Диференцiйована гiпнотерапiя в комплексному лiкуваннi дiтей з неорганiчним нiчним енурезом
АКАДЕМРЖЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАРЗНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
"РЖНСТИТУТ НЕВРОЛОГРЖРЗ, ПСИХРЖАТРРЖРЗ ТА НАРКОЛОГРЖРЗ АМН УКРАРЗНИ"
САЗОНОВ СЕРГРЖЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ
УДК 616.62-008.223-053.5:615.851.2
Диференцiйована гiпнотерапiя в комплексному лiкуваннi дiтей з неорганiчним нiчним енурезом
14.01.16 - Психiатрiя
АВТОРЕФЕРАТ
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харкiв тАУ 2008
Дисертацiiю i рукопис:
Робота виконана в Державнiй установi тАЬРЖнститут неврологii, психiатрii та наркологii АМН УкраiнитАЭ
Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор Пiдкоритов Валерiй Семенович, Державна установа ВлРЖнститут неврологii, психiатрii та наркологii АМН УкраiниВ», завiдувач вiддiлу клiнiчноi, соцiальноi та дитячоi психiатрii.
Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харкiвська медична академiя пiслядипломноi освiти МОЗ Украiни, завiдувач кафедри психотерапii, доктор медичних наук, професор Чабан Олег Созонтович Украiнський НДРЖ соцiальноi i судовоi психiатрii та наркологii МОЗ Украiни, сектор пограничних станiв та соматоформних розладiв, завiдувач
Захист дисертацii вiдбудеться Вл 11 В» червня 2008 р. о 10.00 годинi на Засiданнi спецiалiзованоi Вченоi Ради Д. 64.566.01 при Державнiй установi тАЬРЖнститут неврологii, психiатрii та наркологii АМН УкраiнитАЭ (61068, м. Харкiв, вул. Академiка Павлова, 46).
З дисертацiiю можна ознайомитися в бiблiотецi Державноi установи тАЬРЖнститут неврологii, психiатрii та наркологii АМН УкраiнитАЭ (61068, м. Харкiв, вул. Академiка Павлова, 46).
Автореферат розiсланий Вл10В» травня 2008 р.
Вчений секретар
спецiалiзованоi Вченоi Ради,
кандидат медичних наук,
старший науковий спiвробiтник Л.РЖ. Дяченко
Загальна характеристика роботи
Актуальнiсть теми: Енурез, що визначаiться як порушення контролю за сечовипусканням у дiтей старше птАЩяти рокiв за вiдсутностi патологii нервовоi та сечовивiдноi системи (F98.0), або внаслiдок захворювань сечостатевоi системи (N39.2, N39.3), зберiгаi свою гостроту як наукова, медична та соцiальна проблема. Нiчне нетримання сечi, що бiльш точно визначаiться як нетримання сечi протягом сну (зокрема нiчного), зустрiчаiться у 15-20% дiтей у вiцi до птАЩяти рокiв, приблизно у 10% дiтей до шестирiчного вiку, у 1-3% 14-рiчних дiтей та у 1-2% дорослих. Спонтанне одужання спостерiгаiться щорiчно в середньому у 14-16% випадкiв. У хлопчикiв енурез зустрiчаiться в 2-4 рази частiше, нiж у дiвчаток (А.В. Папаян, 1998; О.Ф. Возiанов, В.Г. Майданник та спiвавт., 2002; РЖ.П. Брязгунов, 2006; Ozden et al., 2007). Таким чином, енурез i одним iз найбiльш розповсюджених розладiв дитячого та пiдлiткового вiку, залишаючись потужним фактором невротизацii та соцiальноi дезадаптацii дитячого та пiдлiткового контингенту.
Дотепер у медицинi значною мiрою вивчена роль центральноi та периферичноi iнервацii, дозрiвання структур головного мозку та сечового мiхура, сегментарного та надсегментарного вiддiлiв вегетативноi регуляцii сечовиведення, ендокринологiчнi аспекти нiчного енурезу. Виявлена певна генетична обумовленiсть цього розладу (Von Gontard et al., 2001), з чим повтАЩязують дефiцит нiчноi секрецii антидiуретичного гормону при первинному нiчному енурезi (Djurhuus et al., 1992; Butler et al., 2000; Л. Ковач, 2001). Варто вiдзначити дослiдження А.Ц. Гольбiна, 1977 р., де визначено звтАЩязок нiчного енурезу iз фазами сну, роботи H. Watanabe (починаючи з 1984 р.), який дослiдив взаiмозвтАЩязок стану головного мозку та скорочувальноi функцii сечового мiхура при цьому розладi. РЖснуi велика кiлькiсть методiв лiкування цього розладу, серед яких слiд вiдзначити сигнальнi пристроi (А.Я. Ласков, 1975), ноотропнi препарати (Л.Н. Танцура, 2007), холiнотропнi препарати (В.РЖ. Зайцев, 2000; В.С. Пiдкоритов, 2003). Питання ТСенезу та психотерапii нiчного енурезу також вивчали Н.О. Марута, О.С. Чабан, В.П. Самохвалов, 2002, А.Т. Фiлатов.
Проблема, не дивлячись на тривалий перiод iснування та вивчення, вимагаi подальшого дослiдження. Серед науковцiв та лiкарiв-практикiв немаi iдностi у вiдношеннi стратегiй терапii. Методи терапii, що пропонуються на цей час, як правило, носять недиференцiйований характер i впливають здебiльшого на окремi ланки патогенезу.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано вiдповiдно до плану наукових дослiджень Державноi установи ВлРЖнститут неврологii, психiатрii та наркологii АМН УкраiниВ» за темами: ВлВивчити клiнiчну структуру i характер перебiгу депресивних станiв в умовах сучасного патоморфозу психiчних захворювань та розробити класифiкацiю предикторiв iх терапевтичноi резистентностiВ» (шифр АМН.ДС.5.03, № держреiстрацii 0103 U 001305) та ВлРозробити диференцiйно-дiагностичнi критерii перебiгу бiполярного афективного розладу та унiфiкованi схеми лiкування хворихВ» (шифр АМН.БА.6.06, № держреiстрацii 0106 U 002005).
Мета та завдання дослiдження. клiнiко-патогенетичнi особливостi неорганiчного нiчного енурезу (ННЕ) у дiтей та розробка диференцiйованоi психотерапевтичноi (гiпнотерапевтичноi) методики лiкування дiтей, якi страждають на ННЕ.
Для досягнення зазначеноi мети вирiшувались такi завдання дослiдження:
1. Дослiдити анамнестичнi та катамнестичнi особливостi дiтей, якi страждають на ННЕ.
2. Виявити клiнiко-психопатологiчнi особливостi дiтей, якi страждають на ННЕ.
3. Дослiдити психологiчнi особливостi дiтей, якi страждають на ННЕ.
4. Вивчити сомато-неврологiчнi особливостi дiтей з ННЕ.
5. Встановити електронейрофiзiологiчнi особливостi дiтей, якi страждають на ННЕ.
6. Розробити методику диференцiйованоi гiпнотерапii дiтей, якi страждають на ННЕ для застосування в схемi комплексного лiкування.
7. Дослiдити ефективнiсть запропоноваваноi методики, предиктори ефективностi ii застосування при рiзних клiнiчних варiантах ННЕ.
Об'iкт дослiдження: неорганiчний нiчний енурез, F98.00 згiдно з МКХ-10.
Предмет дослiдження: клiнiчнi, клiнiко-психопатологiчнi, психологiчнi, сомато-неврологiчнi, електронейрофiзiологiчнi особливостi дiтей з ННЕ, методи психотерапевтичного (гiпнотерапевтичного) лiкування цього розладу.
Методи дослiдження: клiнiко-анамнестичний, загальноклiнiчний, клiнiко-психопатологiчний, психодiагностичний, психотерапевтичний дiагностичний, клiнiко-лабораторний, електронейрофiзiологiчний, математико-статистичний (використанi t-критерiй Стьюдента, ц*-критерiй Фiшера, критерiй ч2 Пiрсона, критерiй Фiшера-Снедекора для порiвняння дисперсiй, Вилкоксона, Шефе, кореляцiйний аналiз). Психодiагностичний метод було реалiзовано за допомогою опитувальникiв ДОН та Р.Кеттела, тестiв ВлМалюнок сiм'iВ» та ВлМалюнок людиниВ».
Електроенцефалограми аналiзували згiдно рекомендацiй Д.А. Фарбер, та рекомендацiй Т.М. Воробйовоi.
Наукова новизна отриманих результатiв.
На основi нових даних запропоновано нову типологiю ННЕ, що ТСрунтуiться на особливостях епiзоду мимовiльного сечовипускання увi снi, та застосуваннi до нього критерiю пароксизмальностi/непароксизмальностi на основi клiнiчних та параклiнiчних (у першу чергу електронейрофiзiологiчних) даних. В роботi визначенi клiнiчнi, анамнестичнi та параклiнiчнi особливостi ННЕ, якi дозволяють диференцiйовано застосовувати комплексне режимне, медикаментозне та психотерапевтичне лiкування. Запропонована програма обстежень дозволяi бiльш чiтко роздiлити в ТСенезi енурезу етiологiчнi та патогенетичнi механiзми та визначити профiль, обсяг та тактику лiкування. Вперше виявлено найбiльш ефективнi, залежно вiд клiнiко-патогенетичних особливостей енурезу, прийоми та тактику гiпнотерапii, запропоновано новий спосiб лiкування ННЕ для диференцiйованого використання в комплекснiй терапii (декларацiйний патент на корисну модель №16761 ВлПроцес лiкування нiчного енурезуВ» та патент на корисну модель №24590 ВлПроцес лiкування нiчного енурезуВ»), встановлена його ефективнiсть.
Практичне значення отриманих результатiв
Запропонована схема обстеження, в якiй переважна бiльшiсть дiагностичних даних може бути отримана за допомогою клiнiчного, анамнестично-катамнестичного, електронейрофiзiологiчного та психотерапевтичного методiв обстеження та спостереження батьками в домашнiх умовах, що дозволяi використовувати ii в умовах закладiв практичноi охорони здоровтАЩя.
Визначенi в роботi достовiрнi вiдмiнностi мiж пiдгрупами ННЕ можуть слугувати практичними диференцiально-дiагностичними критерiями для диференцiйованого призначення медикаментозного лiкування та гiпнотерапii.
Розроблена та апробована дисертантом методика диференцiйованоi гiпнотерапii ННЕ також може застосовуватись в умовах практичноi охорони здоровтАЩя, вона безпечна, фiзiологiчна, практично не викликаi супротиву пацiiнта та пiдвищуi ефективнiсть лiкування ННЕ.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений аналiтичний огляд науково-медичноi iнформацii вiдповiдно до теми роботи, сформульована робоча гiпотеза, мета та завдання дослiдження, пiдiбранi методи та методики, написанi всi роздiли дисертацii. Ним особисто проведенi клiнiко-анамнестичне, загальноклiнiчне, клiнiко-психопатологiчне, психодiагностичне та психотерапевтичне дiагностичне обстеження пацiiнтiв усiх клiнiчних груп, що брали участь у дослiдженнi. Автором самостiйно розроблено та запатентовано методику диференцiйованоi гiпнотерапii ННЕ, що застосована в роботi. Самостiйно проведене лiкування, як медикаментозне, так i психотерапевтичне, всiх пацiiнтiв основноi групи, а також медикаментозне лiкування пацiiнтiв групи порiвняння. Дисертантом самостiйно проаналiзовано данi, отриманi у ходi дослiдження, проведено iх математико-статистичну обробку, системний аналiз та наукову iнтерпретацiю результатiв дослiдження, сформульовано висновки.
Апробацiя роботи. Основнi результати роботи було оприлюднено у доповiдях на науково-практичнiй конференцii ВлСучаснi фармакотерапевтичнi пiдходи в дитячiй психiатрiiВ» РЖОЗДП АМН Украiни (Харкiв, 2005), науковому симпозiумi ВлРоль сiм'i в реабiлiтацii дiтей раннього вiку з психоневрологiчними порушеннямиВ» РЖОЗДП АМН Украiни (Харкiв, 2005), науково-практичнiй конференцii ВлАктуальнi проблеми дитячоi психоневрологiiВ» РЖНПН АМН Украiни (Харкiв, 2006), засiданнi Харкiвського товариства психотерапевтiв (Харкiв, 2006).
Публiкацii. За матерiалами дисертацii опублiковано 6 статей (5 iз них самостiйнi), в тому числi 5 - у спецiалiзованих фахових виданнях вiдповiдно до тАЮПерелiкутАЭ ВАК Украiни; отримано 1 патент Украiни на корисну модель №24590 та 1 декларацiйний патент на корисну модель №16761.
Структура i обсяг дисертацii. Дисертацiйне дослiдження викладено на 194 сторiнках машинопису i складаiться зi вступу, 8 роздiлiв, висновкiв. Матерiали дисертацii проiлюстровано 5 таблицями, 30 малюнками. Бiблiографiчний список мiстить 270 джерел, з яких 90 - мовами з кириличною символiкою та 180 - мовами з латинською символiкою.
Основний змiст роботи
Матерiал та методи дослiдження. Виходячи з мети та задач дослiдження, було проведено обстеження 160 дiтей. З них 120 дiтей, якi страждають на неорганiчний нiчний енурез (ННЕ), у вiцi 5-15 рокiв, 28 (23,3%) дiвчаток та 92 (76,7%) хлопчика. Для виключення супутньоi патологii дiтям проводились клiнiчний аналiз сечi, аналiз сечi по Нечипоренку, аналiз кровi на сахар. Епiлептичний ТСенез нетримання сечi виключався через ЕЕГ-дослiдження. У контрольнiй групi було обстежено 40 дiтей, якi страждають на розлади поведiнки (РП) F91 та F92 у вiцi 7-15 рокiв, 14 (35%) дiвчаток та 26 (65%) хлопчикiв. Психопатологiчнi та психологiчнi особливостi вивчались та порiвнювались саме в цих групах дiтей.
На наступному етапi дiти з ННЕ були розподiленi на основну групу тАУ 90 дiтей (табл. 1), 26 (29%) дiвчаток та 64 хлопчика (71%) якi лiкувались за запропонованою методикою та за клiнiко-параклiнiчними особливостями, перебiгом i результатами терапii були в подальшому розподiленi на бiльш диференцiйованi клiнiчнi пiдгрупи. Групу порiвняння склали iншi 30 дiтей з ННЕ, 6 (25%) дiвчаток та 24 (75%) хлопчика, якi недиференцiйовано лiкувались традицiйними засобами тАУ дiiтотерапiя з обмеженням вживання рiдини на нiч з розподiленням 40% денного обтАЩiму рiдини на снiданок, 40% - на обiд та 20% ввечерi; режим з дотриманням гiгiiнiчних вимог до часу навчальних навантажень та вiдпочинку, зокрема, ми рекомендували у всiх вiкових дiапазонах введення денного сну; неврологiчне лiкування лiкворно-гiпертензiйного синдрому та вегето-судинних розладiв, призначення ноотропних препаратiв.
Дiти основноi групи за комплексом ознак (згiдно з розробленою автором класифiкацiю), головними з яких були час та характер мимовiльного сечовипускання, розподiлились на 2 типи ННЕ тАУ непароксизмальний (дизонтогенетичний) та пароксизмальний (неепiлептичний, епiлептичний варiант енурезу був виключений з клiнiчного матерiалу). Останнiй за ступенем вираженостi пароксизмальних проявiв був розподiлений на I варiант тАУ з бiльш важкими, та II варiант тАУз бiльш мтАЩякими проявами пароксизмальностi. У 9 дiтей основноi групи не вдалося визначити тип та варiант ННЕ (табл. 1). Додатково у 8 дiтей були виявленi традицiйнi критерii невротичного енурезу, 6 з них тАУ II варiант пароксизмального енурезу, 1 тАУ дизонтогенетичний, 1 - недиференцiйований. Ще в одного хлопчика 12 рокiв виявленi критерii патохарактерологiчного нетримання сечi.
Таблиця 1
Розподiлення дослiджених у роботi дiтей за групами
| Назва групи | Кiлькiсть | Середнiй вiк |
| Дiти з ННЕ | 120 | 9,4В±3,0 |
| Основна група | 90 | 9,3В±2,9 |
| Непароксизмальний (дизонтогенетичний) тип (Д) | 32(35,6%) | 10,1В±3,2 |
| Пароксизмальний тип, I варiант (П1) | 30(33,3%) | 9,2В±2,4 |
| Пароксизмальний тип, II варiант (П2) | 19(21,1%) | 8,6В±2,6 |
| Недиференцiйованi | 9(10,0%) | 8,3В±2,7 |
| Група порiвняння | 30 | 9,8В±3,1 |
| Контрольна група (РП) | 40 | 12,4В±1,9 |
Клiнiко-психопатологiчним методом було виявлено вiдповiднi особливостi дiтей, що страждають на ННЕ, у порiвняннi з дiтьми з розладами поведiнки (Див.: табл. 2).
Таблиця 2
Психопатологiчнi симптоми та синдроми при ННЕ
| Синдроми та симптоми | ННЕ N=120 | Контроль N=40 | Достовiрнiсть розбiжностей |
| Церебрастенiя | 116(96,67%) | 13(32,25%) | p<0,01 |
| Розлади сну |
| Диссомнii | 115(95,83%) | 17(42,5%) | p<0,05 |
| Пароксизмальнi парасомнii (бруксизм, сноговорiння, сомнамбулiзм, нiчнi жахи) | 86(71,67%) | 7(17,5%) | p<0,01 |
| Розлади сну невротичного ТСенезу | 47(39,17%) | 8(20%) | p<0,05 |
| Особистiсно-характерологiчнi змiни |
| Вiдчуття неповноцiнностi, знижена самооцiнка, невпевненiсть у собi | 82(68,33%) | 11(27,5%) | p<0,01 |
| Характерологiчнi змiни | 65(54,17%) | 37(92,5%) | p<0,01 |
| Розлади поведiнки | 42(35,00%) | 40(100%) | p<0,01 |
| Психiчний iнфантилiзм | 65(54,17%) | 9(22,5%) | p<0,01 |
| Субклiнiчнi вiдхилення у формуваннi статево-рольовоi поведiнки | 23(19,17%) | 3(7,5%) | p>0,05 |
| Емоцiйнi змiни |
| Депресивна симптоматика субклiнiчного рiвня | 50(41,67%) | 23(57,5%) | p>0,05 |
| Тривожна симптоматика субклiнiчного рiвня | 41(34,17%) | 19(47,5%) | p>0,05 |
| Фобiчна симптоматика субклiнiчного рiвня | 34(28,33%) | 3(7,5%) | p<0,01 |
| РЖншi розлади органiчного ТСенезу |
| Гiперактивнiсть-iмпульсивнiсть | 47(39,17%) | 7(17,5%) | p<0,01 |
| Гаркавiсть | 18(15,00%) | 2(5%) | p>0,05 |
| Тики | 18(15,00%) | 2(5%) | p>0,05 |
| Парцiальнi ретардацii розвитку | 10(8,33%) | 1(2,5%) | p>0,05 |
| Розлади охайностi |
| Денний енурез | 31(25,83%) | 0(0%) | p<0,01 |
| Денний енкопрез | 16(13,33%) | 0(0%) | p<0,01 |
| ННЕ як системний невроз | 8(6,67%) | 0(0%) | p<0,01 |
| Неврогенна поллакiурiя | 3(2,50%) | 0(0%) | р>0,05 |
| Патохарактерологiчне нетримання сечi | 1(0,83%) | 0(0%) | р>0,05 |
Серед клiнiко-психопатологiчних особливостей дiтей з ННЕ, у порiвняннi з дiтьми з РП, феноменологiчно можна визначити преморбiдний ступiнь вираженостi наступних груп синдромiв:
а) невротичних (у частини дiтей (8, 6,7%) провiдним патогенетичним фактором був психогенно-невротичний механiзм виникнення ННЕ, що супроводжувалося низкою клiнiко-анамнестичних особливостей. Вплив цього фактора не можна виключити також при всiх iнших випадках ННЕ; та патохарактерологiчного розвитку особистостi (з переважним акцентуванням у частини дiтей епiлептоiдних рис особистостi), а також
б) досягаючих рiвня клiнiчноi завершеностi органiчних синдромiв (церебрастенiчний, тикозних гiперкiнезiв, гаркавостi, гiперактивностi-iмпульсивностi з переходом у патологiю психiчного розвитку тАУ парцiальнi ретардацii та iнфантилiзм). Останнi зустрiчаються частiше та бiльш вираженi у дiтей з ННЕ у порiвняннi з РП.
За допомогою опитувальника ДОН виявлено, що дiти, якi страждають на ННЕ, принципово вiдрiзняються вiд дiтей з РП спектром невротичноi патологii: рiвень показника за шкалою астенii у дiтей з ННЕ достовiрно вищий, нiж у контрольнiй групi тАУ 8,8В±1,02 та 7,3В±0,39 вiдповiдно. Рiвень порушень поведiнки та тривоги достовiрно вищий у дiтей з РП (9,76В±0,52 та 11,5В±0,82, 7,6В±0,75 та 9,8В±0,23 вiдповiдно ННЕ та РП). Рiвень астенii достовiрно вищий у групi дiтей з дизонтогенетичним ННЕ (табл. 4). Рiвень невротичноi патологii достовiрно менш високий у дiтей з II варiантом пароксизмального ННЕ. За допомогою критерiю Пiрсона чРЖ у дiтей з ННЕ у вiковому дiапазонi вiд 6 до 12 рокiв виявлено статистично достовiрне наростання рiвня шкал Тривоги та Депресii. У контрольнiй групi така тенденцiя вiдсутня, навпаки, встановлено негативну кореляцiю цих показникiв з вiком (-0,18 та -0,31 вiдповiдно). Це пiдтверджуi невротизуючий вплив факту страждання енурезом на психiку дитини та виникнення у вiдповiдь реакцiй зi спектру невротичних розладiв.
Характерологiчнi особливостi дiтей з ННЕ було дослiджено за допомогою опитувальника Кеттела у порiвняннi з контрольною групою, а також з популяцiйними нормативами.
Можна бачити низку особливостей, пiдтверджених статистичним порiвнянням. Перелiчимо достовiрнi показники, починаючи вiд подiбностi до вiдмiнностей у показниках дiтей рiзних груп. Дiти обох статей - i енуретики, i девiанти - подiбнi за схильнiстю до ризику (фактор F), тривожнiстю та стурбованiстю (за фактором O).
За показниками фактора D, дiвчатка-енуретики реактивнi, схильнi до швидкоi та активноi вiдповiдi так само, як i дiвчатка-девiанти, тодi як хлопчики-енуретики вже бiльш пасивнi, нiж хлопчики-девiанти.
Хлопчики-енуретики напруженi, дратiвливi, фрустрованi так само, як i хлопчики-девiанти; дiвчатка-енуретики достовiрно спокiйнiшi та розслабленi, нiж дiвчатка з розладами поведiнки (фактор Q4).
Крiм того, у хлопчикiв-енуретикiв у порiвняннi з РП достовiрно вищий рiвень фактора I (жiноча чутливiсть). Хлопчики-енуретики бiльше, нiж хлопчики-девiанти, впевненi у собi, стiйкi емоцiйно та фрустрацiйно, терплячi; менше, нiж девiанти, вразливi, дратiвливi згiдно з фактором С (емоцiйна нестабiльнiсть, невпевненiсть тАУ стабiльнiсть, впевненiсть у собi). Дiвчатка-енуретики достовiрно бiльш замкненi у собi, нiж iх девiантнi однолiтки (за фактором А замкненiсть, вiдлюдкуватiсть тАУ товариськiсть, зацiкавленiсть у спiлкуваннi).
Також у дiвчаток-енуретикiв нижче, нiж при РП, показник фактора В (iнтелект), котрий вiдбиваi ступiнь оперативностi мислення, загальний рiвень вербальноi культури та ерудицii, що лише частково пiдтверджуiться клiнiчними даними.
Окрiм вищевказаних, у дiвчаток з ННЕ за допомогою опитувальника Кеттела виявленi також показники, якi подiбнi або наближаються до показникiв у групi РП, але водночас достовiрно вiдрiзняються вiд популяцiйних норм. Це фактор G (недбайливiсть тАУ сумлiннiсть, ретельнiсть), показник якого у дiвчаток-енуретикiв подiбний до показника у дiвчаток з РП та нижче популяцiйноi норми. Показник фактора Н у дiвчаток (боязкiсть, соцiальна несмiливiсть тАУ рiшучiсть) найбiльш низький при ННЕ, аналогiчний РП та достовiрно вiдрiзняiться вiд популяцiйноi норми. Рiвень самоконтролю за фактором Q3 у дiвчаток з ННЕ аналогiчний РП та нижче, нiж у популяцii. Тобто дiвчатка з ННЕ, як i з РП виявляють низький рiвень самоконтролю, недбайливiсть, деяку безвiдповiдальнiсть, боязливiсть та нерiшучiсть в соцiальних контактах вiдносно популяцiйних показникiв.
Таким чином, у дiтей з ННЕ в процесi розвитку формуiться вiдмiнний i вiд середньостатистичноi норми, i вiд манiфестних клiнiчно девiантних форм поведiнки особистiсний профiль. У ньому сполучаються як загальнi для дiтей з ННЕ та з РП змiни, так i вiдмiннi вiд них, Влумовно властивiВ» дiтям з ННЕ. Це дозволяi оцiнити ННЕ як один з психопатизуючих факторiв. У дiтей з ННЕ виявляються риси, що свiдчать про особистiсну незрiлiсть. Страждання ННЕ може призводити до порушення формування адекватних статi особистiсних особливостей. Низка даних свiдчить про формування у дiтей, зокрема у дiвчаток, низькоi самооцiнки та вiдчуття власноi неповноцiнностi.
Тест ВлМалюнок сiмтАЩiВ» оцiнювався кiлькiсно за стандартною схемою (Ейдемiллер РД.Г., 2002 р.). Баловi оцiнки отримували за симптомокомплексами ВлСприятлива сiмейна ситуацiяВ», ВлТривожнiсть у сiмейнiй ситуацiiВ», ВлКонфлiктнiсть у сiмейнiй ситуацiiВ», ВлВiдчуття неповноцiнностi у сiмейнiй ситуацiiВ», ВлВорожiсть у сiмейнiй ситуацiiВ».
За показниками симптомокомплексiв тесту ВлМалюнок сiм'iВ» мiж основною групою та контрольною групою не було виявлено достовiрних вiдмiнностей. Але за допомогою кореляцiйного аналiзу виявленi достовiрнi кореляцiйнi звтАЩязки мiж низкою показникiв малюнкових тестiв та iншими даними.
Так, в основнiй групi симптомокомплекси II ВлТривожнiстьВ» та III ВлКонфлiктнiсть у сiмейнiй ситуацiiВ» негативно корелюють з вiком: -0,34 та -0,42 вiдповiдно. Показник симптомокомплексу II ВлТривожнiсть у сiмейнiй ситуацiiВ» негативно корелюi з показником шкали ВлТривогиВ» опитувальника ДОН (-0,25), i позитивно - зi шкалами ВлДепресiяВ» (0,484), ВлАстенiяВ» (0,409) та ВлВегетативнi розладиВ» (0,486) опитувальника ДОН та фактором D (нетерплячiсть, реактивнiсть, пiдвищена збудливiсть, моторний непокiй) опитувальника Кеттела (0,494). Високий кореляцiйний зв'язок з цим фактором був виявлений також у показникiв симптомокомплексiв III ВлКонфлiктнiсть в сiмейнiй ситуацiiВ» 0,593, IV ВлВiдчуття неповноцiнностiВ» 0,415, та V ВлВорожiсть в сiмейнiй ситуацiiВ» 0,419.
Цi показники, особливо негативна кореляцiя шкали ВлТривогиВ» вербального тесту ДОН з показником ВлТривожностi в сiмейнiй ситуацiiВ» невербального малюнкового тесту, дають можливiсть думати про рiзноманiтнiсть форм емоцiйного реагування, зокрема, афекту тривоги у дiтей з ННЕ тАУ у виглядi вiдбиття на свiдомому, вербальному рiвнi у одних, i на невербальному рiвнi - у сприйняттi сiмейноi ситуацii та у виглядi соматовегетативних симптомiв тАУ у iнших. Це можна iнтерпретувати як прояви особливостей виникнення конверсiйноi симптоматики в дитячому вiцi.
Крiм того, враховуючи достовiрне (за критерiiм Пiрсона ч2) наростання з вiком показника шкали ВлТривогиВ» ДОН у дiтей з ННЕ, вказану вже негативну кореляцiю цiii шкали з показником симптомокомплексу II ВлМалюнка сiм'iВ» та вказанi кореляцiйнi звтАЩязки показникiв II та III цього тесту з вiком, можна зробити висновок про розвинення з вiком здiбностей до вербалiзацii та, вiдповiдно, усвiдомлювання своiх емоцiйних переживань. Завдяки чому цi переживання виводяться з неусвiдомлюваних та неконтрольованих сфер соматовегетативного та психомоторного реагування.
Спiввiдношення даних вербальних та невербальних тестiв, iх вiковi особливостi свiдчать про прояви вiковоi специфiки у динамiцi конверсiйноi симптоматики тАУ вiд невербальних форм з низьким рiвнем усвiдомлення, рефлексii власних переживань i соматичними та поведiнковими проявами, - до вербальних з бiльш повним усвiдомленням, можливiстю самоусвiдомлення та самоконтролю.
Тест ВлМалюнок людиниВ» виявив декiлька невербальних феноменiв, що вiдрiзняли деякi малюнки дiтей з ННЕ вiд малюнкiв дiтей з РП. Так, 6 дiтей з ННЕ намалювали людину протилежноi статi, чого не спостерiгалося в контрольнiй групi. Дiти з ННЕ з пiдвищеною увагою вимальовували деталi в областi генiталiй, пiдкреслювали груди в малюнку жiнки. Баловi оцiнки тесту виявили позитивну кореляцiю з фактором В (iнтелект) тесту Кеттела тАУ 0,36, що i пiдтвердженням валiдностi застосованих у роботi методик та достовiрностi отриманих результатiв.
На наступному етапi дiти з ННЕ були розподiленi на основну групу тАУ 90 дiтей (табл. 1) та групу порiвняння з 30 дiтей.
У комплексному лiкуваннi дiтей основноi групи застосовувалась оригiнальна методика диференцiйованоi гiпнотерапii ННЕ у дiтей. До початку курсу гiпнотерапii з дитиною в доступнiй для неi формi проводилася бесiда, присвячена корекцii та розширенню знань дитини про структуру та фiзiологiю сечовивiдноi системи, управлiння актом сечовиведення, формуванню мотивацii до одужання. Перед сеансом на пiдготовчому етапi за 1-2 години до початку дитинi пропонували прийняти рiдину (за рекомендацiями Б. РЖ. Ласкова та А. Я. Креймера, 1975 р.) i знайомили з послiдовнiстю навiювань, що будуть використанi на сеансi. У дiтей 5 тАУ 10-рiчного вiку як метафора для iндукцii гiпнозу застосовувалися адаптованi в iгровiй формi елементи методики iмiтацii нiчного сну В. РЖ. Сухорукова (1977 р.).
Використовувалась послiдовнiсть навiювань, яка включала навiювання гiпнотичного сну, навiювання переходу iз гiпнотичного сну в стан природного сну (аналогiчно методицi Влгiпноз-вiдпочинокВ» К. РЖ. Платонова, 1955 р.), навiювання переходу iз ортодоксальноi фази природного сну в парадоксальну (швидку) фазу шляхом навiювання численних приiмних сновидiнь (за А. Ц. Гольбiним, 1979 р.), навiювання пробудження при позивi до сечовипускання.
При цьому навiювання синхронiзувались при промовляннi з ритмом дихання дитини, здiйснювались недирективним (ерiксонiанським) шляхом, переважно у вiдстроченiй умовнiй формi, а навiювання на пробудження при позивi до сечовипускання проводились за допомогою пробуджуючих образiв (згiдно з методикою навiяних лiкувальних сновидiнь К. РЖ. Платонова, 1930 р.) по всiх модальностях сприйняття. Навiювання латералiзувались поворотом голови лiкаря при промовляннi, при цьому навiювання на розслаблення, занурення в транс, засинання, появу i характер сновидiнь адресувались у домiнантну пiвкулю мозку пацiiнта, а навiювання на пробудження при позивi до сечовиведення, навiювання пробуджуючих образiв тАУ в субдомiнантну пiвкулю. На другому та наступних сеансах як пробуджуючi образи використовувались власнi пробуджуючi образи хворого.
Курс терапii складався з низки сеансiв з повною послiдовнiстю навiювань та акцентом в кожному з них на актуальнiй у даний момент частинi цiii послiдовностi. Акцент здiйснювався чбсовою та iнтонацiйною модуляцiiю. На перших сеансах курсу акцент проводився на навiюваннi гiпнотичного сну i переходу iз гiпнотичного сну в ортодоксальну (повiльну) фазу природного сну до стабiлiзацii його на максимальнiй глибинi. Акцент на навiюваннi переходу iз ортодоксальноi фази в парадоксальну (швидку) фазу природного сну проводився при появi передвiсникiв переходу, а акцент на навiюваннi пробудження при позивi до сечовиведення проводився при вiдновленнi нормального порядку змiни фаз природного сну протягом сеансу.
З клiнiчних даних найбiльш значущими для виявлення патогенетичних особливостей ННЕ у дослiджених дiтей та формування тактики терапii виявилися особливостi самого епiзоду мимовiльного сечовипускання увi снi.
За часом виникнення епiзоди мимовiльного сечовипускання увi снi можна було подiлити на раннi (в подальшому визначенi нами як пароксизмальнi за ТСенезом) та бiльш пiзнi, вiдставленi (непароксизмальнi, дизонтогенетичнi за походженням вiдповiдно нашого подальшого трактування). Раннi за часом виникнення епiзоди, як правило, виникали через доволi фiксований промiжок часу пiсля засинання, що пiдтверджуiться достовiрнiстю рiзницi дисперсiй за критерiiм Фiшера-Снедекора (табл. 2). Раннi мимовiльне сечовипускання вiдбувалося частiше середнiм та великим обтАЩiмом сечi, на вiдмiну вiд вiдставленого, яке вiдбувалося частiше великим обтАЩiмом. При ранньому типi енурезу батьки частiше вказували на зв'язок обтАЩiму сечовипускання з обтАЩiмом спожитоi напередоднi рiдини, частiше вiдмiчали наявнiсть у дитини в теперiшнiй час або в анамнезi парасомнiй пароксизмального ТСенезу (бруксизму, сноговорiння, нiчних жахiв, iнодi тАУ сомнамбулiзму), рухове збудження безпосередньо перед епiзодом енурезу та пробудженням або iншою поведiнковою реакцiiю на епiзод (табл. 3, 4).
Таблиця 3
Вiдмiнностi видiлених непароксизмального (дизонтогенетичного) та пароксизмального типiв епiзодiв ННЕ
| Характеристика | Тип епiзоду ННЕ |
Непароксизмальний (Дизонтогенетичний) N=32 | Пароксизмальний N=49 |
| Час виникнення епiзоду енурезу вiд моменту засинання, години | 5,5*В±1,5** | 2,1*В±0,45** |
| ОбтАЩiм сечовипускання | Невеликий або середнiй | 18,7%*** | 75,5%*** |
| Великий | 81,3%*** | 24,5%*** |
| Залежнiсть обтАЩiму сечовипускання вiд обтАЩiму спожитоi рiдини | 31,3%*** | 77,6%*** |
| Залежнiсть часу сечовипускання вiд обтАЩiму спожитоi рiдини | 84,4%*** | 20,4%*** |
| Змiни ЕЕГ | Дифузнi змiни*** | Пароксизмальна активнiсть*** |
Примiтки: * - вiдмiнностi середнiх достовiрнi за критерiiм t, p<0,05;
** - вiдмiнностi дисперсiй достовiрнi за критерiiм Фiшера-Снедекора;
*** - вiдмiнностi достовiрнi за критерiiм ч2
При наявностi у дитини вiдставлених за часом виникнення епiзодiв ННЕ, окрiм вказаного, батьки вiдмiчали негативну залежнiсть часу сечовипускання вiд обтАЩiму спожитоi рiдини. Клiнiчно в цих дiтей був бiльше виражений церебрастенiчний синдром, вiдмiчалася бiльша вираженiсть профундосомнii, яка визначалася в роботi через чутливiсть сну (табл. 3, 4).
Зазначенi вище особливостi епiзодiв ННЕ у дослiджених дiтей дали можливiсть застосувати до них роздiлення цих феноменiв на пароксизмальнi та непароксизмальнi. У подальшому ця гiпотеза пiдтвердилася електроенцефалографiчно.
Як пароксизмальнi, ми iнтерпретували такi епiзоди, якi виникали раптово, проявлялися стереотипно, та не служили безпосередньо виконанню функцii сечовидiльноi системи. Коли спонтанне сечовипускання виникало, як правило, передчасно, в порiвняннi з фiзiологiчним циклом роботи сечовидiльноi системи, завчасно до моменту максимального наповнення сечового мiхура, i виявляло тiсний звтАЩязок з процесом сну у дитини.
Таблиця 4
Диференцiйнi вiдмiнностi видiлених типiв та варiантiв ННЕ
| Показник | Дизонто- генетичний тип (Д) N=32 | Пароксизмальний тип (П) |
I варiант (П1) N=30 | II варiант (П2) N=19 |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Вiк (роки) | 10,1В±3,2 | 9,2В±2,4 | 8,6В±2,6 |
| Первинний тип перебiгу (%) | 94 | 97 | 47** |
| Лiнiйний варiант первинного типу перебiгу (%)** | 80 | 72 | 30 |
| Пробудження або iнша поведiнкова реакцiя пiсля сечовипускання(%)*** | 37 | 13 | 100 |
| Чутливiсть до ситуацiйних змiн(%)*** | 23 | 19 | 93 |
| Психогенна провокацiя епiзоду(%)*** | 17 | 19 | 71 |
| Чутливiсть до недотримань водного режиму(%)*** | 70 | 13 | 29 |
РЖншi пароксизмальнi феномени сну (%)*** | вiдсутнiсть | 60 | 0 | 14 |
| невротичнi | 13 | 13 | 50 |
| парасомнii | 17 | 75 | 14 |
| обидва види | 10 | 0 | 21 |
Церебрастенiя, ii вплив на сон (%)*** | мiнiмальний | 3 | 6 | 21 |
| середнiй | 47 | 75 | 79 |
| максимальний | 50 | 6 | 0 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Змiни ЕЕГ*** | Дифузнi змiни | Пароксизмальна активнiсть | |
| Час появи пароксизмальноi активностi тАУ в фонi/при навантаженнях, n(%)/n(%) | - | Частiше в фонi 22(73%)/ 8(37%) | Частiше при навантажен-нях 7(37%)/ 12(63%) ** | |
| Компоненти Д та и активностi в спектрi пароксизмальноi активностi ЕЕГ | - | Д>и | Д<и* | |
| РЖншi особливостi ЕЕГ | | Подiбнiсть змiн фону до групи Д | Передчасне формування б-активностi | |
| Шкали опитувальника ДОН (середнi бали) | Депресiя | 10,0 | 8,4 | 5,2* | |
| Астенiя | 9,3* | 10,0 | 4,8* | |
| Вегетативнi розлади | 9,8 | 8,8 | 5,6* | | Вместе с этим смотрят:
РЖсторiя виникнення та розвитку масажу
Аборты
Аденовирусная инфекция
Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть
Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв