Диференцiйований пiдхiд до iндивiдуального вибору методики кесарева розтину при рiзних акушерських ситуацiях

МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВтАЩЯ УКРАРЗНИ

НАЦРЖОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМРЖЯ ПРЖСЛЯДИПЛОМНОРЗ ОСВРЖТИ iм. П.Л. ШУПИКА

УДК 618.5-089.888.61

ТЕЛЕНИК МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ

Диференцiйований пiдхiд до iндивiдуального вибору методики кесарева розтину при рiзних акушерських ситуацiях

14.01.01 тАУ акушерство та гiнекологiя

Автореферат дисертацii на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Киiв тАУ 2008

Дисертацiiю i рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному унiверситетi iм. С.РЖ. Георгiiвського МОЗ Украiни

Науковий керiвник доктор медичних наук, професор

Глазков РЖлля Сергiйович,

Кримський державний медичний университет iм. С.РЖ. Георгiiвського МОЗ Украiни, професор кафедри акушерства, гiнекологii та перинатологii факультету пiслядипломноi освiти

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор

Камiнський Вячеслав Володимирович,

Нацiональна медична академiя пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни, зав. кафедри акушерства, гiнекологii та репродуктологii,

доктор медичних наук, професор

Товстановська Валентина Олександрiвна,

Нацiональний медичний университет iм. О.О. Богомольця МОЗ Украiни, професор кафедри акушерства та гiнекологii №1

Захист дисертацii вiдбудеться тАЬ_29_тАЭ_травня_ 2008 року о _12_ годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 26.613.02 при Нацiональнiй медичнiй академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни (04112, м. Киiв, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацiiю можна ознайомитися в бiблiотецi Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни (04112, м. Киiв, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розiсланий тАЬ11тАЭ квiтня 2008 р.

Учений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради,

доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми. Проблема оперативного розродження i однiiю з основних дискусiйних i дослiдницьких тем, iнтенсивно обговорюваних у вiтчизнянiй i зарубiжнiй лiтературi (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та спiвав., 2006; Y.D. Kimberly et al., 2002). Пiсля даних цих же авторiв за останнi 10-15 рокiв у звтАЩязку з високою популярнiстю кесарева розтину (КР) продовжуi збiльшуватися число жiнок з оперованою маткою, оскiльки кожна друга з них плануi в подальшому народжувати (R. Azziz et al., 2003; R.S.Gibbs, 2006). РЖз зростанням питомоi ваги оперативного розродження вiдсутня тенденцiя до зниження частоти iнфекцiйних ускладнень, а ризик розвитку ендометриту збiльшуiться в 5-10 разiв (R. Cnattigins et al., 1999; A. Pedro et al., 2003).

Продовжуiться пошук унiфiкованого абдомiнального оперативного розродження, що методологiчно i сумнiвним, оскiльки унiкальнiсть цiii операцii полягаi не тiльки в тому, що вiдбуваiться швидка динамiчна змiна обтАЩiмiв прооперованого органу в пiсляоперацiйному перiодi, що корiнним чином мiняi умови загоiння раневоi поверхнi, але i те, що оперативне втручання вiдбуваiться в абсолютно рiзних початкових умовах, обумовлених як акушерською патологiiю, так i акушерською ситуацiiю (нерозгорнений нижнiй сегмент, порушення скоротливоi дiяльностi матки), впливаючих на характер репаративних процесiв i прогноз функцiональноi спроможностi областi ii розрiзу при подальших вагiтностях i пологах.

Отже, виникла настiйна потреба патофiзiологiчного обгрунтування доцiльностi i пошуку самих оптимальних технологiй i методик ушивання розрiзу на матцi пiд час КР при акушерських ситуацiях, що найчастiше зустрiчаються: плановий КР на фонi нерозгорненого нижнього сегменту, повторний КР i наявнiсть високого iнфекцiйного ризику.

Все вищевикладене i чiтким обгрунтуванням актуальностi вибраного наукового напряму.

ЗвтАЩязок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконана науково-дослiдна робота i фрагментом науковоi роботи кафедри акушерства, гiнекологii та перинатологii факультету пiслядипломноi освiти Кримського державного медичного унiверситету iм. С.РЖ. Георгiiвського МОЗ Украiни тАЬПрогнозування, профiлактика та лiкування патологii репродуктивноi системи жiнкитАЬ (№ д.р. 0102 V 006916).

Мета i завдання дослiдження. Метою дослiдження стало зниження частоти пiсляоперацiйних ускладнень при абдомiнальному розродженнi (АР) на пiдставi розробки й упровадження диференцiйованого пiдходу до методики ушивання розрiзу на матцi.

Для реалiзацii зазначеноi мети були поставленi такi завдання:

1. Провести оцiнку структури показань до операцii КР при рiзних акушерських ситуацiях: плановий КР на фонi нерозгорненого нижнього сегменту, повторний КР i АР на фонi високого iнфекцiйного ризику.

2. ЗтАЩясувати вплив рiзних методик ушивання розрiзу на матцi на тривалiсть операцii КР, операцiйну крововтрату, частоту пiсляоперацiйних ускладнень i перебування пацiiнток в стацiонарi.

3. Порiвняти основнi ехографiчнi параметри матки i рубця на нiй при використаннi рiзних методик ушивання рубця на матцi пiд час КР.

4. Оцiнити стан репаративних процесiв в матцi пiсля КР i використання рiзних методик ушивання розрiзу на матцi на основi вивчення в метроаспiратi найiнформативнiших бiохiмiчних i iмунологiчних показникiв.

5. Розробити, упровадити й оцiнити ефективнiсть диференцiйованого пiдходу до ушивання розрiзу на матцi при основних показаннях до операцii КР.

Об'iкт дослiдження - клiнiчний перебiг пiсляоперацiйного при АР.

Предмет дослiдження тАУ стан iнволюцii i шва на матцi пiсля КР, стан репаративних процесiв в матцi.

Методи дослiдження - клiнiчнi, ехографiчнi, бiохiмiчнi, iмунологiчнi, морфологiчнi i статистичнi.

Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше вивчено вплив рiзних методик ушивання матки пiсля КР (планова операцiя на фонi нерозгорненого нижнього сегменту, повторне АР i високий iнфекцiйний ризик пiсляоперацiйних ускладнень) на стан iнволюцii i шва на матцi, а також на репаративнi процеси в матцi.

Вперше встановлений взаiмозвтАЩязок мiж клiнiчними, ехографiчними, бiохiмiчними, iмунологiчними i морфологiчними змiнами при рiзних методиках ушивання розрiзу на матцi пiд час КР. Це дозволило розширити данi про патогенез пiсляоперацiйних ускладнень при АР з урахуванням рiзних акушерських ситуацiй. Одержанi данi дозволили науково обгрунтувати необхiднiсть розробки диференцiйованого пiдходу до ушивання розрiзу на матцi при плановому КР, повторному АР i високому iнфекцiйному ризику.

Практичне значення одержаних результатiв. Встановлено особливостi структури показань до операцii КР при рiзних акушерських ситуацiях: плановий КР на фонi нерозгорненого нижнього сегменту, повторний КР i АР на фонi високого iнфекцiйного ризику.

Показано, що при виборi методики ушивання розрiзу на матцi пiд час КР необхiдно використовувати диференцiйований пiдхiд, який полягаi в наступному: при плановому КР на фонi нерозгорненого нижнього сегменту перевагу слiд вiддавати однорядному Роверденовському шву, при повторному КР i високому ступенi iнфекцiйного ризику тАУ дворядному Роверденовському шву.

З метою контролю за клiнiчним перебiгом пiсляоперацiйного перiоду при АР необхiдно з 3 доби оцiнювати наступнi ехографiчнi i лабораторнi параметри: вертикальний розмiр матки, довжина шва, вмiст в метроаспiратi загального бiлка, лiзоциму i iмуноглобулiну М, на 7 день тАУ додатково оцiнювати довжину матки й ii поперечний розмiр, вертикальний розмiр шва i площа шва, вивчати цитологiю метроаспiрату (число нейтрофiлiв, лiмофоцитiв i фiбробластiв) i вмiст iмуноглобулiну G.

Особистий внесок здобувача. Планування i проведення всiх дослiджень виконано за перiод iз 2005 по 2007 рр. Автором проведено клiнiко-лабораторне i функцiональне обстеження 190 жiнок, з яких 160 пацiiнток були розродженi абдомiнальним шляхом з рiзними методиками ушивання розрiзу на матцi. Самостiйно проведено забiр i пiдготовку бiологiчного матерiалу. Дослiдження виконано безпосередньо автором та за його участю.

Автором розроблено практичнi рекомендацii щодо зниження частоти пiсляоперацiйних ускладнень при АР пацiiнток з рiзною акушерською ситуацiiю: (планова операцiя на фонi нерозгорненого нижнього сегменту, повторне АР i високий iнфекцiйний ризик пiсляоперацiйних ускладнень). Статистичну обробку отриманих даних проведено винятково автором.

Апробацiя результатiв дисертацii. Матерiали дисертацii докладалися i обговорювалися на засiданнi науково-практичноi конференцii тАЮАктуальнi питання репродуктологiiтАЭ (Киiв, листопад, 2005); асоцiацii акушерiв-гiнекологiв респ. Крим (2005 грудня); на конференцii молодих учених Кримського державного медичного унiверситету iм. С.РЖ. Георгiiвського (грудень 2006); на 1 спецiалiзованiй медичнiй виставцi тАЮЗдоровтАЩя жiнки i дитинитАЭ (Киiв, 23-26 травня 2006 р.); на 1 зтАЩiздi перинатологiв Украiни (19-21 квiтня 2007), а також на засiданнi проблемноi комiсii тАЮАкушерство i гiнекологiятАЭ Кримського державного медичного унiверситету iм. С.РЖ. Георгiiвського (жовтень 2007 р.).

Публiкацii. За темою кандидатськоi дисертацii опублiковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах, затверджених перелiком ВАК Украiни.

Обсяг та структура дисертацii. Дисертацiя викладена на 107 сторiнках машинопису, складаiться зi вступу, огляду лiтератури, роздiлу методiв дослiдження i лiкування, трьох роздiлiв власних дослiджень, iх обговорення, висновкiв i списку використаних джерел, що мiстить 198 джерел кирилицею i латинкою. Робота iлюстрована 63 таблицями i 1 рисунком.

Основний змiст роботи

ОбтАЩiкт, методи та методологiя дослiджень. Для вирiшення поставленоi мети було обстежено 190 жiнок, 30 з яких було розроджено через природнi пологовi шляхи (контрольна група) i 160 тАУ шляхом операцii КР. При цьому були видiленi наступнi групи i пiдгрупи: 1 група тАУ 60 жiнок з нерозгорненим нижнiм сегментом, якi були розродженi в плановому порядку i розподiленi на наступнi пiдгрупи: 1.1. тАУ 20 жiнок з ушиванням розрiзу на матцi дворядними окремими вузлуватими швами; 1.2. тАУ 20 жiнок з ушиванням розрiзу на матцi дворядним безперервним швом; 1.3. тАУ 20 жiнок з ушиванням розрiзу на матцi однорядним безперервним швом. 2 група тАУ 60 жiнок з рубцем на матцi, якi були розподiленi на наступнi пiдгрупи: 2.1. - 20 жiнок з ушиванням розрiзу на матцi дворядними окремими вузлуватими швами; 2.2. тАУ 20 жiнок з ушиванням розрiзу на матцi дворядним безперервним швом; 2.3. тАУ 20 жiнок з ушиванням розрiзу на матцi однорядним безперервним швом. 3 група тАУ 40 жiнок з високим ступенем iнфекцiйного ризику, якi були розподiленi на двi пiдгрупи: 3.1. тАУ 20 жiнок з ушиванням розрiзу на матцi дворядними окремими вузлуватими швами; 3.2. тАУ 20 жiнок з ушиванням розрiзу на матцi дворядним безперервним швом.

