Ендопротезування колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит

Державна установа

тАЬРЖНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГРЖРЗ ТА ОРТОПЕДРЖРЗ

АКАДЕМРЖРЗ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАРЗНИтАЭ

ЧЕРНЯК ВАЛЕРРЖЙ ПЕТРОВИЧ

УДК: 616.728.3тАУ002.77:616тАУ089тАУ77

Ендопротезування колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит

14.01.21 тАУ травматологiя та ортопедiя

Автореферат

дисертацii на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Киiв-2008

Дисертацiiю i рукопис

Робота виконана в ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii Академii медичних наук УкраiнитАЭ, м. Киiв

Науковий керiвник:

доктор медичних наук Полулях Михайло Васильович, ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ, головний науковий спiвробiтник.

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Попов Василь Антонович, Нацiональна медична академiя пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ Украiни, професор кафедри травматологii та ортопедii № 2;

доктор медичних наук Зазiрний РЖгор Михайлович, керiвник ортопедо-травматологiчного вiддiлення Клiнiчноi лiкарнi тАЬФеофанiятАЭ Державного управлiння справами при Президентi Украiни

Захист дисертацii вiдбудеться 24.06.2008 р. о 14.00 годинi на засiданнi спецiалiзованоi вченоi ради Д 26.606.01 при ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ за адресою: 01601, м. Киiв, вул. Воровського, 27.

З дисертацiiю можна ознайомитись у бiблiотецi ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ за адресою: 01601, м. Киiв, вул. Воровского, 27.

Автореферат розiсланий 22.05.2008 р.

Вчений секретар

спецiалiзованоi вченоi ради Ю.М. Гук

Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми. Ревматоiдний артрит на сучасному етапi розвитку медицини розглядаiться як хронiчне системне запальне захворювання сполучноi тканини з прогресуючим ураженням суглобiв за типом симетричного ерозивно-деструктивного артриту.

Ревматоiдний артрит i одним з найбiльш поширених хронiчних запальних захворювань суглобiв. Серед дорослого населення у рiзних краiнах свiту становить вiд 0,6 до 5% (В.А. Насонова, Н. В. Бунчук, 1997; А.Н. Окороков, 1998). Захворювання найбiльш поширене у людей працездатного вiку. Пiк захворювання припадаi на 40 тАУ 50 рокiв. При цьому жiнки хворiють у 2 тАУ 4 рази частiше, нiж чоловiки. Захворюванiсть на ревматоiдний артрит у жiнок збiльшуiться пiсля 30 рокiв, досягаючи найбiльших показникiв у 45тАУ 75 рокiв. У чоловiкiв цей показник поступово збiльшуiться, а пiсля 70 рокiв зменшуiться (В.Н. Коваленко та iн., 2002).

За тяжкiстю ураження суглобiв ревматоiдний артрит не маi собi рiвних серед iнших захворювань опорно-руховоi системи. Ураження колiнних суглобiв вiдмiчаються у 65тАУ70 % випадкiв i i найбiльш поширеною причиною втрати працездатностi. Ураження колiнних суглобiв при ревматоiдному артритi супроводжуiться формуванням контрактур та розвитком дискордантних деформацiй нижнiх кiнцiвок, якi призводять до частковоi або повноi втрати опорно-локомоторноi функцii кiнцiвки. Внаслiдок цього хворi втрачають працездатнiсть, можливiсть самообслуговування та стають тяжкими iнвалiдами (Н.А. Корж и др., 2002; С.И. Герасименко, 2004). Так, пiсля 3-х рокiв тривалостi захворювання працездатнiсть втрачають до 50 % хворих (В.Н.Коваленко, 2005).

Дослiдження вiтчизняних i закордонних авторiв свiдчать, що при розвитку функцiонально невигiдних деформацiй суглобiв значення хiрургiчноi допомоги збiльшуiться. На пiзнiх стадiях захворювання усунути численнi деформацii та вiдновити опорно-рухову функцiю суглобiв та кiнцiвок у цiлому i, у такий спосiб, вiдновити функцiональну активнiсть хворого та працездатнiсть можливо лише за допомогою реконструктивних операцiй (В.М. Левенець та iн., 1997; P.A. Keblish, 2003; D.H. Palmer et al., 2005; N.F. Soo Hoo et al., 2006; S. Radmer et al., 2007).

Хiрургiчнi втручання спрямованi, в першу чергу, на вiдновлення втраченоi функцii кiнцiвки, покращення самообслуговування, пiдвищення функцiональноi активностi хворих.

В останнi роки методом вибору на пiзнiх стадiях ревматоiдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колiнного суглоба i ендопротезування (С.РЖ. Герасименко, 2000; Н.В. Загородний, 2000; А.Е.Лоскутов и др., 2002; Gaveda K., Jablonsky M., 2000; Atsushi K. et al., 2004; N. Sharma et al., 2005). Показаннями до цього хiрургiчного методу вiдновлення функцii колiнного суглоба i вираженi дегенеративно-деструктивнi змiни суглобових поверхонь, больовий синдром, значнi функцiональнi порушення внаслiдок контрактур, особливо при дискордантних положеннях кiнцiвок (А.Е.Лоскутов и др., 2002).

Ендопротезування колiнного суглоба i одним з найбiльш ефективних та перспективних методiв вiдновлення функцii колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит на пiзнiх стадiях захворювання. Однак, незважаючи на значнi досягнення в розвитку ендопротезування колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит, багато питань лишаються ще невирiшеними. Так, потребують удосконалення технологiя ендопротезування при значних згинальних контрактурах, осьових деформацiях колiнного суглоба, обТСрунтування оптимального операцiйного доступу до колiнного суглоба, особливо у випадках його ригiдностi та анкiлозу, та поглибленого вивчення структурно-функцiонального стану кiстковоi тканини з метою проведення профiлактичних заходiв, спрямованих на покращення ii стану.

ЗвтАЩязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота виконана вiдповiдно до плану науково-дослiдних робiт ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ i i фрагментом комплексноi теми: тАЬРозробити та удосконалити методи диференцiйованого пiдходу до ендопротезування суглобiв у хворих на ревматоiдний артрит та анкiлозивний спондилiттАЭ, № держреiстрацii ВН 0106U000315.

Мета дослiдження. Пiдвищити ефективнiсть лiкування хворих на пiзнiх стадiях ревматоiдного артриту з ураженням колiнного суглоба на основi розробки системи передоперацiйноi пiдготовки та удосконалення технологii ендопротезування.

Завдання дослiдження.

1. Вивчити структурно-функцiональний стан кiстковоi тканини, анатомо-функцiональнi змiни в колiнному суглобi та кiнцiвки у хворих на пiзнiх стадiях ревматоiдного артриту, що потребують ендопротезування колiнного суглоба.

2. Вивчити стан тканин колiнного суглоба у хворих на пiзнiх стадiях ревматоiдного артриту за допомогою патоморфологiчного методу дослiдження.

3. Розробити систему пiдготовки до ендопротезування колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит.

4. Удосконалити технологiю ендопротезування колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит iз значними згинальними контрактурами та осьовими деформацiями колiнного суглоба.

5. Проаналiзувати результати ендопротезування колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит, вивчити помилки та ускладнення, вiдпрацювати заходи щодо iх профiлактики i рекомендувати до впровадження в практику охорони здоровтАЩя.

ОбтАЩiкт дослiдження. Колiнний суглоб до та пiсля операцii ендопротезування у хворих на ревматоiдний артрит.

Предмет дослiдження. Стан кiстковоi тканини у хворих на пiзнiх стадiях ревматоiдного артриту шляхом ультразвукового денситометричного, рентгенологiчного та патоморфологiчного методiв дослiдження; система пiдготовки, технологiя та результати ендопротезування колiнного суглоба

Методи дослiджень. Клiнiчний, рентгенологiчний, ультразвуковий денситометричний, патоморфологiчний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатiв:

- уточнено особливостi та характер деформацiй колiнного суглоба i кiнцiвки, якi впливають на результати ендопротезування колiнного суглоба, а саме тАУ згинальнi контрактури в 62,50 %, осьовi деформацii тАУ у 43,27 %, причому бiльше 20⁰ тАУ у 9,62 %, анкiлози колiнного суглоба тАУ у 9,62 % випадках, остеопороз;

- обТСрунтована необхiднiсть проведення медикаментозноi корекцii в передоперацiйному та пiсляоперацiйному перiодах, оскiльки зменшення щiльностi кiстковоi тканини виявлено в 93,88 % хворих, що потребують ендопротезування колiнного суглоба, причому Т-рахунок нижче -2,5 виявлено у 73,53 % хворих, а iндекс мiцностi кiстковоi тканини нижче 67 % (межа ризику перелому) тАУ у 79,41 % хворих;

- розроблена система пiдготовки до ендопротезування колiнного суглоба, яка включаi усунення згинальноi контрактури колiнного суглоба шляхом поетапних редресацiй з накладанням гiпсових повтАЩязок, а при стiйких контрактурах тАУ апарата Волкова-Оганесяна, що дозволяi зберегти суглобовi кiнцi кiсток вiд надлишковоi резекцii i попередити ускладнення з боку судинно-нервового пучка в пiсляоперацiйному перiодi;

- удосконалено технологii ендопротезування колiнного суглоба з урахуванням особливостей патологiчних змiн в тканинах колiнного суглоба шляхом застосування запропонованого доступу до колiнного суглоба при тугорухомостi та анкiлозi, кiстковоi аутопластики при значних дефектах виросткiв кiсток, що утворюють колiнний суглоб.

Практичне значення отриманих результатiв полягаi:

- у визначеннi особливостей анатомо-функцiональних змiн в тканинах колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит, що потребують ендопротезування, якi необхiдно враховувати пiд час оперативного втручання;

- в обТСрунтуваннi необхiдностi проведення скринiнгового обстеження з визначення стану кiстковоi тканини та проведення вiдповiдноi медикаментозноi корекцii в передоперацiйному та пiсляоперацiйному перiодах;

- у розробцi системи передоперацiйноi пiдготовки хворих за наявностi згинальних контрактур у колiнних суглобах;

- в удосконаленнi технологii ендопротезування колiнного суглоба шляхом застосування розробленого операцiйного доступу при тугорухомостi й анкiлозi колiнного суглоба та застосуваннi кiстковоi аутопластики дефектiв виросткiв кiсток, що утворюють колiнний суглоб.

Впровадження в практику. Результати науковоi роботи впровадженi в практику вiддiлiв ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ, вiддiлень травматологii та ортопедii Вiнницькоi, Черкаськоi обласних лiкарень, включено до лекцiйного курсу кафедри травматологii та ортопедii Нацiонального медичного унiверситету iм. О.О. Богомольця та кафедри сiмейноi медицини Нацiональноi медичноi академii пiслядипломноi освiти iм. П.Л. Шупика.

Особистий внесок автора полягаi в самостiйному визначеннi мети та завдань клiнiко-лабораторних дослiджень, виборi методичних пiдходiв до iх вирiшення, проведеннi iнформацiйно-патентного пошуку, вивченнi й теоретичному узагальненнi результатiв проведених дослiджень, обгрунтуваннi висновкiв i практичних рекомендацiй. Пiсля самостiйного збору даних та обробки тематичних карт 78 хворих на ревматоiдний артрит, яким було виконано ендопротезування колiнного суглоба, автор створив електронну базу даних для полегшення аналiзу результатiв лiкування. Здобувач самостiйно виконував обстеження хворих, оволодiв методикою ендопротезування колiнного суглоба i ультразвуковою денситометрiiю, самостiйно проводив оперативнi втручання, запропонував тАЬСпосiб передоперацiйноi пiдготовки до ендопротезування колiнного суглоба тАЬ та тАЬДоступ до колiнного суглобатАЬ, на якi отримано патенти Украiни. Аналiз ультразвукових денситометричних та морфологiчних результатiв обстеження хворих автор виконав спiльно з працiвниками вiдповiдних наукових пiдроздiлiв ДУ тАЬРЖнститут ТО АМН УкраiнитАЭ.

Апробацiя результатiв дисертацii. Основнi положення роботи було викладено на: XIV зтАЩiздi ортопедiв-травматологiв Украiни (Одеса, 2006); конференцii присвяченiй 50-рiччю Науково-дослiдного iнституту травматологii та ортопедii ДонДМУ iм. Горького тАЬНовi технологii у травматологii та ортопедiiтАЭ (Марiуполь, 8-9 червня 2006); вченiй радi ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ (Киiв, 2006); 3-му Мiжнародному Конгресi тАЬСучаснi технологii в травматологii та ортопедiiтАЭ (Москва, 25тАУ27 жовтня 2006); РЖРЖ Всеукраiнськiй школi з мiжнародною участю тАЬФiзiологiя та морфологiя тканин опорно-руховоi системи в нормi i при iшемiчних ушкодженнях (Черкаси, 14тАУ15 червня 2007); науково-практичнiй конференцii з мiжнародною участю тАЬАктуальнi аспекти неспецифiчних запальних захворювань суглобiвтАЭ (Хмельницький, 13тАУ14 вересня 2007); науково-практичнiй сесii тАЬВпровадження наукових розробок в практику охорони здоровтАЩятАЭ (Киiв, 24 грудня 2007); Науково-практичнiй конференцii з мiжнародною участю тАЬАктуальнi проблеми ендопротезуваннятАЭ (Вiнниця 13тАУ14 березня 2008)

Публiкацii результатiв дослiдження. За матерiалами дисертацii опублiковано 13 наукових праць, у тому числi 5 тАУ у журналах, що включенi до перелiку ВАК Украiни, трьох монографiях, отримано два патенти Украiни на винахiд. Матерiали роботи висвiтленi в збiрниках наукових праць конференцiй, матерiалах конгресiв та зтАЩiздiв.

Структура та обсяг дисертацii. Робота викладена на 134 сторiнках машинописного тексту, iлюстрована 2 таблицями та 55 рисунками i складаiться iз вступу, шести роздiлiв власних дослiджень, пiдсумку, висновкiв, практичних рекомендацiй, списку використаних джерел, який мiстить 195 назв, зокрема 69 словтАЩяномовних та 126 iншомовних авторiв.

Дисертацiйна робота виконана у вiддiлi захворювань суглобiв у дорослих (керiвник тАУ д-р мед. наук, проф. С.РЖ. Герасименко) ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ (директор тАУ Заслужений дiяч науки i технiки Украiни, лауреат Державноi премii Украiни, д-р мед. наук, проф., членкор АМН Украiни Г.В. Гайко).

Основний змiст роботи

Матерiали та методи дослiдження. В основу роботи покладено аналiз результатiв ендопротезування колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит, що були виконанi в перiод з 2002 року у вiддiлi захворювань суглобiв у дорослих ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ та в травматологiчному вiддiленнi обласноi лiкарнi м. Черкаси. Проведено 104 ендопротезування колiнного суглоба в 78 хворих на ревматоiдний артрит, у 26 хворих ендопротезування колiнного суглоба виконано на обох колiнних суглобах. Ендопротезування колiнного суглоба виконували на пiзнiй стадii захворювання ( РЖРЖ стадiя РЖРЖ-РЖРЖРЖ фаза та РЖРЖРЖ стадiя за класифiкацiiю РД.Т. Скляренка та В.РЖ. Стецули, що вiдповiдаi РЖV стадii ревматоiдного артриту за класифiкацiiю Штейнброкера). З РЖРЖ стадiiю захворювання було 69 хворих i з РЖРЖРЖ стадiiю тАУ 9 хворих. Жiнок було 66 i чоловiкiв тАУ 12. Вiк хворих коливався вiд 22 до 70 рокiв i становив у середньому 48,33 В±12,94 рокiв. У 4 хворих у минулому вже були виконанi операцii бiологiчноi артропластики колiнного суглоба, причому в 2-х хворих тАУ на обох колiнних суглобах. Синовектомiя колiнного суглоба в анамнезi виконана в 6 хворих, у тому числi на обох колiнних суглобах тАУ у 2-х хворих. Час, що минув вiд операцii бiологiчноi артропластики колiнного суглоба до ендопротезування, становив вiд одного до 8 рокiв, та вiд синовектомii до ендопротезування колiнного суглоба тАУ вiд двох до 10 рокiв. У 19 хворих були проведенi операцii з ендопротезування кульшових суглобiв, причому в 5 хворих було виконано ендопротезування обох кульшових суглобiв, та в двох хворих тАУ ендопротезування лiктьового суглоба.

Протези фiрми Stryкer (Scorpio) застосованi в 61 випадку, Biomet тАУ у 29 i Zimmer (Nex Gen) тАУ у 11 випадках.

Для визначення стану кiстковоi тканини 49 хворим проведено ультразвукове денситометричне обстеження. Вiк хворих складав вiд 26 до 56 рокiв та в середньому становив 42,30В±7,90 рокiв. Згiдно з класифiкацiiю ревматоiдного артриту за РД.Т. Скляренком та В.РЖ. Стецулою хворi були розподiленi наступним чином: з РЖРЖ стадiiю РЖРЖ фазою було 15 хворих, з РЖРЖ стадiiю РЖРЖРЖ фазою тАУ 28 i з РЖРЖРЖ стадiiю тАУ 6 хворих. Середня тривалiсть захворювання склала 9,50 В± 5,0 рокiв.

Дослiдження структурно-функцiонального стану кiстковоi тканини проводили за допомогою ультразвукового кiсткового денситометра тАЬAchilles+тАЭ (Lunar Corp., Madison, WI, США). Визначали наступнi параметри:

- швидкiсть поширення ультразвуку через кiстку (ШПУ, м/с), яка залежить вiд ii щiльностi та еластичностi;

- широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц), яке вiдображаi не тiльки щiльнiсть кiстки, а й кiлькiсть, розмiри та просторову орiiнтацiю трабекул;

- iндекс мiцностi кiстки (РЖМ, %), який вираховуiться комптАЩютером на основi показникiв ШПУ та ШУО за формулою:

РЖМ = 0,5 * ( (nШУО + nШПУ,

де nШУО = (ШУО тАУ 50) : 0,75 та nШПУ = (ШПУ тАУ 1380) : 1,8).

Обстеженi пацiiнти були розподiленi на такi групи: з нормальною кiстковою тканиною, остеопенiiю та остеопорозом, вiдповiдно до дiагностичних критерiiв ВООЗ, згiдно з якими Т- показник кiстковоi тканини вiд 0 до -1 SD розцiнюiться як норма; вiд -1 SD до -2,50 SD тАУ як остеопенiя, нижче за -2,50 SD тАУ як остеопороз.

Гiстоморфологiчне дослiдження тканин колiнного суглоба, взятих пiд час операцii ендопротезування, виконано у 32 хворих на ревматоiдний артрит, якi поступили в клiнiку захворювань суглобiв у дорослих ДУ тАЬРЖнститут травматологii та ортопедii АМН УкраiнитАЭ. Вiк хворих складав вiд 20 до 62 рокiв. Серед хворих було 23 жiнки та 9 чоловiкiв. Середнiй вiк хворих дорiвнював 38,9 В± 9,3 рокiв. Розподiл операцiйного матерiалу за стадiiю патологiчного процесу був наступним: II стадiя i третя фаза тАУ 25 та III стадiя ревматоiдного артриту тАУ 7 хворих. Дослiджували дiлянки суглобовоi капсули, суглобового хряща та субхондрiальноi кiстковоi тканини стегновоi та великогомiлковоi кiсток. Шматочки бiологiчних тканин фiксували в 10 % нейтральному формалiнi i пiсля декальцiювання кiсткових фрагментiв усi препарати знежирювали, зневоднювали в ацетонах, спиртах наростаючоi мiцностi та пiсля спирт-ефiру заливали в целоiдин. Приготовляли гiстологiчнi зрiзи, товщиною до 10 мкм, якi забарвлювали гематоксилiном та еозином, а також пiкрофуксином за ван Гiзоном.

Результати дослiджень

Денситометричне дослiдження виявило зменшення щiльностi кiстковоi тканини в переважнiй кiлькостi хворих. У межах норми Т-рахунок був тiльки в 3 (6,12 %), остеопенiiю тАУ 7 (14,29 %) та остеопорозом тАУ 39 (79,59 %) хворих. З прогресуванням захворювання щiльнiсть кiстковоi тканини зменшувалась.

У хворих з РЖРЖ ст. у РЖРЖ фазi в окремих випадках зустрiчали стан кiстковоi тканини в межах норми та остеопенii, хоча кiлькiсть хворих з остеопорозом переважала, тодi як у хворих з РЖРЖ ст. в РЖРЖРЖ фазi та у хворих з РЖРЖРЖ ст. щiльнiсть кiстковоi тканини знаходиться в станi остеопорозу у 100 % випадкiв. Так, у хворих з РЖРЖ ст., РЖРЖ фазою захворювання Т-показник становив у середньому тАУ ( -2,67 В± 1,02), РЖМ тАУ 66,07 %. У хворих з РЖРЖ ст., РЖРЖРЖ фазою захворювання Т-показник становив тАУ ( - 3,57 В± 0,56), РЖМ тАУ 53,46 %. У хворих з РЖРЖРЖ ст. захворювання Т-показник становив тАУ ( - 3,87 В± 0,64 ), РЖМ тАУ 49,0 %.

Показники ультразвукового денситометричного дослiдження свiдчать про прогресуюче зменшення щiльностi кiстковоi тканини, переважав остеопороз, особливо у хворих з РЖРЖ ст. РЖРЖРЖ фазою та РЖРЖРЖ ст. захворювання.

Розвиток остеопорозу можна пояснити тривалими термiнами захворювання, змiнами в сполучнiй тканинi органiзму, застосуванням гормональних, протизапальних i знеболюючих медикаментозних препаратiв. Погiршення функцiонального стану опорнотАУруховоi системи повтАЩязане з обмеженням рухомостi в запалених суглобах верхнiх та нижнiх кiнцiвок. Перерахованi фактори призводять до бiльш ощадливого режиму та зменшення функцiонального навантаження на опорно-рухову систему.

Тому, з метою покращення стану кiстковоi тканини, хворим уже в передоперацiйному перiодi призначали лiкування препаратами, що впливають на ремоделювання кiстковоi тканини (пригнiчення функцii остеокластiв i стимулювання функцii остеобластiв) та базисну терапiю препаратами кальцiю.

Призначали остеогенон по 2 капсули 2 рази на добу протягом 8 тижнiв та препарати кальцiю (кальцемiн 1 таблетка 2 рази на день, або кальцiй Д₃ нiкомед 1 таблетка 2 рази на добу).

У пiсляоперацiйному перiодi лiкування спрямовували на пiдвищення щiльностi кiстковоi тканини продовжували. Остеогенон призначали тАУ 2тАУ3 курси по 8 тиж. на рiк, препарати кальцiю тАУ постiйно в дозi 1500 мг на день.

Результати гiстоморфологiчного дослiдження операцiйного матерiалу, вiдiбраного пiд час ендопротезування колiнного суглоба у хворих на пiзнiх стадiях патологiчного процесу, свiдчать, що у всiх тканинах суглоба виникають вираженi патологiчнi змiни, якi призводять до деформацii та порушення функцii суглоба.

У суглобовому хрящi цi змiни характеризуються деструкцiiю, руйнуванням та його розсмоктуванням, у суглобовiй капсулi - фiброзом та поступовим замiщенням жировою тканиною i у субхондрiальнiй кiстковiй тканинi розсмоктуванням пiдхрящовоi кiстковоi пластинки та субхондрiальноi кiстковоi тканини, а також кiстково-хрящовими розростаннями в периферiйних вiддiлах суглоба. Тяжкiсть вторинних пiслязапальних дегенеративно-дистрофичних змiн у тканинах суглоба та iх прогресування вимагаi бiльш раннього хiрургiчного лiкування хворих на ревматоiдний артрит.

Для хворих на ревматоiдний артрит, що потребують ендопротезування колiнного суглоба, характернi тяжкi змiни в опорно-руховiй системi, а саме контрактури, тугорухомiсть, анкiлози в колiнному суглобi, осьовi деформацii нижньоi кiнцiвки, остеопороз.

Згинальнi контрактури в колiнному суглобi виявленi в 65 (62,50 %) випадках, у тому числi вiд 5 до 10⁰ тАУу 21 ( 20,19 %) хворого, вiд 11 до 20 ⁰ тАУ у 15 (14,42 %), вiд 21 до 30⁰ тАУ у 13 (12,50 %), вiд 31 до 40⁰ тАУ у 7 (6,73 %) i понад 41⁰ тАУ у 9 (8,65 %) хворих. Анкiлози в колiнних суглобах були в 7 хворих, у 3-х з них тАУ обох колiнних суглобiв.

Ендопротезування колiнного суглоба у хворих iз значними згинальними контрактурами в колiнному суглобi викликаi складнощi в проведеннi оперативного втручання, оскiльки виведення кiнцiвки в положення розгинання потребуi значноi резекцii суглобових кiнцiв стегновоi та великогомiлковоi кiсток, крiм того, при одномоментному усуненнi згинальноi контрактури iснуi загроза виникнення ускладнень з боку судинно-нервового пучка внаслiдок його перерозтягнення.

З метою профiлактики цих ускладнень запропоновано застосовувати розроблений нами тАЬСпосiб передоперацiйноi пiдготовки до ендопротезування колiнного суглобатАЭ, на який отримано патент Украiни №24557. В основу винаходу поставлено завдання поступового усунення згинальноi контрактури в колiнному суглобi, що усуваi необхiднiсть у резекцii значного масиву суглобових кiнцiв стегновоi i великогомiлковоi кiсток та попереджаi ускладнення з боку судинно-нервового пучка.

Так, у хворих iз згинальними контрактурами в колiнному суглобi понад 20 ⁰ пiд наркозом проводили редресацiю колiнного суглоба з накладанням гонiтноi гiпсовоi повтАЩязки термiном на 5 тАУ 10 днiв, при потребi проводили повторну редресацiю колiнного суглоба. Дана манiпуляцiя дозволяла нам усунути згинальну контрактуру в колiнному суглобi, або зменшити ii до 10 тАУ 15 ⁰. У випадках стiйкоi згинальноi контрактури, яка не пiддаiться усуненню навiть пiд наркозом, хворому накладали апарат Волкова-Оганесяна в положеннi максимального розгинання в колiнному суглобi та з 2-го дня проводили дозоване розгинання кiнцiвки в колiнному суглобi за допомогою апарата Волкова-Оганесяна. Пiсля усунення згинальноi контрактури апарат Волкова-Оганесяна демонтували, кiнцiвку iммобiлiзували в гонiтнiй гiпсовiй повтАЩязцi в положеннi досягнутого розгинання. Через 12 тАУ 14 днiв, пiсля загоiння ран вiд шпиць апарата Волкова-Оганесяна, проводили операцiю ендопротезування колiнного суглоба.

Таку тактику ми застосували для пiдготовки хворих до ендопротезування колiнного суглоба в 14 хворих. У 7 хворих мали справу iз стiйкими контрактурами в колiнному суглобi, якi не пiддавалися редресацii, з них у трьох хворих були стiйкi згинальнi контрактури в обох колiнних суглобах.

Порушення осi кiнцiвки вiдмiчено в 45 (43,27 %) випадках. Вальгусна деформацiя гомiлки виявлена в 25 (24,04 %) випадках (вiд 10 до 15⁰ тАУу 14, вiд 16 до 20⁰ тАУ у 6, понад 20⁰ тАУ у 5 випадках). Варусна деформацiя осi кiнцiвки була в 20 (19,23 %) випадках, (вiд 10 до 15 ⁰ тАУ 13, вiд 16 до 20⁰ тАУ у 5 i понад 20⁰ тАУ у 5 випадках). Слiд вiдмiтити, що варусна деформацiя кiнцiвки формувалася, як правило, у хворих, яким у минулому виконували операцii бiологiчноi артропластики колiнного суглоба.

Ендопротезування колiнного суглоба у хворих, що мають значний дефект одного з виросткiв кiсток, що формують колiнний суглоб, маi своi особливостi. Так, якщо провести резекцiю суглобовоi поверхнi, орiiнтуючись по деструктивному виростку, створиться значний дефект кiстковоi тканини. Усунути такий дефект, навiть застосувавши великi розмiри вкладишiв, не завжди вдаiться, оскiльки це може привести до нестабiльностi в колiнному суглобi. Крiм того, необхiдно памтАЩятати про ощадне ставлення до кiстковоi тканини, щiльнiсть якоi значно понижена у хворих на ревматоiдний артрит, при протезуваннi колiнного суглоба.

Тому у хворих, що мають значнi деструктивнi змiни одного з виросткiв кiсток, що утворюють колiнний суглоб, резекцiю суглобових поверхонь необхiдно виконувати економно, застосувати вкладиш найменшого розмiру. Осередок деструкцii необхiдно очистити вiд нежиттiздатноi кiстковоi тканини i провести пластику дефекту, використовуючи кiсткову тканину, вилучену пiд час моделювання суглобових поверхонь стегновоi та великогомiлковоi кiсток. Кiсткова аутопластика дефектiв виросткiв стегновоi або великогомiлковоi кiсток нами застосована в 9 хворих. Пластика виросткiв великогомiлковоi кiстки проведена у 8 хворих i стегновоi тАУ у 1 хворого.

Важливе мiсце при ендопротезуваннi колiнного суглоба займаi операцiйний доступ, особливо при значному обмеженнi рухiв у колiнному суглобi, та зменшеннi еластичностi мтАЩяких тканин. Оскiльки стандартний переднiй прямий доступ обмежуi операцiйне поле, досить частим ускладненням у таких хворих i вiдрив власноi звтАЩязки надколiнка в мiсцi прикрiплення ii до горбистостi великогомiлковоi кiстки. Таке ускладнення ми мали у 2-х хворих на початку розробки методик ендопротезування колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит з тугорухомiстю та анкiлозом колiнного суглоба.

Тому нами у випадках значноi тугорухомостi чи наявностi анкiлозу в колiнному суглобi обТСрунтовано та застосовано спосiб операцiйного доступу до колiнного суглоба, на який отримано патент Украiни № 22888.

Запропонований доступ виконуiться у такий спосiб: проводимо повздовжнi розтинання шкiри i пiдшкiрноi жировоi клiтковини, суглобову капсулу розтинаiмо по медiальнiй поверхнi паралельно надколiнку i власноi звтАЩязки надколiнка до рiвня горбистостi великоiгомiлковоi кiстки, з латеральноi поверхнi пiд тупим кутом до надколiнка.

Запропонований спосiб операцiйного доступу до колiнного суглоба даi добрий огляд колiнного суглоба i усуваi можливiсть вiдриву власноi звтАЩязки надколiнка в ходi оперативного втручання.

Розгинальний апарат колiнного суглоба вiдновлювали при зашиваннi операцiйноi рани. Такий доступ нами застосований у 9 хворих.

Для оцiнки результатiв ендопротезування колiнного суглоба використовувався широко розповсюджену унiфiковану 100 тАУ бальну шкалу оцiнки функцii колiнного суглоба J. Joseph., E. E. Kaufman (1990). Дану шкалу застосовують для вивчення функцiонального стану колiнного суглоба до оперативного втручання та пiсля операцii. Шкала включаi оцiнку наступних показникiв: бiль (50 балiв), функцiю колiнного суглоба ( 24 бали), амплiтуду руху в колiнному суглобi ( 14 балiв), осьову деформацiю кiнцiвки (5 балiв), мтАЩязову силу (3 бали) та стабiльнiсть суглоба (4 бали).

При вiдсутностi патологiчних змiн колiнний суглоб оцiнюiться в 100 балiв, при наявностi патологiчних змiн у колiнному суглобi кiлькiсть балiв зменшуiться. Результат вважаiться добрим при кiлькостi балiв вiд 100 до 80, задовiльним тАУ вiд 79 до 60 балiв i незадовiльним при кiлькостi балiв 59 i менше. Дану шкалу можна спiвставити з загальноприйнятою системою оцiнки результатiв (добре, задовiльно, незадовiльно):

- добрий результат тАУ бiль хворий не вiдчуваi як в спокоi, так i при навантаженнi, може бути незначний бiль при тривалiй ходi, кiнцiвка опороздатна, можлива ходьба без додатковоi опори, або з опорою на палицю при тривалiй ходьбi, накульгування вiдсутнi, ось кiнцiвки правильна, суглоб стабiльний, обсяг рухiв у колiнному суглобi тАУ 100⁰ i бiльше (розгинання тАУ 180⁰, згинання до кута 80⁰ i бiльше), що вiдповiдаi 100 тАУ 80 балам;

- задовiльний результат тАУ перiодичний бiль у спокоi i при помiрнiй ходьбi на невелику вiдстань, користування додатковою опорою на палицю за межами квартири, кiнцiвка опороздатна, порушення осi кiнцiвки не перевищуi 10⁰ у фронтальнiй площинi, обсяг рухiв у колiнному суглобi обмежений вiд 100 тАУ 70⁰ (розгинання тАУ 180тАУ170⁰, згинання тАУ до кута 100тАУ80⁰), що вiдповiдаi 79 тАУ 60 балам;

- незадовiльний результат тАУ наявнiсть постiйного болю в спокоi, який збiльшуiться при навантаженнi, хворий постiйно користуiться додатковою опорою при ходьбi, особливо при ходьбi по схiдцях, вiдхилення осi у фронтальнiй площинi бiльше, нiж на 10⁰, наявнiсть згинальноi контрактури бiльше 10⁰, обсяг рухiв у колiнному суглобi менше 70⁰, що вiдповiдаi 59 балам i менше.

Найближчi результати прослiдковано в усiх хворих. У цей перiод спостерiгали ускладнення у виглядi крайового некрозу мтАЩяких тканин навколо пiсляоперацiйного шва тАУ у 3-х хворих, у 2-х хворих рани загоiлись вторинним натягом, що збiльшило термiн перебування iх у стацiонарi, однак суттiво не вплинуло на результат лiкування. У одноi хвороi консервативне лiкування не дало позитивного ефекту, розвинулось нагноiння мтАЩяких тканин в областi оперованого колiнного суглоба, яке привело до вилучення компонентiв протеза. Ще у 2-х хворих у пiсляоперацiйному перiодi тривалий час зберiгався синовiт колiнного суглоба. Пiсля курсу консервативноi терапii, яка включала пункцiю колiнного суглоба, фонофорез з гiдрокортизоновою маззю, компреси з мазями на область колiнного суглоба, синовiт пройшов. У одного хворого в пiсляоперацiйному перiодi розвинувся неврит малогомiлкового нерва, проведений курс консервативного лiкування дав позитивний ефект. У одного хворого виник перелом стегновоi кiстки пiд час редресацii колiнного суглоба пiсля ендопротезування.

На момент виписки з стацiонару обсяг рухiв у колiнному суглобi становив вiд 90 до 70⁰. Вiдновлення рухiв у колiнному суглобi в значнiй мiрi залежало вiд стану мтАЩязiв у дооперацiйному перiодi. У хворих з тугорухомiстю та анкiлозами колiнного суглоба, значною гiпотрофiiю мтАЩязiв стегна та гомiлки вiдновлення рухiв йшло значно повiльнiше. Так, у хворих, що мали у дооперацiйному перiодi анкiлоз колiнного суглоба на момент виписки з стацiонару рухи в колiнному суглобi вiдновлювались у обсязi 30тАУ40⁰. Однак у подальшому обсяг рухiв у колiнному суглобi збiльшувався.

Вiддаленi результати прослiдковано в термiн вiд 12 до 60 мiсяцiв (у середньому 36 мiс) у 89 (91,0 %) випадках. Добрi результати вiдмiчено у 72 (80,89 %) хворих, що становило у середньому 82 бали за оцiночною шкалою, задовiльнi тАУ у 12 (13,48 %) хворих ( 66 балiв) та незадовiльнi тАУ у 5 (5,63 %) хворих.

Головною причиною задовiльних результатiв були контрактури в колiнних суглобах. В основному це були хворi, що мали анкiлоз колiнного суглоба в дооперацiйному перiодi. Однак, вважаiмо, що вiдновлення рухiв у колiнному суглобi маi велике значення для хворого на ревматоiдний артрит, оскiльки покращуi якiсть життя хворого. У 4-х хворих задовiльний результат обумовлений збереженням згинальноi (у межах 60⁰), а у 5 тАУ розгинальноi контрактури у колiнному суглобi. У 4-х хворих турбував бiль у колiнному суглобi при ходi, ще у 3 тАУх хворих вiдмiчали вальгус у колiнному суглобi до 10 ⁰.

Незадовiльний результат отримано у 5-и хворих. Так, однин з хворих перенiс повторну операцiю внаслiдок вiдриву власноi звтАЩязки надколiнка, у подальшому в областi пiсляоперацiйного рубця вiдкрилась нориця. Тривалий курс консервативноi терапii не дав позитивного результату, компоненти протезу були вилученi. У одноi хвороi в ранньому пiсляоперацiйному перiодi розвинувся синовiт. Тривалий курс консервативного лiкування також не дав бажаного результату, через деякий час сформувалася нориця з нагноiнням мтАЩяких тканин навколо протеза, що привело до його вилучення. У одного хворого запальний процес у колiнному суглобi розвинувся через рiк, консервативне лiкування бажаного результату не дало, протез вилучено. Ще у двох хворих розвинулась асептична нестабiльнiсть великогомiлкового компонента протеза, що потребувало ревiзiйного протезування.

Таким чином, аналiз результатiв тотального протезування колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит показав, що добрi результати отримано у 72 (80,89 %) хворих, задовiльнi тАУ у 12 (13,48 %) незадовiльнi результати отриманi у 5 (5,63 %) хворих. Задовiльнi результати, в основному, отримано у хворих, що мали анкiлози та тугорухомiсть у колiнному суглобi до операцii i не змогли повнiстю розробити рухи в пiсляоперацiйному перiодi. Головною причиною незадовiльних результатiв були нагноiння мтАЩяких тканин в областi протеза в ранньому та пiзньому пiсляоперацiйному перiодах, що привело до нестабiльностi протеза та асептична нестабiльнiсть компонентiв протеза.

Висновки

У роботi вирiшене актуальне медико-соцiальне завдання тАУ покращення ефективностi вiдновного лiкування хворих на ревматоiдний артрит з пiзнiми стадiями ураження колiнного суглоба шляхом удосконалення системи передоперацiйноi пiдготовки, технологii ендопротезування та реабiлiтацii пiсля оперативного втручання.

1. У хворих на ревматоiдний артрит, що потребують ендопротезування колiнного суглоба, виникають деформацii колiнного суглоба та хвороi кiнцiвки, якi проявляються згинальними контрактурами в 62,50 %, анкiлозами колiнного суглоба тАУ у 9,62 %, порушенням осi кiнцiвки тАУ в 43,27 % випадках, остеопорозом.

2. У хворих з 2 i 3 фазою при РЖРЖ тАУ й та РЖРЖРЖ тАУ й стадiях ревматоiдного артриту в тканинах колiнного суглоба виникають вираженi патологiчнi змiни, якi характеризуються некрозом, руйнуванням, розсмоктуванням суглобового хряща та пiдхрящовоi кiстковоi пластинки, остеопорозом субхондрiальноi кiстковоi тканини, фiброзом суглобовоi капсули та кiстково-хрящовими розростаннями, що повнiстю порушують будову та функцiю ураженого суглоба. Тяжкiсть вторинних пiслязапальних дегенеративно-дистрофичних змiн у тканинах суглоба (контрактури, тугорухомiсть, анкiлози, остеопороз) та iх прогресування вимагають бiльш раннього хiрургiчного лiкування хворих на ревматоiдний артрит.

3. Оскiльки зменшення щiльностi кiстковоi тканини виявлено у 93,88 % хворих, що потребують ендопротезування колiнного суглоба, причому Т-рахунок нижче -2,5 виявлено у 73,53 % хворих, а iндекс мiцностi кiстковоi тканини нижче 67 % (межа ризику перелому) тАУ у 79,41 % хворих, в перiод пiдготовки до оперативного втручання та в пiсляоперацiйному перiодi показано лiкування препаратами, що ремодулюють кiсткову тканину, та препарати кальцiю.

4. Запропонована система пiдготовки хворих до ендопротезування колiнного суглоба дозволяi усунути згинальну контрактуру i, тим самим, зберегти суглобовi кiнцi кiсток, що утворюють колiнний суглоб, вiд надлишковоi резекцii та попередити ускладнення з боку судинно-нервового пучка у пiсляоперацiйному перiодi.

5. Осьовi деформацii кiнцiвки понад 20⁰, що виникають за рахунок значноi деструкцii одного iз виросткiв кiсток, що утворюють колiнний суглоб, потребують пластики кiстковою аутотканиною.

6. Застосування запропонованого операцiйного доступу у хворих з ригiдним суглобом та анкiлозом дозволяi виконати операцiю ендопротезування та попередити таке ускладнення, як вiдрив звтАЩязки надколiнка.

7. Запропонована оптимiзована система пiдготовки до ендопротезування колiнного суглоба у хворих на ревматоiдний артрит, застосування удосконаленоi технологii ендопротезування з урахуванням особливостей стану тканин суглоба та розроблених реабiлiтацiйних заходiв у пiсляоперацiйному перiодi дозволяють отримати добрi результати у 80,89 %, задовiльнi тАУ у 13,48 % i незадовiльнi результати тАУ у 5,63 % хворих.

Практичнi рекомендацii

З метою покращення стану кiстковоi тканини хворим уже в передоперацiйному перiодi необхiдно призначати лiкування препаратами, що впливають на ремоделювання кiстковоi тканини (пригнiчення функцii остеокластiв

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв