВРЖЛ-iнфiкованих другоi пiдгрупи вiрогiдно частiше видiлялись з цервiкального каналу бактероiди, стафiлокок золотистий, протей i клебсiiла, якi порушували мiкробiоценоз та результати лiкування.

Таким чином, у ВРЖЛ-iнфiкованих першоi пiдгрупи основноi групи пiсля лiкування вiдбулось вiрогiдне зростання лактобактерii та зменшення частоти видiленоi умовно-патогенноi мiкрофлори, як ентерококи, бактероiди, стрептококи, протей та клебсiiла.

При кольпоскопiчному дослiдженнi шийки матки основноi групи (n=68) пiсля першого курсу лiкування було дiагностовано значне зменшення частоти запальних захворювань шийки матки. Так пiсля першого курсу лiкування дифузна гiперемiя шийки матки визначалася у 2 (6,2%) жiнок 1 пiдгрупи ОГ, та 9 (25%) жiнок 2 пiдгрупи ОГ. Вогневищна гiперемiя шийки матки визначалася у 4 (12,5%) жiнок 1 пiдгрупи ОГ, та 13 (36,1) жiнок 2 пiдгрупи ОГ. Гноiвиднi видiлення з цервiкального каналу були дiагностовано у 2 (6,2%) жiнок 1 пiдгрупи ОГ, та 6 (16,7%) жiнок 2 пiдгрупи ОГ. Вiдмiчалось прискорення епiтелiзацii слизовоi оболонки шийки матки та нормоплазiя плоского багатошарового епiтелiю.

Враховуючи недостатню ефективнiсть першого етiопатогенетичного курсу лiкування запальних захворювань шийки матки у ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок, (гiперемiя шийки матки залишалась у 18,7% хворих першоi пiдгрупи i 61% - другоi пiдгрупи та видiлення патогенноi мiкрофлори, як хламiдii тАУ у 18,7% жiнок першоi пiдгрупи, 22,2% - другоi, i вiдповiдно, трихомонiазу тАУ у 6,2% i 13,8%, папiломавiрусноi iнфекцii тАУ у 9,5 i 11,1%, кандидозу тАУ у 12,5% i 16,7% та генiтального герпесу тАУ у 3,1% другоi пiдгрупи), ми вважали за необхiдне продовжити лiкування. Другий курс лiкування проводився однаково всiм ВРЖЛ-iнфiкованим жiнкам, якi мали симптоми запальних захворювань шийки матки та патологiчну мiкрофлору. Комплексне лiкування включало антибактерiальну терапiю з урахуванням чутливостi до видiленоi мiкрофлори, ВААРТ тАУ для першоi пiдгрупи, та додаткове призначення препарату тАЬПротефлазидтАЭ.

Препарат призначали у комплекснiй терапii за схемою: перший тиждень по 5 крапель х 3 рази на день, другий та третiй тиждень тАУ по 10 крап. х 3 рази на день, четвертий тиждень тАУ по 8 крап. х 3 рази на день. Пiсля мiсцевого етiопатогенетичного лiкування у залежностi вiд мiкрофлори (через 7-14 днiв) протефлазид призначали мiсцево у формi тампонiв (тАЬПротефлазидтАЭ розводили з фiзiологiчним розчином у концентрацii 1:4), якi вводили двiчi на день протягом 10 днiв. Пiсля закiнчення проводили клiнiчне та бактерiологiчне обстеження та оцiнювали ефективнiсть лiкування. Схема комплексного лiкування з тАЬПротефлазидомтАЭ була ефективною в обох пiдгрупах ВРЖЛ-iнфiкованих жiнок. Так, лише у 2 жiнок (6,2%) першоi пiдгрупи залишались симптоми запальних захворювань шийки матки у виглядi вогневищноi гiперемii, тобто ефективнiсть склала тАУ 93,8%. Симптоми запалення шийки матки залишались у 5 (13,8%) жiнок другоi пiдгрупи, ефективнiсть лiкування склала 86,2%. Загальна ефективнiсть повторного курсу лiкування у 40 ВРЖЛ-iнфiкованих обох груп склала 80%, що може рекомендуватись для практичного застосування. ВРЖЛ-iнфiкованим жiнкам з резистентними запальними захворюваннями шийки матки призначали повторно розширене кольпоскопiчне дослiдження з бiопсiiю та бактерiологiчне дослiдження.

Пiсля повторного курсу лiкування склад мiкрофлори змiнився. У всiх ВРЖЛ-iнфiкованих першоi пiдгрупи видiлялись лактобактерii, а у 75% була кiлькiсть лактобактерiй >106 КУО/мл. Ознаки папiломавiрусноi iнфекцii залишались у 1 (3.1%) жiнки, кандидозу та хламiдiозу у 2 (6,2%). У ВРЖЛ-iнфiкованих другоi пiдгрупи лактобактерii видiлялись у 22 (91,6%) жiнок. Патологiчна мiкрофлора, як трихомонiаз була у 1 (2,7%), хламiдiоз тАУ у 5 (13,8%), бактерiальний вагiноз, кандидоз тАУ у 3 (8,3%), генiтальний рецидивуючий герпес тАУ у 1 (2,7%), ознаки папiломавiрусноi iнфекцii тАУ у 2 (5,5%). Тобто, мiкст iнфекцiя на фонi хламiдiозу була стiйкою до лiкування у 2 (6,2%) ВРЖЛ-iнфiкованих першоi пiдгрупи та у 5 (13,8%) другоi пiдгрупи.

Пiсля повторного курсу комплексного лiкування з тАЬПротефлазидомтАЭ вiдновились лактобактерii у першiй пiдгрупi у 100% жiнок у пiхвi та у 75% - у цервiкальному каналi та у 75% жiнок другоi пiдгрупи у пiхвi i у 50% - у цервiкальному каналi.

Рис.3 Склад умовно-патогенноi мiкрофлори пiхви та цервiкального каналу пiсля лiкування

Стан iмунноi системи покращився пiсля проведеного лiкування високоефективною антиретровiрусною терапiiю (рис 4). Так, у ВРЖЛ-iнфiкованих першоi пiдгрупи вiдбулось вiрогiдне зростання абсолютного числа лiмфоцитiв, CD4+ та CD8+ лiмфоцитiв, змiнилось спiввiдношення CD4+/CD8+ (iмунорегуляторного iндексу) та iмуноглобулiнiв. Так, кiлькiсть CD4+ лiмфоцитiв у першiй пiдгрупi збiльшилось до 0,58В±0,11, у другiй пiдгрупi тАУ 0,39В±0,11, спiввiдношення CD4+/CD8 склало 0,57 i 0,25 вiдповiдно. У гуморальнiй системi iмунiт

Вместе с этим смотрят:


РЖсторiя виникнення та розвитку масажу


Аборты


Аденовирусная инфекция


Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть


Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв