Експериментально-морфологiчне обТСрунтування виникнення вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурiв сiдничних артерiй

МРЖНРЖСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВтАЩЯ УКРАРЗНИ

ХАРКРЖВСЬКИЙ НАЦРЖОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНРЖВЕРСИТЕТ

Кузьменко Олександр Вiкторович

УДК 611.137.83

Експериментально-морфологiчне обТСрунтування

виникнення вторинних кровотеч з пошкоджених

основних стовбурiв сiдничних артерiй

14.03.01 тАУ нормальна анатомiя

Автореферат

дисертацii на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харкiв тАУ 2008

Дисертацiiю i рукопис.

Робота виконана в Донецькому нацiональному медичному унiверситетi iменi М. Горького МОЗ Украiни.

Науковий керiвник:

заслужений дiяч науки i технiки Украiни, доктор медичних наук, професор Семенова Тетяна Василiвна, Донецький нацiональний медичний унiверситет iменi М. Горького МОЗ Украiни, завiдувач кафедри оперативноi хiрургii i топографiчноi анатомii.

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Лупир Вiктор Михайлович, Харкiвський нацiональний медичний унiверситет МОЗ Украiни, професор кафедри анатомii людини;

заслужений працiвник народноi освiти Украiни, доктор медичних наук, професор Вовк Юрiй Миколайович, Луганський державний медичний унiверситет МОЗ Украiни, завiдувач кафедри загальноi та оперативноi хiрургii з топографiчною анатомiiю.

Захист вiдбудеться 09 жовтня 2008 р. о 1300 годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 64.600.03 при Харкiвському нацiональному медичному унiверситетi МОЗ Украiни (61022, м. Харкiв, пр. Ленiна, 4).

З дисертацiiю можна ознайомитись в бiблiотецi Харкiвського нацiонального медичного унiверситету (61022, м. Харкiв, пр. Ленiна, 4).

Автореферат розiсланий 08 вересня 2008 р.

Вчений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради

кандидат медичних наук, доцент__________О.Ю. Степаненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Поранення сiдничних артерiй в мирний час зустрiчаються дуже рiдко. Проте пiд час локальних озброiних конфлiктiв i вiйн кiлькiсть таких поранень рiзко зростаi. Частота поранень сiдничних артерiй пiд час вiйни становить до 4 % вiд загальноi кiлькостi поранень артерiй (Н.А. Шор, 1981). Смертнiсть при таких пораненнях коливаiться в межах 25тАУ60 % (К.П. Минеев, 1990). Дотепер не розробленi оперативнi втручання, якi за вiйськово-польових умов без устаткування, яке багато коштуi, i специфiчних навичок могли б знизити частоту вторинних кровотеч до рiвня менш нiж у 35 % випадкiв. Хiрургами у переважнiй бiльшостi випадкiв використовуiться оперативний прийом, розроблений у другiй половинi XIX столiття, тАУ однобiчна перев'язка внутрiшньоi клубовоi артерii на боцi ураження (А.К. Ревской и др., 2000; В.Д. Сорохан, 2003; В.В. Бойко и др., 2003). Частим ускладненням такого оперативного втручання i вториннi кровотечi, що виникають у 35тАУ70 % прооперованих потерпiлих (К.П. Минеев, 1990). РЖншi оперативнi втручання також характеризуються ненадiйнiстю гемостазу або великими технiчними труднощами пiд час iх виконання (А.Г. Кот и др., 2005).

В сучасних клiнiках хiрурги успiшно виконують зупинку кровотеч з пошкоджених артерiй сiдниць за допомогою методу ендоваскулярноi емболiзацii (P. Roblin et al., 2007; S. Konangamparambath et al., 2007). Проте такi втручання проводяться фахiвцями, якi володiють специфiчними навичками i спецiальною апаратурою, що ускладнюi широке вживання цього оперативного прийому у практичнiй охоронi здоров'я.

На цей час немаi топографо-анатомiчних довiдникiв, що дають цiлiсне уявлення про колатеральний артерiальний кровообiг таза. Вiдомостi про колатералi клубових артерiй у спецiалiзованiй науковiй лiтературi наводяться уривчастi або взагалi вiдсутнi (В.П. Воробьев, 1998; И.В. Гайворонский, 2000). Морфометричнi данi i частота наявностi анастомозiв, що беруть участь в обхiдному кровообiгу при оклюзii зовнiшньоi або внутрiшньоi клубовоi артерii, у доступнiй лiтературi наводяться по окремих судинах, а в бiльшостi випадкiв не вказанi (К.П. Минеев, 1990). Недостача знань про колатералi таза ускладнюi розробку оперативних прийомiв, якi враховують особливостi обхiдного кровообiгу, що суттiво знижуi iхню гемостатичну ефективнiсть.

Данi про варiантну анатомiю магiстральних парiiтальних гiлок клубових артерiй суперечливi (Д.А. Волчкевич, 2005), що значно ускладнюi хiрургам знаходження судини пiд час оперативних втручань.

Таким чином, актуальними питаннями залишаються: вивчення варiантноi анатомii i морфометричних даних судин, що прямо або опосередковано беруть участь у формуваннi вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурiв сiдничних артерiй; розробка практичних рекомендацiй з удосконалення оперативних прийомiв, що використовуються для остаточноi зупинки кровотечi з магiстральних стовбурiв вказаних артерiй при iх пораненнi.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiя i фрагментом плановоi науково-дослiдноi роботи кафедри оперативноi хiрургii i топографiчноi анатомii Донецького нацiонального медичного унiверситету iменi М. Горького ВлТопографо-анатомiчне обТСрунтування варiантiв будови судинно-нервових утворень i органiв, що мають значення при виконаннi оперативних втручань в дiлянках i порожнинах тiла людини i тваринВ» (номер держреiстрацii 0106U010876).

Мета дослiдження тАУ одержати данi з варiантноi анатомii судин i колатералей, що беруть участь у формуваннi вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурiв сiдничних артерiй i надати практичнi рекомендацii з удосконалення оперативних прийомiв, якi виконуються при таких пораненнях.

Завдання дослiдження:

1. Визначити, якi анатомiчнi утворення безпосередньо беруть участь у формуваннi вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурiв сiдничних артерiй.

2. Дослiдити топографiчну анатомiю колектора, який поiднуi басейни зовнiшньоi i внутрiшньоi клубових артерiй.

3. Отримати данi про закономiрностi вiдгалуження внутрiшньотазових анастомозiв сiдничних артерiй.

4. ОбТСрунтувати в експериментi функцiональну вагомiсть артерiального мiжклубового колектора.

5. Встановити гемостатичну ефективнiсть однобiчного перев'язування внутрiшньоi клубовоi артерii при пораненнi основних стовбурiв сiдничних артерiй в експериментi.

6. Дати практичнi рекомендацii з удосконалення оперативних прийомiв, що виконуються при пораненнях сiдничних артерiй.

Об'iкт дослiдження тАУ анатомiя кровоносноi системи людини.

Предмет дослiдження тАУ варiанти формування i анастомозування парiiтальних артерiй таза i функцiональна вагомiсть колектора, що поiднуi басейни зовнiшньоi та внутрiшньоi клубових артерiй.

Методи дослiдження. Для вивчення варiантноi анатомii, морфометричних параметрiв парiiтальних артерiй таза, судин прилеглих дiлянок i порожнин та iхнiх анастомозiв використовували методи препарування i морфометричного дослiдження, а також метод iн'iкцii судин. Гемостатичну ефективнiсть рiзних оперативних прийомiв, якi виконувались при пораненнях сiдничних артерiй, вивчали експериментальним методом. Функцiональне значення колектора, що поiднуi басейни зовнiшньоi i внутрiшньоi клубових артерiй, оцiнювали за допомогою гiстологiчного i експериментального методiв. Одержанi цифровi данi оброблено i проаналiзовано статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатiв. Уперше виявлено i описано низку судин, якi безпосередньо беруть участь у формуваннi вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурiв сiдничних артерiй.

Уперше системно була дослiджена частота вiдгалуження i розмiри зовнiшнiх дiаметрiв внутрiшньотазових анастомозiв, що сполучають сiдничнi артерii з iншими магiстральними парiiтальними судинами таза.

Уперше описано голотопiю i синтопiю артерiального колектора передньо-бiчноi черевноi стiнки.

Уперше виявлено закономiрностi формування внутрiшньотазових анастомозiв сiдничних артерiй з описом протяжностi дiлянки, на якiй формуються колатералi.

Уперше дослiджено синтопiю, компенсаторну вагомiсть артерiального колектора, що поiднуi басейни зовнiшньоi i внутрiшньоi клубових артерiй, для вiдновлення внутрiшньоорганного кровотоку в умовах оклюзii магiстральних судин у порожнинi таза.

Уперше розроблено низку оперативних прийомiв, якi враховують особливостi участi основних стовбурiв сiдничних артерiй в обхiдному кровообiгу при iх пораненнi та спрямованих на профiлактику вторинних кровотеч.

Практичне значення одержаних результатiв. Проведене дослiдження доповнюi i уточнюi вiдомостi лiтературних джерел щодо варiантноi анатомii i морфометричних параметрiв парiiтальних гiлок клубових артерiй, iхнiх анастомозiв i судин, що мають значення для артерiального колатерального кровообiгу таза людини.

Одержанi в ходi дослiджень данi i теоретичною основою для розробки: ВлСпособу лiкування поранень верхньоi сiдничноi артерiiВ» (деклар. пат. 60535А), ВлСпособу лiкування поранень верхньоi i нижньоi сiдничних артерiйВ» (деклар. пат. на корисну модель 12355), ВлСпособу виконання первинноi хiрургiчноi обробки при пораненнi верхньоi i нижньоi сiдничних артерiйВ» (деклар. пат. на корисну модель 12356).

Результати дослiджень можуть бути використанi при виданнi навчальних посiбникiв i монографiй з нормальноi анатомii, оперативноi хiрургii i топографiчноi анатомii, в роздiлах хiрургii, що стосуються кровоносноi системи людини.

Основнi результати дисертацiйного дослiдження були впровадженi в учбовий процес на кафедрах оперативноi хiрургii i топографiчноi анатомii Нацiонального iм. О.О. Богомольця, Вiнницького нацiонального iм. М.РЖ. Пирогова, Донецького нацiонального iм. М. Горького медичних унiверситетiв, Луганського i Буковинського державних медичних унiверситетiв та Днiпропетровськоi державноi медичноi академii.

Особистий внесок здобувача. Дисертацiйна робота i самостiйним науковим дослiдженням. Здобувачем особисто розроблено наданi в роботi основнi теоретичнi положення i практичнi рекомендацii. Самостiйно виконано морфологiчнi i експериментальнi дослiдження, проведено патентно-iнформацiйний пошук i аналiз лiтератури. Здобувачем були написанi всi роздiли дисертацii i сформульованi висновки.

Апробацiя результатiв дослiдження. Основнi положення роботи були представленi на науково-практичнiй конференцii з мiжнародною участю ВлПроблеми i перспективи судинноi хiрургiiВ» (Ялта, 2005); Всеукраiнськiй науково-практичнiй конференцii студентiв i молодих вчених ВлАктуальнi проблеми клiнiчноi, експериментальноi, профiлактичноi медицини та стоматологiiВ» (Донецьк, 2005); науково-практичнiй конференцii ВлАктуальнi питання вiковоi анатомii та ембрiотопографiiВ» (Чернiвцi, 2006); IV Нацiональному конгресi анатомiв, гiстологiв, ембрiологiв i топографоанатомiв Украiни (Алушта, 2006).

Публiкацii. За темою дисертацii опублiковано 8 статей у спецiалiзованих виданнях, затверджених ВАКом Украiни, 3 тези у матерiалах конференцiй, отримано 3 декларативнi патенти.

Структура дисертацii. Дисертацiя викладена на 168 сторiнках друкованого тексту (об'iм основноi частини тАУ 129 сторiнок). Робота складаiться зi вступу, огляду лiтератури, опису матерiалу i методiв дослiдження, двох глав власних дослiджень, аналiзу i узагальнення результатiв дослiджень, практичних рекомендацiй, висновкiв. Список лiтератури мiстить 259 джерел вiтчизняних i iноземних авторiв. Робота iлюстрована 35 рисунками i 7 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМРЖСТ РОБОТИ

Матерiал i методи дослiдження. Основу даноi роботи становлять данi секцiйних дослiджень, виконанi на 7 нефiксованих i 46 фiксованих трупах людей обох статей у вiцi вiд 35 до 79 рокiв, а також експериментальнi, проведенi на 77 нефiксованих трупах людей обох статей у вiцi вiд 37 до 72 рокiв. В експериментах крiм трупiв було задiяно 22 безпороднi собаки обох статей у вiцi вiд 3 до 5 рокiв. Дослiдження проводилися на базi кафедр оперативноi хiрургii i топографiчноi анатомii, а також судово-медичноi експертизи Донецького нацiонального медичного унiверситету iменi М. Горького.

Топографо-анатомiчнi дослiдження судин, що мають як безпосереднi, так i опосередкованi анастомози з верхнiми i нижнiми сiдничними артерiями, проводили з обох бокiв тiла на трупах, з використанням рiзних доступiв у поперековiй, сiдничнiй дiлянках, передньобiчнiй черевнiй стiнцi, заочеревному просторi, порожнинi таза, верхнiй третинi передньоi i задньоi дiлянки стегна. Через черевний вiддiл аорти нефiксованим трупам вводили розчин червоноi тушi з желатином. Пiсля фiксацii трупа препарували i видiляли парiiтальнi артерii таза i дiлянки стегна разом з iхнiми анастомозами. Вивчали варiанти анастомозування i топографiю парiiтальних артерiй i визначали зовнiшнiй дiаметр артерiальних анастомозiв, якi мають значення для колатерального кровообiгу таза. Проводили морфометрiю зовнiшнього дiаметра судин i iхнiх анастомозiв з подальшим фотографуванням.

З метою експериментального доказу ефективностi запропонованого нами способу остаточноi зупинки кровотечi (описаний в 3-й групi нефiксованих трупiв) при пораненнi сiдничних артерiй провели експеримент на 33 нефiксованих трупах людей обох статей. Всiм трупам у положеннi на животi моделювали поранення сiдничних артерiй справа. За допомогою нижньосерединноi лапаротомii здiйснювали доступ до черевноi аорти та ii магiстральних гiлок. Трупи були розбподiленi на 3 групи (по 11 об'iктiв у кожнiй). Першiй групi дослiджуваних нефiксованих трупiв провели перев'язування правоi внутрiшньоi клубовоi артерii на боцi ураження на 1 см дистальнiше за рiвень бiфуркацii правоi загальноi клубовоi артерii без перетинання судини. Другiй групi дослiджуваних об'iктiв виконували двобiчне перев'язування внутрiшньоi клубовоi артерii на 1 см дистальнiше за рiвень бiфуркацii загальноi клубовоi артерii без перетинання. Третiй групi дослiджуваних об'iктiв була перев'язана тiльки верхня сiднична артерiя та ii внутрiшньотазовi анастомози на протязi до 2,7 см дистальнiше за рiвень ii формування i нижня сiднична артерiя та ii внутрiшньотазовi анастомози на протязi до 2,4 см вiд початку судини без iхнього перетинання.

Всiм трупам на 2 см вище за мiсце бiфуркацii черевну аорту перев'язували i дистальнiше за лiгатуру вводили 2,5 лiтра розчину сурiка. Здiйснювали розкриття бiчних клiтковинних просторiв таза з дослiдженням ступеня наявностi iмбiбiцii iх розчином сурiка промокали марлевою серветкою розчин контрасту, що вилився, з вiджиманням контрастноi рiдини в мiрну склянку до осушення бiчного клiтковинного простору.

З метою доказу важливоi ролi артерiального колектора мiж басейнами внутрiшньоi i зовнiшньоi клубових артерiй виконали експеримент з використанням методу iн'iкцii судин на 44 нефiксованих трупах. Трупи розподiлили на 4 групи по 11 дослiджуваних об'iктiв у кожнiй. В усiх групах за допомогою нижньосерединноi лапаротомii здiйснювали доступ у очеревинний поверх малого таза. Органи живота змiщували влiво, оголяли правi внутрiшню i зовнiшню клубовi артерii.

У перших двох групах дослiджуваних правостороннiм стегновим доступом довжиною до 4,0 см по лiнii Кена оголяли стегнову артерiю у мiсцi ii виходу з-пiд паховоi зв'язки. На рiвнi 2,0 см нижче за пахову зв'язку стегнову артерiю перетинали. Дистальний ii вiддiл перев'язували. Додатково лiгiрували ii гiлки й анастомози у переднiй дiлянцi стегна. Пiд розiтнуту судину пiдкладали суху марлеву серветку. Праву зовнiшню клубову артерiю перев'язували на рiвнi на 1,0 см проксимальнiше мiсця формування нижньоi надчеревноi артерii. Окремою лiгатурою перев'язували ii гiлки проксимальнiше мiсця вiдходження вiд неi колектора. В другiй групi додатково перев'язували артерiальний мiжклубовий колектор. Праву внутрiшню клубову артерiю лiгiрували двома шовковими лiгатурами на рiвнi 10,0 см дистальнiше за бiфуркацiю аорти i в ii дистальну дiлянку вводили 2,0 л розчину червоного сурiка. У разi намокання серветки навколо перетнутоi стегновоi артерii ii вiджимали в мiрну склянку.

В третiй i четвертiй групах дослiджуваних при тих самих доступах праву стегнову артерiю перев'язували на 2,0 см нижче за пахову зв'язку. Проксимальнiше рiвня лiгiрування магiстральноi судини перев'язували всi ii гiлки. Перев'язували переднiй стовбур правоi внутрiшньоi клубовоi артерii на 2 см проксимальнiше рiвня злиття його з артерiальним мiжклубовим колектором, а також лiгiрували гiлки зовнiшньоi клубовоi артерii аналогiчно першiй i другiй групам. В четвертiй групi перев'язували правий артерiальний мiжклубовий колектор. На 0,5 см дистальнiше за мiсце перев'язки внутрiшню клубову артерiю розтинали. 2,0 л розчину червоного сурiка вводили на 0,5 см проксимальнiше рiвня перев'язування правоi стегновоi артерii. У разi намокання серветку вiджимали в мiрну склянку. По змiнi об'iму контрасту в мiрнiй склянцi оцiнювали ступiнь участi в кровообiгу мiж басейнами внутрiшньоi i зовнiшньоi клубових артерiй дослiджуваного колектора.

Всi експериментальнi тварини були розподiленi на двi групи по 11 собак в кожнiй. Для знеболювання всiх собак пiддавали епiдуральнiй анестезii у поiднаннi з внутрiшньовенним введенням тiопенталу натрiю з розрахунку 2,0 мг/кг. В епiдуральний простiр всiм об'iктам дослiдження вводили 6,0 мл 2%-го розчину лiдокаiну мiж ТхтАУТхi хребцями. У першiй групi всiм тваринам проводили нижньосерединну лапаротомiю. Пошарово розтинали тканини до моменту проникнення в черевну порожнину. Потiм видiляли праву внутрiшню клубову артерiю на протязi до 5,0 см. Праву внутрiшню клубову артерiю перев'язували на 0,5 см дистальнiше за рiвень свого формування шовковою лiгатурою. Пiсля перев'язки вiдновлювалася анатомiчна цiлiснiсть задньоi стiнки порожнини живота. Аналогiчно видiляли i перев'язували лiву внутрiшню клубову артерiю. Вихiд з операцii завершувався пошаровим з'iднанням тканин.

В другiй групi експериментальних тварин оперативний доступ i вихiд з операцii повнiстю вiдповiдали виконаним у тварин першоi групи. Пiд час оперативного прийому всiм собакам другоi групи крiм перев'язки правоi i лiвоi внутрiшнiх клубових артерiй додатково прошивали справа 2тАУ4 великi артерiальнi анастомози зовнiшнiм дiаметром 0,2тАУ0,3 см, якi зв'язували мiж собою правi зовнiшню i внутрiшню клубовi артерii.

Через 30 дiб тваринам всiх груп виконували релапаротомiю з подальшою бiопсiiю сечового мiхура i прямоi кишки. Бiоптати фiксували в розчинi 5%-го нейтрального формалiну. Бiопсiйний матерiал пiддавали промиванню проточною водою. Зневоднення бiоптатiв виконували за допомогою iх проводки через батарею спиртiв, починаючи вiд 30%-го до абсолютного спирту включно. Препарати заливали парафiном. З парафiнових блокiв виготовляли серii гiстологiчних зрiзiв завтовшки 5тАУ8 мкм. Гiстологiчнi зрiзи забарвлювали гематоксилiн-еозiном i за ван Гiзон. Пiсля фiксацii канадським бальзамом препарати вивчали пiд свiтлооптичним мiкроскопом ВлOlimpus BX 40В». Мiкрофотографування проводили на цьому ж мiкроскопi з цифровою камерою ВлOlimpus U-TVIXВ» з програмним забезпеченням ВлOlimpus DP-SoftВ».

Для проведення аналiзу результатiв дослiдження використовували процедури i методи описовоi бiостатистики (Ю.Е. Лях и др., 2006). Розрахунки проводили в середовищi лiцензованоi версii пакета статистичного аналiзу MedStat.

Результати дослiдження та iх обговорення. Варiанти формування верхньоi сiдничноi артерii у порожнинi малого таза мають велике практичне значення для остаточноi зупинки кровотечi з цiii судини (Д.А. Волчкевич, 2005). В лiтературi вiдомостi про варiанти формування верхньоi сiдничноi артерii суперечливi i тому не можуть бути надiйним орiiнтиром для практикуючих фахiвцiв пiд час пошуку цiii артерii при пошкодженнi ii основного стовбура.

В результатi наших дослiджень були встановленi варiанти формування верхньоi сiдничноi артерii вiд таких артерiальних судин: у 25 [(47,2В±6,9) %] випадках справа i у 24 [(45,3В±6,8) %] випадках злiва тАУ вiд загального стовбура внутрiшньоi клубовоi артерii; у 28 [(52,8В±6,9) %] випадках справа i у 29 [(54,7В±6,8) %] випадках злiва тАУ вiд заднього стовбура внутрiшньоi клубовоi артерii.

Згiдно з результатами наших дослiджень були виявленi внутрiшньотазовi анастомози верхньоi сiдничноi артерii з такими артерiями: в (77,4В±5,7) % випадкiв справа i у (81,1В±5,4) % випадкiв злiва тАУ з клубово-поперековою [дiаметром справа (0,12В±0,02) см i злiва (0,13В±0,03) см]; в (77,4В±5,7) % випадкiв справа i у (83,0В±5,2) % випадкiв злiва тАУ з бiчною крижовою [дiаметром справа (0,15В±0,05) см i злiва (0,12В±0,02) см]; в (64,2В±6,6) % випадкiв справа i в (69,8В±6,3) % випадкiв злiва тАУ з медiальною крижовою [дiаметром справа (0,09В±0,02) см i злiва (0,10В±0,02) см]; в (79,3В±5,6) % випадкiв справа i у (86,8В±4,6) % випадкiв злiва тАУ з нижньою сiдничною артерiiю [дiаметром справа (0,13В±0,03) см i злiва (0,15В±0,02) см]; в (34,0В±6,5) % випадкiв справа у в (39,6В±6,7) % випадкiв злiва тАУ з внутрiшньою статевою [дiаметром справа (0,10В±0,02) см i злiва (0,12В±0,010 см]; в (64,2В±6,6) % випадкiв справа i в (73,6В±6,1) % випадкiв злiва тАУ iз затульною [дiаметром справа (0,11В±0,02) см i злiва (0,13В±0,01) см]; в (32,1В±6,4) % випадкiв справа i в (39,6В±6,7) % випадкiв злiва тАУ з глибокою огинаючою клубову кiстку [дiаметром справа (0,09В±0,01) см i злiва (0,10В±0,01) см]; в (15,1В±4,9) % випадкiв справа i у (24,5В±5,9) % випадкiв злiва тАУ з нижньою брижовою [дiаметром справа (0,08В±0,01) см i злiва (0,10В±0,01) см]; в (7,6В±3,6) % випадкiв справа i в (9,4В±4,0) % випадкiв злiва тАУ з верхньою ректальною [дiаметром справа (0,07В±0,01) см i злiва (0,08В±0,01) см]; в (15,1В±4,9) % випадкiв справа i в (13,2В±4,6) % випадкiв злiва тАУ з середньою ректальною [дiаметром справа (0,08В±0,02) см i злiва (0,07В±0,02) см]; в (7,6В±3,6) % випадкiв справа i в (5,7В±3,2) % випадкiв злiва тАУ з нижньою сечомiхуровою [дiаметром справа (0,06В±0,01) см, злiва (0,07В±0,01) см]; в (49,1В±6,9) % випадкiв справа i в (39,6В±6,7) % випадкiв злiва тАУ з артерiальним колектором, що поiднуi басейни зовнiшньоi i внутрiшньоi клубових артерiй [дiаметром справа (0,16В±0,02) см i злiва (0,14В±0,02) см]. Всi перелiченi артерiальнi спiвустя вiдходять вiд основного внутрiшньотазового стовбура верхньоi сiдничноi артерii i внаслiдок цього безпосередньо беруть участь у виникненнi вторинноi кровотечi при пораненнi вказаного стовбура.

В.В. Кованов, Т.А. Аникина (1974) описали низку найбiльш вагомих в сiдничнiй дiлянцi для колатерального кровообiгу анастомозiв верхньоi сiдничноi артерii, але не наводять морфометричнi данi цих артерiальних спiвусть. Згiдно з даними дослiдження вказаних вчених гiлки верхньоi сiдничноi артерii формували анастомози з такими артерiями: короткi гiлки з нижньою сiдничною в 57,5 % випадкiв справа i в 46,6 % випадкiв злiва [за нашими даними в (62,3В±6,7) % випадкiв справа i в (67,9В±6,4) % випадкiв злiва]; поверхнева гiлка з дорсальними поперековими в 59,0 % випадкiв справа i в 50,5 % випадкiв злiва [за нашими даними у (81,1В±5,4) % випадкiв справа i у (84,9В±4,9) % випадкiв злiва]; поверхнева гiлка з нижньою сiдничною в 33 % випадкiв справа i в 37 % випадкiв злiва [за нашими даними у (86,8В±4,6) % випадкiв справа у в (90,6В±4,0) % випадкiв злiва]; нижня глибока гiлка з медiальною огинаючою стегнову кiстку в 69 % випадкiв справа i в 44 % випадкiв злiва [за нашими даними в (39,6В±6,7) % випадкiв справа i в (34,0В±6,5) % випадкiв злiва]; нижня глибока гiлка з латеральною огинаючою стегнову кiстку у 88 % випадкiв справа i в 50 % випадкiв злiва [за нашими даними в (32,1В±6,7) % випадкiв справа i в (37,7В±6,7) % випадкiв злiва]; нижня глибока гiлка iз затульною у 27 % випадкiв справа i у 23 % випадкiв злiва [за нашими даними в (17,0В±5,2) % випадкiв справа i у (22,6В±5,7) % випадкiв злiва]. Як видно iз вказаного порiвняння частоти анастомозування позатазових гiлок верхньоi сiдничноi артерii, наведенi нами данi в бiльшостi випадкiв вiдрiзняються вiд результатiв В.В. Кованова, Т.И. Аникиной.

У спецiалiзованiй науковiй лiтературi серед учених немаi iдиноi думки про варiанти вiдгалуження основного стовбура нижньоi сiдничноi артерii (R.A. Bergman et al., 1988), що може значно ускладнити для хiрургiв пошук цiii судини у разi потреби ii перев'язки.

Нами були виявленi також випадки вiдгалуження нижньоi сiдничноi артерii: у 12 [(22,6В±5,7) %] випадках справа i в 14 [(26,4В±6,1) %] випадках злiва тАУ вiд загального стовбура внутрiшньоi клубовоi артерii; в 31 [(58,5В±6,8) %] випадку справа i злiва тАУ вiд заднього стовбура; в 10 [(18,9В±5,4) %] випадках справа i у 8 [(15,1В±4,9) %] випадках злiва тАУ вiд переднього стовбура внутрiшньоi клубовоi артерii.

Варiанти анастомозування нижньоi сiдничноi артерii вивчали багато вiтчизняних та iноземних вчених. Проте цiлiсного уявлення про участь анастомозiв даноi судини в колатеральному кровообiгу i закономiрностi iхнього формування у порожнинi малого таза дотепер немаi.

Е.И. Гончаренко (1970), К.П. Минеев (1990), РЖ.В. Гайворонский (2000) описують артерiальнi спiвустя нижньоi сiдничноi артерii безсистемно, не наводячи закономiрностей iхнього формування, без морфометричних даних i без частоти iх iснування.

В результатi наших дослiджень було встановлено, що нижня сiднична артерiя формуi внутрiшньотазовi анастомози на протязi (2,1В±0,3) см вiд рiвня свого вiдгалуження.

За нашими даними нижня сiднична артерiя, крiм описаних анастомозiв з верхньою сiдничною артерiiю, формувала спiвустя з такими артерiальними судинами: в 41 [(77,4В±5,7) %] випадку справа i в 38 [(71,7В±6,2) %] випадках злiва тАУ iз затульною [дiаметром справа (0,12В±0,02) см i злiва (0,10В±0,02) см]; у 27 [(50,9В±6,9) %] випадках справа i в 31 [(58,5В±6,8) %] випадку злiва тАУ з бiчною крижовою [дiаметром справа (0,10В±0,02) см i злiва (0,09В±0,01) см]; у 28 [(52,8В±6,9) %)] випадках справа i у 29 [(54,7В±6,8) %] випадках злiва тАУ з внутрiшньою статевою [дiаметром справа (0,09В±0,01) см i злiва (0,10В±0,01) см]; у 26 [(49,1В±6,9) %] випадках справа i у 24 [(45,3В±6,8) %)] випадках злiва тАУ з медiальною крижовою [дiаметром справа (0,09В±0,02) см i злiва (0,10В±0,02) см]; у 19 [(35,9В±6,6) %] випадках справа i у 22 [(41,5В±6,8) %] випадках злiва тАУ з клубово-поперековою [дiаметром справа (0,08В±0,01) см i злiва (0,09В±0,02) см]; в 39 [(73,6В±6,1) %] випадках справа i в 36 [(67,9В±6,4) %)] випадках злiва тАУ з артерiальним колектором, що поiднуi басейни зовнiшньоi i внутрiшньоi клубових артерiй [дiаметром справа (0,15В±0,03) см i злiва (0,14В±0,02) см]; в 6 [(11,3В±4,3) %] випадках справа i в 7 [(13,2В±4,6) %] випадках злiва тАУ з глибокою огинаючою клубову кiстку [дiаметром справа (0,10В±0,02) см i злiва (0,11В±0,02) см]. Вказанi внутрiшньотазовi анастомози як верхньоi, так i нижньоi сiдничноi артерii долучаються в колатеральний кровообiг при оклюзii або перев'язцi основного стовбура внутрiшньоi клубовоi артерii i, отже, i анатомiчними утвореннями, якi безпосередньо беруть участь у формуваннi виникнення вторинноi кровотечi при пошкодженнi iх головних стовбурiв.

В.В Кованов, Т.И. Аникина (1974) не описують в сiдничнiй дiлянцi бiльше якi-небудь артерiальнi спiвустя, окрiм анастомозiв мiж окремими гiлками нижньоi сiдничноi i верхньоi сiдничноi артерiй, а також мiж нижньою сiдничною i першою пронизуючою стегно артерiями. РЖншi дослiдники наводять окремi данi по артерiальних анастомозах в сiдничнiй дiлянцi без даних щодо iх зовнiшнього дiаметра i частоти iснування (Е.И. Гончаренко, 1970; И.В. Гайворонский, 2000; К.П. Минеев, 1990).

В результатi наших дослiджень була виявлена низка варiантiв анастомозування в сiдничнiй дiлянцi гiлок нижньоi сiдничноi артерii, крiм описаних артерiальних спiвусть, з такими артерiями: в 52 [(98,1В±1,9) %] випадках справа i в 51 [(96,2В±2,6) %] випадку злiва тАУ з внутрiшньою статевою [дiаметром справа (0,22В±0,03) см, злiва (0,21В±0,02) см]; в 44 [(83,0В±5,2) %] випадках справа i в 39 [(73,6В±6,1) %] випадках злiва тАУ з медiальною огинаючою стегнову кiстку [дiаметром справа (0,11В±0,02) см i злiва (0,10В±0,02) см]; у 25 [(47,2В±6,9) %] випадках справа i в 31 [(58,5В±6,8) %] випадку злiва тАУ з латеральною огинаючою стегнову кiстку [дiаметром справа (0,12В±0,02) см i злiва (0,15В±0,01) см]; у 24 [(45,3В±6,8) %] випадках справа i у 26 [(49,1В±6,9) %] випадках злiва тАУ iз затульною [дiаметром справа (0,11В±0,01) см i злiва (0,13В±0,01) см]; в 41 [(77,4В±5,7) %] випадку справа i в 34 [(64,2В±6,6) %)] випадках злiва тАУ з першою пронизуючою стегно [дiаметром справа (0,18В±0,03) см i злiва (0,16В±0,030 см]. Всi перелiченi анастомози беруть участь в обхiдному кровообiгу таза головним чином при оклюзii або перев'язцi основного стовбура внутрiшньоi клубовоi артерii. Проте при пораненнi магiстрального стовбура нижньоi сiдничноi артерii цi артерiальнi спiвустя, скидаючи кров у басейн внутрiшньотазових гiлок внутрiшньоi клубовоi артерii, опосередковано беруть участь у формуваннi виникнення вторинноi кровотечi.

Таким чином, при дослiдженнi варiантiв анастомозування внутрiшньотазових вiддiлiв сiдничних артерiй було встановлено, що найважливiшими для формування виникнення вторинних кровотеч з основних стовбурiв вказаних артерiй i такi артерii: клубово-поперекова, бiчна крижова, серединна крижова, внутрiшня статева, затульна, оскiльки вони формують великi анастомози безпосередньо з сiдничними артерiями у порожнинi малого таза.

Артерiальний колектор, що поiднуi системи зовнiшньоi i внутрiшньоi клубових артерiй, зустрiчаiться в усiх випадках з обох бокiв тулуба людини. Дана колатераль формувалася в 36 [(67,9В±6,4) %] випадках справа i в 37 [(69,8В±6,3) %] випадках злiва з нижньоi надчеревноi артерii; в 7 [(13,2В±4,6) %] випадках справа i у 9 [(17,0В±5,2) %] випадках злiва з глибокоi огинаючоi клубову кiстку артерii; в 10 [(18,9В±5,4) %] випадках справа i в 9 [(17,0В±5,2) %] випадках злiва iз зовнiшньоi клубовоi артерii.

За результатами наших дослiджень артерiальний мiжклубовий колектор у 41 [(77,4В±5,7) %] випадку справа i в 34 [(64,2В±6,6) %] випадках злiва впадав у затульну артерiю; в 10 [(18,9В±5,4) %] випадках справа i в 11 [(20,8В±5,6) %] випадках злiва тАУ в якiй-небудь iз стовбурiв внутрiшньоi клубовоi артерii; у 2 [(3,8В±2,6) %] випадках справа i в 3 [(5,7В±3,2) %] випадках злiва тАУ в загальний стовбур верхньоi i нижньоi сiдничних артерiй.

Колектор, що поiднуi басейни зовнiшньоi й внутрiшньоi клубових артерiй, розташовувався позаду лакунарноi зв'язки в 17 [(32,1В±6,4) %] випадках справа i в 15 [(28,3В±6,2) %] випадках злiва, де вiн мiг бути пошкоджений на етапi перетину лакунарноi зв'язки пiд час гернiотомii стегновоi грижi.

За результатами наших дослiджень колектор, що поiднуi басейни зовнiшньоi й внутрiшньоi клубових артерiй, мав такi внутрiшньотазовi анастомози: в 48 [(90,6В±4,0) %] випадках тАУ з однойменною судиною протилежноi сторони [дiаметром (0,18В±0,03) см]; в 16 [(30,2В±6,3) %] випадках справа i в 15 [(28,3В±6,2) %] випадках злiва тАУ з бiчною крижовою; у 26 [(49,1В±6,9) %] випадках справа i у 21 [(39,6В±6,7) %] випадку злiва тАУ з верхньою сiдничною; в 19 [(35,9В±6,6%] випадках справа i в 16 [(30,2В±6,3) %] випадках злiва тАУ з внутрiшньою статевою; в 39 [(73,6В±6,1) %] випадках справа i в 36 [(67,9В±6,4) %] випадках злiва тАУ з нижньою сiдничною артерiями. Зовнiшнi дiаметри усiх перерахованих анастомозiв колектора були вiдображенi при узагальненнi фактичних даних, якi стосуються магiстральних артерiй таза.

В результатi експерименту на нефiксованих трупах з моделювання розвитку вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурiв сiдничних артерiй з'ясувалося, що самий вiдчутний гемостатичний ефект мав оперативний прийом, який полягаi у перев'язуваннi основних стовбурiв сiдничних артерiй та iхнiх внутрiшньотазових анастомозiв на боцi ураження.

В ходi експериментальних дослiджень на нефiксованих трупах i безпородних собаках нами було виявлено, що колектор, який поiднуi басейни зовнiшньоi i внутрiшньоi клубових артерiй i основною колатераллю мiж останнiми судинами. Надходження контрастноi речовини з басейну зовнiшньоi клубовоi в басейн внутрiшньоi клубовоi артерii в групi об'iктiв дослiдження, де колектор пiддавався перев'язцi, знижувалося у 8 разiв вiдносно показника у групi, в якiй ця колатераль не перев'язувалася. У собак, яким виконували двобiчне перев'язування внутрiшнiх клубових артерiй i анастомозiв справа, що i функцiональними аналогами мiжклубового колектора людини, в усiх шарах стiнок сечового мiхура i прямоi кишки виявлено вираженi склеротичнi, дегенеративнi i навiть некротичнi змiни. Звiдси витiкаi, що при порушеннi прохiдностi зовнiшньоi або внутрiшньоi клубовоi артерii мiжклубовий колектор здатний значно компенсувати порушення кровотоку в одному з басейнiв даних магiстральних артерiй.

ВИСНОВКИ

Вiдповiдно до мети роботи в ходi морфологiчних i експериментальних дослiджень отримано новi данi з варiантноi анатомii судин i колатералей, якi беруть участь у формуваннi вторинних кровотеч з пошкоджених основних стовбурiв сiдничних артерiй i запропонованi практичнi рекомендацii з удосконалення оперативних прийомiв, що виконуються при таких пораненнях.

1. Основними анатомiчними структурами, якi викликають вторинну кровотечу з пошкоджених сiдничних артерiй, i iхнi внутрiшньотазовi анастомози i артерiальний колектор, що поiднуi басейни зовнiшньоi i внутрiшньоi клубових артерiй.

2. Артерiальний колектор, що поiднуi басейни зовнiшньоi та внутрiшньоi клубових артерiй, виявляiться в усiх випадках з обох бокiв тiла людини, не супроводжуiться веною i не досягаi затульного каналу.

3. Верхня i нижня сiдничнi артерii мають закономiрностi формування внутрiшньотазових анастомозiв: на протязi (2,3В±0,4) i (2,1В±0,3) см вiдповiдно вiд мiсця iх вiдгалуження. На подальшому протязi внутрiшньотазовi анастомози вiдсутнi.

4. Двобiчне перев'язування артерiального мiжклубового колектора у поiднаннi з двобiчною перев'язкою внутрiшнiх клубових артерiй призводить до дистрофiчних, склеротичних, пролiферативних процесiв, а також до дегенерацii i загибелi нервових елементiв у органах малого таза.

5. Стандартнi методи зупинки кровотеч при пошкодженнi основних стовбурiв сiдничних артерiй не можуть надiйно забезпечити профiлактику вторинних кровотеч.

6. Надiйнiсть гемостазу i профiлактика вторинних кровотеч з пошкоджених сiдничних артерiй можуть бути забезпеченi шляхом перев'язки iх основних стовбурiв з прошивкою внутрiшньотазових анастомозiв у поiднаннi з первинною хiрургiчною обробкою дiлянки сiдницi.

7. Парiiтальнi гiлки зовнiшньоi й внутрiшньоi клубових артерiй утворюють мiж собою численнi колатералi, якi необхiдно враховувати пiд час зупинки кровотечi з магiстральних артерiй малого таза при iх пошкодженнi.

8. Новi топографо-анатомiчнi та експериментальнi данi про артерiальний колатеральний кровообiг таза дозволяють удосконалювати оперативнi прийоми для зупинки кровотеч з сiдничних артерiй.

ПРАКТИЧНРЖ РЕКОМЕНДАЦРЖРЗ

1. Для зупинки кровотечi з пошкоджених основних стовбурiв сiдничних артерiй хiрургам загального профiлю слiд виконувати перев'язування внутрiшньоi клубовоi артерii i колектора, що поiднуi басейни зовнiшньоi i внутрiшньоi клубових артерiй на боцi ураження.

2. При пораненнi магiстральних стовбурiв верхньоi i нижньоi сiдничних артерiй емболiзацiя повинна проводитися на 2,7 см дистальнiше за мiсце iх вiдгалуження.

3. Кровотеча з основних стовбурiв сiдничних артерiй може бути зупинена судинними хiрургами шляхом перев'язування пошкоджених судин i прошивкою iх внутрiшньотазових анастомозiв.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛРЖКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦРЖРЗ

1. Зарицкий А.Б. Вариантные особенности топографии основного сосудисто-нервного пучка области бедренного треугольника, значимые при катетеризации бедренной артерии / А.Б. Зарицкий, А.В. Кузьменко, Н.А. Мамедалиев // Архив клинической и экспериментальной медицины. тАУ 2002. тАУ Т. 11, № 3. тАУ С. 249тАУ252. (Особисто проаналiзованi данi лiтератури, написано та оформлено статтю, сформульованi висновки).

2. Кузьменко А.В. Анализ оперативных приемов при ранениях ягодичных артерий в эксперименте / А.В. Кузьменкo, А.Б. Зарицкий, Т.В. Семенова // Клiнiчна анатомiя та оперативна хiрургiя. тАУ 2005. тАУ Т. 4, № 2. тАУ С. 44тАУ46. (Особисто проаналiзованi данi лiтератури, написано та оформлено статтю, сформульованi висновки).

3. Вариантная топография анастомозов париетальных ветвей внутренней подвздошной артерии / А.В. Кузьменко, А.Б. Зарицкий, Т.В. Семенова [и др.] // Клiнiчна анатомiя та оперативна хiрургiя. тАУ 2005. тАУ Т. 4, № 3. тАУ С. 12тАУ14. (Особисто проаналiзованi данi лiтератури, написано й оформлено статтю, сформульованi висновки).

4. Кузьменко А.В. Роль добавочной запирательной артерии в формировании вторичных кровотечений при ранениях ягодичных артерий / А.В. Кузьменко // Питання експериментальноi та клiнiчноi медицини. тАУ 2005.тАУ Вип. 9, т. 2. тАУ С. 188тАУ194.

5. Кузьменко А.В. Причины развития и способы профилактики вторичных кровотечений из поврежденных ягодичных артерий / А.В. Кузьменко // Таврический медико-биологический вестник. тАУ 2006. тАУ Т. 9, № 3. тАУ С. 94тАУ96.

6. Кузьменко А.В. Особенности артериального коллатерального кровообращения таза / А.В. Кузьменко // Клiнiчна анатомiя та оперативна хiрургiя. тАУ 2007. тАУ Т. 6, № 2. тАУ С. 10тАУ12.

7. Кузьменко А.В. Практическое значение артериального межподвздошного коллектора / А.В. Кузьменко // Питання експериментальноi та клiн

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв