Змiни особистостi при шизофренii та особливостi лiкування

ЗМРЖСТ

ВСТУП. 2

РОЗДРЖЛ 1. Шизофренiя як хвороба. 7

1.1 РЖсторiя вчення про шизофренiю. 7

1.2 Епiдемiологiя i патогенез шизофренii 10

1.3 Клiнiчнi прояви i види шизофренii 25

РОЗДРЖЛ 2. ЗМРЖНИ ОСОБИСТОСТРЖ ПРИ ШИЗОФРЕНРЖРЗ 49

2.1 Дитяча та юнацька шизофренiя. 49

2.2 Шизофренiчнi дефекти особистостi 65

2.3 Суiцидальнi розлади при шизофренii 70

РОЗДРЖЛ 3. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНРЖ ДАНРЖ 77

3.1 Вибiр методики. 77

3.2 Органiзацiя i проведення психодiагностики хворих. 78

3.3 Психологiчнi рекомендацii 89

ВИСНОВКИ. 91

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ. 96

Шизофренiя i найбiльше що часто зустрiчаiться i важливим розладом з цiii групи. Шизотипiчнi розлади мають багато характерних рис шизофренiчних розладiв i очевидно генетично з ними зв'язанi. Однак, оскiльки вони не виявляють галюцинаторнi i маревнi симптоми, грубi порушення поводження, властивi шизофренii, та не завжди привертають увагу лiкарiв. Бiльшiсть маревних розладiв очевидно не пов'язанi iз шизофренiiю, хоча вiдмежувати iх клiнiчно, особливо на раннiх етапах, може бути досить важким. Вони складають гетерогенну i не цiлком зрозумiлу групу розладiв, що для зручностi можна роздiлити в залежностi вiд типовоi тривалостi на групу хронiчних маревних розладiв i групу гострих i транзиторних психотичних розладiв.

Володимир Лiвi так описуi порушення мислення при шизофренii [3]: тАЮCхильнiсть до розумування, до пояснення i обгрунтування всього i вся; до всеохоплення, до однозначностi сутi, до глобальноi послiдовностi, до всезагальних кiнвих iстин. (тАЮПочавши говорити , вiдчуваю нездоланне бажання розвивати думку дальше i дальше, хоча нема конкретноi теми: приходжу до абсолютiв, до часу i простору, питання: що первинне?) Це називають деколи фiлософською iнтоксикацiiю; можливо, це компенсацiя якоiсь недостатньоi iнтуiцii; тут теж гiпертрофiя логiки, виключна рацiональнiсть. (тАЮВ життi i справа i насолода, найвища справа тАУ наука, найвища насолода жiнка; дiлю час мiж наукою i жiнкою, але кожна вимагаi всього часу; що вибрати? Що первинне?тАЭ

ОбтАЩiктивних методiв дiагностики шизофренii на даний час немаi. Дiагноз ставиться на основi бесiд з пацiiнтом i аналiзу його поведiнки.

Даний психiчний розлад як iдине захворювання було видiлено наприкiнцi XРЖ столiття вiдомим нiмецьким психiатром Емилем Крепелином (E.Kraepelin) за назвою "раннi слабоумство" (лат. dementia praecox), тобто та, яка розвиваiться ще в юностi або молодi роки. До цього рiзнi форми шизофренii вважалися самостiйними психiчними хворобами. А в 1911 р. швейцарський психiатр Еуген Блейлер (E.Bleuler) позначив цю хворобу неологiзмом "schisophrenia".

Але очевидно, що шизофренiя iснувала до цього вiдкриття, як iснував в Атлантичному океанi континент мiж РДвропою й Азiiю до того, як Христофор Колумб вiдкрив Нове Свiтло, що був названий Америкою.

На шизофренiю страждаi близько 1% людей у всьому свiтi. Першi симптоми зазвичай зтАЩявляються у вiцi 20 тАФ 30 рокiв, i багато людей так нiколи i не вилiковуються цiлком вiд цiii недуги. Що ще гiрше тАФ нам практично нiчого не вiдомо про причини шизофренii.

З одного боку, вистачаi доказiв того, що шизофренiя маi бiологiчну основу, оскiльки вона виявляiться в сiмтАЩях, що вказуi на генетичний компонент. Також вiдомо i про ледь помiтнi аномалii у структурi мозку. Лiкування лiкарськими препаратами, особливо тими, якi дiють на нейротрансмiттер допамiн, може ослабити симптоми, але механiзм цього ефекту невiдомий, тому можуть мати мiсце небажанi побiчнi ефекти, що i вiдбуваiться.

З iншого боку, типовi симптоми шизофренii абсолютно точно належать до сфери психiчного здоровтАЩя людини. Пацiiнти повiдомляють про галюцинацii (помилкове сприйняття) та iлюзii (помилковi припущення). Пацiiнт може чути власнi думки, вимовленi вголос, або чути голоси, якi обговорюють його. Пацiiнту може здаватися, що якiсь сили контролюють його дii ззовнi або навiюють йому певнi думки. Завдання нейропсихолога тАФ показати, як порушення в мозку можуть призвести до таких дивних переживань.

Вiдправною точкою в розумiннi шизофренii i спостереження, що в деяких випадках ВлголосВ», який чують пацiiнти, тАФ iхнiй власний. Це спостереження представляi проблему в дещо iншому свiтлi: питання полягаi не в тому, чому пацiiнти чують голоси, але чому вони сприймають свiй власний голос за чужий. Це питання стосуiться й iнших симптомiв. Наприклад, пацiiнти, в яких спостерiгаються iлюзii контролю, повiдомляють, що рухи та дii, здiйснюванi ними, належать комусь iншому; вони вiдчувають, що iх змушуi дiяти хтось iнший.

Це не так вражаюче, як може видатися з першого погляду. Зрештою, кожна дiя, здiйснювана нами, викликаi змiни в наших вiдчуттях. Коли ми говоримо, ми чуiмо звук власного голосу. Коли ми рухаiмо рукою, вiдбуваються змiни в кiнестетичних i дотикових вiдчуттях. Але у природi цих вiдчуттiв немаi нiчого, що вiдрiзняло б iх вiд сигналiв, викликаних впливом ззовнi тАФ звуком голосу iншоi людини або пiдняттям нашоi руки iншою людиною.

Зазвичай ми без великих зусиль розумiiмо, що вiдчуття були викликанi нашими власними дiями, оскiльки в такому разi iх можна передбачити. На основi моторних команд, якi людина надсилаi своiм мускулам, вона може точно передбачити вiдчуття, якi викличе ii дiя. Саме тому ми не можемо викликати лоскiт у самих себе. Якщо людина погладить долоню своii лiвоi руки правою рукою, вiдчуття буде мiнiмальним. Однак воно стаi дуже сильним, якщо стимулювання виходить вiд iншоi людини або робота.

Те саме явище можна спостерiгати в мозку при використаннi функцiонального магнiтного резонансу (FMRI). Погладжування руки викликаi активнiсть у частинi мозку, яка вiдповiдаi за дотиковi стимули, тАФ тiмтАЩянiй частцi. Але активнiсть мозку набагато нижча, якщо людина гладить власну руку.

Цей механiзм, названий випереджуючим розрядом, послаблюi сприйняття вiдчуття, викликаного нашими власними дiями. Це дозволяi нам виявити важливiшi змiни у вiдчуттях, викликаних впливом ззовнi, i вiдрiзнити iх вiд вiдчуттiв, викликаних нашими власними дiями.

Якщо цей механiзм не працюi нормально, ми можемо помилково приписати вiдчуття, викликанi нашими власними дiями, чомусь, що вiдбуваiться у зовнiшньому свiтi, непiдконтрольному нам. Цю гiпотезу можна перевiрити експериментально. Пацiiнти, якi повiдомляють, що iхнi власнi рухи здаються iм чужими, повиннi переживати сильнiшi вiдчуття вiд власних дiй. Наприклад, вони мають бути здатнi викликати у себе лоскiт.

Точно вiдомо, що в пацiiнтiв, якi страждають на iлюзiю контролю, вiдчуття, що виникають при погладжуваннi власноi руки, такi самi сильнi, як i вiдчуття, викликанi погладжуванням iхньоi руки кимсь iншим. З погляду фiзiологii, у цих пацiiнтiв виявляiться ненормально висока активнiсть у тiмтАЩянiй частцi головного мозку при здiйсненнi рухiв, якi вони уявляють чужими. РЗхня фiзiологiчна реакцiя на викликанi ними самими вiдчуття не стаi слабкiшою.

Такi самi спостереження було зроблено й у сферi слуховоi системи. Активнiсть частини мозку, повтАЩязаноi зi звуковими сприйняттями, тАФ скроневоi частки тАФ знижуiться, коли ми чуiмо звук власного голосу. У пацiiнтiв, страждаючих на слуховi галюцинацii, не вiдбуваiться цього пониження активностi при звуцi власного голосу.

Поки що нам дуже мало вiдомо про механiзми, якi дозволяють людинi передбачити вiдчуття, викликанi ii власними дiями. РЖмовiрно, частина мозку, що вiдповiдаi за дii, тАФ лобна кора головного мозку тАФ надсилаi сигнали в частини мозку, що вiдповiдають за рiзнi вiдчуття, але нам мало вiдомо про природу цих сигналiв або шляхи, якими вони передаються.

Однак ми можемо вимiряти мiцнiсть звтАЩязкiв мiж рiзними частинами мозку, i вона здаiться зниженою у пацiiнтiв з шизофренiiю. Тож, можливо, ключ до розумiння симптомiв шизофренii на фiзiологiчному рiвнi лежить у вивченнi звтАЩязкiв мiж рiзними частинами мозку.

Попереду ще багато роботи тАФ як для розумiння шизофренii, так i для розробки ефективнiшого лiкування. Але, принаймнi, зараз маiмо бiльш багатообiцяючу основу для розумiння того, як дивнi переживання пацiiнтiв можуть бути повтАЩязанi з аномальними процесами в мозку.

Актуальнiсть теми зумовлена рiзними поглядами на етiологiю, патогенез та причини прояву захворювання на шизофренiю.

Об`iкт дослiдження: змiни особистостi при захворюваннi на шизофренiю.

Предмет дослiдження: особливостi мотивацiйно-потребовоi сфери особистостi при шизофренii.

Мета дослiдження: провести аналiз причин виникнення, прояву та перебiгу захворювання на шизофренiю, дiагностика захворювання за даними спостереження за хворими.

Завдання

1) дослiдити i проаналiзувати лiтературнi джерела за даною проблемою;

2) проаналiзувати змiни особистiсно-мотивацiйноi сфери хворих на шизофренiю;

3) провести дiагностику захворювання;

4) проаналiзувати та узагальнити результатiв спостереження за хворими;

5) дати психологiчнi рекомендацii.

1.1 РЖсторiя вчення про шизофренiю

Заслуга обТСрунтування шизофренii як iдиного самостiйного захворювання належить великому ученому i видатному реформаторовi в областi психiатрii Е. Крепелину. Обновивши i поглибивши опис параноiдного слабоумства, дане ще Маньяном, Е. Крепелин у 1893 р. (у 4-м виданнi "Психiатрii") зблизив його з описаними ранiше Е. Hecker (1871) i К. Kahlbaum (1890) гебефренiiю i кататонiiю. Е. Крепелин, незважаючи на рiзкi синдромологiчнi розходження цих трьох форм (тодi ще самостiйних "хвороб"), зосередив увагу на властивiй тенденцii до психiчного зниження хворих у майбутньому i саме на цiй пiдставi об'iднав iх тодi в групу близьких психозiв за назвою "Процеси психiчного розпаду". РЖ вже в наступному - 5-м виданнi "Психiатрii" (1896), створюючи нозологiчну систему психiчних захворювань (для кожного з яких вимагав свою клiнiку, перебiг, етiологiю, патогенез i iн.), вiн об'iднав усi цi три процеси в iдину хворобу "dementia ргаесох", розглядаючи iх уже як клiнiчнi форми цього iдиного захворювання. Основою для такого об'iднання Е. Крепелин вважав властивий усiм трьом формам несприятливий прогноз, неухильне ослаблення психiчноi дiяльностi, що виливаiться в кiнцевому рахунку в слабоумство. Вiн розглядав послаблення розумовоi дiяльностi при dementia ргаесох не як якийсь випадковий результат хвороби, що може бути, а може i не бути, а як закономiрний ii прояв, що вiдноситься до сутi процесу. Так, Е. Крепелином у зв'язку з обТСрунтуванням нозологiчноi сутностi dementia ргаесох, шизофренii було введено в психiатрiю поняття ослабоумлюючого процесу. Пiзнiше, пiд впливом робiт О. Diem (1903). сюди була приiднана i проста форма хвороби. Крiм цих чотирьох (основних), Е. Крепелин видiляв ще ряд афективних форм: просту депресивну, депресивну з бредоутворенням, ажитировану i циркулярну [12].

Не обмежуючись цим, Е. Крепелин заклав основи симптоматологii шизофренii. Вiн пiдкреслював "аморфнiсть мислення", слабовiлля i втрату iнтересу до навколишнього, властивi хворим раннiм слабоумством i хвороби, що виявляються в них протягом. Внесенi Е. Крепелином у науку новi iдеi i створене iм нове поняття раннього слабоумства викликали надзвичайний iнтерес i критичну оцiнку не тiльки в Нiмеччинi - на батькiвщинi вченого, але i з боку, по сутi, усiii свiтовоi психiатричноi громадськостi. Вже в 1909 р. Е. Stransky для характеристики психiчних розладiв при раннiм слабоумствi вводить поняття "iнтрапсихiчноi атаксii". Тодi ж Claude пiдкреслював, що при цьому захворюваннi вiрнiше говорити не про слабоумство, а про "дисоцiацii мислення". Це iстотно пришвидшило вивчення симптоматологii раннього слабоумства, що продовжив Е. Bleuler (1911). Вiн доводив, що хвороба не обов'язково починаiться в молодому вiцi, i що при нiй мова йде не про слабоумство (хоча i не виключав його), а про особливий основний розлад - "психiчному розщепленнi", вiдкiля i пiшла, а потiм швидко закрiпилася назва хвороби "шизофренiя". Блейлер указував на специфiчне ураження при шизофренii мислення, почуттiв хворих i вiдношення iх до зовнiшнього свiту. Так що феноменологiчнi вишукування Е. Bleuler йшли в тiм же напрямку, що i дослiдження Е. Stransky i Claude i були iх продовженням.

Додаючи велике значення аутизму в розпiзнаваннi хвороби i вiдiйшовши вiд багатомiрного крепелiнiвського пiдходу до розумiння психiчноi хвороби, Е. Bleuler, звертав увагу, по сутi, на феноменологiчнi, навiть психологiчнi принципи в трактуваннi шизофренii. Переоцiнюючи окремi симптоми, особливо - вiдхiд хворих в уявлюваний свiт, тобто аутизм, i в значнiй мiрi суб'iктивно тлумачачи цi розлади, Е. Bleuler вiдкрив дорогу розширювальнiй дiагностицi шизофренii. Тодi ж стали видiляти м'якi, в`ялотекучi форми, що в ще бiльшому ступенi розширило дiагностику шизофренii, включивши в неi ряд не вiднесених сюди неврозо- i психопатоподiбних станiв. Вiдтодi i визначився в розумiннi шизофренii цей вiдхiд вiд магiстрального крепелiнiвського клiнiко-бiологiчного напрямку. Позначилися розходження й у розумiннi сутностi хвороби, що Е. Крепелин визначав як "закономiрний бiологiчний процес", а Е. Bleuler трактував iз психоаналiтичних позицiй. У походженнi хвороби останнiй пiдкреслював велике значення психогенних факторiв [11].

Концепцiя раннього слабоумства - шизофренii швидко поширилася в Нiмеччинi i Росii, хоча представники московськоi психiатричноi школи, зокрема - В. П. Сербський i заперечували проти фатальностi прогнозу, обов'язкового ослабоумства при цьому захворюваннi. В той час у Нiмеччинi особливу позицiю по цьому питанню займають К. Kleist (1953) i К. Leonhard (1957). В Францii, де завжди були сильнi синдромологiчнi тенденцii, довгостроково не визнавалася ii нозологiчна самостiйнiсть. Для французькоi психiатрii у вiдношеннi цiii хвороби характерна також тенденцiя рiшуче вiдокремлювати раннi слабоумство в описi Е. Крепелина вiд блейлерiвськоi концепцii шизофренii, як це робили Claude (1925) ,i значно пiзнiше Н. Еу (1959).

РЖ в американськiй психiатрii за останнi десятилiття, мабуть, домiнуi погляд на шизофренiю як на прояв особистiсних реакцiй iз психоаналiтичним iх трактуванням. У психiатричних школах США, що дотримуються клiнiчноi орiiнтацii, дiагноз шизофренii будуiться шляхом обчислення вiдсотка зi стандартноi шкали в 10-12 симптомiв, у якiй однакову питому вагу мають параноидное стан, галюциноз, оклики, асоцiативнi розлади й iн. Еклектичний характер такоi дiагностики очевидний, тому що дiагноз шизофренii вважаiться обТСрунтованим, якщо в наявностi 25- 30% будь-яких розладiв з цього набору [11].

У радянськiй i потiм - росiйськiй психiатрii виявилися три напрямки в розумiннi шизофренii. А.Л. Епштейн, A.С. Чистович, П.Е. Вишневський i iн. не визнають нозологiчноi самостiйностi шизофренii i трактують ii як несприятливi результати затяжних iнфекцiйних психозiв. Петербурзька психiатрична школа в особi П.А. Останкова, B.П. Осипова, РЖ.Ф. Случевського й iн. виходить з безсумнiвноi нозологiчноi самостiйностi шизофренii, трактуi ii в дусi крепелiнiвського клiнiко-бiологiчного напрямку, дiагностуi на основi специфiчноi симптоматики i розпiзнаi у виглядi чотирьох основних форм. Школа А.В. Снежневського в дiагностицi, розпiзнаваннi хвороби першорядне значення надаi закономiрностям трансформацii психопатологiчних синдромiв. Виходячи з цього основного положення, нею затверджуiться вирiшальне значення типу перебiгу для типологii шизофренii, вивчення ii патогенезу i рiшення питань ii терапii i прогнозу.

1.2
Епiдемiологiя i патогенез шизофренii

Незважаючи на досягнення свiтовоi психiатрii в областi нейробiологii шизофренii i встановлення деяких ключових механiзмiв дii високоактивних антипсихотичних засобiв, причини i сутнiсть цього захворювання залишаються недостатньо вивченими. Тому дотепер не iснуi не тiльки iдиноi концепцii етiологii i патогенезу шизофренii, але i уявлень, якi б роздiляли всi психiатричнi школи.

Дослiдження етiологii i патогенезу шизофренii почалися задовго до видiлення ii як самостiйного захворювання. РЗх вивчали в рамках розладiв, об'iднаних пiзнiше поняттям раннього слабоумства. Вони розвивалися в широкому дiапазонi - вiд психодинамiчних i антропологiчних до фiзiологiчних, анатомiчних i генетичних аспектiв. На перших етапах вивчення етiологii i патогенезу шизофренii цi напрямки були вiдносно iзольованими. Бiльш того, у трактуваннi природи психiчних порушень однi пiдходи (психодинамiчнi i т.п.) протиставлялися iншим (генетичним, анатомо-фiзiологiчним). Розвиток цих пiдходiв ТСрунтувався на рiзних концепцiях про сутностi психiчного захворювання, зокрема шизофренii (раннього слабоумства). Школа "психикiв" розглядала шизофренiю як наслiдок психiчноi травми в ранньому дитячому вiцi або впливу iнших мiкросоцiальних i психогенних факторiв. Школа "соматикiв" намагалася пояснити механiзми розвитку шизофренiчних психозiв порушеннями бiологiчних процесiв у рiзних органах i системах органiзму (мозок, печiнка, кишечник, залози внутрiшньоi секрецii й iн.). Сформоване протиставлення психiчного i соматичного не визначило iх вагомими в розвитку шизофренii. Первиннiсть i вториннiсть, а також спiввiдношення психiчних i бiологiчних факторiв у патогенезi цього захворювання продовжують займати дослiдникiв дотепер [2].

На сучасному етапi розвитку психiатрii також можуть бути видiленi двi основнi групи теорiй етiологii i патогенезу шизофренii - теорii психогенезу i бiологiчнi теорii. Останнi представленi генетичною гiпотезою, бiохiмiчними (точнiше, нейрохiмiчними) концепцiями, дизонтогенетичною теорiiю (теорiiю порушення розвитку мозку) i iмунологiчними концепцiями, що звичайно поiднують з iнфекцiйно-вiрусними гiпотезами. Однак усi перерахованi теорii не i абсолютно самостiйними, а багато хто з них допускають трактування з позицiй iнших теоретичних уявлень i знань про функцii мозку i людського органiзму в цiлому.

Теорii психогенезу шизофренii сьогоднi все-таки ще мають прихильникiв, що продовжують вивчати роль рiзних психогенних i соцiальних факторiв у виникненнi i плинi шизофренii. Результатом розвитку цього напрямку стало створення ряду моделей етiологii шизофренii. Однiii з них i психодинамiчна модель, постулююча як причинний фактор глибоке порушення iнтерперсональних взаiмин [Sullivan H., 1953]. Рiзновидом цiii моделi можна вважати уявлення, що випливають з положень фрейдистськоi школи про пiдсвiдому реакцiю на iнтерпсихiчний конфлiкт, що виникаi в раннiм дитинствi [London N., 1973]. Друга модель психогенного розвитку шизофренii - феноменологiчно-екзистенцiальна, що припускаi змiну "iснування" хворого, його внутрiшнього свiту. Сама хвороба вiдповiдно до цих уявлень i не що iнше, як "особлива" форма iснування особистостi.

Усi теорii психогенезу шизофренii переважно iнтерпретативнi i недостатньо обТСрунтованi науковими спостереженнями. Численнi спроби представникiв вiдповiдних напрямкiв використовувати адекватнi теорiям психогенезу терапевтичнi втручання (психотерапiя й iн.) виявилися малоефективними.

Однак проблема психогенезу не вичерпуiться згаданими концепцiями. Останнi данi про механiзми реалiзацii впливу стресових (у тому числi психiчного стресу) факторiв середовища, що утягують нейротрансмиттернi i нейропептиднi системи мозку, вiдкривають новi напрямки у вивченнi фiзiологiчних основ взаiмодii зовнiшнiх i внутрiшнiх факторiв при шизофренii, що повиннi визначити мiсце психогенних факторiв у комплексi рiзноманiтних впливiв навколишнього середовища i iхня роль у патогенезi захворювання [2].

Теорii психогенезу протягом вивчення шизофренiчних психозiв не перетерпiли iстотних змiн. На вiдмiну вiд них бiологiчнi концепцii в процесi свого розвитку переломлювалися в нових варiантах вiдповiдно до рiвня не тiльки психiатричних знань, але i з досягненнями сумiжних i особливо фундаментальних наук. На перший план висувалися тi аутоiнтоксикацiйнi теорii, первiснi варiанти яких зараз представляють тiльки iсторичний iнтерес, то iнфекцiйноi або вiруснi, то спадкоiмнi й iн. концепцii.

Серед бiологiчних теорiй шизофренii в даний час найбiльш широке поширення одержали нейротрансмитеричну, особливо дофамiнова, i дизонтогенетична гiпотези (остання зв'язана з припущеннями про порушення розвитку мозку на раннiх етапах його розвитку).

Дофамiнова теорiя. Ця теорiя з часу своii появи зазнала деяких змiни, i зараз було б вiрнiше позначати ii як нейротрансмитеричну теорiю, оскiльки були встановленi сполученi змiни рiзних нейрохiмiчних систем мозку i вiдповiдних нейротрансмотерiв.

Дофамiнова гiпотеза шизофренii була сформульована в серединi 60-х рокiв. РЗi виникнення тiсно зв'язане з вивченням механiзму дii нейролептикiв. Бiльшiсть дослiдникiв, затрудняючись назвати авторiв i рiк появи гiпотези, починають ii виклад з посилання на фармакологiчнi роботи A. Carlsson i M. Linquist (1963), у яких у процесi вивчення дii хлорпромазина i галоперидола було встановлено, що поведiнковi ефекти цих препаратiв позв'язанi з посиленням обмiну дофамина. Дофамiнова гiпотеза народилася на основi двох груп психофармакологiчних даних: 1) клiнiчно ефективнi нейролептики рiзних хiмiчних груп (фенотiазiни, бутирофенони, тiоксантени й iн.) мають загальну здатнiсть блокувати постсинаптичнi дофамiновi D2-рецептори i iснуi кореляцiя мiж iх клiнiчною ефективнiстю i виразнiстю антагонiстичноi дii стосовно О₂-рецепторiв; 2) агонiсти дофамiну типу амфетамiну можуть викликати психози, що мають подiбнiсть з параноiдною шизофренiiю. Вiдповiдно до дофамiновоi гiпотези передбачаiться, що при цьому захворюваннi маi мiсце пiдвищення активностi дофамiновоi системи мозку зi збiльшенням видiлення дофамiну, посиленням дофамiновоi нейротрансмiсii i гiперчутливiстю дофамiнових рецепторiв, тобто передбачаiться, що дофамiновi нейрони знаходяться в гiперактивному станi. H. Y. Meltzer (1980) на основi дофамiновоi гiпотези бiльше мiсце вiдводиться пресинаптичним дофамiновим ауторецепторам, що регулюють синтез, видiлення дофамiну i вiдповiдно активнiсть дофамiнергiчних нейронiв. Вiн вважаi, що дофамiнергiчна гiперактивнiсть може бути наслiдком зниження iх функцii або кiлькостi [22].

РЖснуi припущення, що ураження одних дофамiнергiчних термiналiв може привести до компенсаторного посилення функцii iнших дофамiнергiчних структур [Pycock C. Y. et al., 1980]. Вiдповiдно до цього M.Bannon i R. Roth (1983) висловили думку, що негативнi симптоми шизофренii можуть бути пов'язанi зi зниженням активностi мезокортикальноi частини дофамiнергiчноi системи, а позитивнi - з гiперактивнiстю пiдкiркових дофамiнергiчних структур. Бiльш широко питання клiнiчноi гетерогенностi шизофренii ставить T. J. Crow (1980). Вiн видiляi два клiнiко-бiохiмiчних типи шизофренii: шизофренiю типу РЖ з перевагою позитивних розладiв, зв'язуючи ii з гiперактивнiстю постсинаптичних рецепторiв дофамiнергiчноi системи i вважаючи, що це визначаi ефективнiсть дофамiнблокуючих нейролептикiв при цьому типi, i шизофренiю типу РЖРЖ з перевагою негативних розладiв, що вiн зв'язуi з загибеллю дофамiнергiчних нейронiв, особливо в префронтальнiй корi i частково з пiдвищеною чутливiстю серотонiнових рецепторiв. РЖншi дослiдники схильнi думати, що в другому випадку мова йде про зниження функцii дофамiнергiчних структур [Brambilla F. et аl., 1978; Segal D., Janovsky D., 1978].

Ключовим у дофамiновiй гiпотезi шизофренii i питання про стан рецепторiв дофамiнергiчних нейронiв. Першi спроби оцiнити стан рецепторiв у посмертно узятiй мозковiй тканинi з'явилися наприкiнцi 70-х рокiв iз упровадженням методiв радiолiгандного зв'язування (у якостi лiгандiв використовувалися 3Н-галоперидол, 3Н-спиперон i iн.), а потiм i позитронно-емiсiйноi томографii (ПЕТ), що дозволяi вiзуалiзувати зв'язування рецептора з лiгандом. Незважаючи на досить суперечливi результати, все-таки в частинi дослiджень були отриманi данi, що свiдчать про пiдвищення щiльностi (числа) дофамiнових рецепторiв при шизофренii [Snyder S., 1976; Lee Т., Seeman P., 1977, 1978, 1980; Owen F. et al., 1978; Mackey A. et al., 1982; Seeman P. et al., 1984]. Це особливо чiтко було показано в нелiкованих нейролептиками хворих [20].

Дотепер мова йшла в основному про дофамiновi D2-рецептори. Однак ситуацiя з дофамiновою гiпотезою шизофренii виявилася значно бiльш складноi пiсля появи останньоi генерацii атипiчних нейролептикiв, до яких вiдносяться клозапiн (лепонекс), рисперидон, сульпiрiд оланзапiн, сероквель i iн. Як вiдомо, iх вiдрiзняi дуже висока антипсихотична активнiсть при маловиражених побiчних ефектах, зокрема екстрапiрамiдних. Виявилося, що цi нейролептики зв'язують не тiльки дофамiновi D2-, D3-, D4-рецептори, але i серотонiновi (5-НТ2) адренергiчнi (1) i навiть холiнергiчнi i гiстамiновi рецептори [Gerlach J., Peacock L., 1995]. Найбiльш виразною мультирецепторною дiiю володiють клозапiн, оланзапiн i сероквель (останнiй не дii тiльки на холiнергiчнi рецептори).

Значно великих труднощiв представляi вивчення сполук, якi вiдображають обмiн дофамина в бiологiчних рiдинах хворих, оскiльки суперечливiсть отриманих результатiв може бути обумовлена як гетерогеннiстю самоi шизофренii, так i впливом численних факторiв, що дiють в органiзмi хворого.

Сучасний варiант дофамiновоi гiпотези шизофренii вiдбиваi формування уявлень про можливостi дисфункцii дофамiнергiчноi системи i розходженнях у функцiональному станi окремих ii структур. Багато спостережень свiдчать про сполучення зниження функцii мезокортикального вiддiлу дофамiнергiчноi системи з гiперфункцiiю ii мезолiмбiчноi частини [Davis К., 1991]. На ультраструктурному рiвнi показанi також рiзноспрямованiсть змiн синаптичних утворень у межах однiii структури i наявнiсть як дистрофiчних, так i компенсаторних змiн [2].

Приведенi данi про взаiмодiю антипсихотичних засобiв з рiзними рецепторами нейрохiмiчних систем мозку показують, що дофамiнова гiпотеза шизофренii не може розглядатися iзольованно i правильнi припущення про iснування загальноi нейротрансмитерноi теорii, у рамках якоi можливий тiсний зв'язок i сукупнiсть змiн в окремих системах, що ще маi бути вивченим. Проте в даний час у цiй областi маються гiпотези, що позначенi як серотонiнергiчна, гамкергiчна й iншi.

Прообразом нейротрансмитерних гiпотез були так званi ауто-iнтоксикацiйнi теорii. Розвиток аутоiнтоксикацiйних теорiй був зв'язаний з виявленням в органiзмi хворих шизофренiiю рiзноманiтних (бiлкових, низькомолекулярних) фiзiологiчно активних (токсичних) субстанцiй, що дають нейротропнi ефекти [Вартанян М. Е., 1970; Полiщук И. А., 1976; Bergen J. et al., 1960; Friedhoff A, Van Winkle E., 1962; Heath R., Leach В., 1962; Heath R. G. et al., 1965; Frohman Ch. et al., 1971, i iн.]. Протягом наступних 20-30 рокiв у рiзних лабораторiях свiту були видiленi з кровi, сечi i цереброспинальноi рiдини хворих шизофренiiю рiзнi по функцiональнiй активностi "токсичнi" сполуки. В одних випадках вони пригнiчували життiдiяльнiсть бiологiчних об'iктiв, використаних як тест-системи; в iнших цi сполуки бiльш специфiчно змiнювали нейрональну активнiсть iзольованих клiтин мозковоi тканини in vivo i в культурi in vitro; по-третi вони порушували iнтегративнi форми поводження рiзних тварин i людини [20]. Сама присутнiсть токсичних факторiв у бiологiчних рiдинах хворих шизофренiiю не викликаi сумнiвiв. Однак залишаiться неясним, наскiльки цi аномальнi субстанцii причетнi до специфiчних механiзмiв патогенезу хвороби. Чи i вони первинними елементами бiологiчних порушень при шизофренii або цей "токсикоз" виникаi внаслiдок порушення центральних механiзмiв регуляцii метаболiзму (тобто вони вториннi стосовно основноi ланки патогенезу хвороби)? Вiдповiдi на цi питання поки немаi. Останнiм часом показане нагромадження в родинах хворих шизофренiiю родичiв з токсичними факторами в бiологiчних рiдинах органiзму. Бiльш того, розподiл родичiв, що мають у бiологiчних рiдинах токсичнi субстанцii, пiдтверджуi iстотну роль у iх виникненнi спадкоiмних факторiв, що привертають до розвитку шизофренii. Деякi з виявлених аномальних метаболiтiв стали надалi використовуватися як бiологiчнi маркери при генетичних дослiдженнях.

РЖснуючоi в даний час дофаминовой теорii передували бiохiмiчнi теорii, що називалися катехоламiновими [2]. Серотонiнова теорiя входила в групу теорiй iндоламiнових. До цих теорiй примикають концепцii, згiдно яким розвиток шизофренii зв'язуiться з порушенням функцiй ензиматичних систем, що беруть участь в обмiнi бiогенних амiнiв. Найбiльшу увагу залучають такi ферменти, як МАО, катехоламiнтрансфераза (КОМТ), дофамiн-β-гiдроксилаза й iн. Однак численнi спроби установити тi або iншi вiдхилення в iх змiстi або змiни iхньоi активностi в бiологiчних рiдинах органiзму при шизофренii привели до суперечливих результатiв.

Сучаснi теорii на вiдмiну вiд попереднiх аутоiнтоксикацiйних гiпотез вiдображають змiни насамперед на рiвнi мозку, тобто i рецепторно-нейрохiмiчними.

Згiдно серотонiновоi теорii, розвиток шизофренii обумовлений недостатнiстю серотонiнергiчноi нейротрансмiсii [20]. Ця гiпотеза народилася на основi спостережень за психотомiметичною дiiю диетиламiду лiзергiновоi кислоти (ЛСД), що i блокатором серотонiнових рецепторiв. РЖз серотонiновою гiпотезою подiбна i норадренергiчна гiпотеза, висунута L. Stein i C. Wise у 1971 р. Вони припустили, що в основi шизофренii лежить дегенерацiя норадренергiчних нейронiв. На появу цiii гiпотези у визначенiй мiрi вплинули спостереження за ефектами 6-оксидофамiна, що як нейротоксин вибiрково уражаi норадренергiчнi нейрони. Автори гiпотези вважають, що дефiцит норадренергiчноi нейротрансмiсii може пояснити не тiльки виникнення симптомiв гостроi шизофренii, але i розвиток дефектних станiв i негативних проявiв хвороби (втрату енергетичного потенцiалу, ангедонию й iн.). Поки доказiв первинноi норадренергiчноi дисфункцii при шизофренii не iснуi. Можна лише взяти до уваги данi про те, що один з найбiльш сильних антипсихотичних препаратiв - клозапiн - стимулюi норадренергiчну активнiсть [20].

Останнiм часом пiдсилився iнтерес також до глютамiнергiчноi системи мозку. Припускають, що при шизофренii розвиваiться дисфункцiя цiii системи. Цей iнтерес обумовлений насамперед психотомiчними ефектами фенциклидiна, дiя якого зв'язана з впливом на NMDA-рецептори. Цьому вiдповiдають спостереження R. Waziri (1996) i E. Liederman i соавт. (1996), що дозволили зробити висновок, що глiцин у високих дозах може викликати полiпшення в станi хворих шизофренiiю (особливо у вiдношеннi негативних симптомiв i у випадках терапевтично резидентного захворювання). Суть у тiм, що глiцин, будучи коагонiстом глутаматергiчноi нейротрансмiсii, потенцiюi NMDA-рецепторну передачу й одночасно гальмуi дофамiнергiчну нейротрансмiсiю.

У лiтературi iснують припущення про зв'язок шизофренii з гiпоактивнiстю гамкергiчноi системи мозку. Однак J. Garbutt i D. Van Kammen (1983), проаналiзувавши вiдповiднi матерiали, вiдзначили що, незважаючи на здатнiсть ГАМК гальмувати функцiю дофамiнергiчних нейронiв, поки немаi нi бiохiмiчних, нi фармакологiчних доказiв у вiдношеннi ролi ГАМК у патогенезi цього захворювання. У роботах знайшло вiдображення також прагнення зв'язати дофаминовую гiпотезу шизофренii з представленнями про патогенетичну роль при цьому захворюваннi нейропептидiв, зокрема ендорфiнiв. РЖснують припущення про ролi в генезi шизофренii як надлишку опiоiдних пептидiв. M. J. РЖadarola i соавт. (1991) звернули увагу на наявнiсть ряду речовин нейропептидноi природи в дофамiнергiчних нейронах. Дослiджуючи чорну субстанцiю в посмертно узятому мозку у випадках шизофренii, вони виявили в нiй пiдвищений вмiст проенкефалiнового пептиду. Автори зробили висновок, що збiльшення синтезу пептидiв може обумовлювати дофамiнергiчну гiперактивнiсть. Аналогiчна ситуацiя склалася з простагландиновою гiпотезою шизофренii, що постулюi патогенетичну роль надлишкового синтезу простагландинiв при шизофренii. У той же час D. Horrobin (1977, 1979) припускаi, що при цьому захворюваннi iснуi простагландинова недостатнiсть.

Варто розглянути й одну iз сучасних аутоiнтоксикацiйних теорiй - гiпотезу вiльних радикалiв. В основi ii лежить уявлення про гiперпродукцiю дофамiну в деяких структурах мозку з посиленням дофамiнового обмiну, що приводить до утворення високотоксичних вiльних радикалiв, здатних викликати ушкодження нейронiв, хоча вiдомо, що вiльнi радикали виникають у процесi обмiну i багатьох iнших речовин, насамперед лiпiдiв (перекiсне окислювання лiпiдiв) [20].

РЖмунологiчнi гiпотези шизофренii ТСрунтуються на уявленнях про аутоiмуннi процеси, тобто на здатностi органiзму виробляти антитiла до антигенiв власних тканин (зокрема, до тканин мозку, що i одним iз забар'iрних органiв).

Спочатку механiзм розвитку хвороби зв'язувався з виробленням в органiзмi хворих антитiл проти мозкових антигенiв (противомозгових антитiл), доказу iснування яких у кровi i спинномозковiй рiдинi при шизофренii були отриманi багатьма авторами [20]. Надалi в мiру розвитку уявлень про механiзми аутоиммунних реакцiй увага дослiдникiв було зосереджено на вивченнi особливостей клiтинного iмунiтету. Було встановлено, що при шизофренii iснують два генетично детермiнованних порушення - наявнiсть антитимоцитарних антитiл i зниження функцii Т-лiмфоцитiв супресорiв. Цi порушення можуть розглядатися як фактори ризику розвитку цього захворювання [20]. Змiна iмунологiчного гомеостазу, обумовлена зниженням регулюючоi функцii системи Т-лiмфоцитiв супресорiв, приводить до активацii гуморального iмунiтету, результатом якого i утворення антитiл до рiзних компонентiв нервовоi тканини (мозкоспецифiчним бiлкам, рецепторам, нейротрансмитерам i iн.) i гаптенам (у тому числi до лiкарських речовин). Отриманi на цьому шляху результати дозволяють сподiватися на його плодотворнiсть у розумiннi ролi iмунологiчних порушень для патогенезу хвороби. Але в цiлому в даний час вiдзначаiться тенденцiя говорити не про iмунологiчну гiпотезу шизофренii, а про iмунологiчний компонент патогенезу цього захворювання.

Теорiя порушення розвитку мозку (дизонтогенетична). Ця теорiя, що позначаiться в англомовнiй лiтературi iмним поняттям "neurodevelopment-mental theory", займаi усе бiльш i бiльш помiтне мiсце в сучасних уявленнях про етiологiю i патогенез шизофренii. Хоча iдея про порушення розвитку мозку при шизофренii i не нова, проте вiдповiднi представлення одержали особливий розвиток в останнi два десятилiття на основi даних КТ про iснування структурноi патологii мозку на макроскопiчному рiвнi, з одного боку, i досягнень в областi комп'ютеризованоi морфометрii субклiтинних структур, що дозволяють вивчати мiжклiтиннi зв'язки i iх перебудови, з iншоi.

Сутнiсть цiii теорii зводиться до того, що визначальне виникнення шизофренii патологiя може виникати пiд впливом генетичних, токсичних, вiрусних i iнших факторiв у пренатальном перiодi. Структурнi змiни, якi вiдбуваються, будучи компенсованими в силу високоi пластичностi мозку, що розвиваiться, можуть передувати манiфестацii хвороби, не прогресуючи. Особливiсть такоi гiпотези дизонтогенеза полягаi в тому, що мозкова патологiя виражаiться не в грубих морфологiчних дефектах i аномалiях розвитку, а може виступати лише як незрiлiсть клiтинних систем або перекручування iхнього розвитку у видi наслiдкiв порушення пролiферацii i мiграцii клiтин, змiни iх орiiнтацii, а також порушення зв'язку мiж окремими клiтинними популяцiями, у тому числi на рiвнi синаптических утворень i рецепторiв, тобто мiжклiтинних контактiв. Цi порушення, вiдповiдно до розглянутоi теорii, можуть приводити до утворення "помилкових зв'язкiв" у нервовiй системi [39].

Важливим у теорii дизонтогенезу i припущення, що вiдхилення в розвитку мозкових структур на клiтинному i субклiтинному рiвнi лежать в основi ризику по шизофренii, а розвиток клiнiчноi симптоматики, тобто манiфестацiя хвороби, вiдбуваiться пiд впливом стресових факторiв, що викликають декомпенсацiю функцii вiдповiдних "недосконалих структур".

Викладенi загальнi положення теорii дизонтогенезу в роботах окремих дослiдникiв переломлюються по-рiзному. Так, G. W. Roberts i соавт. (1986, 1987, 1988) думають, що ушкодження мозку (токсичне, iнфекцiйне й iн.) може спостерiгатися в перiод внутрiшньоутробного розвитку, протягом РЖРЖ-РЖРЖРЖ половинi вагiтностi, тобто на 6-9-м мiсяцi, коли йде формування лiмбiчноi системи. K. F. Berman i D.

Вместе с этим смотрят:

РЖсторiя виникнення та розвитку масажу

Аборты

Аденовирусная инфекция

Азотные и кислородные ванны, нафталановая нефть

Акушерська операцiя - накладання акушерських щипцiв