Основними варiантам шовного матерiалу були кетгут або вiкрiл, проте ми не видiляли пiдгрупи залежно вiд шовного матерiалу, оскiльки це i окремою самостiйною науковою задачею. Для оцiнки клiнiчних результатiв проведених дослiджень була розроблена спецiальна карта, в яку були внесенi всi данi анамнезу, клiнiчного перебiгу вагiтностi, абдомiнального розродження i перебiг пiсляоперацiйного перiоду. Крiм того, в цю ж карту було внесено i результати додаткових методiв дослiджень.

Крiм загальноприйнятого клiнiчного аналiзу кровi, ми вважали за необхiдне провести оцiнку лейкоцитарного iндексу iнфiльтрацii (ЛРЖРЖ), загальноприйнятi бiохiмiчнi дослiдження, для оцiнки стану системного iмунiтету вивчали субпопуляцii В-лiмфоцитiв (CD20+; CD23+) та Т-лiмфоцитiв (CD3+; CD4+; CD8+; CD16+). Вмiст лiзоциму в кровi i у вiдокремлюваному з порожнини матки; вмiст iмуноглобулiнiв А, М та G у метроаспiратi, а також розрахунок бiлкового коефiцiiнта (БК) за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).

Цитологiчне дослiдження аспiрату з порожнини матки проводили на 5 добу пiсля КР з визначенням вiдсоткового спiввiдношення наступних клiтин: нейтрофiлiв, лiмфоцитiв, фiбробластiв, полiбластiв i макрофагiв (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).

УЗД швiв i матки проводили на 3 i 7 добу пiсляоперацiйного перiоду з використанням трансабдомiнальноi ехографii на апаратах тАЮAlokaтАЭ та тАЮToshibaтАЭ з використанням математичноi моделi iндивiдуальноi iнволюцii площi швiв на матцi (РЖРЖПШМ), що обтАЩiктивно вiдображаi нормальний або патологiчний перебiг раневого процесу (В.Н. Серов и соавт., 2002).

Для гiстологiчноi оцiнки стану мiометрiя пiд час операцii нами проводилася бiопсiя його фрагмента з верхнього краю розрiзу i визначення морфологiчного iндексу (МРЖ) (В.П. Сильченко та спiвавт., 2003).

Математичнi методи дослiдження були виконанi згiдно з рекомендацiями О.П. Мiнцера (2004) з використанням основних параметричних i непараметричних критерiiв.

Результати дослiджень та iх обговорення. Результати проведеноi клiнiчноi характеристики пацiiнток всiх трьох груп свiдчать, що середнiй вiк жiнок достовiрно не вiдрiзнявся за групами (р>0,05) i складав - 27,5В±1,6 рокiв.

Вiдповiдно до одержаних результатiв репродуктивний анамнез мав своi специфiчнi особливостi в кожнiй групi пацiiнток. Так, згiдно з одержаними результатами в 1 групi звертаi на себе увагу високий рiвень первородящих (31,7%) i первовагiтних (30,0%). В 2 групi в анамнезi переважали 1 термiновi пологи (76,7%), а в 3 групi крiм 1 термiнових пологiв в анамнезi (50,0%) кожна друга пацiiнтка (50,0%) вдавалася до 1-3 артифiцiйних абортiв. Цi данi спiвпадають з результатами ранiше проведених дослiджень щодо вивчення репродуктивного анамнезу у жiнок, розроджених абдомiнальним шляхом (В.М. Запорожан та спiвав., 1996; Б.М. Венцковский, 1998).

Для клiнiчного перебiгу пiсляоперацiйного перiоду велике значення маi початкова генiтальна i екстрагенiтальна патологiя (В.И. Кулаков и соавт., 2004; G. Sarmiento Brooks et al., 2002). Виходячи з одержаних нами результатiв, частота рiзноi гiнекологiчноi захворюваностi вiдрiзнялася за групами. При цьому у пацiiнток 1 групи рiвень початковоi неплiдностi складав 46,7% (первинна тАУ 25,0% i вторинна тАУ 21,7%), частота хронiчних запальних процесiв репродуктивноi системи - 43,3%, а рiзних порушень менструального циклу - 38,3%. Порiвняно з цим в 2 групi можна видiлити тiльки хронiчнi запальнi процеси в анамнезi у 21,7% жiнок. Основною особливiстю пацiiнток 3 групи необхiдно вважати дуже високий рiвень початкових запальних процесiв генiталiй (65%) з явним переважанням хронiчних сальпiнгоофоритiв (55,0%), а в кожному птАЩятому випадку (20,0%) i порушень менструального циклу.

Серед рiзних варiантiв початковоi екстрагенiтальноi патологii в 1 групi слiд видiлити переважання мiопii високого ступеня (20,0%) i тироiдноi патологii (11,7%). В 2 групi у пацiiнток частiше за iншi мали мiсце серцево-судиннi захворювання (20,0%) i тироiдна патологiя (16,7%), а в 3 групi тАУ хронiчнi запальнi захворювання нирок (40,0%).

Отже, встановленi особливостi клiнiчноi характеристики пацiiнток залежали вiд пiдбору конкретноi групи тАУ плановий КР з нерозгорненим нижнiм сегментом, рубець на матцi i високий ступiнь iнфекцiйного ризику.

На наступному етапi наших дослiджень будуть представленi результати клiнiко-функцiонального i лабораторного обстеження по кожнiй групi пацiiнток, що вiдповiдаi метi i завданням даноi науковоi роботи.

Як було вже вiдзначено вище, у всiх пацiiнток 1 групи було проведено плановий КР. При цьому основними показаннями у всiх трьох пiдгрупах були: тривала неплiднiсть i використання допомiжних репродуктивних технологiй (45,0-50,0%), тазове передлежання крупного плода (30,0-40,0%) i мiопiя високого ступеня (15,0-25,0%), причому по пiдгрупах вiдмiнностi носили не iстотний характер. Цi данi узгоджуються з думкою сучасних дослiдникiв (А.С. Слепых, 2002; Е.А. Чернуха и соавт., 2006) про переважання трьох основних показань для КР при нерозгорненому нижньому сегментi.

Згiдно з даними лiтератури тривалiсть операцii КР i операцiйна крововтрата залежать вiд методики ушивання розрiзу на матцi (Н.РЖ. Марчук та спiвавт., 2001; Й. Попов, 2004). Проведений нами порiвняльний аналiз показав, що в пiдгрупах 1.1 i 1.2 середня тривалiсть операцii достовiрно не вiдрiзнялася (1.1 - 48,5В±2,6 хвил. i 1.2 - 46,1В±2,3 хвил.; р>0,05), а в пiдгрупi 1.3 тАУ була достовiрно нижче (1.3 - 40,2В±2,1 хвил.; р<0,05). Аналогiчна закономiрность мала мiсце i при оцiнцi операцiйноi крововтрати (1.1 - 498,6В±22,4 мл i 1.2 - 486,2В±20,3 мл; р>0,05, а в 1.3 - 421,6В±18,3 мл; р<0,05).

Одержанi результати указують на достовiрне зниження тривалостi операцii i середньоi крововтрати у пацiiнток, розроджених в плановому порядку при нерозгорненому нижньому сегментi з ушиванням розрiзу на матцi однорядним безперервним швом по Ровердену.

Безумовно, основним параметром ефективностi методики ушивання розрiзу на матцi, що використовуiться, i клiнiчний перебiг i тривалiсть пiсляоперацiйного перебування в стацiонарi (Ф.А. Смекута и соавт., 2002; Ch.S. Fuld, 2003). Проведений нами порiвняльний аналiз свiдчить, що сумарна частота ускладнень в пiдгрупi 1.1 складала 40,0% (8 випадкiв), в пiдгрупi 1.2 тАУ 20,0% (4 випадки) i в 1.3 тАУ 15,0% (3 випадки). Безумовно цi ускладнення носили не виражений характер (тiльки 1 випадок пiсляоперацiйного ендометриту), але порушення скоротливоi активностi матки частiше зустрiчалися у пацiiнток з ушиванням розрiзу на матцi дворядними окремими швами, що i достатньо серйозним моментом у виборi методики операцii планового КР. Такi вiдмiнностi вiдобразилися i на тривалостi пiсляоперацiйного перебування в стацiонарi, яка була достовiрно нижче при використаннi однорядного Роверденовського шва (1.1 - 8,2В±0,4 к/д i 1.2 - 7,8В±0,3 к/д; р>0,05, а в 1.3 - 5,9В±0,2 к/д; р<0,05).

Для бiльш глибокого розумiння вищеперелiчених клiнiчних вiдмiнностей нами були проведенi додатковi ехографiчнi дослiдження, що дозволили оцiнити фiзiологiчнi темпи скоротливоi здатностi матки в пiсляоперацiйному перiодi i i на сьогоднiшнiй день загальноприйнятим стандартом (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та спiвавт., 2006).

Згiдно з думкою великих дослiдникiв (Б.М. Венцковский, 1998; Е.А. Чернуха и соавт., 2006) найiнформативнiшим дослiдженням i ехографiчне на 3 i 7 добу пiсля КР. Так, на 3 добу в порiвняльному аспектi у пацiiнток пiдгруп 1.2 i 1.3 достовiрно менше були основнi розмiри матки: довжина (пiдгрупа 1.1 - 140,7В±1,1 мм; 1.2 - 132,5В±1,1 мм i 1.3 - 130,4В±2,1 мм; р<0,05), вертикальний (пiдгрупа 1.1 - 79,4В±1,1 мм; 1.2 - 71,2В±1,3 мм i 1.3 - 70,1В±1,1 мм; р<0,05) i поперечний розмiр (пiдгрупа 1.1 - 121,3В±1,1 мм; 1.2 - 116,4В±1,8 мм i 1.3 - 115,9В±1,7 мм; р<0,05). Надалi на 7 добу така ситуацiя збереглася тiльки з боку вертикального розмiру матки (пiдгрупа 1.1 - 73,8В±1,1 мм; 1.2 - 68,1В±1,1 мм i 1.3 - 67,8В±1,2 мм; р<0,05), а довжина i поперечний розмiр при вживаннi однорядного безперервного шва по Ровердену була достовiрно нижче порiвняно з ушиванням розрiзу на матцi дворядними окремими i дворядним Роверденовським швом.

Цi результати дозволяють вiдзначити, що при нормальнiй скоротливiй дiяльностi матки в пiсляоперацiйному перiодi, не дивлячись на рiзнi способи ушивання роз рiзу на матцi, сама оптимальна iнволюцiя матки була при використаннi однорядного Роверденовського шва. При iнших методиках ушивання розрiзу на матцi основнi ii розмiри були достовiрно вище.

Останнiми роками вважаiться найiнформативнiшим додаткове вивчення розмiрiв i площi швiв на матцi також на 3 i 7 добу пiсля КР (В.А. Игнатьев, 2000; Й.Попов, 2004). Згiдно з одержаними нами результатами на 3 добу всi параметри швiв в пiдгрупi 1.2 були достовiрно нижче порiвняно з пiдгрупою 1.1 (р<0,05). Порiвняно з цим, в пiдгрупi 1.3 порiвняно з пiдгрупою 1.2 достовiрно не вiдрiзнявся тiльки один параметр тАУ довжина шва (р>0,05). При цьому дуже показовими i вертикальний розмiр шва (пiдгрупа 1.1 - 30,5В±1,1 мм; 1.2 - 25,1В±1,2 мм; р<0,05 i 1.3 - 21,3В±1,1 мм; р<0,01), площа шва (пiдгрупа 1.1 - 1954,7В±41,3 мм2; 1.2 - 1723,8В±38,3 мм2; р<0,05 i 1.3 - 1412,8В±29,3 мм2; р<0,01) i РЖРЖПШМ (пiдгрупа 1.1 - 0,24В±0,05; 1.2 - 0,33В±0,06; р<0,05 i 1.3 - 0,45В±0,05; р<0,01). Надалi, на 7 добу при ушиваннi розрiзу на матцi однорядним Роверденовським швом додатково до вище перелiчених вiдмiнностей було наголошено i на достовiрному зниженнi довжини шва (пiдгрупа 1.1 - 58,6В±1,1 мм; 1.2 - 53,5В±1,2 мм; р<0,05 i 1.3 - 46,2В±1,1 мм; р<0,01).

Аналiз одержаних результатiв показав, що середнi розмiри швiв на матцi i iх умовнiй площi на 3 i 7 добу пiсляоперацiйного перiоду були менше при використаннi однорядного Роверденовського шва, що указуi на оптимальнiсть такого варiанту при плановому АР.

Серед широкого спектру додаткових методiв дослiдження ми звернули увагу тiльки на самi iнформативнi i доступнi в практичнiй охоронi здоровтАЩя: вмiст загального бiлка, iмуноглобулiнiв класiв А, М i G, лiзоциму в сироватцi кровi i метроаспiратi, а також цитологiя безпосередньо метроаспiрату (Ф.А. Смекута и соавт., 2002; В.И. Краснопольский и соавт., 2004). Мiкробiологiчнi дослiдження проводилися в обов'язковому порядку до i пiсля АР згiдно iз загальноприйнятими рекомендацiями (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та спiвавт., 2006).

Згiдно з одержаними нами результатами на 3 добу пiсля операцii при оцiнцi вмiсту загального бiлка в сироватцi кровi можна констатувати вiдсутнiсть достовiрних вiдмiнностей мiж пiдгрупами (р>0,05). Порiвняно з цим в метроаспiратi найнижчi параметри мали мiсце в пiдгрупi 1.1, а найвищi тАУ в пiдгрупi 1.3 (пiдгрупа 1.1 - 28,4В±1,3 г/л; 1.2 - 32,5В±1,5 г/л; р<0,05 i 1.3 - 42,1В±1,1 г/л; р<0,01). При цьому середнiй показник БК найнижчий при ушиваннi розрiзу на матцi однорядним швом по Ровердену (пiдгрупа 1.1 - 2,1В±0,1; 1.2 - 1,9В±0,1 i 1.3 - 1,4В±0,1; р<0,05). Надалi, на 7 добу пiсля операцii аналогiчна закономiрнiсть повнiстю збереглася, а змiни показника БК носили бiльш виражений характер (пiдгрупа 1.1 - 2,7В±0,2 мм; 1.2 - 1,9В±0,1; р<0,05 i 1.3 - 1,6В±0,1; р<0,01), що свiдчить про найсприятливiший процес загоiння в пiдгрупi жiнок при однорядному Роверденовському швi.

Результати цитологiчного дослiдження метроаспiрату на 3 добу пiсля операцii свiдчать про вiдсутнiсть достовiрних вiдмiнностей мiж пiдгрупами (р>0,05). Разом з тим, можна констатувати запальний тип мазка з великим число нейтрофiлiв (близько 90%), ознаками дегенерацii i деструкцii у виглядi карiопiкнозу, карiорексису, а також цитолiзу з явищами збоченого фагоцитозу (внутрiшньоклiтинне розташування цiлих мiкробiв), що було також описано ранiше у вiтчизнянiй лiтературi (Л.М. Комиссарова и соавт., 2000; Ф.А. Смекута и соавт., 2002).

Абсолютно iншу картину ми спостерiгали на 7 добу пiсля операцii. При цьому в пiдгрупах 1.2 i 1.3 наголошено на достовiрному зниженнi числа нейтрофiлiв (пiдгрупа 1.1 - 78,9В±1,1%; 1.2 - 69,9В±1,2% i 1.3 - 68,4В±1,3%; р<0,05) на фонi одночасного збiльшення вiдносноi кiлькостi лiмфоцитiв (пiдгрупа 1.1 - 15,1В±0,7%; 1.2 - 19,3В±1,2% i 1.3 - 20,4В±1,1%; р<0,05) i фiбробластiв (пiдгрупа 1.1 - 2,4В±0,2%; 1.2 - 6,5В±0,3%; р<0,05 i 1.3 - 10,6В±0,2%; р<0,01). При цьому при використаннi однорядного Роверденовського шва спостерiгався найнижчий вмiст нейтрофiлiв i найвища концентрацiя фiбробластiв, що свiдчить про оптимальний рiвень репаративних процесiв в областi рани матки у пацiiнток цiii пiдгрупи.

Показники гуморального iмунiтету (вмiст iмуноглобулiнiв G, М i А) в сироватцi кровi i мало iнформативними на 3 добу, а на 7 день у пацiiнток з ушиванням розрiзу на матцi дворядними окремими швами мало мiсце достовiрне збiльшення концентрацii iмуноглобулiну G (пiдгрупа 1.1 - 13,1В±0,7 г/л; 1.2 - 9,9В±0,5 г/л i 1.3 - 9,8В±0,6 г/л; р<0,05) при рештi незмiнених параметрiв, що, на думку ряду авторiв (R. Cnattingins et al., 1999; A. Pedro et al., 2003) може побiчно указувати на бiльш високий ризик iнфекцiйних ускладнень при використаннi даноi методики ушивання розрiзу на матцi.

Порiвняно з цим, у метроаспiратi достовiрнi вiдмiнностi мiж пiдгрупами зтАЩявлялися вже на 3 добу i полягали у достовiрному зниженнi концентрацii iмуноглобулiну М при використаннi одно- i дворядного Роверденовського шва (пiдгрупа 1.1 - 1,1В±0,1 г/л; 1.2 - 0,6В±0,03 г/л; р<0,05 i 1.3 - 0,3В±0,01 г/л; р<0,01), причому при однорядному швi ступiнь зниження даного параметра носив бiльш виражений характер. На 7 добу слiд вказати i на додаткове зменшення вмiсту iмуноглобулiну G (пiдгрупа 1.1 - 2,9В±0,1 г/л; 1.2 - 1,8В±0,1 г/л; р<0,05 i 1.3 - 1,0В±0,1 г/л; р<0,01), особливо при однорядному Роверденовському швi.

При вивченнi основних параметрiв системного iмунiтету в сироватцi кровi ми не знайшли достовiрних вiдмiнностей при iх вивченнi на 3 i 7 добу пiсля КР, що свiдчить про iх низьку iнформативнiсть в планi оцiнки перебiгу пiсляоперацiйного перiоду при рiзних варiантах ушивання розрiзу на матцi, на що також вже наголошено в сучаснiй лiтературi (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та спiвав., 2006).

Така ж закономiрнiсть мала мiсце i при вивченнi вмiсту лiцозиму в сироватцi кровi. Проте, в метроаспiратi цей показник мав iстотнi вiдмiнностi залежно вiд методики ушивання розрiзу на матцi. При цьому, вже на 3 добу вiн достовiрно збiльшувався при використаннi одно- i дворядного Роверденовського шва (пiдгрупа 1.1 - 1,1В±0,1 мкг/л; 1.2 - 1,6В±0,1 мкг/л; р<0,05 i 1.3 - 2,1В±0,2 мкг/л; р<0,01), що збереглося i на 7 день (пiдгрупа 1.1 - 0,9В±0,06 мкг/л; 1.2 - 1,4В±0,1 мкг/л; р<0,05 i 1.3 - 1,8В±0,1 мкг/л; р<0,01) i свiдчить про бiльш оптимальне загоiння рубця при використаннi однорядного Роверденовського шва.

Для оцiнки початкового морфоструктурного стану мiометрiя, з верхнього краю розрiзу на матцi брався шматочок тканини мiометрiя з подальшим його гiстологiчним дослiдженням i визначенням МРЖ.

У процесi проведених дослiджень вiдзначено, що середнiй показник МРЖ у всiх пiдгрупах дорiвнював 5,6В±0,4. При цьому найчастiшими морфологiчними ознаками, що зустрiчаються, були пролiферацiя капiлярного ендотелiю (30-40%), набряк (30-40%) i периваскулярна iнфiльтрацiя (25-35%), що узгоджуiться з результатами ранiше проведених морфологiчних дослiджень при АР.

Вiдсутнiсть достовiрних вiдмiнностей з боку МРЖ свiдчить про створення рiвних умови для процесу загоiння раневоi поверхнi, причому не вiдмiчено будь-якого переважання запальних змiн в будь-якiй пiдгрупi.

Таким чином, результати проведених дослiджень на даному етапi свiдчать, що найсприятливiшим технiчним варiантом зшивання розрiзу на матцi при плановому КР i нерозгорненому нижньому сегментi i однорядний Роверденовський шов, що наочне пiдтверджуiться результатами клiнiчних, ехографiчних i лабораторних методiв дослiдження.

Як свiдчать результати наступного етапу наших дослiджень, у пацiiнток 2 групи (з рубцем на матцi пiсля КР) серед показань до АР, практично, в кожному iншому випадку зустрiчався дистрес плода на фонi плацентарноi недостатностi (пiдгрупа 2.1 тАУ 55,0%; 2.2 i 2.3 тАУ по 50,0%), а дещо рiдше - загроза неспроможностi рубця на матцi (пiдгрупа 2.1 i 2.3 тАУ по 25,0% i 2.2 тАУ 20,0%) i тазове передлежання крупного плода (пiдгрупа 2.1 тАУ 20,0%; 2.2 тАУ 30,0% i 2.3 тАУ 25,0% вiдповiдно). Одержанi результати узгоджуються з даними сучасноi лiтератури про основнi показання до повторного КР (Е.В. Гладун и соавт., 2004; G. Sarmiento Brooks et al., 2002).

Як показав порiвняльний аналiз особливостей перебiгу операцii в пiдгрупах 2.1 i 2.2 середня ii тривалiсть достовiрно не вiдрiзнялася (2.1 - 48,4В±2,2 хвил. i 2.2 - 47,3В±2,1 хвил.; р>0,05), а в пiдгрупi 2.3 тАУ була достовiрно нижчою (1.3 - 41,1В±2,2 хвил.; р<0,05). На аналогiчнiй закономiрностi наголошено нами при оцiнцi операцiйноi крововтрати (2.1 - 497,3В±21,7 мл i 2.2 - 489,8В±21,2 мл; р>0,05, а в 2.3 - 426,7В±17,5 мл; р<0,05) i пiсляоперацiйного перебування в стацiонарi (2.1 - 8,1В±0,3 к/д i 2.2 - 7,9В±0,2 к/д; р>0,05, а в 2.3 - 6,0В±0,2 к/д; р<0,05). Одержанi результати указують на достовiрне зниження тривалостi операцii, середньоi крововтрати i пiсляоперацiйного перебування в стацiонарi у пацiiнток з ушиванням розрiзу на матцi однорядним безперервним швом по Ровердену, хоча описанi вiдмiнностi носять мiнiмальний характер i не можуть однозначно свiдчити про вибiр саме цiii методики ушивання розрiзу на матцi при повторному КР.

Безумовно, особливий iнтерес представляють данi про клiнiчний перебiг пiсляоперацiйного перiоду при повторному АР, що вже неодноразово обговорювалося у вiтчизнянiй лiтературi (Б.М. Венцковсикй, 1998; Ф.А. Смекута и соавт., 2002).

Виходячи з одержаних результатiв, найбiльша частота ускладнень мала мiсце в пiдгрупi 2.1 (ушивання розрiзу на матцi окремими дворядними швами) тАУ 60,0%, при ушиваннi розрiзу на матцi однорядним Роверденовським швом цей показник складав 45,0% i найнижчий тАУ 15,0% при ушиваннi розрiзу на матцi дворядним Роверденовським швом. На особливу увагу заслуговуi розвиток пiсляоперацiйного ендометриту в пiдгрупах 2.1 i 2.3 (по 10,0%), лiкування якого проводилося згiдно iз загальноприйнятими лiкувально-профiлактичними заходами. Одержанi данi вiдрiзняються вiд вищеописаних особливостей тривалостi операцii i операцiйноi крововтрати i можуть свiдчити про переваги дворядного Роверденовського шва. Разом з тим, виникаi необхiднiсть вивчення найiнформативнiших додаткових методiв дослiдження для розумiння i пояснення цих вiдмiнностей (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та спiвав., 2006).

Результати проведених ехографiчних дослiджень свiдчать, що на 3 добу пiсля КР у пацiiнток пiдгрупи 2.2 (дворядний Роверденовський шов) мало мiсце достовiрне зниження всiх параметрiв, що вивчаються: довжина (до 133,1В±2,3; р<0,05), вертикальний (до 70,9В±1,2; р<0,05) i поперечний розмiр (до 117,2В±1,5; р<0,05), причому щодо пiдгрупи 2.1 i 2.3, де були використанi iншi методики ушивання розрiзу на матцi. Аналогiчна закономiрнiсть мала мiсце i на 7 добу пiсля АР.

Як було вже вiдзначено вище, окрiм традицiйних ехографiчних параметрiв велике значення маi вивчення розмiрiв i площi швiв на матцi пiсля КР (В.А. Ананьев, 2000; Й. Попов, 2004). Тут ми можемо констатувати, при ушиваннi матки дворядним Роверденовським швом були достовiрно зниженi наступнi показники: вертикальний (до 24,8В±1,1 мм; р<0,05), довжина (до 58,9В±1,2 мм; р<0,05) i площа (до 1719,7В±37,5 мм2; р<0,05), а РЖРЖПШМ була навпаки тАУ достовiрно пiдвищеною (до 0,34В±0,05; р<0,05), що збереглося i на 7 добу.

Отже, як наочно свiдчать результати ехографiчних дослiджень у жiнок з рубцем на матцi найоптимальнiшим варiантом ушивання розрiзу на матцi i дворядний Роверденовський шов. Разом з тим, для бiльш глибокого розумiння репаративних процесiв, що вiдбуваються, необхiдне динамiчне вивчення самих iнформативних показникiв.

При вивченнi показникiв загального бiлка в метроаспiратi мало мiсце достовiрне збiльшення цього показника при використаннi одно- i дворядних Роверденовських швiв (пiдгрупа 2.1 - 28,7В±1,2 г/л; 2.2 - 33,9В±1,3 г/л i 2.3 - 31,6В±1,2 г/л; р<0,05), що, у свою чергу призвело до зниження БК (пiдгрупа 2.1 - 2,1В±0,06; 2.2 - 1,8В±0,05 i 2.3 - 1,9В±0,03; р<0,05). На наступному етапi дослiджень тАУ на 7 добу спостерiгаiться достовiрне збiльшення загального бiлка в метроаспiратi при використаннi дворядного Роверденовського шва (до 31,5В±1,2 г/л; р<0,05), що пiдтверджуi ефективнiсть даного методу ушивання шва на матцi у жiнок пiсля повторного КР. Крiм того, на 7 добу при використаннi дворядного Роверденовського шва вiдбувалося достовiрне зниження числа нейтрофiлiв (до 69,6В±1,1%; р<0,05) при одночасному збiльшеннi кiлькостi лiмфоцитiв (до 19,2В±1,3%; р<0,05) i фiбробластiв (до 6,4В±0,3%; р<0,05).

Як було вже вiдзначено вище, високим ступенем iнформативностi служать показники гуморального iмунiтету в метроаспiратi. Так, на 3 добу в пiдгрупi 2.2 мало мiсце достовiрне зниження iмуноглобулiну М (до 0,5В±0,02 г/л; р<0,05) порiвняно з пацiiнтками iнших пiдгруп. До 7 дня при використаннi дворядного Роверденовського шва додатково до цього наголошено i достовiрне зниження iмуноглобулiну G (до 1,7В±0,1 г/л; р<0,05).

Також, як i на попередньому етапi, показники системного iмунiтету достовiрно не змiнювалися залежно вiд методики ушивання розрiзу на матцi.

На вiдмiну вiд цього, вмiст лiзоциму на 3 i 7 добу пiсля КР достовiрно пiдвищувався тiльки в метроаспiратi при використаннi дворядного Роверденовського шва (3 доба - до 1,7В±0,1 г/л; р<0,05 i 7 - до 1,5В±0,1 г/л; р<0,05).

Також як i у пацiiнток 1 групи для оцiнки початкового морфоструктурного стану мiометрiя з верхнього краю розрiзу на матцi брався шматочок тканини мiометрiя з подальшим його гiстологiчним дослiдженням i визначенням МРЖ.

У процесi проведених дослiджень вiдзначено, що середнiй показник МРЖ у всiх пiдгрупах дорiвнював 5,9В±0,5. При цьому найчастiшими морфологiчними ознаками, що зустрiчаються, були пролiферацiя капiлярного ендотелiю (30-40%), набряк (30-40%) i периваскулярна iнфiльтрацiя (30-35%).

Вiдсутнiсть достовiрних вiдмiнностей з боку МРЖ свiдчить про створення рiвних умови для процесу загоiння раневоi поверхнi, причому не було наголошено на будь-якому переважаннi запальних змiн в будь-якiй пiдгрупi.

Отже, результати проведених дослiджень на даному етапi свiдчать, що найсприятливiшим технiчним варiантом зшивання розрiзу на матцi при повторному КР i дворядний Роверденовський шов.

Завершальним етапом проведених дослiджень i порiвняльнi аспекти ушивання розрiзу на матцi у жiнок з високим ступенем iнфекцiйного ризику. При цьому, ми не видiляли окремо пiдгрупу з ушиванням розрiзу на матцi однорядним Роверденовськiм швом, оскiльки дана методика мало прийнятна для пацiiнток групи високого iнфекцiйного ризику (П.П. Григоренко та спiвав., 2000; Ф.А. Смекута и соавт., 2002). У звтАЩязку з цим нами видiлено тiльки двi пiдгрупи: пацiiнтки з ушиванням розрiзу на матцi дворядними окремими i дворядним Роверденовським швом.

Основними показаннями до АР були наступнi: клiнiчно вузький таз (пiдгрупа 3.1 тАУ 30,0%; i 3.2 тАУ 20,0%), аномалii пологовоi дiяльностi на фонi тривалого безводного перiоду (пiдгрупа 3.1 тАУ 35,0%; i 3.2 тАУ 40,0%) i дистрес плода на фонi ехографiчно i лабораторно пiдтвердженого iнтраамнiального iнфiкування (пiдгрупа 3.1 тАУ 25,0% i 3.2 тАУ 40,0%).

Крiм того, серед решти чинникiв iнфекцiйного ризику слiд видiлити високий рiвень початкових запальних процесiв генiталiй (пiдгрупа 3.1 тАУ 70,0% i 3.2 тАУ 60,0%) з явним переважанням хронiчних сальпiнгоофоритiв (пiдгрупа 3.1 - 60,0% i 3.2 тАУ 50,0%), а також хронiчних запальних захворювань нирок (пiдгрупа 3.1 - 45,0% i 3.2 тАУ 35,0% вiдповiдно), що узгоджуiться з даними сучасноi лiтератури про ступiнь iнфекцiйного ризику при АР (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та спiвав., 2006).

Як показали порiвняльний аналiз особливостей перебiгу операцii середня ii тривалiсть достовiрно вiдрiзнялася у бiк зниження при використаннi дворядного Роверденовського шва (пiдгрупа 3.1 - 56,3В±2,4 хвил. i 3.2 - 46,4В±2,3 хвил.; р<0,05). На такiй же закономiрностi наголошено i при оцiнцi операцiйноi крововтрати (пiдгрупа 3.1 - 587,5В±19,8 мл i 3.2 - 475,9В±17,7 мл; р<0,05) i пiсляоперацiйного перебування в стацiонарi (пiдгрупа 3.1 - 8,4В±0,3 к/д i 3.2 - 6,3В±0,3 к/д; р<0,05). Одержанi результати указують на достовiрне зниження тривалостi операцii, середньоi крововтрати i пiсляоперацiйного перебування в стацiонарi у пацiiнток з ушиванням розрiзу на матцi дворядним безперервним швом по Ровердену.

При оцiнцi клiнiчного перебiгу пiсляоперацiйного перiоду, найбiльша частота ускладнень мала мiсце в пiдгрупi 3.1 (ушивання розрiзу на матцi окремими дворядними швами) тАУ 70,0%, а найнижча тАУ 25,0% при ушиваннi розрiзу на матцi дворядним Роверденовським швом. На особливу увагу заслуговуi розвиток пiсляоперацiйного ендометриту тiльки в пiдгрупi 3.1 (10,0%), лiкування якого проводилося згiдно iз загальноприйнятими лiкувально-профiлактичними заходами (Е.А. Чернуха и соавт., 2003; В.М. Запорожан та спiвав., 2006).

При аналiзi одержаних ехографiчних результатiв можна констатувати, що на 3 добу пiсля КР у пацiiнток пiдгрупи 3.2 (дворядний Роверденовський шов) вiдбувалося достовiрне зниження всiх параметрiв, що вивчаються: довжина (до 134,2В±2,4 мм; р<0,05), вертикальний (до 72,1В±1,1 мм; р<0,05) i поперечний розмiр (до 118,3В±1,4 мм; р<0,05), причому щодо пiдгрупи 3.1, де були окремi дворяднi шви, всi параметри, що вивчаються, були достовiрно вище (p<0,05). Результати, одержанi на 7 добу пiсля КР, також пiдтверджують бiльш високу ефективнiсть дворядного Роверденовського шва у пацiiнток з високим iнфекцiйним ризиком.

Окремим аспектом ми вивчали розмiри i площу швiв на матцi на 3 добу пiсля КР. Тут слiд зазначити, що при ушиваннi матки дворядним Роверденовським швом були достовiрно зниженi наступнi показники: вертикальний (до 25,2В±1,2 мм; р<0,05), довжина (до 59,1В±1,1 мм; р<0,05) i площа (до 1723,4В±26,2 мм2; р<0,05), а РЖРЖПШМ була навпаки тАУ достовiрно пiдвищеною (до 0,33В±0,05; р<0,05). Параметри, встановленi на 7 день пiсля КР пiдтверджують бiльш високу ефективнiсть дворядного Роверденовського шва.

Резюмуючи результати проведених ехографiчних дослiджень у жiнок з високим iнфекцiйним ризиком можна констатувати, що найоптимальнiшим варiантом ушивання розрiзу на матцi i дворядний Роверденовський шов.

Пiдтвердженням бiльш високоi ефективностi дворядного Роверденовського шва у пацiiнток з високим iнфекцiйним ризиком i наступнi змiни в метроаспiратi: збiльшення загального бiлка (3 доба - пiдгрупа 3.1 - 28,9В±1,1 г/л; 3.2 - 33,8В±1,2 г/л; р<0,05), на 7 добу зниження числа нейтрофiлiв (до 69,7В±1,2%; р<0,05) при одночасному збiльшеннi кiлькостi лiмфоцитiв (до 18,9В±1,2%; р<0,05) i фiбробластiв (до 6,6В±0,2%; р<0,01), зниження iмуноглобулiну М (до 0,6В±0,01 г/л; р<0,05), пiдвищення вмiсту лiзоциму (3 доба - до 1,8В±0,1 г/л; р<0,05 i 7 - до 1,6В±0

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв